腹膜炎是臟層和壁層腹膜對(duì)細(xì)菌、化學(xué)、物理或異物損害所產(chǎn)生的急性炎癥反應(yīng)。根據(jù)病因，可分為繼發(fā)性化膿性腹膜炎和原發(fā)性腹膜炎。根據(jù)累及的范圍，可分為彌漫性和局限性腹膜炎兩類。由于病人的抵抗力、感染的程度不同，以及治療措施的應(yīng)用，類型之間可以相互轉(zhuǎn)化。及時(shí)識(shí)別腹膜的病因、類型和程度，積極地采取相應(yīng)的治療措施，才能避免嚴(yán)重并發(fā)癥和挽救病人的生命。

　　急性彌漫性腹膜炎是指急性化膿性腹膜炎累及整個(gè)腹腔，是一種常見的外科急腹癥。

累及整個(gè)腹腔的腹膜炎是由什么原因引起的？

　　引起繼發(fā)性膿性腹膜炎的病因有：①腹內(nèi)臟器穿孔。以急性闌尾炎穿孔最為常見，其次是胃十二批腸潰瘍穿孔，其他還有胃癌、結(jié)腸癌穿孔、膽囊穿孔、炎癥性腸病和傷寒潰瘍穿孔等;②腸道和腹內(nèi)臟器炎癥。如闌尾炎、憩室炎、壞死性腸炎、Chron病、膽囊炎、胰腺炎和女性生殖器官的化膿性炎癥等;③腹部鈍性 或穿透性損傷致腹內(nèi)臟器破裂或穿孔;④手術(shù)后腹腔污染或吻合瘺;⑤機(jī)械性絞窄性腸梗阻和血運(yùn)性腸梗阻，如腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、閉襻性腸梗阻腸壞死，腸系膜血管 栓塞或血栓形成等;⑥醫(yī)源性損傷，如結(jié)腸鏡檢查時(shí)結(jié)腸穿孔、肝活檢或經(jīng)皮肝穿刺膽管造影的膽汁瘺，腹腔穿刺后小腸損傷等。

　　胃腸道中的內(nèi)源性細(xì)胞常是繼發(fā)性腹膜炎的致病菌，最常見的為在腸桿菌，其次為腸球菌、糞鏈球菌、變形桿菌、綠膿桿菌等。對(duì)厭氧菌的研究表明，末前幾天回腸內(nèi)需氧菌和厭氧菌的數(shù)目大致相等，而結(jié)腸內(nèi)兩者之比超過3000∶1。故細(xì)胞性腹膜炎常是多細(xì)菌性混合感染。

　　原發(fā)性腹膜炎是指腹腔內(nèi)并無明顯的原發(fā)感染病灶，病原體經(jīng)血行、淋巴或經(jīng)腸壁、女性生殖系進(jìn)入腹腔而引起的腹膜炎，遠(yuǎn)較糨發(fā)性腹膜炎少見。常發(fā) 生于：①嬰兒和兒童;②患腎病綜合征兒童;③肝硬化腹水病人④免疫功能抑制的病人，如腎移植或用皮質(zhì)類固醇治療的血液病病人;⑤全身性紅斑狼瘡病人。

　　兒童期原發(fā)性腹膜炎的主要致病菌是肺炎球菌和鏈球菌。可能經(jīng)呼吸道或泌尿道侵入，經(jīng)血行播散到達(dá)腹膜腔。在成人則多為腸道的內(nèi)源性細(xì)菌所致。經(jīng)女性生殖道上行性感染的細(xì)菌種類較多。

累及整個(gè)腹腔的腹膜炎應(yīng)該如何診斷？

　　根據(jù)病史和出現(xiàn)腹膜刺激征，繼發(fā)性腹膜炎的診斷大多不困難。但在有些病人，確定病因及判斷是否立即手術(shù)會(huì)遇到困難，這就需要嚴(yán)密觀察病情演變，并進(jìn)行必要的檢查。

　　腹部立臥位X線平片可觀察有無胃腸穿孔所致的膈下游離氣體，有無絞窄性腸梗阻的X線表現(xiàn)，如腸扭轉(zhuǎn)時(shí)可見排列成多種形態(tài)的小跨度蜷曲腸襻、空腸 和回腸換位。腹內(nèi)疝絞窄時(shí)可見孤立、突出脹大的腸襻，不因時(shí)間而改變位置，或有假腫瘤狀陰影。腹膜外脂肪線模糊或消失則直接提示腹膜炎癥。

　　診斷性腹腔穿刺有極重要的作用。如抽到膿性液體，甚至點(diǎn)滴液體在高倍鏡下觀察發(fā)現(xiàn)多量白細(xì)胞或膿細(xì)胞，便可確診。必要時(shí)，可在腹腔不同部位用細(xì)針無麻醉下進(jìn)行穿刺，抽到的液體更能反映腹腔內(nèi)的情況。

　　如腹痛以中下腹部為主，應(yīng)進(jìn)行直腸指檢，如指套染血性物則提示腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、炎癥性腸病或腫瘤性病變。直腸子宮或直腸膀胱陷窩有觸痛、飽滿感，提示有炎癥或積膿。已婚女性尚可經(jīng)陰道后穹窿穿刺抽膿。

　　必要時(shí)，尚可用B型超聲波和電子計(jì)算機(jī)斷層掃描了解腹內(nèi)相應(yīng)的臟器有無炎癥改變。

　　腹膜受細(xì)菌侵犯或消化液(胃液、腸液、膽汁、胰液)刺激后，腹膜充血，由肥大細(xì)胞釋放組胺和其他滲透因子，使血管愛秀性增加，滲出富于中性白細(xì) 胞、補(bǔ)體、調(diào)進(jìn)理素和蛋白質(zhì)的液體。細(xì)菌和補(bǔ)體及調(diào)理素結(jié)合后就被吞噬細(xì)胞在局部吞噬，或進(jìn)入?yún)^(qū)域淋巴管。間皮細(xì)胞受損傷可釋放凝血活酶，使纖維蛋白原變成纖維素。纖維素在炎癥病癥的周圍沉積，使病灶與游離腹腔隔開，阻礙細(xì)菌和毒素的吸收。如果感染程度輕，機(jī)體抵抗力強(qiáng)和治療及時(shí)，腹膜炎可以局限化，甚至 完全吸收消退。反這，局限性腹膜炎亦可發(fā)展成為彌漫懷腹膜炎。由于大量中性白細(xì)胞的死亡、組織壞死、細(xì)菌和纖維蛋白凝固，滲出液逐漸由清變濁，呈膿性。大腸桿菌感染的膿液呈黃綠色，稍稠，如合并?氧菌混合感染，膿液有糞臭味。

　　腸曲浸泡在膿液中，可發(fā)生腸訂單麻痹。腸管內(nèi)積聚大量空氣和液體，使腸腔擴(kuò)張。腸腔內(nèi)積液、腹腔內(nèi)大量炎性滲液、腹膜和腸壁以及腸系膜水腫，使 水、電解質(zhì)和蛋白質(zhì)丟失在第三間隙，細(xì)胞外液體量銳減，加上細(xì)菌和毒素吸入血，導(dǎo)致低血容量和感染中毒性休克，引起內(nèi)分泌、腎、肺、心、腦代謝等一系列改變。最常發(fā)生的是代謝性酸中毒、急性腎功能衰竭和成人呼吸窘迫綜合征，最終導(dǎo)致不可逆性休克和病人死亡。

　　可以引起的并發(fā)癥：腸曲浸泡在膿液中，可發(fā)生腸訂單麻痹。腸管內(nèi)積聚大量空氣和液體，使腸腔擴(kuò)張。腸腔內(nèi)積液、腹腔內(nèi)大量炎性滲液、腹膜和腸壁以及腸系膜水腫，使水、電解質(zhì)和蛋白質(zhì)丟失在第三間隙，細(xì)胞外液體量銳減，加上細(xì)菌和毒素吸入血，導(dǎo)致低血容量和感染中毒性休克，引起內(nèi)分泌、腎、肺、心、腦代謝等一系列改變。最常發(fā) 生的是代謝性酸中毒、急性腎功能衰竭和成人呼吸窘迫綜合征，最終導(dǎo)致不可逆性休克和病人死亡。

累及整個(gè)腹腔的腹膜炎容易與哪些癥狀混淆？

　　繼發(fā)性化膿型腹膜炎：

　　起病方式因原發(fā)疾病而異，如胃穿孔表現(xiàn)為中上腹突起持續(xù)性刀割樣疼痛，迅速向全腹擴(kuò)散。急性闌尾炎表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴惡心、嘔吐、發(fā)熱。而 手術(shù)后腹腔感或吻合口瘺則表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹脹和腸麻痹。當(dāng)炎癥累及壁層膜時(shí)，便出現(xiàn)腹膜刺激征：腹痛、腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張。以原發(fā)病灶處最為明顯，向周圍擴(kuò)張。其程度與病因、病變程度、患者的年齡和體質(zhì)有關(guān)。如胃穿孔時(shí)，由于胃酸和膽汁的強(qiáng)刺激，腹肌呈板樣強(qiáng)直。腹式呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，甚至消失。 如伴有腹腔內(nèi)大量游離氣體，肝濁音界縮小或消失。腸鳴音減弱或消失。年老體弱者雖有腹膜炎，體征可不明顯，容易耽誤診斷。

　　臟層腹膜受刺激后，可引起惡心、嘔吐。隨著腸麻痹，可出現(xiàn)腹脹和反復(fù)嘔吐。

　　細(xì)菌感染和毒素的吸收，使患者體溫升高、脈搏加快、 白細(xì)胞計(jì)數(shù)常增高，平均在12 000和18 000之間，中性白細(xì)胞比例可高達(dá)85～95%，涂片常見中毒性顆粒。尿常因濃縮而比重增加，有時(shí)醋酮呈陽性，?可出現(xiàn)蛋白及管型。

　　急性彌漫性腹膜炎晚期，患者極度虛弱，眼球凹陷，鼻翼?動(dòng)，口唇而弱，常因周圍循環(huán)衰竭、腎功能或肺功能衰竭而死亡。

　　原發(fā)性腹膜炎：

　　兒童患者發(fā)病前可能有上呼吸道感染病史，繼之出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、腹脹、腸麻痹等癥狀，常有發(fā)熱和全身中毒癥狀。體檢時(shí)腹部有壓痛、反跳痛和 腹肌緊張，但在幼兒因腹肌不發(fā)達(dá)，腹肌緊張可不明顯。直腸指檢常有觸痛，白細(xì)胞計(jì)數(shù)常大于10 000，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可達(dá)90%以上。腹腔穿刺液涂片經(jīng)革蘭氏染色，可找到陽性球菌。

　　肝腎疾病患者發(fā)生腹膜炎時(shí)，常因腹水存在，腹痛、腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張不如繼發(fā)性腹膜炎那樣明顯。腹腔穿刺抽到混濁腹水，如白細(xì)胞計(jì)數(shù)>500μl，則診斷基本上可以確定。

　　疑為女性生殖道上行性感染，腹痛及腹部體征以下腹部最顯著。必要時(shí)可行婦科檢查和經(jīng)陰道后穹空窿穿刺抽膿。

累及整個(gè)腹腔的腹膜炎應(yīng)該如何預(yù)防？

　　防止細(xì)菌感染及引起繼發(fā)性腹膜炎的誘因。

　　腹膜炎病人的手術(shù)切口大多有一期縫合，如切口污染較嚴(yán)重，可用可吸收腸線縫合腹膜，切口全層置數(shù)根尼龍張力縫線，而切口內(nèi)堵塞鹽水紗布，外蓋消毒敷料，每天更換紗布，4～5天后，待分泌物減少及有健康的肉芽組織生長，再行切口延期縫合，?？杀苊馇锌诘膰?yán)重感染。

　　術(shù)后應(yīng)取半坐臥位，使膿液流向盆腔。由于盆腔腹膜吸收能力較上腹部差，可減少毒素吸收。即使形成膿腫，也可經(jīng)直腸或陰道后穹窿引流。