發(fā)作時(shí)精神障礙(disorder associated with ictal)：發(fā)作時(shí)精神障礙主要包括精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作、發(fā)作性情感障礙及短暫的精神分裂癥樣發(fā)作等。又稱(chēng)精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作或顳葉癲癇可為先兆，也可單獨(dú)發(fā)生。多見(jiàn)于由于皮質(zhì)的限局性病灶所引起，而發(fā)作時(shí)的各種不同癥狀是由病灶的部位決定的。多數(shù)病灶在顳葉，也有的在額葉或邊緣葉。發(fā)作時(shí)為一過(guò)性的精神病性體驗(yàn)，發(fā)作時(shí)多伴有意識(shí)障礙。

發(fā)作時(shí)精神障礙是由什么原因引起的？

　　(一)發(fā)病原因

　　臨床上常將癲癇分為原發(fā)性和繼發(fā)性。其中原發(fā)性癲癇又稱(chēng)真性癲癇或特發(fā)性癲癇或隱匿性癲癇，其病因尚未明確。繼發(fā)性癲癇又稱(chēng)癥狀性癲癇，可以找到病因，常繼發(fā)于腦部疾病、顱腦腫瘤、顱腦外傷、顱內(nèi)感染、腦血管病、腦變性疾病等。在低氧、代謝性疾病、心血管疾病、中毒性疾病等全身性疾病時(shí)也可發(fā)生。

　　癲癇的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，至今尚未闡明，目前多歸因于神經(jīng)元的過(guò)度同步放電。分子遺傳學(xué)研究已取得突破性進(jìn)展，如已明確的原發(fā)性全身性癲癇及伴有精神發(fā)育遲滯的癲癇的遺傳方式為常染色體隱性遺傳，而伴有幻覺(jué)特征的癲癇為常染色體顯性遺傳等。

　　癲癇發(fā)作是大腦皮質(zhì)神經(jīng)元功能障礙的臨床表現(xiàn)。首次癲癇發(fā)作的原因可以是：

　　1.由于急性腦部功能性障礙，例如高熱、代謝失調(diào)等，或結(jié)構(gòu)性病變，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦血管疾患、頭部外傷或腦腫瘤等所引起的反應(yīng)性癲癇發(fā)作(reactive epileptic seizure)。其預(yù)后則依引起癲癇發(fā)作的原因而異，可能一生中就只有這一次，但也可能在急性期過(guò)后，又反復(fù)發(fā)生癲癇發(fā)作而成癲癇，是為癥狀性癲癇(symptomatic epilepsy)。

　　2.由于過(guò)去曾經(jīng)有各種類(lèi)型的腦傷，或先天具有腦傷或畸形，雖然當(dāng)時(shí)并未發(fā)生癲癇發(fā)作，但后來(lái)卻發(fā)生癲癇發(fā)作，且根據(jù)臨床檢查結(jié)果可以推測(cè)此癲癇發(fā)作與過(guò)去的腦傷具有高度的相關(guān)性。其發(fā)作可能也只有1次，但較常見(jiàn)的則會(huì)反復(fù)發(fā)生而成癲癇，也是癥狀性癲癇(symptomatic epilepsy)。

　　3.過(guò)去未曾有任何腦損傷，且根據(jù)臨床資料，推測(cè)首次癲癇發(fā)作可能是與遺傳因素較具相關(guān)性的原發(fā)性癲癇(idiopathic epilepsy)，其發(fā)作可能也是只有1次，但較常見(jiàn)的則會(huì)反復(fù)發(fā)作而成癲癇。

　　4.過(guò)去雖未曾有任何腦損傷的病史，但根據(jù)臨床資料，則懷疑還是可能有其隱藏的腦損傷或腦功能障礙而引起癲癇發(fā)作，稱(chēng)為隱源性癲癇(cryptogenic epilepsy)。

　　5.癲癇發(fā)作只發(fā)生于直接受到外來(lái)或由于內(nèi)在的刺激時(shí)，前者例如間歇性光刺激、聲音刺激等，后者如計(jì)算、思考等，若能避免相關(guān)的誘因或接受去敏感治療，則較少再發(fā)，稱(chēng)為反射性癲癇(reflex epilepsy)。

　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　1.神經(jīng)電生理 癲癇發(fā)作的根本原因在于大腦神經(jīng)元的異常放電，癲癇的異常放電可以出現(xiàn)在發(fā)作期(ictal discharge)，也可以出現(xiàn)在發(fā)作間歇期(interictal discharge)。導(dǎo)致這種異常放電的原因可以多種多樣，但到目前為止，對(duì)異常放電產(chǎn)生的本質(zhì)還了解不多。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，有可能對(duì)癲癇成因有更明確的認(rèn)識(shí)。根據(jù)目前的研究，有各種因素可能造成一群大腦細(xì)胞膜的電位異常去極化，并同步化形成周?chē)窠?jīng)元的點(diǎn)燃效應(yīng)(kindling)。大腦神經(jīng)元電生理異常有各種不同的學(xué)說(shuō)，一般認(rèn)為和維系膜電位的離子異常有關(guān)，也有認(rèn)為和大腦神經(jīng)介質(zhì)即興奮性氨基酸(谷氨酸等)和抑制性氨基酸(GABA等)的不平衡有關(guān)。總之，癲癇發(fā)作是大腦神經(jīng)細(xì)胞異常、過(guò)度放電的結(jié)果。

　　2.神經(jīng)病理學(xué) 特發(fā)性癲癇的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，至今未能完全闡明。對(duì)于部分性癥狀性癲癇的病理曾有廣泛的研究，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，將氫氧化鈷作用于猴局部腦組織，周?chē)饾u形成神經(jīng)膠質(zhì)痂，4～12周后出現(xiàn)部分性癲癇發(fā)作。部分性癲癇的癇性放電通常在致癇性損害處的近旁開(kāi)始，也有起始于與損害部位有關(guān)或完全無(wú)關(guān)的遠(yuǎn)隔部位。如貓右側(cè)杏仁核受損，引起左側(cè)杏仁核發(fā)作性放電。Johnson等發(fā)現(xiàn)，存在致癇瘢痕的動(dòng)物，其大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)，乃至整個(gè)腦的驚厥閾都有所降低。遠(yuǎn)離致癇損害而在解剖上有聯(lián)系的神經(jīng)元，其興奮性可升高，但本身并無(wú)器質(zhì)性損害。這是一個(gè)很重要的概念，即腦電圖上存在的散在棘波或節(jié)律性癇性放電，可作為部分性癲癇的診斷證據(jù)，但并不能肯定致癇損害就在同一部位。一般認(rèn)為癲癇病人伴發(fā)的精神障礙，如偏執(zhí)狀態(tài)、精神分裂癥樣狀態(tài)及攻擊型人格障礙與大腦優(yōu)勢(shì)半球的病變有關(guān)，而抑郁狀態(tài)與非優(yōu)勢(shì)半球病變有關(guān)。臨床上表現(xiàn)為不可控制的強(qiáng)烈情緒及行為障礙，稱(chēng)為發(fā)作性控制不良綜合征(episodic dyscontrol syndrome)，可能與杏仁核的異常放電有關(guān)。

發(fā)作時(shí)精神障礙應(yīng)該如何診斷？

　　發(fā)作時(shí)精神障礙主要包括精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作、發(fā)作性情感障礙及短暫的精神分裂癥樣發(fā)作等。

發(fā)作時(shí)精神障礙容易與哪些癥狀混淆？

　　(1)自動(dòng)癥狀：是指發(fā)作時(shí)或發(fā)作剛結(jié)束時(shí)出現(xiàn)的意識(shí)渾濁狀態(tài)，此時(shí)患者仍可維持一定的姿勢(shì)和肌張力，在無(wú)意識(shí)中完成簡(jiǎn)單或復(fù)雜的動(dòng)作和行為。自動(dòng)癥主要與顳葉自發(fā)性電活動(dòng)有關(guān)，有時(shí)額葉、扣帶回皮質(zhì)等處放電也可產(chǎn)生自動(dòng)癥。80%患者的自動(dòng)癥為時(shí)少于5分鐘，少數(shù)可長(zhǎng)達(dá)1小時(shí)。自動(dòng)癥發(fā)作前常有先兆，如頭暈、流涎、咀嚼動(dòng)作、軀體感覺(jué)異常和陌生感等。發(fā)作時(shí)突然變得目瞪口呆、意識(shí)模糊、無(wú)意識(shí)地重復(fù)動(dòng)作如咀嚼、咂嘴等，偶可完成較復(fù)雜的技術(shù)性工作。事后患者對(duì)這段時(shí)間發(fā)生的事情完全遺忘。

　　(2)神游癥：比自動(dòng)癥少見(jiàn)，歷時(shí)可達(dá)數(shù)小時(shí)、暑天甚至數(shù)周。意識(shí)障礙程度較輕，異常行為較為復(fù)雜，對(duì)周?chē)h(huán)境有一定感知能力，亦能做出相應(yīng)的反應(yīng)。表現(xiàn)為無(wú)目的地外出漫游，病人可出遠(yuǎn)門(mén)，亦能從事協(xié)調(diào)的活動(dòng)，如購(gòu)物、簡(jiǎn)單交談。發(fā)作后遺忘或困難。

　　(3)朦朧狀態(tài)：發(fā)作突然，通常持續(xù)1至數(shù)小時(shí)，有時(shí)可長(zhǎng)至1周以上?；颊弑憩F(xiàn)為意識(shí)障礙。伴有情感和感知覺(jué)障礙，如恐怖、憤怒等也可表現(xiàn)情感淡漠，思維及動(dòng)作遲緩等。

發(fā)作時(shí)精神障礙應(yīng)該如何預(yù)防？

　　1.應(yīng)對(duì)措施 首先，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡快阻止，不要等到造成傷害之后再采取措施。為了避免沖突升級(jí)，在勸架時(shí)應(yīng)表面上“偏向”容易出現(xiàn)攻擊行為的一方，不要當(dāng)著兩個(gè)病人的面講誰(shuí)是誰(shuí)非，待雙方情緒穩(wěn)定下來(lái)之后，應(yīng)單獨(dú)耐心詢(xún)問(wèn)病人，從心理上解決問(wèn)題。

　　2.詢(xún)問(wèn)病史、了解病情 應(yīng)耐心詢(xún)問(wèn)是否有過(guò)攻擊行為，尤其對(duì)有嚴(yán)重攻擊行為的病人，應(yīng)作為重點(diǎn)。不少攻擊行為并沒(méi)有明顯的原因，越是沒(méi)有原因的攻擊行為越是應(yīng)該引起重視。與功能性精神病相比，癲癇伴發(fā)精神障礙的病人所出現(xiàn)的幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)、妄想等癥狀，更容易導(dǎo)致攻擊行為發(fā)生。應(yīng)加強(qiáng)觀察病情變化，認(rèn)真了解病人心理狀態(tài)。對(duì)攻擊行為嚴(yán)重的患者，可將患者及時(shí)送入醫(yī)院，或暫時(shí)由專(zhuān)人看管，約束起來(lái)，避免發(fā)生攻擊行為。

　　3.及時(shí)處理患者的爭(zhēng)吵 許多嚴(yán)重的攻擊行為僅僅起因于小小的爭(zhēng)吵，及時(shí)處理是預(yù)防攻擊行為的重要環(huán)節(jié)。要鼓勵(lì)患者講出自己的不滿(mǎn)，以免因不滿(mǎn)而引發(fā)為沖動(dòng)行為。

　　4.建立良好的關(guān)系 由于患者在患病期間喪失了自知力，常常不理解周?chē)说年P(guān)心，與患者接觸交談要講究語(yǔ)言藝術(shù)，設(shè)法滿(mǎn)足其合理要求，與其建立良好的關(guān)系。

　　5.加強(qiáng)管理 盡力創(chuàng)造舒心的環(huán)境，讓患者進(jìn)行文娛活動(dòng)，在歡樂(lè)的氣氛中，建立起團(tuán)結(jié)、信任、和睦的關(guān)系。定期講解疾病康復(fù)知識(shí)，使其能主動(dòng)地配合治療。在患者活動(dòng)區(qū)內(nèi)要注意加強(qiáng)對(duì)危險(xiǎn)物品的保管。