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淚囊炎

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 淚囊炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 1.慢性淚囊炎 可分為卡他性淚囊炎、黏液囊腫和慢性化膿性淚囊炎等幾種。 (1)卡他性淚囊炎(catarrhal dacryocystitis)：表現(xiàn)為淚溢，與單純淚道阻塞相似，伴有內(nèi)眥性結(jié)膜充血和刺激癥狀，沖洗淚道有黏液分泌物回流，有時(shí)可部分通暢。 (2)黏液囊腫(mucocele)：淚囊壁失去張力而擴(kuò)張，分泌物在淚囊內(nèi)積聚形成囊腫。在內(nèi)眥韌帶下方一有波動(dòng)的突起，擠壓時(shí)有膠凍樣透明或乳白色的分泌物從淚小管回流或壓入鼻腔。一旦因?yàn)檠装Y上、下淚小管閉塞，囊腫將繼續(xù)擴(kuò)張，在皮下形成相當(dāng)大的略呈藍(lán)色的囊性腫塊，但不與皮膚粘連。CT掃描顯示淚囊區(qū)為一囊性占位病變，中低密度，因內(nèi)側(cè)為骨性結(jié)構(gòu)病變多向眶內(nèi)突出(圖1)。 (3)慢性化膿性淚囊炎(chronic suppurative dacryocystitis)：是滯留在淚囊內(nèi)的分泌物積聚，合并細(xì)菌繁殖引起淚囊壁炎癥。分泌物初為黏液性，以后變成膿性，壓迫淚囊區(qū)時(shí)有黃色黏稠膿液回流，且經(jīng)常排入結(jié)膜囊，成為感染源。慢性淚囊炎可由急性淚囊炎演變而來(lái)，也可以反復(fù)急性發(fā)作。慢性淚囊炎的囊壁由于慢性炎癥而增厚，加之膿液積聚，囊壁擴(kuò)張，形成類(lèi)似黏液囊腫的化膿性囊腫。膿性分泌物排入結(jié)膜囊，引起結(jié)膜炎和濕疹性瞼緣炎。 以上各種類(lèi)型的慢性炎癥都不會(huì)自行痊愈，且任何時(shí)候多有可能急性發(fā)作。無(wú)論黏液囊腫或化膿性囊腫多可以與篩竇溝通，形成篩竇淚囊瘺，當(dāng)分泌物經(jīng)篩竇從鼻腔排出，囊腫可縮小甚至消失，癥狀可減輕，有和鼻腔引流手術(shù)一樣的效果。 2.急性淚囊炎 是由于毒力強(qiáng)的細(xì)菌如鏈球菌或混合肺炎鏈球菌等感染所致。多為慢性淚囊炎的急性發(fā)作，也可以無(wú)淚溢史而突然發(fā)生。 3.特殊型淚囊炎 (1)沙眼性淚囊炎：原發(fā)性沙眼淚囊炎極少見(jiàn)。繼發(fā)者是沙眼病變沿結(jié)膜經(jīng)淚小管而至淚囊。典型病變是淚道黏膜有沙眼性濾泡(有上皮細(xì)胞生長(zhǎng)中心)，淚囊黏膜上皮內(nèi)有沙眼包涵體。沙眼患者的淚道阻塞的發(fā)生率高于非沙眼患者，其比例約為15∶4。由于阻塞和潴留更易導(dǎo)致混合感染。溢淚和流膿等癥狀與一般慢性淚囊炎無(wú)異。由于沙眼病變常使淚小管阻塞和淚囊高度縮小，為除去病灶，以施行淚囊摘除術(shù)和淚小管電凝術(shù)為宜。 (2)結(jié)核性淚囊炎：不常見(jiàn)，也因?yàn)闆](méi)有常規(guī)進(jìn)行病理檢查，使一些病例未能得到確診。多發(fā)生于20歲以下的青年人，特別多見(jiàn)于女性。原發(fā)性結(jié)核性淚囊炎少見(jiàn)，曾有病例報(bào)告全身無(wú)任何結(jié)核灶者。繼發(fā)性結(jié)核感染多來(lái)源于鼻腔、皮膚、結(jié)膜及鄰近骨組織，以鼻腔狼瘡蔓延而來(lái)者最多。Caboche發(fā)現(xiàn)24例鼻腔結(jié)核中有13例累及淚道。臨床表現(xiàn)除一般溢淚和流膿癥狀外，尚有耳前和頜下淋巴結(jié)腫大。黏膜增殖的淚囊壁可以產(chǎn)生干酪樣壞死而形成冷膿腫，病變向周?chē)M織擴(kuò)展，可以破壞鄰近骨組織和皮膚，導(dǎo)致典型的結(jié)核性瘺管形成。治療上首先是全身抗結(jié)核和原發(fā)灶治療，如果效果良好，根據(jù)淚囊本身和周?chē)M織的情況，選擇淚囊摘除術(shù)或鼻內(nèi)引流術(shù)。 (3)梅毒性淚囊炎：梅毒性初瘡和二期梅毒均極為罕見(jiàn)。三期梅毒瘤較常見(jiàn)，在淚囊區(qū)形成軟性有波動(dòng)的腫塊，生長(zhǎng)較快，波及淚囊周?chē)M織，破潰形成潰瘍或瘺管，破壞骨組織時(shí)致整個(gè)內(nèi)眥部、眶內(nèi)側(cè)及鼻部下陷成一大的腔洞。先天性梅毒性淚囊炎，多為雙側(cè)性，由鼻部畸形所致，特別是鞍鼻、骨部畸形，導(dǎo)致淚道阻塞而繼發(fā)化膿性感染，多不是梅毒直接感染。治療上進(jìn)行驅(qū)梅毒治療，一般效果良好。全身治療以后，對(duì)由于淚道阻塞引起的化膿性淚囊炎，可按非特異性淚囊炎的原則治療。 (4)其他感染：如麻風(fēng)、白喉可以從鼻腔等延至淚囊而引起相應(yīng)的淚囊炎。各種真菌性淚囊炎也可以發(fā)生。寄生蟲(chóng)如蛔蟲(chóng)，可以經(jīng)鼻腔進(jìn)入淚囊;蠅蛆也可以從鼻腔或結(jié)膜囊進(jìn)入淚囊而引起淚囊炎。 慢性淚囊炎的診斷，只要有淚溢并有黏液或膿性分泌物回流，其診斷是容易的?；亓魑锷贂r(shí)則難以與單純淚道狹窄相區(qū)別。單側(cè)頑固性結(jié)膜炎應(yīng)當(dāng)疑有慢性淚囊炎。
• 相關(guān)疾?。?/span> 淚囊炎可以并發(fā)哪些疾??？ 慢性淚囊炎由于膿液積聚，其中常有毒力強(qiáng)的細(xì)菌滋生，特別是肺炎鏈球菌和溶血性鏈球菌容易繁殖。膿液經(jīng)常排入結(jié)膜囊，導(dǎo)致結(jié)膜慢性發(fā)炎;當(dāng)角膜輕微外傷，或進(jìn)行內(nèi)眼手術(shù)，會(huì)引起匍行性角膜潰瘍或化膿性眼內(nèi)炎。因?yàn)檫@種潛在危險(xiǎn)的存在，所以必須及時(shí)治療慢性淚囊炎。內(nèi)眼手術(shù)前也應(yīng)常規(guī)檢查淚道情況，特別是有溢淚者，如有異常，術(shù)前應(yīng)作鼻內(nèi)引流手術(shù)或摘除淚囊，在急癥內(nèi)眼手術(shù)，應(yīng)將上下淚點(diǎn)電凝暫時(shí)封閉。 急性淚囊炎常并發(fā)急性結(jié)膜炎，邊緣性角膜炎等，若為肺炎鏈球菌感染，會(huì)引起匐行性角膜潰瘍。若為鏈球菌，感染擴(kuò)散至淚囊周?chē)M織時(shí)，可導(dǎo)致面部丹毒;向后可引起化膿性篩竇炎。也可擴(kuò)散到眼眶而引起眶蜂窩織炎、全眼球炎，甚至進(jìn)入顱內(nèi)引起腦膜炎而致死亡。
• 多發(fā)檢查： 淚囊炎應(yīng)該做哪些檢查？ 1.血常規(guī)檢查 急性淚囊炎時(shí)進(jìn)行血液常規(guī)檢查，可明確感染的程度和性質(zhì)。 2.淚囊分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn) 明確感染的性質(zhì)和致病菌的種類(lèi)，并為藥物治療提供重要參考。 3.病理學(xué)檢查 慢性發(fā)炎的淚囊，囊壁纖維化，變厚可達(dá)正常者的2～3倍，囊腔極度縮小;但擴(kuò)大成黏液囊腫時(shí)，囊壁極度變薄。黏膜粗糙呈絨狀，皺褶增多，肉芽團(tuán)或息肉可充滿(mǎn)囊腔或在淚囊下端引起完全阻塞。黏膜下組織大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，隨急、慢性程度不同其細(xì)胞成分各異。急性期為多形核白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞;慢性期為單核細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞、漿細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞;病程長(zhǎng)者則有成纖維細(xì)胞。黏膜下的彈性組織被纖維組織代替，瘢痕組織形成，囊腔縮小，淚囊與鼻淚管連接處為纖維索狀閉塞。淚囊瘺管黏膜面為復(fù)層上皮，與皮膚表皮相連續(xù)，瘺管周?chē)罅繚{細(xì)胞浸潤(rùn)，瘺管早期排出膿液，久之，急性炎癥消退則轉(zhuǎn)變?yōu)樗畼右骸? CT檢查：慢性淚囊炎形成囊腫時(shí)，表現(xiàn)為圓形或類(lèi)圓形囊狀水樣密度影，膿腫的密度略高于水的密度。強(qiáng)化掃描有不同程度的環(huán)形強(qiáng)化。CT對(duì)于小的鈣化與結(jié)石也可顯示，表現(xiàn)為斑點(diǎn)狀的高密度影。另外可發(fā)現(xiàn)眶骨的增生、肥厚、破壞等改變。CT淚囊造影是將造影劑注入淚囊系統(tǒng)，同時(shí)進(jìn)行CT掃描顯示其內(nèi)結(jié)構(gòu)，可發(fā)現(xiàn)鼻淚管阻塞、狹窄及擴(kuò)張的部位及程度。并可顯示淚道系統(tǒng)及眶內(nèi)軟組織、眶周結(jié)構(gòu)、鼻部和鼻旁竇的病變。有作者報(bào)道淚道狹窄、阻塞的CT正確診斷率為95.6%。
• 治療方法： 淚囊炎治療前的注意事項(xiàng) (一)治療 除去淚囊感染灶，建立鼻內(nèi)引流通道，仍是現(xiàn)代治療的基本原則。 1.藥物治療 局部滴用各種抗生素眼液，3～4次/d，滴藥前擠壓排空淚囊內(nèi)分泌物，藥液才能被吸入淚囊;全身用磺胺或抗生素，經(jīng)一段時(shí)間的治療，膿性分泌物可以消失，但不能解除阻塞和潴留，這只能作為手術(shù)前的準(zhǔn)備。 2.沖洗淚道 為了徹底清除膿性或黏液性分泌物，加強(qiáng)藥物療效，可以用生理鹽水沖洗淚囊，膿液沖洗干凈后，再注入0.3～0.5ml抗生素。采用抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素和溶纖維素混合液沖洗，其作用可以抗感染、抗炎、軟化粘連，對(duì)于早期尚無(wú)固定形瘢痕的阻塞可以有較好的療效。 3.淚道擴(kuò)探術(shù) 經(jīng)過(guò)上述治療，沖洗無(wú)膿性分泌物后，可試行擴(kuò)探術(shù)。同時(shí)鼻內(nèi)滴用抗生素和麻黃堿液，對(duì)于膜性阻塞或纖維蛋白性阻塞，可望獲效。探通2～3次無(wú)效者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。 4.淚囊摘除術(shù)(dacryocystectomy) 為了去除膿性淚囊病灶，很早就有人施行過(guò)淚囊切除術(shù)，以后極為普遍。直至20世紀(jì)初，淚囊鼻腔吻合術(shù)逐步發(fā)展完善，慢性淚囊炎一般都采用淚囊鼻腔吻合術(shù)治療。但在淚囊結(jié)核、淚囊腫瘤疑為惡性者或嚴(yán)重角膜潰瘍、急性青光眼、眼球外傷等繼續(xù)進(jìn)行內(nèi)眼手術(shù)時(shí)，仍有做淚囊摘除術(shù)的必要。手術(shù)時(shí)應(yīng)將淚囊完整分離，特別注意將淚囊底部、淚囊與淚總(小)管連接部和淚囊下端切除干凈。鼻淚管全長(zhǎng)直至鼻腔要刮除黏膜。一旦有病變的黏膜遺留，還會(huì)復(fù)發(fā)、化膿或形成瘺管。淚囊摘除后，不再有膿液排入結(jié)膜囊，刺激減少，流淚癥狀大為減輕，病人經(jīng)過(guò)數(shù)周即可習(xí)慣，故仍不失為一個(gè)有價(jià)值的手術(shù)。有學(xué)者為了在皮膚不留瘢痕，把切口作在內(nèi)眥皮膚與黏膜交界處，從上淚點(diǎn)到下淚點(diǎn)切開(kāi)，但暴露手術(shù)野稍窄，操作比較困難。 5.淚囊鼻腔吻合術(shù) (1)鼻內(nèi)引流術(shù)：采用淚囊鼻腔吻合術(shù)(dacryocystorhinostomy)重建淚囊至鼻腔的引流道，既去除了化膿病灶，又解除了淚溢，是最理想的治療方法。近代的淚囊鼻腔吻合術(shù)是Toti所首創(chuàng)，其方法是在淚囊凹作骨孔，切除相應(yīng)的鼻黏膜和淚囊內(nèi)側(cè)壁，使淚囊與鼻腔相通。以后經(jīng)過(guò)許多學(xué)者改進(jìn)，逐步完善，到Dupuy，Dutemps和Bourguet時(shí)基本定型。制造骨孔，切開(kāi)淚囊和鼻黏膜并緊密吻合覆蓋新通道創(chuàng)面，大大提高了新造孔道暢通的可能性，成功率達(dá)90%以上。手術(shù)操作技術(shù)有多種，特別表現(xiàn)在制作骨孔和縫合黏膜方面(圖2)。 關(guān)于支撐物，一些學(xué)者主張縫合后孔道中填塞支撐物，以維持孔道通暢，所用材料有多種，如橡皮管、塑料管、硅膠管、紗條、吸收性明膠海綿、絲線等。但其他學(xué)者則認(rèn)為只要縫合正確，不用支撐物效果也很好。其關(guān)鍵在于黏膜瓣縫合緊密，以使孔道敞開(kāi)達(dá)到最大限度為最佳。 (2)鼻內(nèi)淚囊鼻腔吻合術(shù)(intra-nasal dacryocystorhinostomy)：多由鼻科醫(yī)師操作。West首先創(chuàng)造，后經(jīng)較多學(xué)者改進(jìn)。其方法是在中鼻甲前方相當(dāng)于淚囊凹的區(qū)域，將鼻黏膜、淚囊凹骨壁、淚囊內(nèi)側(cè)壁切除，造成通道，無(wú)需縫合。為方便操作，先切開(kāi)鼻中隔，作一1.5～2cm的孔，以便使用鼻鏡，然后從對(duì)側(cè)鼻腔進(jìn)行手術(shù)。Massro首先用氬激光作鼻內(nèi)淚囊鼻腔吻合術(shù)，方法使用導(dǎo)光纖維通過(guò)上淚小管進(jìn)入淚囊照明，從鼻內(nèi)觀察確定淚囊的部位，用7～12w氬激光切除鼻黏膜、骨壁和淚囊內(nèi)側(cè)壁，做成5～7mm直徑孔道。手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，組織損傷小，近期療效好，還有待長(zhǎng)期觀察。重建鼻淚管的生理引流道，可以應(yīng)用多種置管置線方法。 急性淚囊炎早期，局部和全身用抗生素、熱敷等，一部分病例可望消散。若已有膿液形成，則需引流?？上仍囆惺湛s鼻黏膜，用小探針從淚小管引流，如成功，重復(fù)施行可望消散。如已形成膿腫，則需切開(kāi)引流。待急性炎癥完全消退以后，及早作鼻腔引流手術(shù)。急性期中不能作此手術(shù)，因?yàn)闀?huì)造成感染擴(kuò)散。 (二)預(yù)后 急性淚囊炎預(yù)后良好。慢性淚囊炎早期手術(shù)可望取得理想效果。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 淚囊炎應(yīng)該如何預(yù)防？ 及時(shí)去除淚道梗阻，保持淚道暢通。

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