胸段或腰段脊髓傷是脊柱脊髓傷的臨床表現(xiàn)。脊柱損傷患者日益增多，視受損機(jī)制不同，分型亦不相同，因此在診斷上亦有一定難度。但實(shí)際上，只要能掌握局部的病理解剖特點(diǎn)，在全面收集外傷史、癥狀和體征所見的前提下，加以綜合分析判斷，對(duì)大多數(shù)病例不難取得正確診斷。在此基礎(chǔ)上，治療問題也易于解決。對(duì)某些臨床診斷確有困難者，可借助于CT、MRI、CT加脊髓造影、CTM等影像學(xué)檢查手段。

胸段或腰段脊髓傷是由什么原因引起的？

　　(一)發(fā)病原因

　　多因各種脊柱骨折，脫位而致傷。

　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　1.脊柱損傷的好發(fā)部位 脊柱骨折脫位在任何椎節(jié)均可發(fā)生，但有60%～70%的病例好發(fā)于胸10至腰2段。其中，胸12至腰1段更為高發(fā)，約占其中的80%;頸4～6椎節(jié)及頸1～2為次多發(fā)區(qū)，約占20%～25%;其余病例散見于其他椎節(jié)。

　　2.脊髓損傷的伴發(fā)率 脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)在脊柱骨折脫位中的發(fā)生率約占17%左右，其中以頸段發(fā)生率最高，胸段及腰段次之。頸1～2及枕頸傷易引起死亡，且多發(fā)生在致傷現(xiàn)場(chǎng)的當(dāng)時(shí)。從暴力的作用方式觀察，直接暴力所致比例最高，尤其是火器貫穿傷，幾乎是百分之百，其次為過伸性損傷。如從骨折的類型判定，則以椎體爆裂性骨折多見。當(dāng)然，伴有脫位的骨折合并脊髓損傷的發(fā)生率更高。臨床上也可遇到椎骨損傷嚴(yán)重，卻無明顯脊髓受損癥狀的所謂“幸運(yùn)型脊柱骨折”的病例，這主要是由于椎管較寬大的緣故。

　　3.各型骨折的病理解剖特點(diǎn)

　　(1)伸展型骨折：主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)突骨折或椎板骨折后向椎管方向的塌陷性改變，對(duì)硬膜囊形成壓迫。輕者有感覺障礙，重者可引起截癱。伴有椎體間關(guān)節(jié)自前方分離或椎體中部分裂者較為少見。前縱韌帶可完全斷裂，但臨床上并不多見。偶可發(fā)現(xiàn)棘突骨折并向前方塌陷者，多系直接作用于棘突上的暴力所致，此時(shí)多伴有軟組織挫傷。關(guān)節(jié)突跳躍征常見于頸椎，其次為胸椎，在腰椎節(jié)段十分罕見。

　　(2)椎體壓縮骨折：椎體壓縮骨折在脊柱骨折中最為多見。當(dāng)椎體前緣壓縮超過垂直徑的1/2時(shí)，該節(jié)段即出現(xiàn)一個(gè)約18°的成角畸形;當(dāng)椎體前緣壓縮2/3時(shí)，這一角度可達(dá)25°左右;椎體前緣完全壓縮時(shí)，成角可達(dá)40°。因此，被壓縮的椎體數(shù)量愈多，程度愈重，角度愈大，并出現(xiàn)以下后果：

　?、僮倒苁笭顝綔p?。浩錅p少程度與畸形的角度大小呈正比，并易對(duì)椎管內(nèi)的脊髓組織及其伴行血管等造成壓迫而出現(xiàn)脊髓受累癥狀，尤其是后方小關(guān)節(jié)松動(dòng)伴有嚴(yán)重椎節(jié)不穩(wěn)者。

　　　?、谧倒苎娱L(zhǎng)：由于成角畸形，其后方椎間小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊因呈展開狀而使椎管后壁拉長(zhǎng)，以致椎管內(nèi)組織，特別是后方的黃韌帶、硬膜囊壁及血管均處于緊張狀態(tài)，易引起損傷，并波及脊髓，尤其是當(dāng)節(jié)段長(zhǎng)度超過10%時(shí)。

　　　?、垡鹱倒?jié)不穩(wěn)：椎體壓縮愈多，椎節(jié)的穩(wěn)定性愈差。除因小關(guān)節(jié)處于半脫位狀態(tài)及前縱韌帶松弛失去原有的制動(dòng)作用外，椎體的短縮及成角畸形本身就已經(jīng)改變了脊柱的正常負(fù)荷力線，易引起椎節(jié)失穩(wěn)。

　　(3)椎體爆裂骨折：這種類型的骨折椎體后緣骨片最易進(jìn)入椎管，且在X線片上又不易被發(fā)現(xiàn)。常可出現(xiàn)以下后果：

　?、偌顾枋軌海簤嚎s碎裂的椎體后方的骨塊或爆裂型骨折的骨片之所以不易向前方移位，主要是由于前縱韌帶堅(jiān)強(qiáng)，且受屈曲體位的影響。而后方恰巧是壓力較低的椎管，以致椎體骨片易突向椎管而成為臨床上較為常見的脊髓前方致壓物，并構(gòu)成后期阻礙脊髓功能進(jìn)一步恢復(fù)的病理解剖學(xué)基礎(chǔ)。

　　　?、谝茁┰\：突向椎管方向的骨塊(片)因受多種組織的遮擋而不易在X線片上發(fā)現(xiàn)，尤其是在胸椎段，以致易漏診而失去早期手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。因此，在病情允許的情況下，應(yīng)盡早對(duì)傷者進(jìn)行CT檢查或斷層攝影。

　?、垭y以還納：后縱韌帶損傷時(shí)，如果其尚未失去縱向聯(lián)系，碎裂的骨塊(片)仍附著在后縱韌帶前方，則通過牽引可使骨塊還納;但在損傷時(shí)，如果后縱韌帶完全斷裂，則此時(shí)椎體后方的骨塊多呈游離而失去聯(lián)系，即使通過牽引使椎體骨折獲得復(fù)位，該骨片也難以還納原位。

　　(4)椎節(jié)脫位：除頸椎可單獨(dú)發(fā)生椎節(jié)脫位外，胸、腰段的椎節(jié)脫位大多與各型骨折伴發(fā)，尤以屈曲型多見。由于上節(jié)段椎體下緣在下椎節(jié)椎體上緣向前滑動(dòng)，使椎管內(nèi)形成一個(gè)骨性的階梯樣致壓物，可引起對(duì)脊髓或馬尾神經(jīng)的刺激或壓迫，構(gòu)成早期脊髓損傷的主要原因。同時(shí)，這也是妨礙脊髓功能完全恢復(fù)的重要因素之一。

　　　　(5)側(cè)屈型損傷：其病理改變與屈曲型大體相似，主要表現(xiàn)為一側(cè)椎體的側(cè)方壓縮，多見于胸、腰段。側(cè)屈型損傷的脊髓受損程度，在同樣的暴力情況下較前屈型為輕。

　　(6)其他類型：包括目前發(fā)現(xiàn)較為多見的急性椎間盤脫出(尤多見于頸椎)、單純的棘突骨折和橫突骨折等，病變大多較局限，受損程度亦輕。通過椎體中部至后方椎板的水平分裂骨折(chance fracture)等，近年來在臨床上也不少見。

　　　　4.脊髓損傷的病理改變分型 由于脊髓組織十分嬌嫩，任何撞擊、牽拉、擠壓及其他外力作用后，均可引起比想像更為嚴(yán)重的損傷，其病理改變主要表現(xiàn)為脊髓震蕩、脊髓實(shí)質(zhì)損傷及脊髓受壓三種狀態(tài)，但在臨床上常將其分為以下六種類型。

　　(1)震蕩：是最輕的一種脊髓損傷，與腦震蕩相似，主要是傳導(dǎo)暴力通過脊柱后部傳到脊髓，并出現(xiàn)數(shù)分鐘至數(shù)十小時(shí)的短暫性功能喪失，在臨床上較為多見。這一類型的脊髓損傷在恢復(fù)時(shí)，一般先從下肢開始。由于脊髓組織形態(tài)上無可見的病理改變，因此其生理功能紊亂多可獲得恢復(fù)，屬可逆性。

　　(2)脊髓出血或血腫：指脊髓實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，這在血管畸形者更易發(fā)生。其程度可從細(xì)微的點(diǎn)狀出血到血腫形成不等。少量出血者，血腫吸收后其脊髓功能有可能得到部分或大部分恢復(fù);嚴(yán)重的血腫易因瘢痕形成而預(yù)后不佳。

　　(3)脊髓挫傷：脊髓挫傷的程度有較大差別，從十分輕微的脊髓水腫、點(diǎn)狀或片狀出血到脊髓廣泛挫裂(軟化和壞死)不等，并隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，由于神經(jīng)膠質(zhì)和纖維組織增生等改變，繼而導(dǎo)致瘢痕形成、脊髓萎縮以致引起不可逆性后果。

　　(4)脊髓受壓：髓外組織，包括骨折片、脫出的髓核、內(nèi)陷的韌帶、血腫及后期的骨痂、骨刺、粘連性束帶、瘢痕等以及體外的異物(彈片、內(nèi)固定物及植骨片等)可造成對(duì)脊髓組織的直接壓迫。這種壓迫可引起局部的缺血、缺氧、水腫及淤血等，從而改變且加重了脊髓的受損程度。

　　(5)斷裂：除火器傷外，脊柱脫位超過一定限度時(shí)，脊髓也可出現(xiàn)部分或完全斷裂，以致引起脊髓傳導(dǎo)功能的大部或全部喪失，外形上看，硬膜囊大多保持完整;但骨折脫位十分明顯的嚴(yán)重型，硬膜囊亦可同時(shí)斷裂。

　　(6)脊休克：與脊髓震蕩不同，脊休克不是暴力直接作用于脊髓所致。其臨床表現(xiàn)為損傷椎節(jié)以下肌張力降低，肢體呈弛緩性癱瘓，感覺及骨骼肌反射消失，引不出病理反射，大便失禁及小便潴留等。這種表現(xiàn)實(shí)質(zhì)上是損傷斷面以下脊髓失去高級(jí)中樞控制的后果，一般持續(xù)2～4周，合并感染者持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)。當(dāng)脊休克消失后，脊髓的恢復(fù)因損傷程度的不同而有所差異。橫斷性脊髓損傷者的運(yùn)動(dòng)、感覺及淺反射功能不恢復(fù)，反射亢進(jìn)，并有病理反射出現(xiàn);不完全性損傷者的脊髓功能則可獲得大部分、部分或少許恢復(fù)。

　　以上為脊髓損傷的類型，但脊髓內(nèi)的病理改變則視傷后時(shí)間的長(zhǎng)短而不同。脊髓實(shí)質(zhì)性損傷一般可分為早、中、晚三期。早期指?jìng)?周以內(nèi)，主要表現(xiàn)為脊髓的自溶過程，并于傷后48h內(nèi)達(dá)到高峰。中期為傷后2周至2年以上，主要表現(xiàn)為急性過程的消退及修復(fù)過程，由于成纖維組織的生長(zhǎng)速度快于脊髓組織，而使斷裂的脊髓難以再通。后期主要表現(xiàn)為脊髓組織的變性改變，其變化時(shí)間較長(zhǎng)，一般從傷后2～4年開始，持續(xù)可達(dá)10年以上，其中微循環(huán)改變起著重要作用。

胸段或腰段脊髓傷應(yīng)該如何診斷？

　　1.脊柱脊髓傷的臨床特點(diǎn) 視脊柱損傷的部位、程度、范圍、時(shí)間及個(gè)體特異性不同，臨床癥狀與體征差別較大?，F(xiàn)就其共性癥狀進(jìn)行闡述。

　　(1)一般特點(diǎn)：

　?、偬弁矗壕哂泄钦刍颊咚赜械膭×姨弁矗杳曰蛑囟刃菘瞬±咄?，幾乎每個(gè)病例均出現(xiàn)，尤以在搬動(dòng)軀干時(shí)為甚，常感無法忍受。因此，患者多采取被動(dòng)體位而不愿做任何活動(dòng)。在檢查與搬動(dòng)時(shí)應(yīng)設(shè)法減輕這一癥狀。

　?、趬和?、叩痛及傳導(dǎo)痛：骨折局部均有明顯的壓痛及叩痛(后者一般不做檢查，以免增加患者痛苦)，并與骨折的部位相一致。單純椎體骨折者，壓痛較深在，主要通過棘突傳導(dǎo)。椎板及棘突骨折的壓痛較淺表。除單純棘突、橫突骨折外，一般均有間接叩痛，疼痛部位與損傷部位相一致。

　?、刍顒?dòng)受限：無論何型骨折，脊柱均出現(xiàn)明顯的活動(dòng)受限。在檢查時(shí)，切忌讓患者坐起或使身體扭曲，以防使椎管變形而引起或加重脊髓及脊神經(jīng)根受損;也不應(yīng)讓患者做各個(gè)方向的活動(dòng)(包括主動(dòng)與被動(dòng))，以免加劇骨折移位及引起副損傷，甚至造成截癱。

　　(2)神經(jīng)癥狀：這里的神經(jīng)癥狀指脊髓、馬尾或神經(jīng)根受累的癥狀。

　　①高位頸髓傷：高位頸髓傷指頸1～2或枕頸段骨折脫位所引起的頸髓損傷，如該處的生命中樞直接受到壓迫并超過其代償限度時(shí)，患者多立即死亡。所幸該處椎管矢狀徑較大，仍有一定數(shù)量的存活者。但也可引起四肢癱瘓及因并發(fā)癥而發(fā)生意外。

　　②下位頸髓傷：下位頸髓傷指頸3以下部位的頸髓傷。嚴(yán)重者，不僅四肢癱瘓，且胸部呼吸肌多受累，僅保留腹式呼吸。完全性癱瘓者，損傷平面以下呈痙攣性癱瘓。

　　③胸段或腰段脊髓傷：胸段或腰段脊髓傷以完全性損傷多見，尤其是在胸段。損傷平面以下感覺、運(yùn)動(dòng)及膀胱和直腸的功能均出現(xiàn)障礙。

　?、荞R尾傷：視受損的范圍不同，馬尾傷的癥狀差異較大，除下肢運(yùn)動(dòng)及感覺有程度不同的障礙外，直腸、膀胱功能也可受波及。

　　⑤根性損害：根性損害多與脊髓癥狀同時(shí)出現(xiàn)，常因神經(jīng)根受壓而引起劇烈疼痛，尤以完全性脊髓傷者多見，且常常成為該類患者要求手術(shù)的主要原因之一。

　　(3)脊髓損傷平面的臨床判定：脊髓損傷平面一般與骨折平面相一致，但其順序數(shù)卻因成人脊髓末端止于第1腰椎下端的解剖特點(diǎn)而與脊髓損傷平面順序數(shù)不同。脊髓損傷時(shí)其椎節(jié)平面應(yīng)該是：頸椎+1，上胸椎+2，下胸椎+3，圓錐位于胸12與腰1之間處。此外，臨床上尚可根據(jù)受累肌肉的部位來推斷脊髓神經(jīng)根的受損平面，見表1。

　　　　(4)其他癥狀：根據(jù)骨折脫位的部位、損傷程度、脊髓受累情況及其他多種因素不同，脊髓損傷患者尚可出現(xiàn)某些其他癥狀與體征，其中包括：

　?、偌∪獐d攣：指受損椎節(jié)椎旁肌肉的防御性攣縮。實(shí)質(zhì)上，它對(duì)骨折的椎節(jié)起固定與制動(dòng)作用。

　?、诟辜’d攣或假性急腹癥：常見于胸、腰段骨折。主要原因是由于椎體骨折所致的腹膜后血腫刺激局部神經(jīng)叢，造成反射性腹肌緊張或痙攣。個(gè)別病例甚至可出現(xiàn)酷似急腹癥樣的癥狀與體征，以致因被誤診而行手術(shù)探查，最后在術(shù)中才發(fā)現(xiàn)系腹膜后血腫所致。

　?、郯l(fā)熱反應(yīng)：多見于高位脊髓傷者。主要因全身的散熱反應(yīng)失調(diào)所致，也與中樞反射、代謝產(chǎn)物的刺激及炎性反應(yīng)等有關(guān)。

　?、芗毙阅蜾罅簦撼顾鑲?，單純胸、腰段骨折患者也可發(fā)生急性尿潴留。后者主要是由于腹膜后出血所致的反射性反應(yīng)。

　?、萑矸磻?yīng)：除全身創(chuàng)傷性反應(yīng)外，其他如休克、創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)及其他各種并發(fā)癥等均有可能發(fā)生，應(yīng)全面觀察。

　　2.脊髓損傷程度的判定

　　(1)一般判定的標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)于脊髓損傷程度的一般判定標(biāo)準(zhǔn)各家意見不一。國(guó)內(nèi)曾按傷者的運(yùn)動(dòng)、感覺及大小便功能，依據(jù)是屬于部分障礙還是完全障礙，將脊髓損傷程度分為6級(jí)。這種分法雖簡(jiǎn)單易行，但難以確切反映出患者的致傷程度，有待進(jìn)一步改進(jìn)與完善。國(guó)外多采用Frank分類標(biāo)準(zhǔn)，共分五級(jí)，即：

　　A級(jí)：受損平面以下無感覺及運(yùn)動(dòng)功能。

　　B級(jí)：受損平面以下有感覺，但無運(yùn)動(dòng)功能。

　　C級(jí)：有肌肉運(yùn)動(dòng)，但無功能。

　　D級(jí)：存在有用的運(yùn)動(dòng)功能，但不能對(duì)抗阻力。

　　E級(jí)：運(yùn)動(dòng)與感覺基本正常。

　　也有人主張將其分為：脊髓完全性損傷，Brown-Séguard癥候群，急性脊髓前部損傷及急性頸髓中央癥候群等四大類。

　　(2)完全性與不完全性脊髓損傷的鑒別：完全性與不完全性脊髓損傷的鑒別一般多無困難，：

　　(3)對(duì)嚴(yán)重的不完全性脊髓損傷與脊髓橫斷性損傷的鑒別：這種鑒別在臨床上為一大難題，用MRI、脊髓造影等特殊檢查也難以區(qū)分。作者認(rèn)為，在臨床檢查時(shí)，以下幾點(diǎn)可能有助于兩者的鑒別。

　?、僮阒河凶灾餍晕?dòng)者表明屬不完全性脊髓損傷。

　?、隈R鞍區(qū)有感覺者屬不完全性脊髓損傷。

　?、劭s肛反射存在者在急性期時(shí)多為不完全性脊髓損傷。

　?、苡心虻狼蚝＞d體反射者多屬不完全性脊髓損傷。

　?、葑阒簹埩粑恢酶杏X者系不完全性脊髓損傷。

　?、薮碳ぷ愕?、足趾有緩慢屈伸者多系脊髓完全性損傷。

　　3.不同損傷平面時(shí)的癱瘓?zhí)攸c(diǎn) 從大腦至馬尾，不同平面受損時(shí)的受累范圍及特征各異，尤其是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀與體征更有利于對(duì)受累部位的判定，現(xiàn)歸納如下。

　　　4.上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元與下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元所致癱瘓的鑒別 每位臨床醫(yī)師都應(yīng)對(duì)上神經(jīng)元及下神經(jīng)元受損所表現(xiàn)出的不同癱瘓?zhí)卣饔幸粋€(gè)明確認(rèn)識(shí)，以便于鑒別。

　　　1.脊柱脊髓傷的診斷 在當(dāng)前的設(shè)備條件下，對(duì)任何類型的脊柱骨折的診斷都應(yīng)無太大困難。由于MRI的出現(xiàn)，使脊髓損傷與脊休克的鑒別診斷問題已有可能獲得解決。但無論如何，臨床診斷仍應(yīng)放在首位。因此，對(duì)每位受傷者均要求按正規(guī)的臨床檢查順序進(jìn)行檢查，在獲取初步印象后再去做更進(jìn)一步的特殊檢查，這樣更有利于診斷的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。

　　(1)臨床檢查：對(duì)傷后早期來診者，應(yīng)按順序快速作出以下判定：

　?、偻鈧罚簯?yīng)扼要、簡(jiǎn)單詢問患者或陪送者有關(guān)患者致傷機(jī)轉(zhuǎn)、著地部位及傷后情況等，對(duì)全身情況不清者應(yīng)邊檢查邊收取病史。

　?、谝庾R(shí)情況：意識(shí)不清者表示顱腦多合并損傷，且危及生命，應(yīng)優(yōu)先處理，同時(shí)迅速檢查雙眼瞳孔及對(duì)光反應(yīng)，并注意雙耳及鼻孔有無腦脊液樣物及鮮血流出。

　?、坌姆喂δ埽簷z查有無胸部合并傷。膈肌麻痹者，有可能系頸4以上損傷所致;血壓升高者多伴有顱腦傷;血壓過低者，則多合并有內(nèi)臟、骨盆及嚴(yán)重的四肢傷，應(yīng)迅速找出原因。

　　④脊柱局部：包括局部壓痛、雙側(cè)骶棘肌緊張度、棘突向后方突出的部位及程度以及傳導(dǎo)叩痛等均易于發(fā)現(xiàn)及確定診斷。檢查時(shí)切忌將患者任意翻動(dòng)，以防加重?fù)p傷的程度。

　?、莞杏X與運(yùn)動(dòng)：應(yīng)對(duì)上肢、軀干及下肢的感覺、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)做全面檢查，以推斷有無脊髓受損、受損平面及受損的程度等，對(duì)每例患者均不應(yīng)遺漏。

　?、迺?huì)陰部和足趾的感覺、運(yùn)動(dòng)及反射：對(duì)脊髓受累者，尤其是嚴(yán)重型病例，均應(yīng)對(duì)肛門周圍的感覺及縮肛反射、足趾的感覺與運(yùn)動(dòng)等作出判定。即使有少許功能殘留，而肢體的感覺運(yùn)動(dòng)基本消失者，也仍屬不全性脊髓損傷。因此，對(duì)脊髓受損程度的判定及與完全性損傷的鑒別至關(guān)重要，切勿忽視。

　　(2)影像學(xué)檢查：原則上以X線平片為主，再酌情輔以CT或MRI(見其他輔助檢查)。

　　(3)其他檢查：在臨床上常用還有脊髓造影(包括腦脊液檢查)、椎間盤造影、血管造影、硬膜外及脊神經(jīng)根造影、脊髓內(nèi)鏡數(shù)字減影等影像學(xué)檢查，以及肌電圖、腦血流圖等，均可用于診斷及鑒別診斷。

　　2.脊柱損傷的定位診斷 對(duì)每例脊柱損傷均應(yīng)進(jìn)行受損椎節(jié)的定位，尤應(yīng)注意脊髓受累節(jié)段的判定。

　　(1)椎骨的一般定位：當(dāng)對(duì)患者完成臨床檢查后，依據(jù)椎骨的特點(diǎn)及其體表標(biāo)志，一般不難作出對(duì)受累椎節(jié)的定位。個(gè)別困難者可依據(jù)常規(guī)X線片或其他影像學(xué)檢查進(jìn)行定位。

　　(2)脊髓受累節(jié)段的定位：椎骨有外傷存在時(shí)，其受損節(jié)段與脊髓受累節(jié)段多相一致。但如波及脊髓的大根動(dòng)脈時(shí)，則脊髓受累的實(shí)際節(jié)段明顯高于受傷平面。因此，臨床判定脊髓受累平面時(shí)，切忌僅憑X線平片來決定，以防片面?，F(xiàn)對(duì)脊髓受累不同平面的主要癥狀特點(diǎn)分別闡述。

　?、偕项i髓損傷：上頸段主要指頸椎第1、2節(jié)段。為便于表達(dá)，現(xiàn)將頸髓分為頸1～4及頸5～8兩段。頸髓1～4之間受損時(shí)，病情多較危篤，且病死率高，約半數(shù)死于現(xiàn)場(chǎng)或搬運(yùn)途中。其主要表現(xiàn)為：

　　A.呼吸障礙：多較明顯，尤其是損傷在最高位時(shí)，患者常死于現(xiàn)場(chǎng)。患者因膈神經(jīng)受損程度不同而表現(xiàn)為呃逆、嘔吐、呼吸困難或呼吸肌完全麻痹等。

　　B.運(yùn)動(dòng)障礙：指頭、頸及提肩胛等運(yùn)動(dòng)受限，患者因脊髓受損程度不同而出現(xiàn)輕重不一的四肢癱瘓，肌張力多明顯增高。

　　C.感覺障礙：受損平面可出現(xiàn)根性痛，多表現(xiàn)在枕部、頸后部或肩部。在受損平面以下出現(xiàn)部分或完全性感覺異常，甚至消失。

　　D.反射：深反射亢進(jìn);淺反射，如腹壁反射、提睪反射或肛門反射多受波及，并可有病理反射出現(xiàn)，如霍夫曼征、巴賓斯基征及掌頦反射等均有臨床意義。

　?、谙骂i髓損傷：指頸5～8段頸髓受累，在臨床上較為多見，且病情較嚴(yán)重。：

　　A.呼吸障礙：較輕，因?yàn)殡m胸部肋間肌受累但膈神經(jīng)正常。

　　B.運(yùn)動(dòng)障礙：主要范圍為肩部以下的軀干及四肢。受累局部呈下神經(jīng)元性癱瘓，而其下方則為上神經(jīng)元性癱瘓。前臂及手部肌肉多呈萎縮狀。

　　C.感覺障礙：根性痛多見于上臂以下部位，其遠(yuǎn)端視脊髓受累程度不同而表現(xiàn)為感覺異?；蛲耆?。

　　D.反射：肱二頭肌和肱三頭肌腱反射以及橈反射多受波及而出現(xiàn)異常。

　　③胸髓損傷：胸髓損傷并不少見，患者因受損節(jié)段不同而表現(xiàn)出受累范圍不同的運(yùn)動(dòng)及感覺障礙。在通常情況下，受累范圍介于下頸段及胸腰段之間。

　　④胸腰段或腰髓膨大部損傷：主要表現(xiàn)為腰髓膨大部或稍上方處的脊髓受累：

　　A.運(yùn)動(dòng)障礙：髖部以下多呈周圍性癱瘓征，視脊髓損傷程度而表現(xiàn)為完全性或不全性癱瘓，輕者僅肌力減弱影響步態(tài)，重者則雙下肢呈軟癱狀。

　　B.感覺障礙：指臀、髖部以下溫覺、痛覺等淺感覺障礙。脊髓完全性損傷者，則雙下肢感覺喪失。

　　C.排尿障礙：因該節(jié)段位于排尿中樞以上，因此表現(xiàn)為中樞性排尿障礙，即呈間歇性尿失禁。膀胱在尿潴留情況下出現(xiàn)不隨意反射性排尿，與周圍性排尿障礙有所差異。

　　⑤圓錐部脊髓損傷：脊髓圓錐部位于脊髓的末端，因呈錐狀，故而得名。由于胸12至腰1處易引起骨折，因此此處的脊髓損傷在臨床上十分多見：

　　　A.運(yùn)動(dòng)：多無影響。

　　B.感覺障礙：表現(xiàn)為馬鞍區(qū)的麻木、過敏及感覺遲鈍或消失。

　　C.排尿障礙：因脊髓圓錐部為排尿中樞所在，所以脊髓完全損傷時(shí)會(huì)因尿液無法在膀胱內(nèi)滯留而出現(xiàn)小便失禁。如為不完全性損傷，則括約肌尚保留部分作用，當(dāng)膀胱充盈時(shí)出現(xiàn)尿液滴出現(xiàn)象，但在膀胱空虛時(shí)則無尿液滴出。

　?、揆R尾受損：馬尾受損見于上腰椎骨折，臨床上多見：

　　A.運(yùn)動(dòng)障礙：指下肢周圍性軟癱征，其程度視神經(jīng)受累狀況差異較大，從肌力減弱到該支配肌肉的完全癱瘓。

　　B.感覺障礙：其范圍及程度與運(yùn)動(dòng)障礙一致，除感覺異常外，還常伴有難以忍受的根性痛。

　　C.排尿障礙：也屬周圍性排尿障礙。

胸段或腰段脊髓傷容易與哪些癥狀混淆？

　　1.完全性與不完全性脊髓損傷的鑒別 完全性與不完全性脊髓損傷的鑒別一般多無困難。

　　2.對(duì)嚴(yán)重的不完全性脊髓損傷與脊髓橫斷性損傷的鑒別 這種鑒別在臨床上為一大難題，用MRI、脊髓造影等特殊檢查也難以區(qū)分。作者認(rèn)為，在臨床檢查時(shí)，以下幾點(diǎn)可能有助于兩者的鑒別。

　　(1)足趾有自主性微動(dòng)者表明屬不完全性脊髓損傷。

　　(2)馬鞍區(qū)有感覺者屬不完全性脊髓損傷。

　　(3)縮肛反射存在者在急性期時(shí)多為不完全性脊髓損傷。

　　(4)有尿道球海綿體反射者多屬不完全性脊髓損傷。

　　(5)足趾殘留位置感覺者系不完全性脊髓損傷。

　　(6)刺激足底、足趾有緩慢屈伸者多系脊髓完全性損傷。

　　3.上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元與下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元所致癱瘓的鑒別 每位臨床醫(yī)師都應(yīng)對(duì)上神經(jīng)元及下神經(jīng)元受損所表現(xiàn)出的不同癱瘓?zhí)卣饔幸粋€(gè)明確認(rèn)識(shí),以便于鑒別

　　1.脊柱脊髓傷的臨床特點(diǎn) 視脊柱損傷的部位、程度、范圍、時(shí)間及個(gè)體特異性不同，臨床癥狀與體征差別較大?，F(xiàn)就其共性癥狀進(jìn)行闡述。

　　(1)一般特點(diǎn)：

　?、偬弁矗壕哂泄钦刍颊咚赜械膭×姨弁?，除昏迷或重度休克病例者外，幾乎每個(gè)病例均出現(xiàn)，尤以在搬動(dòng)軀干時(shí)為甚，常感無法忍受。因此，患者多采取被動(dòng)體位而不愿做任何活動(dòng)。在檢查與搬動(dòng)時(shí)應(yīng)設(shè)法減輕這一癥狀。

　?、趬和?、叩痛及傳導(dǎo)痛：骨折局部均有明顯的壓痛及叩痛(后者一般不做檢查，以免增加患者痛苦)，并與骨折的部位相一致。單純椎體骨折者，壓痛較深在，主要通過棘突傳導(dǎo)。椎板及棘突骨折的壓痛較淺表。除單純棘突、橫突骨折外，一般均有間接叩痛，疼痛部位與損傷部位相一致。

　?、刍顒?dòng)受限：無論何型骨折，脊柱均出現(xiàn)明顯的活動(dòng)受限。在檢查時(shí)，切忌讓患者坐起或使身體扭曲，以防使椎管變形而引起或加重脊髓及脊神經(jīng)根受損;也不應(yīng)讓患者做各個(gè)方向的活動(dòng)(包括主動(dòng)與被動(dòng))，以免加劇骨折移位及引起副損傷，甚至造成截癱。

　　(2)神經(jīng)癥狀：這里的神經(jīng)癥狀指脊髓、馬尾或神經(jīng)根受累的癥狀。

　　①高位頸髓傷：高位頸髓傷指頸1～2或枕頸段骨折脫位所引起的頸髓損傷，如該處的生命中樞直接受到壓迫并超過其代償限度時(shí)，患者多立即死亡。所幸該處椎管矢狀徑較大，仍有一定數(shù)量的存活者。但也可引起四肢癱瘓及因并發(fā)癥而發(fā)生意外。

　　②下位頸髓傷：下位頸髓傷指頸3以下部位的頸髓傷。嚴(yán)重者，不僅四肢癱瘓，且胸部呼吸肌多受累，僅保留腹式呼吸。完全性癱瘓者，損傷平面以下呈痙攣性癱瘓。

　?、坌囟位蜓渭顾鑲盒囟位蜓渭顾鑲酝耆該p傷多見，尤其是在胸段。損傷平面以下感覺、運(yùn)動(dòng)及膀胱和直腸的功能均出現(xiàn)障礙。

　　④馬尾傷：視受損的范圍不同，馬尾傷的癥狀差異較大，除下肢運(yùn)動(dòng)及感覺有程度不同的障礙外，直腸、膀胱功能也可受波及。

　　⑤根性損害：根性損害多與脊髓癥狀同時(shí)出現(xiàn)，常因神經(jīng)根受壓而引起劇烈疼痛，尤以完全性脊髓傷者多見，且常常成為該類患者要求手術(shù)的主要原因之一。

　　(3)脊髓損傷平面的臨床判定：脊髓損傷平面一般與骨折平面相一致，但其順序數(shù)卻因成人脊髓末端止于第1腰椎下端的解剖特點(diǎn)而與脊髓損傷平面順序數(shù)不同。脊髓損傷時(shí)其椎節(jié)平面應(yīng)該是：頸椎+1，上胸椎+2，下胸椎+3，圓錐位于胸12與腰1之間處。此外，臨床上尚可根據(jù)受累肌肉的部位來推斷脊髓神經(jīng)根的受損平面，見表1。

　　(4)其他癥狀：根據(jù)骨折脫位的部位、損傷程度、脊髓受累情況及其他多種因素不同，脊髓損傷患者尚可出現(xiàn)某些其他癥狀與體征，其中包括：

　?、偌∪獐d攣：指受損椎節(jié)椎旁肌肉的防御性攣縮。實(shí)質(zhì)上，它對(duì)骨折的椎節(jié)起固定與制動(dòng)作用。

　?、诟辜’d攣或假性急腹癥：常見于胸、腰段骨折。主要原因是由于椎體骨折所致的腹膜后血腫刺激局部神經(jīng)叢，造成反射性腹肌緊張或痙攣。個(gè)別病例甚至可出現(xiàn)酷似急腹癥樣的癥狀與體征，以致因被誤診而行手術(shù)探查，最后在術(shù)中才發(fā)現(xiàn)系腹膜后血腫所致。

　?、郯l(fā)熱反應(yīng)：多見于高位脊髓傷者。主要因全身的散熱反應(yīng)失調(diào)所致，也與中樞反射、代謝產(chǎn)物的刺激及炎性反應(yīng)等有關(guān)。

　?、芗毙阅蜾罅簦撼顾鑲?，單純胸、腰段骨折患者也可發(fā)生急性尿潴留。后者主要是由于腹膜后出血所致的反射性反應(yīng)。

　　⑤全身反應(yīng)：除全身創(chuàng)傷性反應(yīng)外，其他如休克、創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)及其他各種并發(fā)癥等均有可能發(fā)生，應(yīng)全面觀察。

　　2.脊髓損傷程度的判定

　　(1)一般判定的標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)于脊髓損傷程度的一般判定標(biāo)準(zhǔn)各家意見不一。國(guó)內(nèi)曾按傷者的運(yùn)動(dòng)、感覺及大小便功能，依據(jù)是屬于部分障礙還是完全障礙，將脊髓損傷程度分為6級(jí)。這種分法雖簡(jiǎn)單易行，但難以確切反映出患者的致傷程度，有待進(jìn)一步改進(jìn)與完善。國(guó)外多采用Frank分類標(biāo)準(zhǔn)，共分五級(jí)，即：

　　A級(jí)：受損平面以下無感覺及運(yùn)動(dòng)功能。

　　B級(jí)：受損平面以下有感覺，但無運(yùn)動(dòng)功能。

　　C級(jí)：有肌肉運(yùn)動(dòng)，但無功能。

　　D級(jí)：存在有用的運(yùn)動(dòng)功能，但不能對(duì)抗阻力。

　　E級(jí)：運(yùn)動(dòng)與感覺基本正常。

　　也有人主張將其分為：脊髓完全性損傷，Brown-Séguard癥候群，急性脊髓前部損傷及急性頸髓中央癥候群等四大類。

　　(2)完全性與不完全性脊髓損傷的鑒別：完全性與不完全性脊髓損傷的鑒別一般多無困難，見表2：

　　(3)對(duì)嚴(yán)重的不完全性脊髓損傷與脊髓橫斷性損傷的鑒別：這種鑒別在臨床上為一大難題，用MRI、脊髓造影等特殊檢查也難以區(qū)分。作者認(rèn)為，在臨床檢查時(shí)，以下幾點(diǎn)可能有助于兩者的鑒別。

　?、僮阒河凶灾餍晕?dòng)者表明屬不完全性脊髓損傷。

　　②馬鞍區(qū)有感覺者屬不完全性脊髓損傷。

　　③縮肛反射存在者在急性期時(shí)多為不完全性脊髓損傷。

　　④有尿道球海綿體反射者多屬不完全性脊髓損傷。

　　⑤足趾殘留位置感覺者系不完全性脊髓損傷。

　?、薮碳ぷ愕?、足趾有緩慢屈伸者多系脊髓完全性損傷。

　　3.不同損傷平面時(shí)的癱瘓?zhí)攸c(diǎn) 從大腦至馬尾，不同平面受損時(shí)的受累范圍及特征各異，尤其是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀與體征更有利于對(duì)受累部位的判定。

　　4.上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元與下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元所致癱瘓的鑒別 每位臨床醫(yī)師都應(yīng)對(duì)上神經(jīng)元及下神經(jīng)元受損所表現(xiàn)出的不同癱瘓?zhí)卣饔幸粋€(gè)明確認(rèn)識(shí)。

　　1.脊柱脊髓傷的診斷 在當(dāng)前的設(shè)備條件下，對(duì)任何類型的脊柱骨折的診斷都應(yīng)無太大困難。由于MRI的出現(xiàn)，使脊髓損傷與脊休克的鑒別診斷問題已有可能獲得解決。但無論如何，臨床診斷仍應(yīng)放在首位。因此，對(duì)每位受傷者均要求按正規(guī)的臨床檢查順序進(jìn)行檢查，在獲取初步印象后再去做更進(jìn)一步的特殊檢查，這樣更有利于診斷的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。

　　(1)臨床檢查：對(duì)傷后早期來診者，應(yīng)按順序快速作出以下判定：

　?、偻鈧罚簯?yīng)扼要、簡(jiǎn)單詢問患者或陪送者有關(guān)患者致傷機(jī)轉(zhuǎn)、著地部位及傷后情況等，對(duì)全身情況不清者應(yīng)邊檢查邊收取病史。

　?、谝庾R(shí)情況：意識(shí)不清者表示顱腦多合并損傷，且危及生命，應(yīng)優(yōu)先處理，同時(shí)迅速檢查雙眼瞳孔及對(duì)光反應(yīng)，并注意雙耳及鼻孔有無腦脊液樣物及鮮血流出。

　?、坌姆喂δ埽簷z查有無胸部合并傷。膈肌麻痹者，有可能系頸4以上損傷所致;血壓升高者多伴有顱腦傷;血壓過低者，則多合并有內(nèi)臟、骨盆及嚴(yán)重的四肢傷，應(yīng)迅速找出原因。

　?、芗怪植浚喊ň植繅和础㈦p側(cè)骶棘肌緊張度、棘突向后方突出的部位及程度以及傳導(dǎo)叩痛等均易于發(fā)現(xiàn)及確定診斷。檢查時(shí)切忌將患者任意翻動(dòng)，以防加重?fù)p傷的程度。

　?、莞杏X與運(yùn)動(dòng)：應(yīng)對(duì)上肢、軀干及下肢的感覺、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)做全面檢查，以推斷有無脊髓受損、受損平面及受損的程度等，對(duì)每例患者均不應(yīng)遺漏。

　?、迺?huì)陰部和足趾的感覺、運(yùn)動(dòng)及反射：對(duì)脊髓受累者，尤其是嚴(yán)重型病例，均應(yīng)對(duì)肛門周圍的感覺及縮肛反射、足趾的感覺與運(yùn)動(dòng)等作出判定。即使有少許功能殘留，而肢體的感覺運(yùn)動(dòng)基本消失者，也仍屬不全性脊髓損傷。因此，對(duì)脊髓受損程度的判定及與完全性損傷的鑒別至關(guān)重要，切勿忽視。

　　(2)影像學(xué)檢查：原則上以X線平片為主，再酌情輔以CT或MRI(見其他輔助檢查)。

　　(3)其他檢查：在臨床上常用還有脊髓造影(包括腦脊液檢查)、椎間盤造影、血管造影、硬膜外及脊神經(jīng)根造影、脊髓內(nèi)鏡數(shù)字減影等影像學(xué)檢查，以及肌電圖、腦血流圖等，均可用于診斷及鑒別診斷。

　　2.脊柱損傷的定位診斷 對(duì)每例脊柱損傷均應(yīng)進(jìn)行受損椎節(jié)的定位，尤應(yīng)注意脊髓受累節(jié)段的判定。

　　(1)椎骨的一般定位：當(dāng)對(duì)患者完成臨床檢查后，依據(jù)椎骨的特點(diǎn)及其體表標(biāo)志，一般不難作出對(duì)受累椎節(jié)的定位。個(gè)別困難者可依據(jù)常規(guī)X線片或其他影像學(xué)檢查進(jìn)行定位。

　　(2)脊髓受累節(jié)段的定位：椎骨有外傷存在時(shí)，其受損節(jié)段與脊髓受累節(jié)段多相一致。但如波及脊髓的大根動(dòng)脈時(shí)，則脊髓受累的實(shí)際節(jié)段明顯高于受傷平面。因此，臨床判定脊髓受累平面時(shí)，切忌僅憑X線平片來決定，以防片面。現(xiàn)對(duì)脊髓受累不同平面的主要癥狀特點(diǎn)分別闡述。

　?、偕项i髓損傷：上頸段主要指頸椎第1、2節(jié)段。為便于表達(dá)，現(xiàn)將頸髓分為頸1～4及頸5～8兩段。頸髓1～4之間受損時(shí)，病情多較危篤，且病死率高，約半數(shù)死于現(xiàn)場(chǎng)或搬運(yùn)途中。主要表現(xiàn)：

　　A.呼吸障礙：多較明顯，尤其是損傷在最高位時(shí)，患者常死于現(xiàn)場(chǎng)?；颊咭螂跎窠?jīng)受損程度不同而表現(xiàn)為呃逆、嘔吐、呼吸困難或呼吸肌完全麻痹等。

　　B.運(yùn)動(dòng)障礙：指頭、頸及提肩胛等運(yùn)動(dòng)受限，患者因脊髓受損程度不同而出現(xiàn)輕重不一的四肢癱瘓，肌張力多明顯增高。

　　C.感覺障礙：受損平面可出現(xiàn)根性痛，多表現(xiàn)在枕部、頸后部或肩部。在受損平面以下出現(xiàn)部分或完全性感覺異常，甚至消失。

　　D.反射：深反射亢進(jìn);淺反射，如腹壁反射、提睪反射或肛門反射多受波及，并可有病理反射出現(xiàn)，如霍夫曼征、巴賓斯基征及掌頦反射等均有臨床意義。

　?、谙骂i髓損傷：指頸5～8段頸髓受累，在臨床上較為多見，且病情較嚴(yán)重。其主要表現(xiàn)如下：

　　A.呼吸障礙：較輕，因?yàn)殡m胸部肋間肌受累但膈神經(jīng)正常。

　　B.運(yùn)動(dòng)障礙：主要范圍為肩部以下的軀干及四肢。受累局部呈下神經(jīng)元性癱瘓，而其下方則為上神經(jīng)元性癱瘓。前臂及手部肌肉多呈萎縮狀。

　　C.感覺障礙：根性痛多見于上臂以下部位，其遠(yuǎn)端視脊髓受累程度不同而表現(xiàn)為感覺異?；蛲耆?。

　　D.反射：肱二頭肌和肱三頭肌腱反射以及橈反射多受波及而出現(xiàn)異常。

　?、坌厮钃p傷：胸髓損傷并不少見，患者因受損節(jié)段不同而表現(xiàn)出受累范圍不同的運(yùn)動(dòng)及感覺障礙。在通常情況下，受累范圍介于下頸段及胸腰段之間。

　　④胸腰段或腰髓膨大部損傷：主要表現(xiàn)為腰髓膨大部或稍上方處的脊髓受累：

　　A.運(yùn)動(dòng)障礙：髖部以下多呈周圍性癱瘓征，視脊髓損傷程度而表現(xiàn)為完全性或不全性癱瘓，輕者僅肌力減弱影響步態(tài)，重者則雙下肢呈軟癱狀。

　　B.感覺障礙：指臀、髖部以下溫覺、痛覺等淺感覺障礙。脊髓完全性損傷者，則雙下肢感覺喪失。

　　C.排尿障礙：因該節(jié)段位于排尿中樞以上，因此表現(xiàn)為中樞性排尿障礙，即呈間歇性尿失禁。膀胱在尿潴留情況下出現(xiàn)不隨意反射性排尿，與周圍性排尿障礙有所差異。

　　⑤圓錐部脊髓損傷：脊髓圓錐部位于脊髓的末端，因呈錐狀，故而得名。由于胸12至腰1處易引起骨折，因此此處的脊髓損傷在臨床上十分多見：

　   A.運(yùn)動(dòng)：多無影響。

　　B.感覺障礙：表現(xiàn)為馬鞍區(qū)的麻木、過敏及感覺遲鈍或消失。

　　C.排尿障礙：因脊髓圓錐部為排尿中樞所在，所以脊髓完全損傷時(shí)會(huì)因尿液無法在膀胱內(nèi)滯留而出現(xiàn)小便失禁。如為不完全性損傷，則括約肌尚保留部分作用，當(dāng)膀胱充盈時(shí)出現(xiàn)尿液滴出現(xiàn)象，但在膀胱空虛時(shí)則無尿液滴出。

　　⑥馬尾受損：馬尾受損見于上腰椎骨折，臨床上多見：

　　A.運(yùn)動(dòng)障礙：指下肢周圍性軟癱征，其程度視神經(jīng)受累狀況差異較大，從肌力減弱到該支配肌肉的完全癱瘓。

　　B.感覺障礙：其范圍及程度與運(yùn)動(dòng)障礙一致，除感覺異常外，還常伴有難以忍受的根性痛。

　　C.排尿障礙：也屬周圍性排尿障礙。

胸段或腰段脊髓傷應(yīng)該如何預(yù)防？

　　防止操勞過度對(duì)脊柱造成損傷，減輕對(duì)脊柱的壓力