膽道運動功能障礙(biliary tract dyskinesis syndrome)包括膽道運動功能失調(diào)(dyskinesis，即膽道排空速度異常)、膽道張力異常(dystonia，即膽道肌張力異常)和膽道共濟失調(diào)(ataxic，即膽道各部分間協(xié)調(diào)障礙)。

膽道運動功能障礙是由什么原因引起的？

　　(一)發(fā)病原因

　　1.膽囊運動功能增強　這類功能障礙一般和膽囊的變應性反應或膽囊炎癥有關。

　　(1)膽囊運動功能亢進：膽囊張力正常，但對脂肪餐的運動反應亢進，因此膽囊排空加速，在餐后15min時，已大部分排空。

　　(2)膽囊張力過高：膽囊的肌張力過高，但排空時間不受影響，可以正常、加速或延緩。

　　2.膽囊運動功能減低

　　(1)膽囊運動功能減退：膽囊張力正常，但餐后收縮減弱，排空緩慢。

　　(2)膽囊張力降低和運動功能減退：空腹時膽囊張力降低，容積增大，餐后排空緩慢。

　　3.Oddi括約肌功能障礙

　　(1)Oddi括約肌張力過低：膽囊造影時膽囊充盈不佳。

　　(2)Oddi括約肌痙攣：多由于精神因素引起，但亦可繼發(fā)于鄰近器官的病變，如乳頭炎、十二指腸炎、球部潰瘍、十二指腸寄生蟲如腸賈第鞭毛蟲、類圓線蟲感染等。

　　(二)發(fā)病機制

　　1.膽道系統(tǒng)運動的基礎　肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)的解剖結構組成如下：膽小管→赫令管→小葉間膽管→肝管→肝總管 膽囊→膽囊管→膽總管 胰管→十二指腸，膽道系統(tǒng)接受肝臟分泌的膽汁并發(fā)揮貯存、濃縮及運輸?shù)墓δ?，同時可對膽汁進入上端小腸的速度進行調(diào)節(jié)。這個過程可受到體內(nèi)外諸多因素的影響，并可導致膽道系統(tǒng)運動功能障礙。

　　Oddi括約肌由3部分組成，即膽總管括約肌、胰膽管括約肌和壺腹括約肌，其中壺腹括約肌為環(huán)形肌，另兩部分既有環(huán)形肌又有斜形肌。膽囊壁平滑肌分為內(nèi)縱外環(huán)兩層;肝總管、膽囊管也有一些平滑肌，但較膽總管和膽囊中少得多，其在膽汁流動中的作用尚無一致意見;胰管在接近十二指腸黏膜下層形成膽胰壺腹，約2～17mm，通過乳頭開口于十二指腸降段，少數(shù)人胰管與膽總管不匯合，而是分別開口于十二指腸。

　　肝外膽道的膽汁流符合流體力學的原理，壓強等于流速乘以阻力，因此，在壓強相對固定的情況下，阻力增加則流速減慢。膽道系統(tǒng)中的阻力很大程度上與Oddi括約肌張力有關。括約肌壓強超過膽道10～30mmHg，在2～8次/min收縮中，壓強可達100mmHg。前述的一些遠端膽道系統(tǒng)結構產(chǎn)生一定的壓力并決定膽汁從膽管流入十二指腸或膽囊，或者暫時貯存于膽道中。結石及其所致?lián)p傷以及其他損傷也可對膽汁是否進入膽囊產(chǎn)生影響。

　　2.影響膽道系統(tǒng)運動功能的因素　膽道系統(tǒng)的運動受到體內(nèi)外多種因素的影響。正常情況下，肝外膽道中的膽汁流可受以下一些內(nèi)在因素的影響：

　　(1)肝膽汁分泌的壓力、膽管內(nèi)壓力。

　　(2)肝膽汁的量。

　　(3)膽道閉合程度。

　　(4)膽囊壁彈性、膽囊肌張力及收縮功能。

　　(5)膽囊濃縮功能、膽汁的黏滯性。

　　(6)膽管括約肌的張力及反應性。

　　(7)十二指腸壁的張力及運動。

　　(8)十二指腸乳頭的閉合。

　　(9)消化道蠕動及消化道其他部分運動對膽道系統(tǒng)的影響。

　　(10)縮膽囊素的釋放量、轉運效率及滅活速率等。

　　在上述復雜而又相互關聯(lián)的因素中，有些因素尤為重要。包括：①膽汁分泌壓和Oddi括約肌的阻力是決定膽道功能的重要因素。②膽囊調(diào)節(jié)肝外膽道的壓強，其形狀和體積隨膽管樹中的壓強而改變。③膽囊接受稀薄的膽汁緩慢進入其內(nèi)，并加以濃縮和貯存。④正常膽囊受到脂肪餐等刺激后，可在15min內(nèi)將其內(nèi)的濃縮膽汁排出一半。⑤經(jīng)手輕柔而持續(xù)地按壓膽囊區(qū)后，膽囊可發(fā)生排空，但突然用力按壓則否。⑥摘除有功能的膽囊后膽總管可發(fā)生一定程度的擴張。⑦消化道蠕動沖的幅值、持續(xù)時間及頻率也與膽管基礎壓和膽汁的流動有密切關系，但蠕動沖超過一定值后，頻率增加或持續(xù)時間延長則不一定能促進膽汁流，甚至還可能使其減慢。

　　很多激素和肽類都對Oddi括約肌有影響，其中縮膽囊素對括約肌的作用研究較為廣泛，它可使膽囊收縮，降低Oddi括約肌包括胰管括約肌的張力及收縮幅度。促胰液素對膽道括約肌無明顯作用，但對胰管括約肌則有抑制作用，而對膽管括約肌則僅在藥物劑量下才發(fā)揮抑制作用。此外，經(jīng)過動物實驗研究的激素及肽類有胃泌素、五肽胃泌素、組胺和前列腺素E1。組胺和前列腺素E1都能降低括約肌的收縮活力，前列腺素E2、胃動素及蛙皮素也有類似作用。血清素和內(nèi)啡肽則對Oddi括約肌不同部分有不同的作用。

　　部分藥物對括約肌作用的研究。丁基山莨菪堿可阻斷括約肌的收縮活動并降低基礎壓;舌下含化硝酸甘油可降低括約肌的基礎壓和收縮幅度，但不減少頻率;嗎啡既增加收縮的頻率也增加基礎壓;噴他佐辛(鎮(zhèn)痛新)僅增加基礎壓，而丁丙諾非(叔丁啡)則對括約肌無任何作用;哌替啶可降低收縮頻率;安定對基礎壓和收縮活動都沒有影響;對于Oddi括約肌運動障礙者，硝苯地平(心痛定)可降低括約肌的各種活動，但對正常人則沒有這種作用;膽道局部灌注乙醇可明顯提高基礎壓，但乙醇經(jīng)胃和經(jīng)靜脈途徑進入體內(nèi)的效應則各不同。

膽道運動功能障礙應該如何診斷？

　　本病多見于女性，其臨床表現(xiàn)與膽囊結石非常相似，主要表現(xiàn)為腹痛，為上腹部或右上腹陣發(fā)性絞痛，部分患者可伴惡心、嘔吐，可因進食油膩食物誘發(fā)，常持續(xù)2～3h，用解痙藥后癥狀緩解。

　　1.疼痛 膽道疾病的核心癥狀為疼痛。疼痛可源于擴張的膽總管，但疼痛感覺常位于上腹部及右季肋下，亦可位于胸骨下段、肩胛間區(qū)，甚至背部下方。疼痛和飲食無關，但亦可在餐后出現(xiàn)。疼痛也有可能由于Oddi括約肌痙攣所致，其性質(zhì)和部位與膽絞痛很相似，但發(fā)作時間較短，僅數(shù)分鐘至半小時，發(fā)作次數(shù)較多，一天多次;發(fā)作和精神因素如憂慮、緊張、情緒不穩(wěn)定等有關;發(fā)作時吸入亞硝酸異戊酯或舌下含硝酸甘油0.6mg，疼痛可迅速停止;嗎啡10mg皮下注射可誘發(fā)疼痛;發(fā)作時不出現(xiàn)發(fā)熱或黃疸。食管、小腸、大腸或心臟疾患引起的右上腹痛也可被誤認為膽源性疼痛。除有急性炎癥存在外，體征對判斷膽道運動性疾患幫助不大。

　　2.消化不良癥狀 包括食欲減退、噯氣、上腹脹滿感及其他上腹部不適癥狀。

　　3.厭油膩食物 表現(xiàn)為對脂肪食物的耐受性降低。部分患者對煎炸食品或高脂飲食不能耐受，并可出現(xiàn)腹瀉、腹痛等癥狀。

　　4.體征 上腹部或右上腹部壓痛，Murphy征可呈陽性。一般認為它和膽管內(nèi)壓力增加以及膽管炎癥有關。

　　1.臨床表現(xiàn)。

　　2.膽道系統(tǒng)運動功能的檢查 許多方法都曾用于膽道系統(tǒng)運動功能的檢查，但診斷價值各異，其中以膽囊造影、測壓術和定時膽汁引流術價值較大。

　　3.膽道運動功能障礙的類型 膽道運動功能障礙常被籠統(tǒng)地稱為運動障礙、肌張力不足或共濟失調(diào)，實際上這些術語各有其一定的內(nèi)涵。運動障礙是指膽管排空速度的異常;肌張力不足主要指張力的降低;共濟失調(diào)是指膽道各部位協(xié)同作用發(fā)生障礙。膽道運動功障礙的主要類型如下：

　　(1)高張性膽囊：高張性膽囊即痙攣性膽囊，約占膽道運動障礙的31%?？崭範顟B(tài)下膽囊形狀細長，漏斗狀的輪廓較清楚，體積明顯減小。排空速度主要取決于膽囊壁的收縮及Oddi括約肌的抵抗力，因此排空速度可以正常，也可以加快或減慢。

　　(2)超動性膽囊：此型約占5%。主要表現(xiàn)為運動和反應速度加快，餐后15min排空程度明顯超過正常，60min時常見不到膽囊?？崭範顟B(tài)下膽囊大小、形狀(及體積)正常，表明其張力正常。

　　上述兩種膽囊運動障礙的原因有：膽囊壁內(nèi)的神經(jīng)網(wǎng)絡發(fā)生紊亂;膽囊的超敏反應;膽囊炎癥早期階段。當膽囊壁發(fā)生炎癥并出現(xiàn)纖維化時，則膽囊呈收縮狀態(tài)，即所謂的慢性非結石性膽囊炎。

　　(3)低動性膽囊：此型約占13%。主要表現(xiàn)為脂肪餐后膽囊收縮和排空減慢，而膽囊可保持正常張力，空腹狀態(tài)下體積及形狀正常。

　　(4)無動性膽囊：亦稱“懶膽囊”，約占8%。此型特點為空腹狀態(tài)下膽囊體積增大，外型似“U”形，脂肪餐后膽囊收縮和排空減慢。然而，慢性非結石性膽囊炎者若同時存在膽囊壁變薄和黏膜嚴重受損時，甚至根本看不到膽囊。

　　(5)膽囊壁纖維化：此型見于慢性非結石性膽囊炎，發(fā)生率約60%。由于膽囊管已閉塞而膽囊黏膜仍能正常發(fā)揮功能，因此膽囊體積縮小、輪廓不清，且脂肪餐后膽囊基本無改變。

　　(6)Oddi括約肌張力降低：此型約占4%。括約肌張力降低后，膽囊不能很好充盈，且在膽囊收縮后阻力降低，膽汁流速加快，因此膽囊常顯示不良，脂肪餐后排空加快。Oddi括約肌弛緩狀態(tài)下，膽囊造影呈陰性。

　　(7)Oddi括約肌張力增高及其周圍病變：Oddi括約肌張力增高與其周圍病變常有密切的聯(lián)系，有時二者的臨床特點極其相似，共占約24%，都可改變膽囊的動力學。Oddi括約肌張力增高，常稱為痙攣，多由于神經(jīng)精神因素所致，但也可由于周圍臟器的炎癥所致?？崭範顟B(tài)下的膽囊體積有時增大，有時正常，在空腹體積增大時，脂肪餐后排空速度加快。

　　影響到乏特壺腹部位的炎癥或激惹狀態(tài)主要包括過敏反應、十二指腸炎、十二指腸潰瘍、十二指腸寄生蟲感染等。這些情況下，十二指腸乳頭可出現(xiàn)水腫，Oddi括約肌可出現(xiàn)痙攣，亦可出現(xiàn)大膽管內(nèi)壓力增高，從而可導致膽囊體積不同程度的擴大。在膽囊有明顯收縮的情況下，由于阻力增加，膽囊排空延緩。

　　Oddi括約肌運動障礙既見于特發(fā)性復發(fā)性胰腺炎，也見于慢性胰腺炎。慢性胰腺炎時，胰管及其括約肌壓力均增高，這種增高還不能排除胰液的量和黏滯性增加所起的作用。此外，壓力增高是引起胰腺炎的原因，還是由于胰腺炎引起的水腫或瘢痕所導致的結果尚不清楚。同時，胰管括約肌在胰腺炎發(fā)生中的作用亦不清楚。

　　(8)牽涉到膽總管的器質(zhì)性病變：這類病變約占5%，包括十二指腸乳頭瘢痕性狹窄、壺腹部及胰頭腫瘤以及慢性胰腺炎。這些病變都可使膽總管壓力升高，繼而導致膽囊擴大和排空延遲。

　　4.膽道運動功能障礙的診斷程序　膽道運動功能障礙為膽道運動改變的統(tǒng)稱，可通過特殊的診斷手段加以識別，但應除外可引起運動紊亂的器質(zhì)性疾病。其中一個重要的診斷手段就是前述的各種放射學檢查，計時膽汁引流的時序也有一定價值。如潛伏期超過12 min則應懷疑Oddi括約肌或十二指腸痙攣;如潛伏期少于2min，則提示Oddi括約肌張力不足。B膽汁出現(xiàn)延遲提示膽囊動力不足或膽囊管異常;B膽汁流出時間如超過30min意義也相同。在解釋這些結果時，應考慮這些結果是否受到藥物的影響，這一點是非常重要的;情緒和緊張也有影響，必要時需重復進行檢查或按前面檢查中所述，應用平滑肌松弛劑。膽囊異?？蓞⒄涨笆鰴z查進行分類。Oddi括約肌運動障礙及診斷按Hogan和Geenen的分類可分為以下3類。

　　(1)第一類Oddi括約肌運動障礙：除有膽性疼痛外，患者還有：

　?、?次或2次以上的肝功能異常(堿性磷酸酶和谷草轉氨酶超過正常值上限2倍以上)。

　?、谀嫘幸饶懝茉煊爸性煊皠┮鲿r間延長，超過45min。

　?、勰懣偣苡袛U張，直徑達12mm以上。此類患者多為Oddi括約肌狹窄而非運動功能障礙。測壓術可有所幫助，然而并非必要。

　　(2)第二類Oddi括約肌運動障礙：此類患者亦有膽性疼痛，但只有上一類①～③異常中的1～2項。病因既可為狹窄，也可為運動功能障礙。有必要進行測壓。

　　(3)第三類Oddi括約肌運動障礙：此類患者只有膽性疼痛，沒有上述①～③三項異常。病因可為Oddi括約肌運動功能障礙，但大多由于腸道功能性疾病或其他原因所致。進行膽道測壓前，應排除膽道系統(tǒng)以外的疾病。

　　診斷膽道運動功能障礙須首先排除膽道的器質(zhì)性疾病。膽囊運動功能異常可根據(jù)臨床表現(xiàn)和膽囊造影，視膽囊形態(tài)、容積和排空情況而作出。Oddi括約肌痙攣為一種較常見的運動功能障礙，其診斷的建立有賴于有關檢查技術。靜脈膽道造影時可見膽總管增寬，而皮下注射嗎啡10mg后，進行靜脈膽道造影連續(xù)攝片也可見膽總管直徑增寬;在嗎啡誘發(fā)疼痛后，如吸入亞硝酸異戊酯，疼痛可迅速消失，增寬的膽總管直徑恢復;正常注射嗎啡后8h，血清ALT、AST值可增高1倍;ERCP檢查時，Oddi括約肌部不能通過一般口徑的探條，有時連直徑2mm的最小型探條亦不能通過;Oddi括約肌測壓術，當導管經(jīng)過Oddi括約肌部時，壓力突然增加5～10mmHg，如增高超過10mmHg，即提示有Oddi括約肌痙攣。

膽道運動功能障礙容易與哪些癥狀混淆？

　　1.膽總管下段結石 需與乳頭括約肌痙攣和牽涉到膽總管的器質(zhì)性病變進行鑒別。可通過十二指腸鏡逆行胰膽管造影(ERCP)及經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影(PTC)檢查進行鑒別。

　　2.膽囊(管)結石 可導致膽囊擴張，需與高張性膽囊和低動性膽囊進行鑒別。影像學診斷(B超、CT及MRI)可發(fā)現(xiàn)膽囊(管)結石，從而確診。

3.慢性胰腺炎 其臨床表現(xiàn)可類似于膽道運動功能障礙，但前者糞便中可有大量脂肪滴和未消化的肌纖維，多項影像學檢查可發(fā)現(xiàn)胰管及胰腺外形的改變。

膽道運動功能障礙應該如何預防？

　　針對引起膽道運動功能障礙的相關疾病進行治療和預防。