垂體前葉機(jī)能減退癥(西蒙-席漢綜合征)是多種病因所致腺垂體激素分泌不足，繼發(fā)性腺、甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)功能低下所呈現(xiàn)的臨床征群。

　　席漢綜合征是一種常見的垂體疾病，發(fā)生于生育期婦女 ，且多有產(chǎn)后大出血史及休克史。Conreux 和Kan 報(bào)道，席漢綜合征不僅可以發(fā)生于陰道分娩者，亦可發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)之后，在現(xiàn)代剖宮產(chǎn)率上升的今天，應(yīng)引起產(chǎn)科醫(yī)師的高度重視。產(chǎn)后大出血致使的垂體缺血、梗死垂體對(duì)缺氧更加敏感，在高雌激素狀態(tài)下輕易出現(xiàn)血管痙攣，加之產(chǎn)后大出血致使低血壓，故使垂體缺血梗死。近年隨著分娩和護(hù)理技術(shù)的提高，嚴(yán)峻的席漢綜合征已明顯減少，但輕癥常在產(chǎn)后數(shù)年到十幾年才出現(xiàn)癥狀，或在無嚴(yán)峻應(yīng)激情況下也許終生未能診斷席漢綜合征病人，腺垂體(垂體前葉)可發(fā)生缺血壞死，而后纖維化形成瘢痕，剩余較少的正常組織為無分泌功能的嫌色細(xì)胞，神經(jīng)垂體(垂體后葉)常是正常的。席漢綜合征時(shí)，性腺功能減退，女性卵巢明顯縮小。子宮、乳腺萎縮。因腺垂體病變所造成的各種激素分泌劇烈減少，甲狀腺激素、腎上腺皮質(zhì)激素、性激素等分泌不足。

皮質(zhì)素不足是由什么原因引起的？

　　由于產(chǎn)后大出血 ， 尤其是伴有長時(shí)間的失血性休克 ， 使腺垂體組織缺氧、變性壞死 ， 繼而纖維化 ， 最終致使腺垂體功能減退的綜合征 ， 其發(fā)生率占產(chǎn)后出血及失血性休克患者的25%左右 。 近幾年研究顯示席漢綜合征(Sheehan’ssyndrome)的發(fā)生 ， 并非僅與腺垂體功能減退有關(guān) ， Otsuka 報(bào)道40%的患者顯示出整個(gè)腺垂體功能均有減退征象 ， 其中50%顯示神經(jīng)垂體功能亦有不同程度的異常 。 垂體瘤，下丘腦病變，垂體缺血性壞死，蝶鞍區(qū)手術(shù)放療和創(chuàng)傷，感染和炎癥，糖皮質(zhì)激素長期治療，垂體卒中等。

　　妊娠期垂體增生肥大 ， 需氧量增多 ， 分娩時(shí)達(dá)到高峰 ， 以此對(duì)缺氧特殊敏感 。 分娩后垂體迅速復(fù)舊 ， 血流量減少 ， 其相應(yīng)分泌的各種激素亦迅速下降。 如分娩時(shí)發(fā)生大出血 ， 引起失血性休克、周身血液供應(yīng)減少或斷絕 ， 腺垂體組織細(xì)胞變性壞死 ， 使腺垂體及其所支配的靶器官所分泌的各種激素劇烈減少 ， 致使各類激素所作用靶器官的功能過早退化并引起一系列綜合征。 腺垂體功能減退的病理變化因產(chǎn) 后出血的程度和病程長短而有所不同 。 早期病變?yōu)槌鲅⒆冃浴乃劳砥跒槔w維組織增生 ， 或殘留少數(shù)囊性變的上皮細(xì)胞 。 甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)、卵巢等皆明顯萎縮。 甲狀腺濾泡少 ， 上皮細(xì)胞扁平腎上腺皮質(zhì)束狀帶和網(wǎng)狀帶變薄卵巢僅見少許初級(jí)卵泡及白體 ， 無排卵子宮萎縮 ， 肌壁薄 ， 內(nèi)膜亦薄 ， 腺體少 ， 間質(zhì)纖維增生其余臟器亦可有不同程度的萎縮。

　　垂體位于蝶鞍內(nèi) ， 上與第三腦室底部、丘腦下部、視交叉相鄰 ， 下為蝶竇 ， 兩側(cè)有海綿竇、頸內(nèi)靜脈及第3、4、5、6 對(duì)腦神經(jīng) 。 垂體主要有腺垂體和神經(jīng)垂體兩部分組成， 兩者皆有內(nèi)分泌功能 。 已知垂體分泌的激素有：促甲狀腺激素(TSH)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、生長激素(GH)、黃體生成激素(LH)、促卵泡成熟激素(FSH)、泌乳素(PRL)、人類促黑素細(xì)胞激素(MSH)及多種活性肽 。 成人垂體重量0.6～0.8g ， 妊娠期垂體增生肥大 ， 體積可增加20%～40% ， 重量可達(dá)1.0～1.2g ， 由腺垂體分泌的激素如泌乳素、促甲狀腺素、促腎上腺皮質(zhì)激素、促黑素細(xì)胞激素血液中的含量均有增加神經(jīng)垂體所產(chǎn)生的縮宮素和加壓素?zé)o改變。 由于妊娠期垂體的增大 ， 垂體需氧量增多 ， 到分娩期需氧量達(dá)高峰 ， 因此對(duì)缺氧特殊敏感 。 分娩后隨著胎兒胎盤排出體外 ， 血液中胎盤分泌的各種激素濃度驟然下降， 垂體迅速復(fù)舊 ， 血流量減少 。 此時(shí)如發(fā)生大出血 ， 出現(xiàn)失血性休克 ， 周身循環(huán)衰竭 ， 由于神經(jīng)垂體有動(dòng)脈直接供應(yīng) ， 而腺垂體是靠垂體門脈系統(tǒng)供應(yīng)血液， 故在出現(xiàn)大出血時(shí) ， 腺垂體血流量銳減 ， 極易發(fā)生缺血壞死 。 當(dāng)產(chǎn)后發(fā)生大出血 ， 出現(xiàn)休克時(shí) ， 交感神經(jīng)反射性高興引起動(dòng)脈痙攣收縮甚至閉塞 ， 使垂體血液供應(yīng)顯著減少， 甚至斷絕 ， 血栓形成 ， 致使腺垂體血液及下丘腦激素的供應(yīng)顯著減少 ， 若時(shí)間較長不能及時(shí)恢復(fù)血供 ， 則腺垂體缺血壞死 ， 功能喪失 。

皮質(zhì)素不足應(yīng)該如何診斷？

　　癥狀體征

　　腺垂體的代償功能較強(qiáng)，死范圍<50%時(shí)沒有臨床癥狀，>75%時(shí)臨床癥狀極稍微，只有當(dāng)組織壞死超過90%以上時(shí)才有明顯癥狀，破壞面積達(dá)95%者，則癥狀嚴(yán)峻，腺垂體功能減退時(shí)，最敏感的是促性腺激素的分泌減少，其后影響促甲狀腺激素和促腎上腺激素的分泌。發(fā)病年齡多在20～40 歲生育期，閉經(jīng)可發(fā)生在產(chǎn)后3 個(gè)月～32 年，經(jīng)產(chǎn)婦多于初產(chǎn)婦，農(nóng)村多于城市。因腺垂體病變所造成的各種激素分泌減少，其程度各有不同，其相對(duì)應(yīng)的靶器官功能低下的臨床體現(xiàn)則不徹底平行，發(fā)病早晚不一，癥狀輕重不同，早期癥狀稍微，不易確診。典型患者體現(xiàn)為：在產(chǎn)后大出血休克后產(chǎn)褥期，長期衰老乏力，最早為無乳汁分泌，然后繼發(fā)閉經(jīng)，即使月經(jīng)恢復(fù)，也經(jīng)常稀少，并繼發(fā)不孕。性欲減退，陰道干燥，交媾困難。陰毛、腋毛脫落，頭發(fā)、眉毛稀疏，乳房、生殖器萎縮，精神淡漠、嗜睡、不喜活動(dòng)、反應(yīng)遲鈍，畏寒、無汗、皮膚干燥粗糙，食欲不振、食少、便秘，體溫偏低、脈搏緩慢、血壓降低、面色蒼白、貧血。多數(shù)患者有水腫、體重下降，少數(shù)有消瘦惡病質(zhì)。

　　有產(chǎn)后大出血史或休克史，上述典型的臨床體現(xiàn)和體征，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查即可確診。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：

　　1.垂體激素檢測 GH、FSH、LH、ACTH、PRL 降低 。

　　2.甲狀腺激素檢測 TT3、TT4、T3、T4、TSH 減低 。

　　3.腎上腺激素檢測 皮質(zhì)醇、尿17-羥、17-酮下降，空腹血糖降低 。

　　4.性激素檢測 雌激素、孕激素、丙酸睪酮均降低。

　　5.血常規(guī) 常有血紅蛋白、紅細(xì)胞減少，血細(xì)胞比容下降。

　　6.免疫學(xué)檢測 至今未證實(shí)席漢綜合征的發(fā)生與自身免疫有關(guān)，免疫學(xué)檢測表白患者血液檢測抗垂體抗體陰性、垂體過氧化物酶抗體陰性。

　　7. 腺垂體儲(chǔ)備功能測定

　　(1)促甲狀腺素釋放激素(TRH)高興試驗(yàn)：原理是TRH 能刺激垂體前葉產(chǎn)生TSH 及PRL，將TRH l00～200μg 溶于生理鹽水2ml 中靜脈推注，分別與注射前和注射后15、30、60min 各抽血3ml，測定TSH 及PRL 基值及用藥后該值的變化。結(jié)果：正常在注射后TSH 20～30min 達(dá)高峰，峰值為6.5～20.5min/L，假如注射TRH 后無明顯升高，提示腺垂體儲(chǔ)備功能不足。PRL 基礎(chǔ)水平<25μg/L，在注射TRH 后30min 上升到40μg/L，如無明顯上升或上升不明顯，則提示垂體功能不足。

　　(2)黃體生成釋放激素(LH)高興試驗(yàn)：用LHRH 50～100μg 溶于5ml 生理鹽水中靜脈推注，分別于注射前和注射后15、30、60、90min 各抽血3ml，采用放射免疫法測定FSH 及LH。正常者注射后30min FSH 和LH 上升2～4 倍，如無反應(yīng)，則提示腺垂體功能差。

　　8.其余血液檢查 血糖降低、血紅蛋白降低、嗜伊紅細(xì)胞數(shù)偏高。

　　其余輔助檢查：

　　1.影像學(xué)檢測 超聲檢測可見子宮萎縮，卵巢變小、無卵泡發(fā)育、亦無排卵。顱部X 線顯示蝶鞍無明顯變化，顱腦CT、MRI 顯示垂體萎縮變小，MRI 顯示83%的患者雖然垂體影像可辨，但其密度顯著減低，甚至在蝶鞍區(qū)顯示空腔回聲，稱為“空狀蝶鞍”。

　　2.其余 基礎(chǔ)體溫下降，體現(xiàn)為單相。心電圖、超聲心動(dòng)圖、心功能檢測也許有心肌缺血的體現(xiàn)。

　　3.陰道涂片 顯示雌激素水平低下。

　　4.尿液檢查 24h 尿液中17-KS，17-OH 明顯降低。

皮質(zhì)素不足容易與哪些癥狀混淆？

　　1.原發(fā)性性腺功能減退 常見的引起原發(fā)性性腺功能減退的原因，是與47，XXY核型有關(guān)的輸精管發(fā)育不良，這種核型通過母體(少數(shù)是父體)非分離性減數(shù)分裂獲得一條額外的X染色體。臨床特征在第261節(jié)性染色體異常中討論。青春發(fā)育以前，大多數(shù)患者的診斷仍不明確，直到性發(fā)育異?；蛞虿挥鴻z查時(shí)才注意到。當(dāng)達(dá)到正常的青春發(fā)育期，促性腺激素提高，然而睪酮仍低于正?；蛱幱谡５退?。

　　2.原發(fā)性甲狀腺功能減退 由甲狀腺疾病為原因引起的甲狀腺激素缺乏癥是日常生活中比較常見的疾病。這種由甲狀腺素嚴(yán)重不足與心臟病、腎病情況引起的水腫不同，以用手指壓皮膚不留凹陷為特征。

　　3.原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能低下 稱艾迪生病(Addison’s disease)，中醫(yī)屬黧黑黑干黑曾范疇。是由腎上腺皮質(zhì)功能低下引起的一種全身性疾病，表現(xiàn)為血壓低，全身乏力，皮膚及黏膜色素沉著等。

　　4.神經(jīng)性厭食 亦稱神經(jīng)性食欲不振，以長期原因不明的厭食，顯著的體重減輕為其特征。發(fā)病年齡在10歲以上，女性青少年為多見，若不及時(shí)治療，可導(dǎo)致嚴(yán)重的營養(yǎng)不良與極 度衰竭，影響青少年的身心健康與發(fā)育。原因還未完全查明的精神障礙╋特征是為保持體型瘦削而長期過分節(jié)食或拒食╋以致造成體重銳減?營養(yǎng)缺乏?代謝和內(nèi)分泌功能紊亂╋嚴(yán)重時(shí)可危及生命。多見於青少年期╋女性患病率遠(yuǎn)高於男性。經(jīng)適當(dāng)治療可以康復(fù)。

　　5.顱內(nèi)感染 顱內(nèi)感染性疾病均以頭痛、腦膜刺激征為主要特點(diǎn)，包括腦炎、腦膜炎、中毒性腦病、腦蛛網(wǎng)膜炎等。眩暈并非必有的癥狀。一般眩暈在化膿性腦炎特別是小腦膿腫、顱后凹蛛網(wǎng)膜炎及小腦橋腦角蛛網(wǎng)膜炎中最常見。

皮質(zhì)素不足應(yīng)該如何預(yù)防？

　　預(yù)后：若垂體壞死面積<50% ， 由于損傷比較輕 ， 前葉組織可通過再生得以修復(fù) ， 故臨床癥狀不明顯 ，可以沒有癥狀或僅有部分功能障礙 。 若垂體壞死面積占60% ， 可有輕度癥狀破壞占75%者 ， 可有中度癥狀破壞面積達(dá)95%者 ， 有嚴(yán)峻癥狀 。 當(dāng)腺垂體組織發(fā)生壞死、萎縮等病理改變時(shí)， 與其有關(guān)的內(nèi)分泌腺體如甲狀腺、性腺、腎上腺皮質(zhì)均發(fā)生不同程度的改變和萎縮 。 一般對(duì)促性腺激素和泌乳素變化的反應(yīng)出現(xiàn)的較早 ， 臨床出現(xiàn)產(chǎn)后無泌乳、閉經(jīng)、性欲減退或消失、生殖器及乳房出現(xiàn)萎縮等癥狀。