尿中有較多尿卟啉是由于卟啉病引起的。卟啉病(porphyria)是一種卟啉代謝紊亂的疾病，以尿中和糞中卟啉和卟啉前體排泄增多為特點。卟啉病為先天性疾病，主要由于與血紅素合成有關的各種酶缺乏所引起，有家族發(fā)病史。

尿中有較多尿卟啉是由什么原因引起的？

　　1.急性間歇型 急性間歇型血卟啉病較為多見，為常染色體顯性遺傳疾病，由PBG脫氨酶(尿卟啉原合成酶)缺乏所致。這種缺陷使肝內(nèi)PBG轉(zhuǎn)變成尿卟啉原Ⅲ減少，由此而發(fā)生的血紅素合成障礙引起ALA合成酶的作用加強，結(jié)果使ALA及PBG的合成增多而自尿中排出增多。

　　2.遲發(fā)性皮膚型 遲發(fā)性皮膚型血卟啉病為最常見的血卟啉病，系由肝內(nèi)尿卟啉原脫羧酶缺乏所致。是常染色體顯性遺傳。病例呈散發(fā)性分布，男性患者比女性多，多數(shù)患者沒有家族史。有些人雖有尿卟啉原脫羧酶的酶活性減低的生化缺陷，但尿中尿卟啉的排泄不一定增多，臨床上也不一定有明顯癥狀。遺傳缺陷與酒精中毒、肝內(nèi)鐵負荷過重、肝損壞、女性激素等后天因素的協(xié)同作用使尿卟啉脫羧酶的活性進一步減低或ALA的形成受到刺激，結(jié)果使尿卟啉的形成明顯增加，從而導致遲發(fā)性皮膚型卟啉病的發(fā)病。

　　3.混合型或變異型 混合性卟啉病是原卟啉原氧化酶和血紅素合成酶減少所致的疾病，由常染色體顯性遺傳，兩性均可得病。

　　4.遺傳性糞卟啉型 遺傳性糞卟啉病是一種很少見的卟啉病。屬常染色體顯性遺傳疾病，由糞卟啉原氧化酶缺乏所致。部分患者有光感性皮膚損害，其臨床表現(xiàn)與急性間歇型卟啉病相似。本病患者糞中雖亦有大量糞卟啉排出，但原卟啉的含量一般都較低。急性發(fā)作時，尿中也可有大量尿卟啉、糞卟啉、ALA和PBG。恢復期可變?yōu)檎！?

尿中有較多尿卟啉應該如何診斷？

　　1.急性間歇型 臨床多見。中山醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院近10年來不完全統(tǒng)計，在肝性卟啉病17例中，本型即占15例。發(fā)病年齡23～58歲，20～30歲者8例。男7例，女8例，文獻報道青春期以前及60歲以后發(fā)病者極少。腹痛及(或)神經(jīng)精神癥狀為本病特征，由于體內(nèi)卟啉不增加，故無光感性皮膚損害。

　　腹痛突然發(fā)生，程度輕重不一，一般為中度以至重度絞痛或僅有重壓感。疼痛呈陣發(fā)性或持續(xù)性加重，常泛發(fā)于全腹，有時痛雖局限，但無固定位置。腹軟，無固定壓痛點。常伴惡心、嘔吐和便秘。有時在腹部可觸及腸環(huán)，腸蠕動音正?；驕p弱。X線腹部平片見擴張的腸環(huán);鋇餐胃腸道檢查則可見小腸痙攣，在小腸痙攣的近側(cè)端可見擴張的腸環(huán)?？捎邪l(fā)熱，白細胞數(shù)增高。曾有報道因此誤診為急腹癥而進行剖腹探查。有時腹痛在一側(cè)涉及背部并向膀胱、外生殖器放射，而與腎絞痛類似。腹痛發(fā)作持續(xù)時間長短不一，頻度亦不一定，緩解期可長可短。有些病人只發(fā)作1～2次后即終身不發(fā)，但亦有每年皆發(fā)作一二次，甚至多次者。一般認為腹痛的病因系由于自主神經(jīng)病變使小腸肌的神經(jīng)支配不平衡，或卟啉前體的毒性作用，引起腸痙攣所致。

　　神經(jīng)精神癥狀多種多樣，常在腹痛后或與腹痛同時出現(xiàn)，亦可先于腹痛或單獨出現(xiàn)。周圍神經(jīng)受損表現(xiàn)為肢體上行性癱瘓，感覺異常，腱反射消失，有時可出現(xiàn)踝陣攣陽性而跟腱反射消失的異常表現(xiàn)，12對腦神經(jīng)均可受累，以面神經(jīng)癱瘓為多見，自主神經(jīng)受累可有多汗，心動過速，血壓波波動甚至出現(xiàn)直立性低血壓。竇性心動過速每于發(fā)作時出現(xiàn)，緩解時消失，可作為疾病活動的一個指征。腦干受累可出現(xiàn)吞咽障礙，聲帶麻痹和呼吸中樞麻痹，聲音嘶啞甚至失聲常為呼吸中樞麻痹的先兆。下丘腦受損可出現(xiàn)利尿激素不能正常分泌綜合征;并由此引起抽搐、譫妄以至昏迷。精神癥狀主要為類似精神分裂癥、癔癥和神經(jīng)衰弱等。神經(jīng)精神癥狀出現(xiàn)以后，一般預后不良。晚期往往出現(xiàn)肝硬化、肝功能損害、甚至黃疸、腹水、肝性腦病等嚴重情況。

　　發(fā)作時尿呈紅色，如葡萄酒樣。有時尿在剛排出時顏色正常，但經(jīng)曝曬、加酸或加熱后則轉(zhuǎn)為紅色，對診斷本病有一定幫助。尿排出-氨基酮戊酸及卟膽原增加(正常人每天從尿排出氨基酮戊酸07～32mg)，尿卟膽原試驗陽性，為診斷本病的重要實驗室根據(jù)。

　　本病緩解期無癥狀?？梢蚓翊碳?、感染、創(chuàng)傷、飲酒、饑餓以及使用巴比妥、利眠寧、甲丙氨酯(眠爾通)、磺胺類藥、苯妥英鈉、灰黃霉素、雌激素等藥物而誘發(fā);發(fā)作期間可因上述因素而使病情加重。部分女病人的發(fā)作可能與月經(jīng)、妊娠有關。

　　其他病人病程潛隱而無癥狀，只有尿排出-氨基酮戊酸、卟膽原增加，稱為潛隱型，但在上述各種誘發(fā)因素作用下，有時亦可引起急性發(fā)作。

　　2.遲發(fā)性皮膚型 發(fā)病多在中年以后，男性多見，皮膚可有濕疹樣、蕁麻疹樣、夏令癢疹樣和多型性紅斑，多在曝光后一段時間出現(xiàn)。陽光充足時，身體暴露部位的皮膚往往因輕微創(chuàng)傷或受壓后而出現(xiàn)帶有水皰的紅斑，以后皰內(nèi)滲血、糜爛、結(jié)痂并形成瘢痕。慢性皮膚損害可有多毛、色素沉著、粟粒疹以及類似硬皮病、皮膚炎的表現(xiàn)。有不同程度肝損害，系卟啉在肝內(nèi)沉積所致。部分病人伴有酒精性肝硬化，還有一些則伴有肝腺瘤。喝酒，使用雌激素或鐵劑，以及與六六六接觸等，常為發(fā)病的誘因。發(fā)作時，尿排出尿卟啉Ⅰ增加，-氨基酮戊酸和卟膽原正常。緩解時，尿排出尿卟啉Ⅰ減少，而糞排出卟啉增加。

　　3.混合型或變異性 發(fā)病年齡多在10～30歲，臨床表現(xiàn)兼有上述兩型的特點。本型是南非中年白人中的一種顯性遺傳肝性卟啉病，可以追溯到一個從荷蘭移民去的白人家族。成年期發(fā)病除腹部癥狀、神經(jīng)癥狀外，還有皮膚對光敏感病變。皮膚對光敏感輕微，偶爾出現(xiàn)皰疹。皮膚病變?yōu)殚g歇性，有時為本病的惟一臨床癥狀。部分病人急性發(fā)作有腹痛和癱瘓無力。輕微機械性皮膚創(chuàng)傷，有時誘發(fā)皮膚病變。婦女妊娠期皮膚病變較顯著。在間歇期巴比妥類藥物、氯化奎寧、酒精和麻醉藥可誘發(fā)急性發(fā)作，應該視為用藥禁忌。嚴重病例腹部癥狀、神經(jīng)癥狀和肝功能損害癥狀和急性間歇型相似。卟啉代謝紊亂的特點是在間歇期或潛伏期，尿中卟啉及卟啉前體-氨基乙酰丙酸和卟膽原陰性，而糞中排出大量糞卟啉和原卟啉。在急性發(fā)作期，糞中大量排出糞卟啉和原卟啉，尿中-氨基乙酰丙酸和卟膽原也明顯增多，是診斷要點。

　　4.遺傳性糞卟啉型 可見于任何年齡，男女相等，有明顯家族病史。病情潛隱而無癥狀，僅糞便排出糞卟啉增多。但在巴比妥、甲丙氨酯(眠爾通)、苯妥英鈉等藥物誘發(fā)下可出現(xiàn)急性間歇型的臨床表現(xiàn)。皮膚病變少見，個別病人可出現(xiàn)光感性皮膚損害。它的生化診斷特點是糞中大量糞卟啉Ⅲ型排出，但沒有原卟啉。尿中糞卟啉Ⅲ型可能不增加。但當急性發(fā)作時，尿中糞卟啉Ⅲ及其前體卟膽原與-氨基乙酰丙酸含量都增多，糞中糞卟啉Ⅲ當然更多。

　　1.急性間歇型 診斷該病的最重要的依據(jù)是尿中存在著大量ALA及PBG。

　　本病比較少見，易被忽視。遇到原因不明的腹痛必須考慮急性間歇性卟啉病的可能。原因不明的神經(jīng)功能紊亂，特別是末梢神經(jīng)癥狀、局部肌無力、松弛性癱瘓等，神經(jīng)精神病或精神病因服用巴比妥酸鹽而加重，或與月經(jīng)來潮同時發(fā)作，或正在服用女性激素或避孕藥時發(fā)作者都要懷疑卟啉病的可能。

　　2.遲發(fā)性皮膚型 最主要的發(fā)現(xiàn)是尿中有較多尿卟啉和糞卟啉，尿呈紅色。

　　3.混合型或變異型 主要表現(xiàn)為皮膚輕微損傷后出現(xiàn)真皮擦傷、淺表糜爛和水皰。

　　4.遺傳性糞卟啉型 部分患者有光感性皮膚損害，其臨床表現(xiàn)與急性間歇型卟啉病相似。

尿中有較多尿卟啉容易與哪些癥狀混淆？

　　1.本病腹痛時，應與急腹癥相鑒別。

　　2.出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀時，應與糙皮病、硬皮病及皮肌炎等相鑒別。

　　3.本病出現(xiàn)尿卟膽原陽性時，應與鉛、金、砷、酒精、苯、四氯化碳中毒，以及再生障礙性貧血、實質(zhì)性肝病、結(jié)締組織病、霍奇金病、白血病等引起的癥狀性卟啉尿相鑒別。

尿中有較多尿卟啉應該如何預防？

　　1.一般措施

　　(1)預防為先：避免近親結(jié)婚，可預防本病的發(fā)生;患者應嚴格戒酒，女性患者不宜妊娠分娩。

　　(2)情緒穩(wěn)定：根據(jù)患者的不同情況作好心理護理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，不宜過喜、過悲，過怒，避免精神刺激。

　　(3)避免陽光曝曬：有光感性皮炎的人，應避免陽光照射。

　　(4)密切監(jiān)護：治療過程中，應注意水、電解質(zhì)平衡，有低鈉血癥、低氯血癥、低鎂血癥、水不足或過多等并發(fā)癥時，需分辨原因，適時處理，進行呼吸監(jiān)護，特別在有吞咽障礙、聲音嘶啞、失聲時尤應注意，及時使用輔助呼吸，使呼吸麻痹病人渡過危險。

　　(5)謹慎用藥：患者應嚴格謹慎使用巴比妥、利眠寧、甲丙氨酯(眠爾通)、磺胺類藥及苯妥英鈉、灰黃霉素和雌激素，以防誘發(fā)或加重本病。

　　2.營養(yǎng)原則　本病患者宜進高糖、高蛋白、多種維生素、容易消化而無刺激性的軟質(zhì)食物。

　　(1)糖類：本病患者宜攝入高糖，對防止和治療均有效，每天攝入量不少于300g，可達500g或更多，靜脈滴注或口服。

　　(2)蛋白質(zhì)：患者應進富含多種氨基酸的高價蛋白質(zhì)，如蛋類、魚類、牛奶等動物蛋白質(zhì)。

　　(3)維生素：由于該病患者體內(nèi)卟啉前體合成酶大量消耗組織中的維生素B6，可造成維生素B6缺乏，亦由于本病對肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)的損害，故應適當補充維生素B類，另外，維生素E可阻斷、逆轉(zhuǎn)卟啉前體合成酶(限速酶)的誘導合成，故應適當給予維生素E。

　　3.藥物治療

　　(1)急性間歇型：急性期須迅速緩解癥狀。葡萄糖和羥高鐵血紅素能抑制-ALAase，使病情迅速緩解。葡萄糖每天給予400g左右。如病不能進食，可予10%或25%葡萄糖溶液靜脈滴注，每小時輸入10～20g;必要時加用胰島素。羥高鐵血紅素可予每千克體重3～4mg，溶于生理鹽水中，靜脈緩慢注射：時間不少于10min，按病情需要每12小時重復1次：一般在首次注射后48h，癥狀即可緩解;短期內(nèi)使用較大劑量可引起腎損害需予注意。對癥處理可使用安定、氯丙嗪、丙氯拉嗪、安定副醛、水合氯醛等;高血壓可使用降壓藥，但甲基多巴不能使用。普萘洛爾(心得安)能阻抑-ALAase，曾有報告劑量用至100mg，4次/d，能減輕心動過速、腹部不適和焦慮。治療過程中還應注意水，電解質(zhì)平衡，有低鈉血癥、低氯血癥、低鎂血癥、水不足或過多等并發(fā)癥時，需分辨原因適當處理。

　　(2)遲發(fā)性皮膚型：靜脈放血以減少肝血含鐵量能使皮膚癥狀緩解，肝功能得到改善?？擅恐芊叛?次，每次300～500ml，直至血紅蛋白降至110g/L、血細胞比容降至38ml%時停止。如尿中卟啉排出仍未下降，則待血紅蛋白升高或回復正常水平后，再行放血。

　　混合型和遺傳性糞卟啉型：急性間歇型癥狀時，處理與急性間歇型相同。對于皮膚癥狀的處理主要是防止創(chuàng)傷和日光照射。β-胡蘿卜素是否有效，有待研究。