（聲明：本文僅用于科普用途，為了保護(hù)患者隱私，以下內(nèi)容里的相關(guān)信息已進(jìn)行處理）
摘要：患者老年男性，65歲，吸煙史30年。半年前開(kāi)始出現(xiàn)較大體力活動(dòng)后氣促、胸悶、心慌等癥狀，休息后可緩解，近半月明顯感覺(jué)活動(dòng)耐量下降。昨日外院就診，胸部CT提示心包積液、胸腔積液、冠脈鈣化及心影增大。在我院進(jìn)一步檢查心臟彩超提示，患者左房、左室及右房擴(kuò)大，肺動(dòng)脈高壓中度，二尖瓣重度反流，三尖瓣中度反流，心包腔少量積液。給予患者芪藶強(qiáng)心膠囊強(qiáng)心+美托洛爾改善心室重構(gòu)+雙聯(lián)降壓+阿托伐他汀降脂+兩聯(lián)保鉀利尿，兩聯(lián)降壓藥為纈沙坦+尼可地爾，兩聯(lián)利尿藥為螺內(nèi)酯+托拉塞米。由于患者抗拒治療情緒愈發(fā)嚴(yán)重，為了避免影響療效，暫定其病因診斷為特發(fā)性心肌病。動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)患者有房性早搏并見(jiàn)連跳，室性早搏并見(jiàn)連跳，ST-T改變?；诖私Y(jié)果，加用了伊伐布雷定穩(wěn)定心律。
【基本信息】男、65歲
【疾病類型】1、擴(kuò)張型心肌?。?/span>2、慢性心功能不全急性加重 心功能IV級(jí)；3、冠心病
【就診醫(yī)院】北華大學(xué)附屬醫(yī)院
【就診時(shí)間】2021年9月
【治療方案】芪藶強(qiáng)心膠囊強(qiáng)心+美托洛爾改善心室重構(gòu)+阿托伐他汀降脂+兩聯(lián)降壓+兩聯(lián)利尿等
【治療周期】長(zhǎng)期堅(jiān)持治療，隨訪終身
【治療效果】癥狀基本消失，病情恢復(fù)至穩(wěn)定
一、初次面診
患者老年男性，65歲，現(xiàn)已退休在家，既往職業(yè)為重體力工作，吸煙三十年，每日一包，平素較為健康。半年前，患者開(kāi)始出現(xiàn)較大體力活動(dòng)后氣促、胸悶、心慌等癥狀，休息后可緩解，沒(méi)有過(guò)多注意，也沒(méi)前往醫(yī)院接受診治。近半月來(lái)，患者明顯感覺(jué)活動(dòng)耐量下降，走路等一般日?；顒?dòng)即可引發(fā)前述癥狀，且休息亦難緩解，甚至夜間睡覺(jué)時(shí)便可發(fā)作。昨日，患者在外院就診，查BNP1071pg/mL，胸部CT提示心包積液、胸腔積液、冠脈鈣化及心影增大，未進(jìn)一步治療，立即來(lái)我院就診。門診以“冠心病待查、心衰”收入科。
心內(nèi)科專科檢查查體可見(jiàn)患者血壓126/78mmHg，心率108次/分，雙肺底呼吸音低，雙肺可聞及散在干啰音，無(wú)心包摩擦感，心音心率未聞及異常?；颊卟∈烽L(zhǎng)，活動(dòng)耐量不能滿足日?；顒?dòng)，心功能IV級(jí)比較明確；同時(shí)外院檢查提示心影擴(kuò)大，考慮心肌病，但要明確類型，需要進(jìn)一步檢查；肺部啰音出現(xiàn)，則考慮為心功能不全所致，胸腔積液同理；患者夜間發(fā)作心慌、氣促、胸悶，懷疑不穩(wěn)定型心絞痛或者同為心功能不全所致，需要完善冠脈檢查，以明確有無(wú)冠心病。
二、治療經(jīng)過(guò)
入院后，除完善入院常規(guī)外，急查了患者的心臟彩超、凝血功能、甲狀腺功能、D-二聚體、傳染病篩查等，除血脂升高外皆無(wú)明顯異常。心臟彩超提示，患者全心增大，以左心較為明顯，左心功能射血分?jǐn)?shù)為36%。
患者沒(méi)有高血壓史、沒(méi)有先天性心臟病，冠心病不排除，但從心臟彩超結(jié)果來(lái)看，患者的表現(xiàn)很貼合擴(kuò)張型心肌病，而根據(jù)其二尖瓣、三尖瓣和肺動(dòng)脈壓力情況，如果是，則其病情已達(dá)到晚期?；谀壳扒闆r，給予患者芪藶強(qiáng)心膠囊強(qiáng)心+美托洛爾改善心室重構(gòu)+雙聯(lián)降壓+阿托伐他汀降脂+兩聯(lián)保鉀利尿，兩聯(lián)降壓藥為纈沙坦+尼可地爾，兩聯(lián)利尿藥為螺內(nèi)酯+托拉塞米。
同時(shí)，予以患者進(jìn)一步檢查：心臟增強(qiáng)MRI+QFR（定量血流分?jǐn)?shù)）?；颊呔芙^做QFR，遂僅行心臟增強(qiáng)MRI，查出患者左室EDD7.6cm，心肌灌注充盈未見(jiàn)明顯缺損，結(jié)合此結(jié)果，可以明確診斷患者為擴(kuò)張型心肌病，另外，磁共振提示心包已無(wú)積液，說(shuō)明已被吸收。
入院第三天，患者病情稍穩(wěn)，遂于局麻下做了冠狀動(dòng)脈造影，提示前降支中段70%狹窄，處于支架植入的邊界，與患者及其家屬溝通，患者拒絕。由于患者抗拒治療情緒愈發(fā)嚴(yán)重，為了避免影響療效，暫定其病因診斷為特發(fā)性心肌病。
擴(kuò)張型心肌病患者的心律有無(wú)異常對(duì)預(yù)后判斷十分重要，遂予以動(dòng)態(tài)心電圖，發(fā)現(xiàn)患者有房性早搏并見(jiàn)連跳，室性早搏并見(jiàn)連跳，ST-T改變?；诖私Y(jié)果，加用了伊伐布雷定穩(wěn)定心律。
三、治療效果
住院治療7天后，患者氣促、心慌癥狀未再出現(xiàn)，偶有輕微胸悶，活動(dòng)耐量有所改善，再測(cè)心臟彩超，左室射血分?jǐn)?shù)為32%，提示病情緩解，隨后患者要求出院，請(qǐng)示上級(jí)后予以出院，并注意堅(jiān)持用藥，囑其出院兩周后回院復(fù)診，并至少每隔三月復(fù)診一次，若病情穩(wěn)定，可視情況調(diào)整復(fù)診區(qū)間。
四、注意事項(xiàng)
1、心功能不全患者住院治療期間肺部感染率較高，且感染后較難治愈，因此患者不要前往人群聚集處，最好佩戴口罩，避免感染。
2、心功能不全患者生活方式需要大幅度調(diào)整，在院期間積極參與健康宣教，向醫(yī)生咨詢相關(guān)知識(shí)，有助于改善病情。
3、必要時(shí)考慮植入起搏器，以利于降低猝死風(fēng)險(xiǎn)。
4、注意保持低鹽低脂飲食，避免大量飲水，戒煙戒酒，忌食辛辣刺激性食物，保持情緒穩(wěn)定。
5、日常避免劇烈運(yùn)動(dòng)，但可適當(dāng)鍛煉，以有氧運(yùn)動(dòng)為主，有證據(jù)表明，有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)于左室射血分?jǐn)?shù)小于35%的患者，也是安全的。
五、個(gè)人感悟
擴(kuò)張型心肌病是心肌病中最常見(jiàn)的類型，其病因可簡(jiǎn)單分為遺傳易感和全身疾病累及心肌。病因不明確，會(huì)影響醫(yī)生對(duì)預(yù)后的判斷，這也是本例患者的遺憾，沒(méi)能說(shuō)服患者進(jìn)行病因相關(guān)的基因檢查。因此，臨床診治考慮到部分患者在日常生活習(xí)慣上撒謊、抗拒檢查等情況，健康宣教時(shí)對(duì)于煙、酒、熬夜、預(yù)后等因素都會(huì)一并交代，不會(huì)分割，盡量做到讓患者明確自己病情。
本例患者心功能IV級(jí)，即最差等級(jí)，同時(shí)伴有心律失常，用不恰當(dāng)?shù)姆绞奖扔鳎梢缘韧诎l(fā)動(dòng)機(jī)徹底老化且有失靈，隨時(shí)可能停轉(zhuǎn)，這樣的患者必須意識(shí)到所患疾病的危險(xiǎn)程度。根據(jù)相關(guān)研究和流行病學(xué)調(diào)查，類似本例患者這樣的晚期患者，如果狀態(tài)尚好，及早植入起搏器，可以有效降低猝死率，還能延長(zhǎng)走到需要心臟移植這一步的時(shí)間。
本例患者的治療經(jīng)過(guò)中，還必須提及其拖延治療的遺憾選擇。心臟代償能力高，因此出現(xiàn)癥狀晚，但自我修復(fù)（增殖）能力弱，心肌細(xì)胞一旦損傷，幾乎可以說(shuō)永不能恢復(fù)。因此，一旦出現(xiàn)胸悶、心慌、氣促等癥狀，一定要及時(shí)就診，萬(wàn)萬(wàn)不可拖延。但令人欣喜的是，我國(guó)學(xué)者近年來(lái)在研究誘導(dǎo)心肌細(xì)胞增殖的領(lǐng)域有所突破，或許在不久的將來(lái)，就會(huì)看到能“修復(fù)”心臟的藥物，為廣大心臟病患者帶來(lái)曙光，從而不必在等待心臟移植的路上苦熬。