腹主動脈瘤，屬于動脈擴張性疾病，是動脈瘤最常見的一種。近些年，我國腹主動脈瘤的發(fā)病率呈現(xiàn)上升的趨勢。有統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，在65歲以上的老年人中，腹主動脈瘤的發(fā)病率約為8.8%。而且，有很多患者會在無任何癥狀的情況下突然發(fā)生動脈瘤破裂，這類瘤體破裂的患者死亡率可達90%以上。因此，醫(yī)學(xué)界也把腹主動脈瘤叫做人體內(nèi)的“定時炸彈”。

　　多數(shù)腹主動脈瘤患者無任何癥狀，多在做常規(guī)體格檢查時發(fā)現(xiàn)稱為安靜型腹主動脈瘤。隨著定期身體檢查的開展，發(fā)現(xiàn)這種類型的動脈瘤也逐漸增多在有癥狀的病人中，常見的癥狀為腹部搏動性包塊，其次是臍周或上腹部鈍痛或僅感腹部不適。當(dāng)動脈瘤侵犯腰椎時，可有腰骶部疼痛有時動脈瘤增大甚至可穿入十二指腸或空腸，從而產(chǎn)生消化道出血的表現(xiàn)另外，瘤體增大可產(chǎn)生一些壓迫癥狀如壓迫膽總管出現(xiàn)黃疸;壓迫十二指腸引起腸梗阻;壓迫輸尿管引起腎絞痛或血尿;壓迫膀胱時，可能有尿頻、尿流呈波動狀等。

　　排尿的圖形，正常應(yīng)該是呈平順鐘形，平順地達到最大尿流速，平順地解完。小便因難時，有時會中斷，圖形上就會呈現(xiàn)波動狀，有些人會借助腹部用力，形上也會看到鋸齒狀，這些都可以提供醫(yī)生們的診斷。

尿流呈波動狀是由什么原因引起的？

　　(一)發(fā)病原因

　　動脈粥樣硬化被認(rèn)為是腹主動脈瘤的最基本的病因。腎動脈開口以下的腹主動脈是粥樣硬化最易發(fā)生的部位，也是動脈瘤最易形成的部位，并常常延伸至主動脈分叉處，僅有2%～5%的腹主動脈瘤發(fā)生在腎動脈開口上方，后者大多是胸主動脈瘤向腹主動脈的延伸所致。

　　遺傳性因素在腹主動脈瘤的發(fā)展中起一定作用。有報道約有28%的患者一級親屬中有遺傳性疾病。進一步的研究也表明，細胞組織的缺陷也是腹主動脈瘤的發(fā)病因素，可表現(xiàn)為主動脈中層彈力纖維斷裂和炎癥反應(yīng)，有大量的巨噬細胞和細胞活性物質(zhì)的浸潤。

　　(二)發(fā)病機制

　　為了解腹主動脈瘤的形成，我們首先應(yīng)該了解一下正常動脈壁的結(jié)構(gòu)。彈力蛋白和膠原蛋白是主動脈壁最重要的結(jié)構(gòu)成分，它們與平滑肌細胞一起共同構(gòu) 成主動脈的中膜。正常情況下，彈力蛋白呈折疊的篩狀結(jié)構(gòu)。在外力作用時，可以比其自然長度伸展70%，為動脈提供縱向上的回縮牽引力和周徑方向上維持動脈 正常截面積的牽引力，是動脈壁承受壓力負(fù)載的第一級力量，它的降解是動脈形成瘤樣擴張的關(guān)鍵起始步驟。動脈壁中膠原蛋白的主要形式是膠原蛋白Ⅰ型和Ⅲ型。 膠原纖維由三股螺旋形纏繞的多肽鏈構(gòu)成，伸展性雖小，但抗拉強度卻比彈性纖維大20倍，其功能是維持動脈壁的抗張強度。正常結(jié)構(gòu)時，主動脈的膠原蛋白是按 照彈力蛋白承擔(dān)負(fù)荷的形式圍成的，從而使主動脈成為一個易于伸展的彈性管道。當(dāng)負(fù)荷增加，且血管持續(xù)伸展時，膠原纖維即螺旋形展開，并作為承擔(dān)負(fù)荷的成分，而補充彈力蛋白的作用，使血管減少膨脹。彈力蛋白是負(fù)荷的主要承擔(dān)者，而膠原蛋白則作為儲備，充當(dāng)起牢固而且?guī)缀醪粩U張的安全網(wǎng)絡(luò)。二者構(gòu)成的基質(zhì)層 對壓力負(fù)載有一個明確的界限。遺傳基因的異常，彈力蛋白和膠原的降解，動脈硬化對基質(zhì)連接層的毀損以及逐漸增大的脈沖壓力，都集中作用于該層，超過一定的限度，將導(dǎo)致腹主動脈瘤的形成。

　　1.動脈硬化的作用 由于腹主動脈瘤和動脈硬化均主要發(fā)生于老齡人群，兩者常并存，故人們一直認(rèn)為腹主動脈瘤是動脈硬化演變的結(jié)果，并常把之描述為“動脈硬化性的腹主動脈瘤 ”。研究表明，粥樣硬化與動脈瘤的形成和擴張有關(guān)。其可能機制主要有以下3個方面。首先，由于缺乏滋養(yǎng)血管，人腹主動脈壁的營養(yǎng)供應(yīng)主要來源于管腔內(nèi)血液的 彌散，而動脈硬化斑塊及其附壁血栓的形成，勢必造成營養(yǎng)彌散障礙，導(dǎo)致動脈內(nèi)膜、中膜的壞死，使管壁力量薄弱，易于形成動脈瘤。其次，動脈硬化斑塊脫落后，裸露的平滑肌細胞將激活膠原酶，使大量的膠原蛋白降解，這也是導(dǎo)致主動脈壁中膜薄弱易于成瘤的因素之一。此外，在低切應(yīng)力區(qū)域(如主動脈分叉的上方)，血流迂曲，血液中的致硬化因子與管壁接觸時間延長，硬化斑塊及其附壁血栓使分叉處的兩個髂總動脈口徑更狹窄，從而使主動脈壁承受更大的反射壓力，也極易誘發(fā)動脈瘤的形成。

　　Allardice等人的研究結(jié)果表明，在腿部及頸部動脈有硬化表現(xiàn)的病人中，腹主動脈瘤的發(fā)病率明顯增加，而Gaspar通過對進行腹主動脈瘤手術(shù)的病人的研究發(fā)現(xiàn)，在約44%的病人中同時患有動脈硬化性疾病?！　”M管近來的研究提示動脈硬化很可能是一種與腹主動脈瘤相并存的疾病，在其形成和發(fā)展過程中發(fā)揮著趨動作用。但多數(shù)研究和臨床資料表明，動脈硬化仍是腹主動脈瘤最常見最重要的原因。

　　2.腹主動脈的結(jié)構(gòu)缺陷與主動脈壁結(jié)構(gòu)成分的變化 是導(dǎo)致腹主動脈壁力量減弱，是腹主動脈瘤形成必不可少的局部因素。首先與主動脈相比，腹主動脈壁比較薄弱，彈力蛋白層數(shù)目顯著減少，往往低于40層。實驗 證明，當(dāng)主動脈的彈力蛋白層經(jīng)破壞降至40層以下時，就易形成動脈瘤。彈力蛋白的半衰期為70年，這剛好與臨床上動脈瘤的發(fā)病高峰時期相一致。其次，腹主 動脈的滋養(yǎng)血管較少，其中膜、內(nèi)膜的營養(yǎng)供應(yīng)主要來源于管腔內(nèi)血液的彌散。當(dāng)有動脈硬化斑塊形成時，可導(dǎo)致營養(yǎng)彌散障礙，以至內(nèi)膜、中膜壞死，管壁變得薄弱。再次，腹主動脈壁的修復(fù)能力較弱。平滑肌細胞在血管壁受到損傷的修復(fù)中起到重要的作用。而該細胞需要在脈沖壓震蕩力的刺激下合成膠原和彈力蛋白。由于 腹主動脈的僵硬度較大，脈沖壓對平滑肌細胞刺激的震蕩力減少，其合成動力下降，再加上血管發(fā)生瘤性擴張后，有許多平滑肌細胞被纖維化的結(jié)締組織所代替，使得膠原蛋白和彈力蛋白的合成減少。定量分析顯示，正常主動脈中層的干重組織中彈性纖維占35%，但在動脈瘤患者僅占8%。已有的動物模型證明，在動脈內(nèi)滴 注彈力蛋白酶或開腹暴露一段腹主動脈用彈力蛋白酶浸漬，破壞彈性蛋白，均可導(dǎo)致腹主動脈瘤的形成。1988年Loosemore等人也提供了膠原蛋白質(zhì)和 量的變化，可能是動脈瘤形成基礎(chǔ)的證據(jù)。就這樣，動脈壁的基質(zhì)不斷失活和降解，同時又不能得到有效的營養(yǎng)和及時的補充、修復(fù)，使得動脈壁不斷變薄，強度下降，最終導(dǎo)致動脈瘤的出現(xiàn)。

　　腹主動脈的局部負(fù)荷增加，在動脈瘤的形成過程中同樣起著不可忽視的作用。主動脈系統(tǒng)中，由近心端向遠心端，其順應(yīng)性逐漸變小，加上其先天的上闊 下窄的椎形結(jié)構(gòu)，使得主動脈壁承受的壓力由上向下逐漸增大。另外，傳向周圍血管動脈血壓脈沖在腹主動脈內(nèi)被反射放大。其大小決定于主動脈和分叉后血管口徑的比例。當(dāng)兩個髂總動脈口徑的總和是腹主動脈口徑的1.1～1.2倍時，該反射最小。隨著年齡的增長，該比例逐漸下降，50歲時已降至0.75。臨床上腎 動脈以下的腹主動脈段動脈瘤的發(fā)病率最高，這是由于在高齡患者常伴有動脈硬化疾患，動脈硬化斑塊及其附壁血栓，使分叉處的兩個髂總動脈的口徑更狹窄，從而使腎動脈水平以下的腹主動脈段承受更大的反射壓力，加之局部致硬化因子的滯留時間較長，從而使該部位動脈瘤的發(fā)病率明顯增高。

　　3.遺傳學(xué)因素的作用 研究表明，腹主動脈瘤具有家族遺傳的傾向。Johnson和Koepsell對250例腹主動脈瘤患者及對照者的家族史進行了比較，發(fā)現(xiàn)19.2%的患者 與已知的動脈瘤病人具有一級血緣關(guān)系，而在對照者中僅為2.4%，其患病的危險性增加了11.6%，尤其同胞兄弟具有更大的危險性。腹主動脈瘤遺傳主要為 X染色體的伴性遺傳，以及常染色體顯性遺傳。彈力蛋白和膠原蛋白的遺傳缺陷，會直接引起主動脈壁的薄弱，而各種酶的遺傳變化，則使動脈壁基質(zhì)結(jié)構(gòu)蛋白的失活和降解增加，以及其間的整合聯(lián)合受到破壞，從而間接導(dǎo)致動脈壁的薄弱，如Marfan綜合征發(fā)生的胸腹主動脈瘤。

　　(1)與彈力蛋白降解有關(guān)的基因變異：彈力蛋白的基因變異尚未在動脈瘤病人中得到證實。目前比較清楚的是第16號常染色體長臂上的結(jié)合珠蛋白基因和與其相鄰的膽固醇酯轉(zhuǎn) 移蛋白基因的變異。腹主動脈瘤患者當(dāng)中，結(jié)合珠蛋白α1等位基因的表達頻率明顯增加，致使結(jié)合珠蛋白的合成增多，該蛋白可以促進彈力蛋白酶對彈力蛋白的降解，從而影響到動脈壁彈力結(jié)締組織的完整性，導(dǎo)致動脈瘤的發(fā)生。而膽固醇酯轉(zhuǎn)移蛋白基因的變異，可影響到脂類代謝，使患者血液中高密度脂蛋白(HDL)的濃度下降，而甘油三酯，低密度脂蛋白(LDL)的濃度升高，導(dǎo)致動脈硬化的出現(xiàn)，間接促進動脈瘤的形成和發(fā)展。

　　與之相對應(yīng)的是α1-AT(α1抗胰蛋白酶原) 基因表達的缺失。α1-AT是彈力蛋白酶的主要抑制劑。負(fù)責(zé)α1-AT的基因表型約35%為單合子基因，這種基因表型在約90%的腹主動脈瘤病人中不發(fā)生 表達，從而使α1-AT的抑制水平明顯下降。彈力蛋白酶的活性則顯著上升，大量的彈力蛋白被降解，主動脈壁變得薄弱，易于動脈瘤的發(fā)生和發(fā)展。

　　(2)與膠原蛋白及其代謝有關(guān)的基因變異：Ⅲ型膠原基因的一個或單個堿基發(fā)生突變，其619號位的甘氨酸被精氨酸所取代，可引起Ⅲ型膠原蛋白的 異常表達，實驗已經(jīng)證明這與腹主動脈瘤的形成有關(guān)。但由于該基因突變表現(xiàn)為個性化，而未在廣大病人中得到證實。最近一項關(guān)于54例腹主動脈瘤患者基因變異 的研究結(jié)果提示，Ⅲ型前膠原蛋白的基因突變雖僅存于少數(shù)患者，但單個氨基酸殘基的替換也會使膠原蛋白發(fā)生深刻地質(zhì)的變化，該基因突變在腹主動脈瘤的發(fā)病中起著重要作用。

　　與膠原代謝有關(guān)的膠原酶抑制體的基因則位于X染色體上。在腹主動脈瘤病人中，該基因出現(xiàn)缺失，膠原抑制體的合成減少，膠原酶抑制水平降低，最終導(dǎo)致膠原的降解明顯增加，動脈壁薄弱，動脈瘤形成?！　】傊?，腹主動脈瘤的遺傳是一個非常復(fù)雜的多因素機制，它牽涉到數(shù)個不同的基因，正是由于這些基因的相互協(xié)同作用，才導(dǎo)致了動脈瘤的發(fā)生和發(fā)展。

　　4.酶化學(xué)的作用

　　(1)彈力蛋白酶的作用：研究結(jié)果表明，腹主動脈瘤患者壁內(nèi)彈力蛋白酶的含量及活性均高于主動脈阻塞患者。另外，在動脈硬化發(fā)生后，動脈壁的平滑肌細胞受刺激大量產(chǎn)生和分泌SME。這兩種彈力蛋白酶的大量增加，使彈力蛋白的降解率 異常升高，其正常的折疊篩狀結(jié)構(gòu)被破壞，在縱向及周徑方向上均不能提供足夠的彈性牽引力，從而造成動脈迂曲變形，進一步擴張成瘤。整個主動脈壁內(nèi)彈力連接組織的裂解破壞，為動脈瘤的形成奠定了基礎(chǔ)。彈力蛋白酶活性的升高除受遺傳學(xué)因素影響外，還受到諸多環(huán)境因素的影響。有研究表明，吸煙、創(chuàng)傷、高血壓等可促使彈力蛋白酶的活性在原來的基礎(chǔ)上升高2倍。

　　(2)膠原酶的作用：研究表明，腹主動脈瘤患者主動脈壁內(nèi)的膠原酶濃度及活性均增加。其可能機制為膠原酶抑制體基因表達的缺失。另外當(dāng)彈力蛋白被降解后，動脈所形成的氣球狀瘤變，也能激活膠原酶。在濃度和活性均增加的膠原酶的作用下，膠原的正常結(jié)構(gòu)遭到破壞，降解顯著增加，使動脈壁的抗張強度明 顯下降，當(dāng)膠原的儲備耗竭，無法承受因彈力蛋白失活所轉(zhuǎn)嫁的壓力負(fù)載時，動脈瘤即發(fā)生破裂。

　　(3)金屬酶的作用：1984年Tilson等在制作腹主動脈瘤的動物模型時發(fā)現(xiàn)，小鼠銅代謝的缺乏，將引起一種含銅的金屬酶――溶解氧化酶的活性下降，而該酶對膠原和彈性蛋白的整合連接起著重要作用。提示該酶的缺乏，將導(dǎo)致主動脈壁的薄弱，易于動脈瘤的發(fā)生。Menkes綜合征的患者中也同時發(fā)現(xiàn)有動脈壁彈性組織的減少和銅代謝的異常，說明金屬酶的異常在腹主動脈瘤的發(fā)病中，也起著一定的作用。1994年Karen等人的研究發(fā)現(xiàn)，在腹主動脈 瘤患者當(dāng)中，與鋅有關(guān)的基質(zhì)金屬蛋白酶MMP-3和MMP-9的活性均增高，該酶主要負(fù)責(zé)血管壁中基質(zhì)成分的降解，而動脈壁正?；|(zhì)成分的破壞，將導(dǎo)致動 脈壁的薄弱，嚴(yán)重時可形成動脈瘤。

　　5.危險因素 以上諸多因素為腹主動脈瘤形成的基本條件，而各種危險因素則在動脈瘤的發(fā)生發(fā)展當(dāng)中起了促進作用。

　　(1)吸煙：二十多年前即明確了吸煙與腹主動脈瘤之間相關(guān)密切，腹主動脈瘤的發(fā)生率隨著香煙消費的升高而增加。這除和香煙焦油中多種有毒成 分有關(guān)外，煙草燃燒時產(chǎn)生的氣態(tài)物質(zhì)被吸收入血后，可以將蛋氨酸氧化成蛋氨酸亞砜，從而致α1-AT失活，蛋白水解酶的活性增加，加重主動脈壁彈力蛋白的 降解，引起主動脈壁力量的減弱，導(dǎo)致動脈瘤的發(fā)生和發(fā)展。統(tǒng)計表明，吸煙者死于動脈瘤破裂比不吸煙者多4倍，而吸煙成癖者比后者要多達14倍。

　　(2)炎癥反應(yīng)：在4%～10%的腹主動脈瘤病人，手術(shù)時發(fā)現(xiàn)具有較厚的白色瘤壁，與周圍粘連緊密，這就是所謂的“炎性腹主動脈瘤”。其特征為 大量的炎性細胞浸潤，常蔓延至主動脈壁外遠處的周圍組織。目前認(rèn)為這種動脈瘤性變化，是動脈壁成分的自身免疫反應(yīng)，脂質(zhì)氧化產(chǎn)物――蠟樣質(zhì)，滲出毗鄰組織 引起的。

　　對任何動脈瘤的主動脈壁進行組織學(xué)檢查， 均可以見到不同程度的炎性浸潤，并且淋巴細胞和組織細胞在外膜和中膜的炎癥浸潤范圍是與觸診時的壓痛和擴大的主動脈直徑相關(guān)的。近來的研究表明，巨噬細胞和活化的T、B淋巴細胞均參與慢性炎癥反應(yīng)。在炎癥過程中巨噬細胞分泌的TL-1B和TNF-α起到了重要作用。他們可以刺激金屬蛋白酶的產(chǎn)生，促進結(jié)締組織的降解，從而削弱和破壞主動脈的中層，因而炎癥也可能是腹主動脈瘤的誘因之一。

　　(3)創(chuàng)傷的影響：有文獻報道，10例病人在經(jīng)歷剖腹探查術(shù)后36h內(nèi)出現(xiàn)腹主動脈瘤的破裂。這很可能是剖腹探查打亂了基質(zhì)蛋白結(jié)締組織合成代 謝與分解代謝之間的動態(tài)平衡，而成為促使動脈瘤破裂的危險因素。研究表明，手術(shù)創(chuàng)傷如腸切除、剖腹探查等均可引起主動脈彈力蛋白酶活性的明顯增加。

　　(4)高血壓的作用：高血壓也是腹主動脈瘤的危險因子，它與其發(fā)病率的增高和破裂危險性的增加均有聯(lián)系。近來腹主動脈瘤的緊縮棉線小鼠模型的研究結(jié)果表明，高血壓的存在是動脈瘤形成的基本條件，特別是收縮期高血壓對主動脈瘤的形成起著重要作用。然而是否高血壓參與了動脈瘤的形成或只促進已經(jīng)削弱 的主動脈壁發(fā)生擴張，尚未得出肯定的結(jié)論。

　　(5)高齡的影響：腹主動脈瘤是一種老年性疾病，50歲以下者少見。正常情況下，動脈壁結(jié)構(gòu)的改變是與年齡相伴行的。隨著年齡的增長，動脈壁的彈力蛋白纖維發(fā)生降解、斷裂和鈣化。老化的主動脈壁無法抵制引起主動脈瘤性擴張因子的作用，于是在老年導(dǎo)致主動脈瘤的發(fā)生。

　　綜上所述，腹主動脈瘤的發(fā)生和發(fā)展是諸多引起主動脈壁薄弱和增加其負(fù)荷的因子長期相互作用的必然結(jié)果。彈力蛋白的降解和失活，將導(dǎo)致腹主動脈瘤 的形成，這是成瘤的關(guān)鍵因素。而膠原儲備的耗竭則可引起不可逆的、連續(xù)的動脈瘤的擴張，乃至最后的破裂。吸煙、炎癥、創(chuàng)傷、高齡、高血壓等危險因素對腹主動脈瘤的發(fā)生和發(fā)展具有促進作用。

　　腹主動脈瘤的診斷主要靠臨床癥狀和 結(jié)合有創(chuàng)性或無創(chuàng)性檢查，才能做出正確的診斷。目前隨著高齡和動脈硬化的增多，腹主動脈瘤也在增加。在臨床實踐中如何篩選出這類病人，早期診斷、早期治療仍是亟待解決的問題。在診斷上仍然強調(diào)病史、查體和有機配合影像學(xué)檢查才能做出正確診斷。否則單純強調(diào)臨床表現(xiàn)或影像檢查都不利于診斷和治療。

　　6.病理 腹主動脈瘤壁一般為單個球形或棱形，也有多發(fā)者。組織學(xué)檢查可見動脈瘤壁彈力纖維斷裂，彈性蛋白含量減少;中膜和外膜慢性炎癥，B淋巴細胞和漿細胞浸潤。 并含大量免疫球蛋白，提示自身免疫反應(yīng)。無論哪種動脈瘤的瘤壁都有內(nèi)膜消失和彈力層斷裂，當(dāng)動脈內(nèi)壓力超過動脈壁的膨脹極限時，動脈瘤將破裂。幾乎所有腹主動脈瘤腔內(nèi)都有血凝塊，血凝塊可機化和感染，血凝塊脫落可引起遠端動脈栓塞。B型超聲波掃描隨訪腹主動脈瘤，發(fā)現(xiàn)瘤體直徑平均每年增長3.8mm。創(chuàng)傷 性動脈瘤、感染性動脈瘤和吻合口假性動脈瘤都是動脈壁破裂后形成的動脈旁搏動性血腫，都屬于假性動脈瘤。

　　病理類型：

　　(1)分類：根據(jù)動脈瘤壁的結(jié)構(gòu)可以分為3類：

　　①真性動脈瘤：瘤壁各層結(jié)構(gòu)完整，病因多為動脈硬化性。

　　②假性動脈瘤：為動脈破裂后形成，無完整動脈壁結(jié)構(gòu)，瘤壁由部分動脈內(nèi)膜和纖維組織構(gòu)成，瘤腔內(nèi)血流通過動脈破口與動脈真實管腔相交通，臨床多見于創(chuàng)傷性動脈瘤。

　　③夾層動脈瘤：動脈內(nèi)膜破裂后，動脈血流經(jīng)動脈內(nèi)膜及中膜間穿行，使動脈壁分離、膨出，瘤體遠端動脈內(nèi)膜可另有破口，與動脈真腔再相通，呈夾層雙腔狀。動脈瘤內(nèi)可形成附壁血栓，可繼發(fā)感染，瘤壁薄弱處可破裂，引起嚴(yán)重出血而導(dǎo)致生命危險。

　　(2)分型：根據(jù)瘤體侵犯部位的不同，腹主動脈瘤可分為2型：

　　①腎動脈開口水平以上的高位腹主動脈瘤，也可稱為胸腹主動脈瘤和腎上型腹主動脈瘤。

　?、趧用}瘤位于腎動脈開口水平以下，稱為腹主動脈瘤或腎下型腹主動脈瘤。臨床上多見于腎動脈水平以下，髂動脈以上的腹主動脈瘤。此類型動脈瘤瘤體近遠端都有一段動脈壁較為正常，這就為手術(shù)治療提供了有利的條件。

尿流呈波動狀應(yīng)該如何診斷？

　　1.疼痛 疼痛是腹主動脈瘤較為常見的臨床癥狀， 約在1/3的病人表現(xiàn)出疼痛。其部位多位于腹部臍周，兩肋部或腰部，疼痛的性質(zhì)可為鈍痛、脹痛、刺痛或刀割樣疼痛。一般認(rèn)為疼痛是瘤壁的張力增加，引起動脈外膜和后腹膜的牽引，壓迫鄰近的軀體神經(jīng)所致。巨大的腹主動脈瘤當(dāng)瘤體侵蝕脊柱，亦可引起神經(jīng)根性疼痛。值得注意的是，突然的劇烈腹痛往往是腹主動脈瘤破裂或急性張的特征性表現(xiàn)。腹主動脈瘤急性擴張引起的疼痛特點與其破裂極其相似，很難區(qū)別。疼痛均為持續(xù)性，為劇烈的刀割樣疼痛，并且不因為體位變動而緩解。只是腹主動脈瘤急性擴張時出現(xiàn)的疼痛多不伴有低血壓或休克。 正因疼痛的表現(xiàn)如此重要，故把腹主動脈瘤突然出現(xiàn)腹痛則視為最危險的信號。疼痛是和手術(shù)適應(yīng)證緊密聯(lián)系在一起的，并且與手術(shù)的死亡率有關(guān)。一般無疼痛非破裂型腹主動脈瘤病人擇期手術(shù)的死亡率為4.9%，而在有疼痛非破裂型其死亡率竟高達26.5%，尤其是有疼痛伴壓痛的患者，手術(shù)死亡率可高達單純腹痛患者 的2倍以上。

　　由于腹主動脈瘤的疼痛表現(xiàn)多種多樣，不具備特異性，臨床上常導(dǎo)致誤診及病情的急劇惡化。少數(shù)情況下，一個控制性(血腫阻塞破裂口等)腹主動脈瘤破裂的病人，由于少量失血和反射性心動過速，可伴有心絞痛的癥狀，對此必須很好區(qū)別，以防誤診。

　　2.壓迫癥狀 隨著腹主動脈瘤瘤體的不斷擴大，可以壓迫鄰近的器官而引起相應(yīng)的癥狀，臨床上比較多見。

　　(1)腸道壓迫癥狀：這是腹主動脈瘤最常壓迫的器官。由于十二指腸的活動性較小，因受到壓迫可早期出現(xiàn)癥狀?？杀憩F(xiàn)出腹部不適，飽滿感，食欲下降，重者會出現(xiàn)惡心、嘔吐、排氣排便停止等不全或完全性腸梗阻等癥狀。多半誤診為胃腸道的其他疾病，延誤了腹主動脈瘤的早期診斷。

　　(2)泌尿系受壓迫癥狀：由于腹主動脈瘤壓迫或炎癥性腹主動脈瘤侵犯到輸尿管時可以出現(xiàn)輸尿管的梗阻，腎盂積液，并且泌尿系結(jié)石的發(fā)病率也隨之增高，可出現(xiàn)腰部的脹痛，甚至向腹股溝區(qū)放散的劇烈腹痛。并且可伴有血尿。由于解剖學(xué)的關(guān)系，左側(cè)的輸尿管最易受累。

　　(3)膽管壓迫癥狀：臨床上比較少見，患者多表現(xiàn)為肝區(qū)的不適和厭油膩食。嚴(yán)重者可出現(xiàn)周身皮膚和鞏膜的黃染，小便赤紅，大便為陶土色。生物化學(xué)檢查呈梗阻性黃疸的改變。

　　3.栓塞癥狀 腹主動脈瘤的血栓，一旦發(fā)生脫落便成為栓子，栓塞其血供的臟器或肢體而引起與之相應(yīng)的急性缺血性癥狀。如栓塞部位為腸系膜血管，表現(xiàn)為腸缺血，嚴(yán)重者可引起腸壞死?；颊叱霈F(xiàn)劇烈的腹痛和血便，繼而表現(xiàn)為低血壓和休克，以及全腹的腹膜刺激癥狀。栓塞至腎動脈，則可引起腎臟相應(yīng)部位的梗塞，患者表現(xiàn)為劇烈的腰 痛和血尿。栓塞至下肢主要動脈時，則出現(xiàn)相應(yīng)肢體的疼痛，脈搏減弱以至消失，肢體癱瘓，顏色蒼白，以及感覺異常等。

　　4.腹部搏動性包塊 這是腹主動脈瘤最常見最重要的體征。多數(shù)患者自覺心窩部或臍周圍有跳動感，約有1/6的病人自述心臟下墜到腹腔，這種搏動感以仰臥位和夜間尤為突出。腫塊 多位于左側(cè)腹部，具有持續(xù)性和向著多方向的搏動和膨脹感。腫塊上界與肋弓之間能容納二橫指者常提示病變在腎動脈以下。如無間隙，則提示動脈瘤多位于腎動脈以上。同時腹部觸診也是診斷腹主動脈瘤最簡單而有效的方法，其準(zhǔn)確率在30%～90%之間。雖然觸知腹部搏動性腫塊可確診腹主動脈瘤，但瘤體的大小和范圍還尚需其他輔助檢查來確定。腫塊表面可以壓痛，可聽到收縮期雜音和(或)捫及震顫。部分肥胖、腹水以及查體不合作的病人，可導(dǎo)致腹主動脈瘤觸診的失敗。當(dāng)然，臨床上尚需與胰腺腫物，其他后腹壁的囊性病變或主動脈迂曲癥相鑒別。

　　5.破裂癥狀 腹主動脈瘤破裂是一種極其危險的外科急 癥。病死率高達50%～80%。動脈瘤的直徑是決定破裂的最重要的因素。根據(jù)Laplace定律，管壁的負(fù)載壓力與瘤體的半徑成正比。瘤體的直徑越大，則 其破裂的危險性越大。資料表明，腹主動脈瘤5年內(nèi)的破裂率為：瘤體直徑在4cm以內(nèi)者10%～15%，5cm以內(nèi)者20%，6cm者33%，7cm以上者為75%～95%。根據(jù)腹主動脈瘤的破裂率與瘤體直徑的曲線關(guān)系，把直徑在6cm以上者稱之為危險性動脈瘤。但近來大量的影像學(xué)觀察表明，當(dāng)腹主動脈瘤的 直徑達到5cm時，其破裂的危險性即明顯增加，這一觀點已得到血管外科界的共識?！　ronenwet等人的研究發(fā)現(xiàn)在伴有慢性阻塞性肺疾患，及收縮期高血壓的 病人，腹主動脈瘤破裂的危險性明顯增加。盡管小動脈瘤的擴張速度尚不能很好預(yù)測，但用血管超聲及CT的追蹤結(jié)果表明，脈壓差增大的患者，動脈瘤的擴張速度 亦明顯增加。年平均擴大率為前后徑0.4cm，橫徑0.5cm。而在普通患者中，前后徑僅為0.19cm，橫徑僅為0.22cm。通常動脈瘤在橫向上的擴 張速度要大于前后方向，因此動脈瘤的橫截面多為橢圓形，這恰好與腹主動脈瘤的側(cè)方破裂的事實相吻合?！　「怪鲃用}瘤破裂出現(xiàn)的臨床癥狀及其持續(xù)時間，決定于其破裂的具體情況。一般說來，一個典型的腹主動脈瘤破裂具有以下三聯(lián)征：突然出現(xiàn)的中腹部或彌散性腹痛，低血壓乃至輕度至重度的失血性休克及搏動性的腹部腫塊。腹主動脈瘤共有5種破裂方式。依其具體方式不同，臨床表現(xiàn)也有所差異。

　　(1)向腹腔內(nèi)的開放式破裂：多為瘤體前壁的破裂，臨床表現(xiàn)多以重度的失血性休克為主，難于救治，患者多于短期內(nèi)迅速死亡。多數(shù)患者在到達醫(yī)院前死亡。因此實際發(fā)生率要較臨床統(tǒng)計數(shù)據(jù)高些。

　　(2)向腹膜后破裂：多為動脈瘤后側(cè)壁的破裂，進入腹膜后間隙，形成腹膜后的血腫?；颊弑憩F(xiàn)為中腹部刀割樣疼痛，約有1/4的病人則以腰部和肋部的疼痛為主，并向腹股溝區(qū)和大腿根部放散，同時伴有冷汗、面色蒼白、脈搏細數(shù)等失血性休克的表現(xiàn)。容易和急性胰腺炎、腸系膜血管栓塞、消化性潰瘍穿孔和夾層動脈瘤等疾病相混淆，故應(yīng)很好鑒別。

　　(3)限制性破裂：即破裂孔被血腫阻塞，其臨床表現(xiàn)與向腹膜后破裂表現(xiàn)相似。持續(xù)時間短的約十幾分鐘，長的可超過24h。慢性限制性破裂有時可被誤診為腹股溝疝，股神經(jīng)病變等。其最終將發(fā)展成為開放式破裂，因此應(yīng)早期明確診斷并進行手術(shù)治療。

　　(4)向腸腔內(nèi)破裂：形成原發(fā)的腹主動脈腸瘺。臨床表現(xiàn)為消化道出血、腹痛、感染等癥狀?；颊呦扔袛?shù)日或數(shù)周的間斷性消化道先驅(qū)出血，最終導(dǎo)致大出血而出現(xiàn)休克。特別在男性病人，失血性貧血是其主要的特征，而腹痛的癥狀比較輕微。發(fā)熱常為弛張熱，血培養(yǎng)細菌則與腸道正常菌群一致。少數(shù)情況下腸道細菌經(jīng)血向下播散，可形成化膿性關(guān)節(jié)炎或下肢的局限性感染。

　　(5)向下腔靜脈或髂靜脈破裂：形成主動脈-下腔靜脈瘺或主動脈-髂靜脈瘺。其臨床發(fā)生率小于1%。多發(fā)生于巨大的腹主動脈瘤?；颊呖捎谐溲孕牧λソ?、下肢靜脈曲張，有些患者瘺口較大而產(chǎn)生心肌供血不足，而出現(xiàn)左心衰的臨床表現(xiàn)。個別患者有少尿型腎衰的表現(xiàn)。腹部查體，在搏動性腫塊的近心端可觸及震顫，聽診可聞及連續(xù)性的雜音，但通常以收縮期雜音為主。

　　根據(jù)本病起病緩慢的病程，腹部臍周圍或中上腹捫及有膨脹性搏動的腫塊，可同時伴有下肢急性或慢性缺血癥狀;腹部捫診瘤體有輕度壓痛，一些病例并可以聽到血管雜音及震顫，即可懷疑腹主動脈瘤。進一步行彩色超聲檢查、CT檢查或磁共振檢查，顯示腹主動脈瘤直徑大小，與鄰近組織的關(guān)系，必要時行腹主動脈造影，以進一步明確診斷。

尿流呈波動狀容易與哪些癥狀混淆？

　　應(yīng)與下面的癥狀相鑒別診斷：

　　1.尿流變細或中斷 急性前列腺炎尿路癥狀：排尿時灼痛、尿急、尿頻、尿滴瀝和膿性尿道分泌物。膀胱頸部水腫可致排尿不暢，尿流變細或中斷，嚴(yán)重時有尿潴留。

　　2.尿流中斷 　尿流中斷是指在排尿過程中，尿流突然中斷，有時還會伴有陰莖頭部劇烈的疼痛。最常見的原因是前列腺增生癥時患者必須通過增加腹肌的力量才能將尿液排盡。到疾病晚期，不能一次將尿排盡，而需要再吸一口氣，才能繼續(xù)排尿，這就表現(xiàn)為尿流中斷。

　　患膀胱結(jié)石、膀胱腫瘤、膀胱異物、輸尿管囊腫等疾病的病人在排尿過程中，結(jié)石、腫瘤或輸尿管囊腫組織、異物等到可隨尿流移動位置后就可繼續(xù)排尿。

　　在巨大膀胱憩室、膀胱輸尿管返流合并輸尿管積水病人的排尿過程中、雖然大部分尿液已排出體外，但仍有相當(dāng)一部分尿液還在憩室或輸尿管內(nèi)。待排尿結(jié)束后，這部分尿液很快又進入膀胱，并產(chǎn)生尿意，而再次排尿。這種情況稱為兩段排尿，而不是尿流中斷。

　　3.尿流緩慢 女性易患尿路感染的原因主要是因為女性生殖系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的特殊性、女性陰道的分泌物也是一種較好的培養(yǎng)基，使用菌更容易繁殖、尿流緩慢形成輕度的積液等方面造成的。

　　尿道感染又稱尿路感染是指病原體在機體內(nèi)尿路中生長繁殖，侵犯尿路粘膜或組織而引起的尿路炎癥。細菌是最多見的病原體，真菌、病毒、寄生蟲等也可引起感染。

尿流呈波動狀應(yīng)該如何預(yù)防？

　　腹主動脈瘤的主要病因是動脈硬化，為預(yù)防本病的發(fā)生，必須從預(yù)防動脈硬化著手;限制動物脂肪的攝入，限制高膽固醇類食物的攝入。同時戒煙戒酒對防治動脈硬化有一定的益處。一旦腹主動脈瘤形成。則更要嚴(yán)格戒酒，同時要限制活動，不宜劇烈活動，避免生氣急躁，以減少外因引起腹主動脈瘤的破裂。此外，服用腸溶阿司匹林、雙嘧達莫及胰激肽釋放酶等藥物防止繼發(fā)血栓的形成和改善下肢缺血。

　　手術(shù)前要食用高蛋白營養(yǎng)，手術(shù)后要注意觀察血壓、脈搏，注意傷口滲血。如果心肺功能都很好，手術(shù)后沒有滲血，應(yīng)鼓勵病人早期下床。如肺功能較差，鼓勵病人咳嗽和活動。