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嬰幼兒腹瀉

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就診指南

• 相關癥狀： 嬰幼兒腹瀉有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 注意尋找病因，排出消化道外感染引起的腹瀉。先從病史中了解喂養(yǎng)情況、不潔食物史、疾病接觸史、食物和餐飲具消毒情況，以區(qū)別感染性與非感染性腹瀉。其次注意發(fā)病季節(jié)和地區(qū)。我國北方3～7月份的腹瀉多由于大腸桿菌引起，而8～12月份的病例多系病毒所致。有條件者應作大便培養(yǎng)、電鏡檢查或病毒分離。 區(qū)別幾種不同病原所致腹瀉的臨床特點以利診斷： 1、致病性大腸桿菌腸炎 四季都有發(fā)病，但5～7月分最多。多起病較緩，開始輕瀉，不發(fā)熱，很少吐。逐漸發(fā)展嚴重，嘔吐和低熱常與脫水同時出現(xiàn)。大便多呈蛋花湯樣，色淡黃，有時粘液較多，偶見血絲，有腥臭味。O111、O126、O127、O128腸炎的大便中，可有白色膿液。以O111引起者最重，O55、O86、O26和O44所致者較輕。此種腸為多呈等滲性或低滲性脫水。腸毒性大腸桿菌腸炎瀉水樣便量多；侵襲性大腸桿菌腸炎因細菌侵入小腸粘膜，可引起潰瘍，大便中常帶少量膿或血。 2、病毒性腸炎 主由輪狀病毒引起。北京地區(qū)多發(fā)生在8～12月，以10～11月最多。多發(fā)生在2歲以下小兒。潛伏期1～3天。起病急，早期出現(xiàn)嘔吐，多合并上呼吸道感染癥狀。體溫常在38～40℃。腹脹較明顯，起病1～2日即開始排水樣便，大便稀薄、色淡，有時呈白色米湯樣或清水樣，粘液少，很少腥臭味。多伴嚴重口渴及煩躁。脫水多呈輕度或中度等滲或高滲性，極少低滲性?？股刂委煙o效，多在5～7日內自然痊愈。偶見危重病例末期出現(xiàn)紫紺，可能與微循環(huán)障礙或心力衰竭有關，終至不救。 3、空腸彎曲菌腸炎 病例有逐漸增多趨。平均潛伏期3～5天，如感染量小，潛伏期延長。腹瀉前可有發(fā)熱、腹痛等前驅癥狀，偶可出現(xiàn)敗血癥、腦膜炎等嚴重并發(fā)癥。本病發(fā)病季節(jié)性不明顯，以1～3歲最多，大便常帶血，鏡檢可見白細胞。確診依靠細菌學檢查，恢復期血清抗體明顯升高。 4、耶氏菌腸炎 耶爾森菌可引起小兒急、慢性胃腸炎，國內較少。主要表現(xiàn)為腹瀉、發(fā)熱、及腹部絞痛。約25%患兒便中帶血。雖有少數(shù)遷延，多數(shù)患兒呈自限性，數(shù)日后自愈。 5、金黃色葡萄球菌腸炎 很少為原發(fā)性，多繼發(fā)于口服大量廣譜抗生素后，癥狀與病程常與菌群失調的程度有關，有時在慢性痢疾基礎上繼發(fā)。主要表現(xiàn)為嘔吐、發(fā)熱、腹瀉。嘔吐常在發(fā)熱1～5日前出現(xiàn)。腹瀉初期大便呈黃綠色，3～4日后多變?yōu)橛行瘸粑兜陌稻G色水樣便，每日可達10～20次或更多。體液丟失較大腸桿菌腸炎多，脫水和電解質紊亂癥狀重，甚至發(fā)生休克。大便中常見灰白色片狀偽膜（將少量大便放在生理鹽水內，可見偽膜漂浮水上），對臨床診斷有幫助。大便粘液涂片可見多數(shù)膿球和革蘭氏陽性球菌。培養(yǎng)有金黃色葡萄球菌生長。 6、真菌性腸炎 多并發(fā)于其他感染，如大腸桿菌腸炎久治不愈者。多數(shù)有長期應用廣譜抗生素史。在便每日3～4次或稍多，黃色稀水樣，偶呈豆腐渣樣，有的發(fā)綠，泡沫較多，帶粘液。大便鏡檢有真菌孢子及菌絲。廣西曾報道3例毛霉菌腸炎死亡病例，病史6天～3個月，黃綠水便，偶帶粘液，鏡下有紅白細胞。尸檢查到腸道血管內及周圍大量毛霉菌。 臨床表現(xiàn)： 1、一般癥狀 因腹瀉輕征而異。 (1)輕型腹瀉：主要是大使次數(shù)增多，每日數(shù)次至10科次。大使稀，有時有少量水，呈黃色或黃綠色，混有少量粘液。每次量不多，常見白色或淡黃色小塊，系鈣、鎂與脂肪酸化合的皂塊。偶有小量嘔吐或溢乳，食欲減退，體溫正常或偶有低熱。面色稍蒼白，精神尚好，無其他周身癥狀。體重不增或稍降。體液丟失在50ml/kg以下，臨床脫水癥狀不時顯。預后較好，病程約3～7天。在佝僂病或營養(yǎng)不良患兒，腹瀉雖輕，卻常每日3～7次，色黃，常有粘液，有惡臭。大便檢可見少量白細胞。大使性狀和次數(shù)不穩(wěn)定。遷延日久，營養(yǎng)情況越惡化，常繼發(fā)泌尿道、中耳或其他部位感染。 (2)重型腹瀉：可由輕型加重而成。每日大便十數(shù)次至40次。開始轉為重型時，便中水分增多，偶有粘液，呈黃或黃綠色，有腥臭味，呈酸性反應。換尿布不及時者，常腐蝕臀部皮膚，表皮剝脫而發(fā)紅。隨病情加重和攝入食物減少，大便臭味減輕，糞塊消失而呈水樣或蛋花湯樣，色變淺，主要成分是腸液和小量粘液，呈堿性反應。大便量增至每次10～30ml，多者可達50ml。鏡下見脂肪滴、游動的細菌、粘液、重癥偶見紅細胞，白細胞可達每高部視野10個左右。患兒食欲低下，常伴嘔吐。多有不規(guī)則低熱，重者高熱。體重迅速降低，明顯消瘦。如不及時補液，脫水、酸中毒逐漸加重。少數(shù)重癥起急遽，高熱達39～40℃，頻繁地嘔吐、瀉水樣便，迅速出現(xiàn)水和電解質紊亂的癥狀。近十余年來，由於能提早就診，嚴重的重型腹瀉已明顯減少。 2、水和電解質紊亂癥狀 以脫水、酸中毒為主，有時有低鉀、低鈣癥狀。 (1)脫水：患兒較快地消瘦、體重減輕，精神萎靡，皮膚蒼白甚至發(fā)灰、彈性差，前囟和眼窩下陷，粘膜干燥，腹部凹陷，脈細數(shù)，血壓降低和尿量減少。脫水分為輕、中、重三度：①輕度脫水：體液丟失占體重的5%以下?；純壕裆圆?，面色略蒼白，皮膚稍干但彈性尚好，眼窩稍差，面色略蒼白，皮膚稍干但彈性尚好，眼窩稍陷，小便較平時略少；②中度脫水：體液丟失約占體重的5～10%?；純何?、陣陣煩躁，皮膚蒼白發(fā)灰、干燥、松弛、彈性差，捏起后不能立即展平?？谥馨l(fā)青，前囟和眼窩明顯下陷，唇及粘膜干燥，心音鈍，腹部凹，四肢發(fā)涼，小便明顯減少；③重度脫水：體液丟失占體重的10～15%。患兒萎靡、淡漠，對周圍環(huán)境無反應，皮膚蒼灰，彈性極差，捏起后不易平復。前囟與眼窩深陷，眼不閉，結膜干澀，哭無淚，角膜無光，口唇發(fā)紺，粘膜干燥、不清、心率速，血壓不易測出。腹深陷。四肢厥冷。尿極少或無尿。 估計脫水程度時，應重視眼窩、前囟凹陷程度。低滲性脫水易出現(xiàn)皮膚彈性減低，而營養(yǎng)不良兒平時平時彈性就差，應予注意。 不同脫水類型臨床癥狀也有差異。低滲性脫水時因細胞外液丟失多，患兒脫水癥狀出現(xiàn)早且較重，但口渴較輕，而萎靡較重；高滲性脫水時，細胞內液外移，細胞外液相對丟失較少?；純嚎诳拭黠@、發(fā)熱、煩躁、肌張力增高，偶有驚厥。眼窩、前囟凹陷較輕，手足較溫，脈搏可及。 (2)酸中毒：主要是精神萎靡，呼吸深長，呈吧息狀。嚴重者呼吸增快，甚至昏迷。新生兒或小嬰兒無或較晚出現(xiàn)呼吸深長，主要表現(xiàn)為嗜睡、蒼白、拒食、衰弱等，估計酸中毒時，要注意患兒年齡。 (3)低鉀血癥：多在水瀉1周以上出現(xiàn)明顯低鉀，原有營養(yǎng)不良者出現(xiàn)較早、較重。一般患兒未輸液前較少有低鉀癥狀，輸入不含鉀液體后，隨脫水酸中毒的糾正，逐漸出現(xiàn)低鉀癥狀：精神萎靡、肌張力低、第一心音鈍。再重則出現(xiàn)腹脹、腸鳴音減弱或消失、腱反射減弱。如未及時補鉀，低鉀嚴重時可出現(xiàn)肌肉麻痹甚至呼吸肌麻痹、腸麻痹、膀胱麻痹，腱反射消失，心率減慢、心律不齊、心尖部出現(xiàn)收縮期雜音、心臟擴大，可危及生命。血甭鉀在3.5mmol/L以下多出現(xiàn)低鉀癥狀。 (4)低鈣血癥：原有營養(yǎng)不良、佝僂病或腹瀉日久的患兒，常在輪液后出現(xiàn)煩躁不安、手足搐搦甚至驚厥等低鈣癥狀。檢查可見佛斯特氏和腓反射陽性。 (5)低鎂血癥：少數(shù)患兒糾正脫水、酸中毒、補充鈣后出現(xiàn)低鎂性手足搐搦癥。表現(xiàn)為手足震顫、搐搦、哭鬧、易受刺激、不能入睡。個別患兒在額部或皮膚皺摺處出現(xiàn)紅暈。
• 發(fā)病部位： 腹部
• 相關疾病： 嬰幼兒腹瀉可以并發(fā)哪些疾?。? 腹瀉常導致營養(yǎng)不良、多種維生素缺乏和多種感染。 1、消化道外感染 消化道外感染可能是腹瀉的病因，但也常因腹瀉后全身抵抗力低下而受感染。常見的有皮膚化膿性感染、泌尿道感染、中耳炎、上呼吸道感染、支氣管炎、肺炎、靜脈炎和敗血癥。病毒性腸炎偶有并發(fā)心肌炎。 2、鵝口瘡 病程遷延或原有營養(yǎng)不良的患兒易并發(fā)鵝口瘡，尤在長期使用廣譜抗生素后更多，如不及時停藥，真菌可侵及腸道，甚至引起全身性真菌病。 3、中毒性肝炎 腹瀉病程中可出現(xiàn)黃疸，多見于原有營養(yǎng)不良的患兒?？赡艽竽c桿菌引起的腸炎，并發(fā)大腸桿菌敗血癥，導致中毒性肝炎。腹瀉后病情很快加重，出現(xiàn)黃疸后很快死亡。但如及早發(fā)現(xiàn)及時注射多粘菌素、氨芐或羧芐青霉素，多數(shù)可治愈。 4、營養(yǎng)不良和維生素缺乏 腹瀉遷延日久，或反復多次禁食、長期熱量不足，易導致營養(yǎng)不良、貧血和維A缺乏。久瀉致肝功受損，維生素K吸收減少和凝血酶原減低，而致出血。 5、其他 脫水重時可并發(fā)急性腎功能衰竭。此外有：中毒性腸麻痹、腸出血、腸穿孔、腸套疊和胃擴張。還可因輸液不當引起急性心力衰竭、高鈉或低鈉血癥，或高鉀血癥。小嬰兒嘔吐護理不周時可引起窒息。
• 多發(fā)檢查： 嬰幼兒腹瀉應該做哪些檢查？ 1.糞便檢查：出血、膿細胞、原蟲、蟲卵、脂肪滴等。 2.小腸吸收功能測定：顯示腸道吸收不良。 3.X線及內窺鏡檢出病變位置、運動功能狀態(tài)、膽石等。 4.超聲。 5.小腸黏膜活組織檢查，有條件者應作大便培養(yǎng)、電鏡檢查或病毒分離。 6.其他：對重癥或不易判斷者，應測血清鈉、鉀、氯化物和血氣分析，或測二氧化碳結合力。出現(xiàn)驚厥時可測血清。；注意必須根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)對水分、電解質紊亂進行分析。心電圖檢查有助於了解血鉀情況：低鉀時T波平坦，然后代倒置，ST段降低，常出現(xiàn)U波，有時與T波融合。嚴重低鉀時可出現(xiàn)室性早搏及室性心動過速，個別重癥有心室纖顫。
• 治療方法： 嬰幼兒腹瀉治療前的注意事項 1、原則是 ①開始出現(xiàn)腹瀉后，給消化道以適當?shù)男菹?；②控制腸道內外感染；③糾正水與電解質紊亂；④良好的護理。 2、飲食療法 開始時給消化道以適當休息。輕、中型患兒減食至平時半量左右4～6小時；重型者6～12小時。減食期間液體補充：輕、中型患兒配制“初液鹽”口服。病毒性腸炎由于葡萄糖促進的鈉運轉障礙，口服葡萄糖液濃度不宜超過2%，鈉濃度不超過50mmol/L；重型者應靜脈輸液?；謴惋嬍硶r，人乳喂養(yǎng)兒應減產每次哺乳時間；人工喂養(yǎng)兒可從米湯、稀藕粉或稀釋的牛乳（或酸奶）開始，奶量和所加蔗糖都由少到多，由稀到濃，逐步增加。除食欲不振和嚴重嘔吐外，加乳無須顧慮，因腹瀉后患兒體內營養(yǎng)大量消耗，增加食物后雖大便次數(shù)可增加，但腸道吸收與食入量成正比。禁食過久或熱量增加過緩都可導致營養(yǎng)不良。一般應于治療48小時后給以足夠熱量，5天左右恢復正常飲食。 3、液體療法 (1)口服補液鹽：1971年以來聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織提倡用口服補液鹽（oral rehydration salt,ORS）所配制的飲料，在世界各地對不同病原和不同年齡的急性腹瀉患兒推廣應用。我國自1980年以來在各省市廣泛使用，取得較好的效果。配制1升ORS飲料，需NaCI3.5G，NaHCO32.5g，KCI1.5g，葡萄糖20g。其電解質濃度為：Na90mmol/L，K20mmol/L，CI80mmol/L，HCO330mmol/L，葡萄糖111mmol/L。由于病毒性腸炎患兒多有等滲或高滲性脫水，應將ORS稀釋1/3～1/2后口服No含量降至45～60mmol/L、K10～13.3mmol/L、以40～53.4 mmol/L、HCO315～20mmol/L、葡萄糖56～74mmol/L，葡萄糖濃度仍保持促進消化道水、鈉的吸收。第一日給ORS量：輕度脫水50～60ml/kg，在4小時內服完；中度脫水70～100ml/kg，在4～6小時內服完。同時應按后述方法補充鉀和鈣。最近，WHO推薦用枸櫞酸鉀代替原配方中的碳酸氫鈉，因后者易潮解而枸櫞酸鉀則比較穩(wěn)定。臨床應用也證實了這種代替法的優(yōu)點。此外WHO又倡導以ORS的配方的20克葡萄糖改為30克的米粉或其他谷物粉，認為用谷物粉配制后，味道可口患兒容易接受，服用時發(fā)生嘔吐者較少，糞便成形較快。臨床實踐已證明其療效。確能促進水和電解質的吸收，華西醫(yī)科大學兒科曾以50克米粉代替原配方中的20克葡萄糖，確能防治脫水，優(yōu)于用ORS原方。至于口服ORS有困難或有重度脫水發(fā)生循環(huán)衰竭者，皆需先靜脈補液。如在農村不便進行靜脈滴注，也可用胃管滴注ORS。如口服或胃管滴注ORS后脫水仍不見好，則應設法靜脈輸液。 (2)胃腸道外補液：對嘔吐或口服補液有困難及重度脫水患兒，應根據(jù)上冊胃腸道外液體療法補液原則，分步驟地進行治療。先較快地恢復循環(huán)量并補充累積損失，再較慢地補充繼續(xù)丟失和生理消耗。近十余年來，國際上補液供給液體總量和含鈉液量都有減少趨勢。 1)補液總量：治療第一個24小時的補液量應包括：累積損失量、繼續(xù)丟失量和生理消耗量，依脫水程度補充總量120～200ml/kg（輕度脫水120～150ml/kg、中度脫水150～180ml/kg、重度脫水180～200ml/kg）。一般病例4～12小時后可開始喂奶（奶量計算包括在上述液量內），如腹瀉仍重，第二天有的仍需輸液，高滲性脫水需在2～3日內緩慢糾正脫水。脫水糾正后每日液量只需補充繼續(xù)丟失和生理消耗量約每日100～120ml/kg。 2)液體組成：第一日補液內容：等參電解質溶液（包括Na+及k+）和非電解質溶液（葡萄糖液）全日容量比例根據(jù)脫水性質決定：等滲性脫水宜為1：1（相當於1/2張力電解質液）；低滲性脫水用2：1（相當于2/3張力電解質液）；高滲性脫水時，應根據(jù)高滲的嚴重程度，使二者的比例成為1：1至1：2（總濃度相當于1/3張力電解質液），避免血清鈉濃度降低過快，引起相對性水中毒。1990年Ronald kallen建議平均全日給鈉濃度如下表： 脫水性質 擬給鈉濃度(mmol/L) 溶液(%) 等滲性脫水 50～60 0.33 高滲性脫水 30～40 0.2 低滲性脫水 70～80 0.45 嚴重低滲脫水 90～110 0.6～0.7 對病情較輕、腎功能較好的患兒、或條件不具備時，電解質液可單用生理鹽水。但酸中毒明顯時應用“2：1液”（生理鹽水2分加1/6mol炭酸氫鈉或乳酸鈉1分）作為含鈉液。有低鉀血癥者，在輸液排尿后，在以上液體余量中加氯化鉀0.3%滴入。 3)補液的步驟及速度：原則是將所需液體按含鈉濃度，先濃后淡、先快后慢地輸入。開始輸時：等滲和低滲性脫水用“2：1”液，高滲性脫水用“3：4：2”液（3分葡萄糖液、4分生理鹽水、2分1/6mol乳酸鈉液）20mlg/kg，在半至1小時輸入，以恢復循環(huán)量，然后再將含鈉液濃度逐漸降低，將全部液體在24小時內輸完（高滲脫水在48小時輸完），一般速度為8～10ml/kg/小時，高滲 性脫水按5～8ml/kg/小時。低滲性脫水為防止腦細胞迅速縮小，應避免輸高滲性液體。Kallen建議補液進度如下表： 積累補液量（%） 0～12小時 12～24小時 24～48小時 等滲性脫水 50 100 - 高滲性脫水 25 50 100 低滲性脫水 75 100 -
• 相關手術： 嬰幼兒腹瀉容易與哪些疾病混淆？ 1、桿菌痢疾 嬰兒痢疾表現(xiàn)多不典型。常無膿血便，臨床呈一般腹瀉的表現(xiàn)，較難鑒別。應注意流行情況，常能問出接觸史。排便前?？摁[，顯示里急后重。仔細觀察可見患兒大便頻繁，但每次量不多，有時可見水樣便糞質中混有膿血，鏡下有較多膿細胞、紅細胞和吞噬細胞。而大腸桿菌腸炎每次便量多，一部分每次可達20ml以上，大便中粘液常見，但極少稠膿，偶有少數(shù)白細胞與紅細胞，應培養(yǎng)鑒別。 2、嬰兒出血性腸炎 起病與大腸桿菌腸炎無異，但治療后腹瀉不止且病情加重，腹脹較重，高熱、頻繁嘔吐，重者吐咖啡樣物。大便早期呈水樣，潛血試驗陰性，以后出現(xiàn)典型的暗紅色果醬樣大便。脫水重，可早期出現(xiàn)休克。中毒癥狀重者可昏迷、驚厥。 3、“生理性腹瀉” 滲出性體質小兒可生后不久即開始排黃綠色稀便，大便次數(shù)多，但不吐，食欲好，體重增加正常。到添加輔食后，大便自然恢復正常。
• 是否傳染： 否
• 預防： 嬰幼兒腹瀉應該如何預防？ 過去本癥是嬰幼兒時期發(fā)病率極高的疾病之一，也是嬰兒死亡的重要原因之一。經(jīng)國內外多年研究，加強預防，提高了診治水平，近年來發(fā)病較少，病情也較輕，但仍是嬰幼兒的常見病。首都兒科研究所1986～1988三年間，在七省一市進行了30萬人次的逐月小兒腹瀉監(jiān)測。結果農村5歲以下小兒發(fā)病次數(shù)平均每年2.01次/人，北京市為0.45次/人。對比第三世界平均每年3.3次/人為低。以7～8月份為高峰2歲以內小兒占3/4。死亡率0.51‰(第三世界平均6.5‰)。根據(jù)全國各地統(tǒng)計，嬰幼兒腹瀉約占科總住院人數(shù)的12～24%，農村發(fā)病高于城市。遇有治療有及時或有嚴重并發(fā)癥如營養(yǎng)不良、腸道外感染等情況，仍有死亡。一般醫(yī)院病死率已降至1%左右。 主要方法：①鼓勵母乳喂養(yǎng)，尤以生后4～6個月和第一個夏季最重要，應避免夏季繼奶；②人工喂養(yǎng)時要注意飲食衛(wèi)生和水源清潔。每次喂食前用開水洗燙食具，每日煮沸消毒一次；③母乳和人工喂養(yǎng)都應按時添加輔食，切忌幾種輔食同時添加；④食欲不振或在發(fā)熱初期，應減少奶和其他食物入量，以水代替，最好用口服補液鹽配成飲料口服；⑤夏季炎熱時避免過食或食用富于脂肪的食物。嬰兒體溫調節(jié)功能差，夏季要少穿衣服，注意居室通風；⑥患營養(yǎng)不良、佝僂病或腸道外感染時，應及時治療，防止并發(fā)腹瀉；⑦感染性腹瀉，尤其是大腸桿菌、鼠傷寒或其他沙門氏菌和輪狀病毒引起的，傳染性很強，易在病房內廣泛傳播，必須嚴重消毒隔離，否則易在兒科病房發(fā)生交叉感染。消毒方法以過氧乙酸煙熏效果最好，其次是用新消毒表面消毒再加紫外線照射。腹瀉病例的病房最好每月用過氧乙酸煙熏徹底消毒；⑧下地玩耍的小兒飯前便后要洗手；⑨醫(yī)務人員要努力宣傳小兒腹瀉的預防措施，以免再犯腹瀉。 輪狀病毒腸炎流行甚廣，疫苗為理想的預防方法。對輪狀病毒已有疫苗口服的報道，保護率為80%以上，但持久性尚待研究。 取決於病因、營養(yǎng)狀況及治療的遲早。耐藥性致病性大腸桿菌或真菌所致腹瀉預后較差。病毒性腸炎預后良好。營養(yǎng)不良和佝僂病患兒發(fā)生腹瀉，由于機體調節(jié)功能差，預后較差。病情重、治療較晚、發(fā)生嚴重并發(fā)癥，如急性腎功能衰竭或嚴重繼發(fā)感染者預后不良。

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