（聲明：本文僅用于科普用途，為了保護(hù)患者隱私，以下內(nèi)容里的相關(guān)信息已進(jìn)行處理）

摘要：患者因右側(cè)乳房有結(jié)節(jié)來(lái)就診。表示結(jié)節(jié)有輕微疼痛，無(wú)發(fā)熱、嘔吐、頭暈等不適。平素來(lái)月經(jīng)前乳房脹痛比較嚴(yán)重。專(zhuān)科查體示：雙乳對(duì)稱(chēng)，雙乳腺體不規(guī)則增厚，觸及結(jié)節(jié)感。彩超提示雙乳腺增生；右乳結(jié)節(jié)（符合BI-RADS分級(jí)：3級(jí)）。根據(jù)患者的自訴以及患者的各項(xiàng)檢查結(jié)果，明確診斷為“乳腺增生、右乳結(jié)節(jié)”。對(duì)于乳腺增生，主要是使用藥物治療以及改善生活習(xí)慣。但患者拒絕用藥。對(duì)于右乳結(jié)節(jié)，先觀察，定期隨訪結(jié)節(jié)大小變化，暫時(shí)不予處理。

【基本信息】女、30歲

【疾病類(lèi)型】雙側(cè)乳腺增生、右乳結(jié)節(jié)

【就診醫(yī)院】青島大學(xué)附屬醫(yī)院

【就診時(shí)間】2021年11月

【治療方案】乳腺結(jié)節(jié)隨訪處理，3月后復(fù)查乳腺彩超，必要時(shí)手術(shù)；生活調(diào)理改善乳腺增生

【治療周期】門(mén)診治療，門(mén)診隨訪

【治療效果】為患者明確了診斷，并給出了合理的治療方案，達(dá)成了此次門(mén)診就診的目的

一、初次面診

患者是自己洗澡的時(shí)候發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳房有個(gè)結(jié)節(jié)來(lái)就診的。詢(xún)問(wèn)患者具體情況，患者表示結(jié)節(jié)有輕微疼痛，無(wú)發(fā)熱、嘔吐、頭暈等不適。平素來(lái)月經(jīng)前乳房脹痛比較嚴(yán)重。

專(zhuān)科查體示：雙乳對(duì)稱(chēng)，雙乳腺體不規(guī)則增厚，觸及結(jié)節(jié)感。為進(jìn)一步明確病因，完善彩超檢查，示雙側(cè)乳腺腺體層回聲欠均質(zhì)，結(jié)構(gòu)紊亂；右乳12點(diǎn)位距乳頭2.4cm處談及大小約0.5×0.3×0.7cm低回聲結(jié)節(jié)，呈橢圓形，形態(tài)規(guī)則，邊緣光整，內(nèi)回聲均質(zhì)，后方回聲無(wú)改變。雙側(cè)腋窩未探及明顯腫大淋巴結(jié)回聲。提示雙乳腺增生；右乳結(jié)節(jié)（符合BI-RADS分級(jí)：3級(jí)）。

二、治療經(jīng)過(guò)

根據(jù)患者的自訴以及患者的各項(xiàng)檢查結(jié)果，明確診斷為“乳腺增生、右乳結(jié)節(jié)”。

對(duì)于乳腺增生，主要是使用藥物治療，包括西藥和中藥結(jié)合使用，以此來(lái)改善病情和延緩增生進(jìn)展，但想要靠藥物來(lái)完全根治是比較困難的，最重要的還是要調(diào)整自身的生活習(xí)慣，保持心情舒暢和情緒穩(wěn)定很重要，排解心中不良?jí)毫Α?/span>調(diào)整心態(tài)、調(diào)整作息，不熬夜，注意休息?；颊呗?tīng)完我的表述后，患者表示先不吃藥物。

對(duì)于患者的右乳結(jié)節(jié)，由于患者的結(jié)節(jié)目前分級(jí)是3級(jí)，所以可以先觀察，定期隨訪結(jié)節(jié)大小變化，暫時(shí)不予處理。如果后續(xù)結(jié)節(jié)有增大或者增大跡象，則需要進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)檢查，比如鉬靶、穿刺活檢等，必要的時(shí)候還需要手術(shù)。

三、治療效果

患者是因一次洗澡發(fā)現(xiàn)右乳有結(jié)節(jié)來(lái)就診，明確診斷前患者比較忐忑，后為患者安排專(zhuān)科查體以及完善乳腺彩超后，明確診斷為“乳腺增生、右乳結(jié)節(jié)”。對(duì)于乳腺增生，主要是藥物治療以及自我調(diào)節(jié)，由于患者拒絕用藥，所以主要是改善自我生活方式。并建議患者3個(gè)月后乳腺彩超隨訪。對(duì)于右乳結(jié)節(jié)，由于患者目前情況并不算嚴(yán)重，所以先觀察，暫不予治療措施。

四、注意事項(xiàng)

1、患者日常生活中應(yīng)養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，保證營(yíng)養(yǎng)均衡，飲食以清淡為主，避免辛辣、刺激性食物。保持心情愉快，避免過(guò)度緊張、焦慮。佩戴合適的文胸，以免影響乳房的血液循環(huán)。合理作息，不熬夜，調(diào)整心態(tài)，避免過(guò)度勞累、緊張，維持身體內(nèi)分泌穩(wěn)定。

2、加強(qiáng)體育鍛煉，合理飲食，建立良好的生活習(xí)慣。

3、學(xué)會(huì)乳腺自查，養(yǎng)成每月1次、在月經(jīng)過(guò)后或兩次月經(jīng)中間的乳房自查習(xí)慣。如果自查發(fā)現(xiàn)異?；蚺c以往不同體征時(shí)應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。

4、堅(jiān)持每年一次的乳腺體檢。

五、個(gè)人感悟

乳腺增生是好發(fā)于中年女性的一種疾病，從病理學(xué)角度來(lái)看，既不屬于炎癥也不屬于腫瘤，是由內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂導(dǎo)致的一種乳腺組織增生及退行性變。因此，預(yù)防乳腺增生的有效手段即為調(diào)整心態(tài)、緩解壓力，同時(shí)加強(qiáng)體育鍛煉，維持內(nèi)分泌穩(wěn)定。此外，發(fā)生了乳腺增生也不必過(guò)度擔(dān)心會(huì)發(fā)展成乳腺癌等情況，只要在日常生活中多加注意，同時(shí)定期體檢復(fù)查即可。

日常生活中，建議女性可以進(jìn)行乳腺自查。通過(guò)乳腺自查，可早期發(fā)現(xiàn)一些無(wú)癥狀的病變。當(dāng)發(fā)現(xiàn)有異常體征時(shí)，需要及時(shí)就診。