胃嵌頓是食管裂孔疝的重要臨床表現(xiàn)。食管裂孔疝是指腹腔內(nèi)臟器(主要是指胃)通過膈食管裂孔進(jìn)入胸腔所導(dǎo)致的一種疾病。

胃嵌頓是由什么原因引起的？

　　病因：食管裂孔疝地?zé)岚l(fā)病原因：正常食管裂孔由左膈肌第1～4腰椎向前分為左右兩翼，亦可起于左膈腳(第1～3腰椎前)，猶如圍繞頸而形成，裂孔縱徑3～5cm，橫徑2cm(圖1)。在食管裂孔處有數(shù)層組織，如胸膜，縱隔脂肪、胸內(nèi)筋膜、腹內(nèi)筋膜等，將胸腔與腹腔分隔。食管裂孔在反流中有重要作用，胃食管結(jié)合部周圍膈食管裂孔的肌肉如同彈簧夾，其有節(jié)律地收縮與吸氣運動同步。食管裂孔周圍肌肉收縮時向下牽拉食管并增加其彎曲角度，有助于食管下段關(guān)閉，從而防止了胃食管反流。

胃嵌頓應(yīng)該如何診斷？

　　診斷： 食管旁疝的臨床特點：食管旁疝的臨床表現(xiàn)主要是由于機(jī)械性影響，患者可以耐受多年，但疝入的胃可壓迫后縱隔、食管、肺而出現(xiàn)癥狀，全胃也可翻轉(zhuǎn)疝入胸腔導(dǎo)致胃扭轉(zhuǎn)、梗阻，而且容易發(fā)生胃嵌頓、血運障礙，甚至絞窄壞死、穿孔。與食管裂孔滑動疝不同的是，本病較少發(fā)生胃食管反流。

　　(1)疼痛：可能由胃通過裂孔牽拉膈肌腳的肌纖維，或巨大食管旁疝胃大部或全胃疝入發(fā)生胃扭轉(zhuǎn)、絞窄所致。疝入胃牽伸膈腳肌纖維產(chǎn)生的疼痛，多位于劍突部，并在同一平面向背部或肋緣放射，有時可擴(kuò)散到頸部、頜部、上胸部、左肩部和左手臂，且多在飽餐后發(fā)生。疝囊小者往往疼痛較重，而疝囊大者則很少出現(xiàn)劇痛。全胃疝入發(fā)生胃扭轉(zhuǎn)、絞窄可致劇烈絞痛。

　　(2)咽下困難、吞咽障礙：多因大的食管旁疝壓迫食管、疝入膈上的胃排空延緩或食管末端扭結(jié)所致。食管旁疝發(fā)生咽下困難時，食物通過食管裂孔的機(jī)械梗阻部位是很緩慢的，病人常有胸骨后下部的不適和反胃，但并發(fā)食管炎者極少。

　　(3)上消化道出血：疝入胸腔的胃因排空不良并發(fā)胃炎、潰瘍時可發(fā)生上消化道出血，可嘔吐咖啡色血性物，有20%～30%食管旁疝的病例可發(fā)生嚴(yán)重嘔血。全胃疝入發(fā)生疝嵌頓、扭轉(zhuǎn)時亦可發(fā)生上消化道出血。

　　(4)巨大食管旁疝：①反流癥狀：巨大裂孔疝患者可有胸骨后燒灼樣痛和反流癥狀，少數(shù)可并發(fā)食管炎。有學(xué)者報道一組巨大裂孔疝病人中，既往有反胃及夜間誤吸癥狀者占40%，胸骨后燒灼樣痛和反流占86%，內(nèi)鏡檢查20%的病人有食管炎。

　?、谛呐K、肺和縱隔壓迫癥狀：巨大食管旁疝壓迫心臟、肺和縱隔時可以產(chǎn)生心悸、胸悶、陣發(fā)性心律失常、心前區(qū)緊束感、氣急、咳嗽、發(fā)紺、呼吸困難、肩頸痛等諸多癥狀。

　?、垠w征：巨大食管裂孔疝者在胸部可以叩診出不規(guī)則的鼓音區(qū)與濁音區(qū)。飲水后或被振動時，胸部可聽到腸鳴音和濺水聲。

胃嵌頓容易與哪些癥狀混淆？

　　鑒別診斷：　食管裂孔疝患者因診斷未明，疼痛反復(fù)發(fā)作，療效差及伴有其他多種多樣的癥狀使患者產(chǎn)生焦慮、緊張的情緒而多科多次求診。因癥狀多樣、多變，被擬診的病種有報道稱多達(dá)30種以上。

　　1.慢性支氣管炎、肺部感染 部分食管裂孔疝患者，尤其是新生兒或嬰幼兒患者由于經(jīng)食管反流到咽部的胃內(nèi)容物可被誤吸入氣管中，引起長期慢性咳嗽、咳痰，甚至支氣管哮喘發(fā)作，往往以反復(fù)呼吸道感染長期就診于內(nèi)科，被誤診為慢性支氣管炎、肺炎。單純慢性支氣管炎或肺部感染的癥狀、體征及X線異常影像僅限于肺部，而本病則有呼吸道癥狀以外表現(xiàn)，如餐后劍突下痛、胸骨后痛、反酸、胸骨后燒灼樣痛、吞咽困難等，X線透視、平片檢查肺部以外亦可有改變，上消化道X線造影檢查、胃鏡、CT檢查有助于診斷、鑒別診斷。

　　2.冠心病 成人食管裂孔疝與冠心病發(fā)病年齡相仿，部分患者臨床癥狀酷似心絞痛發(fā)作的表現(xiàn)，故常致誤診，或本病與冠心病并存時常被漏診。據(jù)何秋玉等報道75例食管裂孔疝，其中：胸骨下段后方疼痛者46例(61.3%)，心前區(qū)疼痛者29例(38.7%);胸痛持續(xù)時間數(shù)分鐘～1h以上，以20～30min居多;胸痛放射至上胸部、背部、頸部、左肩及左臂32例(42.7%);胸痛間歇期常規(guī)心電圖及24h動態(tài)心電圖呈ST段壓低、T波低平倒置或伴心律失常，經(jīng)進(jìn)一步檢查確診為食管裂孔疝并存冠心病者9例;胸痛間歇期常規(guī)心電圖正常，而胸痛發(fā)作時24h動態(tài)心電圖呈心肌缺血性改變，并有頸部、左肩、左臂放射痛，但次極量活動平板試驗均陰性者6例;考慮為食管裂孔疝并進(jìn)行X線或胃鏡檢查確診者僅17例(22.7%)，其余的58例曾多次被診斷和(或)誤診為冠心病52例次(69.3%)。綜合文獻(xiàn)，其誤診原因包括：①二者臨床表現(xiàn)酷似。食管裂孔疝發(fā)生食管炎、食管潰瘍，可誘發(fā)食管痙攣而出現(xiàn)胸骨后疼痛;疝囊移動、扭轉(zhuǎn)或較大的食管旁疝，疝囊內(nèi)或疝囊周圍的迷走神經(jīng)受到刺激，反射性地引起冠狀動脈供血不足，心電圖及24h動態(tài)心電圖呈心肌缺血樣改變;約1/3食管裂孔疝患者表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛、陣發(fā)性心律失常、胸悶及心前區(qū)緊束感，而且疼痛可放射至背、頸、耳、左肩及左臂等;其發(fā)病方式、疼痛部位、胸痛性質(zhì)、胸痛發(fā)作持續(xù)時間和含服硝酸甘油或硝酸異山梨酯(消心痛)緩解等，都與冠心病心絞痛酷似，有時難以鑒別;②二者發(fā)病年齡相仿。有學(xué)者報道，本病40歲以下發(fā)生率為9%，50歲以上達(dá)38%，70歲以上高達(dá)69%。該年齡亦是冠心病的好發(fā)年齡，而且臨床上冠心病的發(fā)病率遠(yuǎn)較食管裂孔疝高，是導(dǎo)致老年人迅速死亡的最常見疾病之一，臨床醫(yī)生對其極為重視。因此，食管裂孔疝的中、老年患者一旦出現(xiàn)胸痛，即使同時有明顯的上消化道癥狀，往往首先考慮為心源性胸痛，伴有糖尿病、高血壓及高脂血癥者尤為如此;③二者并存，忽視食管裂孔疝的存在。如上所述，二者的好發(fā)年齡相同，故二者并存的情況也非常多見。因兩者的癥狀相似，冠心病又極為常見，故對于同一病人上述兩種疾病并存時，常首先考慮并滿足于冠心病的診斷，導(dǎo)致食管裂孔疝的漏診;④忽視了冠狀動脈擴(kuò)張藥物對非心源性胸痛的緩解作用。因硝酸甘油、硝酸異山梨酯(消心痛)、鈣拮抗劑、硝苯地平(心痛定)等冠狀動脈擴(kuò)張藥物同樣也可不同程度地減輕或緩解食管平滑肌及膈肌的痙攣，使胸骨后疼痛減輕或緩解，有利于疝復(fù)位和解除對迷走神經(jīng)的刺激，因而阻斷了冠狀動脈的反射性痙攣，加上藥物直接擴(kuò)張冠狀動脈的作用，在食管裂孔疝病人胸痛發(fā)作時，服用上述藥物后，可使部分病人胸骨后疼痛或心前區(qū)疼痛緩解或部分緩解。由于內(nèi)科醫(yī)師對食管裂孔疝的解剖和病理生理特點缺乏認(rèn)識，忽視了冠狀動脈擴(kuò)張藥物對非心源性胸痛的緩解作用，滿足于冠心病的診斷和“治療有效”結(jié)果，是將本病誤診為冠心病或與冠心病并存時被漏診的原因之一。

　　綜上所述，食管裂孔疝的胸痛易誤診為冠心病發(fā)作。但只要掌握其解剖、病理、病理生理及臨床特點，結(jié)合以下幾點可供鑒別：①雖本病常規(guī)心電圖及24h動態(tài)心電圖呈ST段壓低、T波低平倒置或伴心律失常，但胸痛間歇期常規(guī)心電圖正常，次極量活動平板試驗陰性。而冠心病病人在胸痛間歇期常規(guī)心電圖亦有異常改變，次極量活動平板試驗陽性;②食管裂孔疝患者胸痛發(fā)生與勞累無明顯關(guān)系，但與飲食關(guān)系密切。常在飽餐后0.5～1.0h后胸痛發(fā)作，平臥、彎腰、咳嗽、屏氣用力或用力排便等腹壓增加的因素可誘發(fā)或加重胸痛，而半臥位、站立、散步、嘔吐酸水或胃內(nèi)容物后胸痛減輕或緩解。睡眠中胸痛發(fā)作，起坐后逐漸緩解。冠心病心絞痛則無上述特點;③X線檢查可有膈上疝囊征、膈上出現(xiàn)胃黏膜、下食管括約肌上升和收縮、胃食管反流等;④內(nèi)窺鏡檢查可見：齒狀線上移>2cm，食管末端狹窄的管腔增寬變直，食管下段、賁門，胃體腔口在同一縱軸上，胃液反流入食管，胃黏膜皺襞通過膈食管裂孔翻入胸腔，誘導(dǎo)病人惡心時胃黏膜如核桃樣疝入食管，食管旁疝可見胃黏膜疝囊腔隨吸氣、呼氣而膨出和縮小，反流性食管炎的內(nèi)鏡表現(xiàn)等;⑤對無冠心病并存者服用硝酸甘油、硝酸異山梨酯(消心痛)或硝苯地平(心痛定)等冠狀動脈擴(kuò)張藥雖部分病人胸痛緩解，但起效緩慢或療效不肯定。而應(yīng)用西咪替丁(甲氰咪胍)、雷尼替丁、法莫替丁及胃動力藥(多潘立酮、西沙必利等)可使本病患者胸痛等癥狀明顯緩解，發(fā)作間隔期延長。

　　3.膽囊炎、膽石癥 食管裂孔疝可因劍突下痛、疝囊及疝內(nèi)容物在食管裂孔上下滑動刺激迷走神經(jīng)反射性引起右上腹痛、惡心嘔吐，易誤診膽囊炎、膽石癥?；蚨咄瑫r并存時僅滿足于膽囊炎、膽石癥的診斷而漏診。但膽囊炎、膽石癥多有發(fā)熱、黃疸、血象升高、肝功能異常等改變，且B超、CT檢查可見膽道系統(tǒng)炎癥、結(jié)石影像。而單純食管裂孔疝病人則無黃疸、肝功能異常等改變，B超、CT檢查亦無肝膽系統(tǒng)炎癥、結(jié)石影像。

　　當(dāng)遇到劍突下痛、右上腹痛、惡心嘔吐等癥狀的病人不能只想到肝膽系統(tǒng)疾病，還要考慮有食管裂孔疝之可能。只要想到本病，應(yīng)行上消化道X線造影檢查，如能見到膈上疝囊征、膈上出現(xiàn)胃黏膜、下食管括約肌上升和收縮、胃食管反流等征象，即可確診。

　　4.消化道出血、貧血 由于食管黏膜糜爛潰瘍或反復(fù)疝入致賁門黏膜撕裂、疝入胃潰瘍，食管裂孔疝可有消化道出血，其發(fā)生率2.5%～20.7%。多表現(xiàn)為持續(xù)少量黑便或嘔少量新鮮血，嚴(yán)重者可大量嘔血、黑便，重度貧血也可為首發(fā)癥狀。常疑診為臨床上較常見的血液病、消化道炎癥或潰瘍、消化道腫瘤引起的出血，忽視了食管裂孔疝存在的可能。但只要遇到消化道出血、貧血的病人想到本病，及時行胃鏡、消化道X線造影檢查多能診斷。

　　5.消化道疾病 食管裂孔疝病人多因劍突下痛、反酸、上腹燒灼感、吞咽不暢等，與食管炎、胃炎、潰瘍病、食管癌等疾病的一些癥狀類似。但食管裂孔疝引起的反酸、胸骨后燒灼樣痛可因平臥及增加腹壓(彎腰、舉重物、用力排便等)而加重，單純食管炎、胃炎、潰瘍病反酸、胸骨后燒灼樣痛無此特點。由于食管黏膜水腫、糜爛、潰瘍或運動功能障礙，食管裂孔疝引起的吞咽不暢多為間斷性、反復(fù)發(fā)作或持續(xù)幾小時，幾天后常自行緩解;而食管癌、賁門癌吞咽困難為進(jìn)行性加重，并伴有消瘦等病史。慢性食管炎、潰瘍、腫瘤浸潤等可引起食管攣縮，在胸腔內(nèi)食管長期向上牽拉下，食管下段和賁門逐漸進(jìn)入膈上而致食管裂孔疝;此種情況須仔細(xì)追問病史和查體，并借助X線檢查、內(nèi)鏡和病理檢查進(jìn)行鑒別。

　　6.氣胸、膿胸食管裂孔疝疝囊內(nèi)嵌頓的胃潰瘍穿孔后，胃內(nèi)氣液體漏入胸腔壓縮肺組織，病人出現(xiàn)胸部疼痛、呼吸困難。由于胸腔內(nèi)呈負(fù)壓，因此胃內(nèi)氣體可不斷進(jìn)入胸膜腔，上述癥狀進(jìn)行性加重?；紓?cè)肋間隙增寬，叩診呈鼓音，聽診肺呼吸音減弱或消失。X線透視膈下無游離氣體，胸腔內(nèi)積氣，肺組織壓縮萎陷，縱隔移位。從癥狀、體征及輔助檢查與氣胸酷似，非常容易誤診。但食管裂孔疝疝囊內(nèi)嵌頓的胃潰瘍穿孔患者既往多有劍突下痛、胸骨后燒灼樣痛、反酸、上腹燒灼感、吞咽不暢等表現(xiàn)，而且上述癥狀常因平臥及增加腹壓而加重;X線透視下插入胃管，胸腔內(nèi)可見胃管陰影，注入水溶性造影劑胸腔內(nèi)可顯影。

　　嵌頓胃穿孔后，胃內(nèi)消化液漏入胸腔并刺激胸膜，表現(xiàn)為劇烈胸痛，并因肺組織被壓縮而出現(xiàn)呼吸困難。X線檢查顯示胸腔內(nèi)有致密影，有液平面，從而誤診為膿胸。而該疾病與膿胸的區(qū)別在于胸腔引流液的性質(zhì)及引流量的多少。因胃內(nèi)潴留液、分泌液可繼續(xù)進(jìn)入胸膜腔，嵌頓胃穿孔后引流量較多，引流出的液體呈深褐色，非空腹穿孔可見食物殘渣，而且胸痛及呼吸困難、患側(cè)肺呼吸音低不因引流而緩解，X線檢查肺萎陷仍存在。病情較一般膿胸危重，處理不當(dāng)或不及時，可很快出現(xiàn)感染性休克而死亡。

　　7.先天性肺囊腫 先天性肺囊腫是胚胎期肺發(fā)育異常所致，有單發(fā)性和多發(fā)性、閉合性囊腫和開放性囊腫之分。與支氣管不相通者為閉合性囊腫，與支氣管相通者為開放性囊腫。開放性囊腫黏液經(jīng)細(xì)小通道排出支氣管，支氣管與囊腔間有時形成一個單向“活瓣”，吸氣時空氣較易進(jìn)入囊腔并使其膨脹，呼氣時囊內(nèi)氣體不能排出而成為張力性囊腫，壓迫患側(cè)正常肺組織并使縱隔及心臟移位，對側(cè)肺亦可受壓，出現(xiàn)呼吸困難等癥狀。與疝囊內(nèi)嵌頓的胃潰瘍穿孔后，胃內(nèi)氣液體漏入胸腔壓迫肺組織，病人出現(xiàn)呼吸困難的癥狀、體征相似。但先天性肺囊腫消化道造影胸腔內(nèi)無胃腸道影像，而食管裂孔疝患者往往有劍突下痛、上腹燒灼感、胸骨后燒灼樣痛、反酸、吞咽不暢等病史，且X線檢查左側(cè)膈上可見疝囊影，鋇餐檢查時膈上可出現(xiàn)粗大的胃黏膜影，并經(jīng)增寬的食管裂孔延續(xù)至膈下胃底部。

　　8.妊娠反應(yīng) 孕婦食管裂孔疝應(yīng)與妊娠反應(yīng)相鑒別，妊娠反應(yīng)的癥狀多發(fā)生在妊娠早期的前3個月，隨妊娠月份增加，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)或消失;孕婦食管裂孔疝與腹壓增高有關(guān)，多在妊娠的第5個月以后出現(xiàn)，越鄰近妊娠晚期，癥狀越重。

　　診斷： 食管旁疝的臨床特點：食管旁疝的臨床表現(xiàn)主要是由于機(jī)械性影響，患者可以耐受多年，但疝入的胃可壓迫后縱隔、食管、肺而出現(xiàn)癥狀，全胃也可翻轉(zhuǎn)疝入胸腔導(dǎo)致胃扭轉(zhuǎn)、梗阻，而且容易發(fā)生胃嵌頓、血運障礙，甚至絞窄壞死、穿孔。與食管裂孔滑動疝不同的是，本病較少發(fā)生胃食管反流。

　　(1)疼痛：可能由胃通過裂孔牽拉膈肌腳的肌纖維，或巨大食管旁疝胃大部或全胃疝入發(fā)生胃扭轉(zhuǎn)、絞窄所致。疝入胃牽伸膈腳肌纖維產(chǎn)生的疼痛，多位于劍突部，并在同一平面向背部或肋緣放射，有時可擴(kuò)散到頸部、頜部、上胸部、左肩部和左手臂，且多在飽餐后發(fā)生。疝囊小者往往疼痛較重，而疝囊大者則很少出現(xiàn)劇痛。全胃疝入發(fā)生胃扭轉(zhuǎn)、絞窄可致劇烈絞痛。

　　(2)咽下困難、吞咽障礙：多因大的食管旁疝壓迫食管、疝入膈上的胃排空延緩或食管末端扭結(jié)所致。食管旁疝發(fā)生咽下困難時，食物通過食管裂孔的機(jī)械梗阻部位是很緩慢的，病人常有胸骨后下部的不適和反胃，但并發(fā)食管炎者極少。

　　(3)上消化道出血：疝入胸腔的胃因排空不良并發(fā)胃炎、潰瘍時可發(fā)生上消化道出血，可嘔吐咖啡色血性物，有20%～30%食管旁疝的病例可發(fā)生嚴(yán)重嘔血。全胃疝入發(fā)生疝嵌頓、扭轉(zhuǎn)時亦可發(fā)生上消化道出血。

　　(4)巨大食管旁疝：①反流癥狀：巨大裂孔疝患者可有胸骨后燒灼樣痛和反流癥狀，少數(shù)可并發(fā)食管炎。有學(xué)者報道一組巨大裂孔疝病人中，既往有反胃及夜間誤吸癥狀者占40%，胸骨后燒灼樣痛和反流占86%，內(nèi)鏡檢查20%的病人有食管炎。

　?、谛呐K、肺和縱隔壓迫癥狀：巨大食管旁疝壓迫心臟、肺和縱隔時可以產(chǎn)生心悸、胸悶、陣發(fā)性心律失常、心前區(qū)緊束感、氣急、咳嗽、發(fā)紺、呼吸困難、肩頸痛等諸多癥狀。

　?、垠w征：巨大食管裂孔疝者在胸部可以叩診出不規(guī)則的鼓音區(qū)與濁音區(qū)。飲水后或被振動時，胸部可聽到腸鳴音和濺水聲。

胃嵌頓應(yīng)該如何預(yù)防？

　　預(yù)防：食管裂孔疝，在40歲以下少見，隨著年齡的增長而發(fā)生了食管裂孔周圍的支持組織的松馳，當(dāng)患有慢性疾病，則更易削弱膈肌張力而使裂孔擴(kuò)大。另一重要因素是腹內(nèi)壓力的增高，把上部胃推向松馳裂孔，導(dǎo)致腹壓增高的各種因素如簡述所提。另外，腹部鈍器外傷使腹腔壓力突然升高，也能誘發(fā)本癥。人到中年，對疾病應(yīng)以預(yù)防為主，對于一些原因不明的貧血、上消化道出血、心前區(qū)疼痛要想到本病的可能而盡早GI或內(nèi)鏡檢查。