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脊柱結(jié)核

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 脊柱結(jié)核為慢性骨關(guān)節(jié)病變，起病緩，進(jìn)展慢，早期可無癥狀常常被忽視。有的被誤診為慢性勞損、風(fēng)濕癥等而長期對癥治療。極少數(shù)起病急驟，易和急性化膿性炎癥混淆。 　　1.全身癥狀 　　患者倦怠無力，食欲 減退、午后低熱、盜汗和消瘦等全身中毒癥狀。偶見少數(shù)病情惡化急性發(fā)作出現(xiàn)弛張型高熱，體溫 39℃左右，多誤診重感冒或其他急性感染。 　　2.局部癥狀 　　(1)疼痛 　　患處局限性鈍痛。早期輕，病情進(jìn)展逐漸加重，勞累、活動后加重，在坐車震動、咳嗽、打噴嚏時加重，臥床休息后減輕。夜間痛加重，如果出現(xiàn)突然癥狀加重，多為椎體壓縮或病變累及神經(jīng)根，疼痛可沿脊神經(jīng)放射，上頸椎放射到后枕部、下頸椎放射到肩或臂，胸椎沿肋間神經(jīng)放射至上、下腹部，常誤診為膽囊炎、胰腺炎、闌尾炎等。下段胸椎11～12可沿臀下神經(jīng)放射到下腰或臀部，為此X線攝片檢查時多僅攝腰椎片，從而下段胸椎病變經(jīng)常被漏診。腰椎病變沿腰神經(jīng)叢多放射到大腿的前方，偶牽涉腿后側(cè)，易誤診為間盤脫出癥。 　　(2)活動受限 　　病變周圍軟組織受到炎癥刺激，發(fā)生疼痛、保護(hù)性攣縮，影響脊柱活動。頸椎與腰椎活動度大，容易查出，胸椎活動度較小，不易查出。脊柱主要有屈伸、側(cè)彎和旋轉(zhuǎn)三個方向活動。無特殊固定體位讓患者主動屈曲、伸展、側(cè)彎，如有受限，常常也能一目了然。小兒不合作，可使其仰臥，?？砂l(fā)現(xiàn)髖、膝屈曲;如被動伸直髖關(guān)節(jié)，可出現(xiàn)疼痛;讓患兒俯臥，一手握其雙足并將其提起，可見立即出現(xiàn)疼痛，并能看到腰部板狀。即俯臥背伸試驗陽性。 　　(3)異常姿勢 　　患者常有特定姿勢異常，部位不同，姿勢各異。頸椎結(jié)核患者常有斜 頸、頭前傾、頸短縮和雙手托著下頜體位。胸腰椎、腰椎及腰骶椎結(jié)核患者站立或行走時呈 挺胸凸腹的姿勢，坐時喜用手扶椅，以減輕體重對受累椎體的壓力。正常人可彎腰拾物，因病不能彎腰而是屈髖屈膝，一手扶膝另手去拾地上的東西，稱之拾物試驗陽性。 　　(4)脊椎畸形 　　主要為結(jié)核桿菌侵襲破壞造成椎體間形態(tài)結(jié)構(gòu)改變所致，頸椎和腰椎可有生理前突消失，胸椎、胸腰段多以后凸畸形多見，多為角型后凸，用手觸摸，一觸即知。脊椎側(cè)彎不常見，也不嚴(yán)重。脊椎后凸畸形，彎腰受限為脊柱結(jié)核的特征表現(xiàn)。 　　(5)壓痛及叩擊痛 　　早期病變較深且較局限，故局部壓痛可不明顯，可采用縱向叩擊法檢查：患者坐直，醫(yī)生一手扶住患者胸前，一手握拳縱向叩擊患者頭頂，此時患者常有病損椎隱痛。當(dāng)局部畸形出向后，用手按壓后凸棘突，即能引起明顯疼痛。 　　(6)寒性膿腫和竇道形成 　　常為患者就診的最早體征，就診時70%～80%脊柱結(jié)核并發(fā)有寒性膿腫，常有將膿腫誤認(rèn)為腫瘤。位于深處的脊椎椎旁膿腫需通過X線攝片CT或MRI可顯示出。環(huán)樞椎病變可有咽后壁膿腫引起吞咽困難或呼吸障礙;中、下頸椎膿腫出現(xiàn)頸前或頸后三角;胸椎結(jié)核椎體側(cè)方呈現(xiàn)張力性梭形或柱狀膿腫，可沿肋間神經(jīng)血管束流注至胸背部，偶可穿入肺臟、胸腔、罕見的穿破食道和胸主動脈;胸腰椎、腰椎的膿腫可沿一側(cè)或兩側(cè)髂腰肌筋膜或其實質(zhì)間向下流注于腹膜后，偶穿入結(jié)腸等固定的臟器，向下不求上進(jìn)至髂窩、腹股溝、臀部或腿部;骶椎膿液常匯集在骶骨前方或沿梨狀肌經(jīng)坐骨大孔到股骨大轉(zhuǎn)子附近。膿腫可沿肌肉筋膜間隙或神經(jīng)血管束流注至體表。經(jīng)治療可自行吸收，或自行破潰形成竇道。竇道繼發(fā)感染時，病情將加重，治療困難，預(yù)后不佳，應(yīng)盡量避免。 　　(7)脊髓受壓 　　結(jié)核性炎癥蔓延到椎管或椎體畸形壓迫脊髓，可出現(xiàn)脊髓受損癥狀，脊柱結(jié)核特別是頸胸椎結(jié)核圓錐以上患者應(yīng)注意有無脊髓壓迫征，四肢神經(jīng)功能障礙，以便早期發(fā)現(xiàn)脊髓壓迫并發(fā)癥。若炎癥控制不理想，直接累及蛛網(wǎng)膜下腔，引起結(jié)核性腦膜炎，預(yù)后極為不良。脊柱結(jié)核合并脊髓損傷是預(yù)后最差的一種類型。
• 相關(guān)疾?。?/span> 脊柱結(jié)核并發(fā)截癱最常見的并發(fā)癥 。 　　(一)脊柱結(jié)核截癱前的前兆： 　　1.感覺障礙:如患者訴說有從后背向前胸或是腹部的束帶樣緊縮感，或是有蟻爬、麻木、冷人刺激異常的感覺 。 　　2.運動障礙:自覺行走笨拙，挪腳步時不聽使喚，雙下肢發(fā)僵，發(fā)硬、顫抖、或發(fā)軟無力、易于跌倒等。 　　3.括約肌功能障礙:主要是膀胱和直腸括約肌的障礙，表現(xiàn)為無力、失禁等 。 　　4.植物神經(jīng)功能紊亂:如表現(xiàn)為病變椎體下的皮膚干燥、無汗、皮膚溫度低，用手觸摸正常椎體或是病變椎所支配的神經(jīng)上下、左右的范圍有熱冷分明的感覺。 　　(二)脊椎結(jié)椎合并截癱的約有10-20%，應(yīng)貫徹預(yù)防為主的方針，主要措施為脊柱結(jié)核活動期堅持不負(fù)重，堅持臥床和抗癆藥物治療等。如已發(fā)生截癱，應(yīng)早期積極治療，大多可以取得良好的恢復(fù)。如失去時機，后果是嚴(yán)重的。如已有部分癱瘓，一般多先行非手術(shù)治療，按截癱護(hù)理，絕對臥床，進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療，改善全身情況，爭取最好的恢復(fù);如1～2月后不見恢復(fù)，應(yīng)盡早手術(shù)解除張力，如截癱發(fā)展很快，甚至完全截癱，應(yīng)盡快手術(shù)，不宜等待。在頸椎結(jié)核合并截癱，或有寒性膿腫，應(yīng)早行手術(shù)，可在頸部前側(cè)作切口，在胸鎖乳突肌前側(cè)與頸總動脈頸內(nèi)靜脈之間(或在頸動脈鞘之前)進(jìn)入，顯露和清除病灶，必要時一次處理兩側(cè)。在胸椎手術(shù)多采用肋骨橫突切除病灶清除術(shù)，或行椎前外側(cè)前灶清除減壓術(shù)，待截癱恢復(fù)，一般情況好轉(zhuǎn)后，再作脊椎融合術(shù)，使脊椎穩(wěn)定。 　　其次結(jié)核桿菌流注或傳播到其他部位引起的其他部位結(jié)核桿菌感染發(fā)病，如結(jié)核性胸膜炎、膿胸、結(jié)核性腦膜炎等等也是其常見并發(fā)癥。
• 多發(fā)檢查： 　　輔助檢查 　　一、X 線攝片 　　X 線攝片在病早期多為陰性，起病后 6 個月左右，椎體骨質(zhì) 50%受累時，常規(guī) X 線攝片才能顯示出。X 線攝片早期征象表現(xiàn)在椎旁陰影擴大、隨著出現(xiàn)椎體前下緣受累、和椎間變窄、椎體骨質(zhì)稀疏，椎旁陰影擴大和死骨等。椎體骨質(zhì)破壞區(qū)直徑
• 治療方法： 脊柱結(jié)核是全身結(jié)核的一部分。為了盡早治愈全身和局部結(jié)核，應(yīng)積極增強患者機體抵抗力，使矛盾向有利于機體方面轉(zhuǎn)化。應(yīng)用支持療法，藥物療法，微創(chuàng)療法，必要時手術(shù)清除病灶，融合脊椎，早日恢復(fù)患者的健康。但是，任何治療方法都有其獨特的適應(yīng)癥，對于脊柱結(jié)核的患者而言，選擇適合自己的治療方法最重要。 　　支持治療 　　結(jié)核多有食欲減退、身體消瘦、貧血或低蛋白血癥。全身狀況好壞與病灶好轉(zhuǎn)或惡化有密切關(guān)系。休息和營養(yǎng)作為改善全身情況的一個重要步驟是治療結(jié)核所不可缺少的。休息使機體代謝作用降低，消耗減少，體溫下降，體重增加，有利于體力恢復(fù)。因此，患者要有足夠的休息和睡眠。同時改善營養(yǎng)狀況也很重要。積極補充營養(yǎng)，給予可口、易消化、富于營養(yǎng)的食物。營養(yǎng)狀況較差的可補給魚肝油，維生素B、C等。貧血的可給鐵劑、維生素B12、葉酸等。嚴(yán)重貧血的患者可間斷輸血，每周1～2次，每次100～200ml。肝功能不好的需進(jìn)行保肝治療。合并感染的可給廣譜抗生素，或根據(jù)藥物敏感試驗給敏感藥物。對截癱患者應(yīng)加強護(hù)理，預(yù)防褥瘡，并防止肺部感染和泌尿系感染。 　　局部制動 　　局部制動可以使脊柱結(jié)核病灶部位得到充分休息，減輕疼痛，為病變部位的組織修復(fù)、愈合創(chuàng)造一個穩(wěn)定的局部力學(xué)環(huán)境，是常用的術(shù)前、術(shù)后輔助治療方法。以往主要以石膏固定為主，目前又被高分子熱塑性支具取代的趨勢。 　　抗結(jié)核化療 　　抗結(jié)核藥物的化學(xué)治療對于結(jié)核病的控制起著決定性的作用。結(jié)核化學(xué)治療的原則是早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。早期，即對所有檢出和確診患者均應(yīng)立即給予化學(xué)治療。有些患者在不能排除結(jié)核感染情況下也可采取抗癆藥物診斷性治療。 　　早期化學(xué)治療有利于迅速發(fā)揮早期殺菌作用，促使病變吸收和減少傳染性。規(guī)律，即嚴(yán)格遵照醫(yī)囑要求規(guī)律用藥，不漏服，不停藥，以避免耐藥性的產(chǎn)生。全程，即保證完成規(guī)定的治療期是提高治愈率和減少復(fù)發(fā)率的重要措施。適量，即嚴(yán)格遵照適當(dāng)?shù)乃幬飫┝坑盟帲幬飫┝窟^低不能達(dá)到有效的血濃度，影響療效和易產(chǎn)生耐藥性，劑量過大易發(fā)生藥物毒副反應(yīng)。聯(lián)合，即同時采用多種抗結(jié)核藥物治療，可提高療效，同時通過交叉殺菌作用減少或防止耐藥性的產(chǎn)生。 　　一、一線抗結(jié)核藥物： 　　1.異煙肼(INH):具有最強的早期殺菌作用，預(yù)防藥物產(chǎn)生耐藥性最好?？诜湛欤诐B入胸腔、腹腔，腦脊液和關(guān)節(jié)液中，且能滲入細(xì)胞內(nèi)，故亦能殺滅細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核桿菌。成人每天用量300mg，分3次服用。小兒用量，每天每kg體重10～20mg。異煙肼對肝功能有損害，還有引起神經(jīng)炎及精神癥狀 ，服用期間注意定期檢查肝功能，大量服用可加服維生B6。 　　2.利福平(RFP):滅菌作用最強?？诜蠼?jīng)腸道吸收，在血液中能較長時間維持高濃度，能通過血腦屏障進(jìn)入腦脊液。利福平對結(jié)核病的治療效果較好。成人劑量為每天450～600mg，可于清晨空腹服用，亦可分兩次服用。兒童一般用量為每日每千克體重20mg。利福平有肝功能損害，胃腸道反應(yīng)，皮膚反應(yīng)，流感樣反應(yīng)等副作用。故肝功能有嚴(yán)重?fù)p害及膽道有梗阻的患者忌用，老年人、兒童、營養(yǎng)不良者慎用。 　　3.吡嗪酰胺(PZA):具有對酸性環(huán)境中細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌群的特殊的滅菌作用。PZA和RFP聯(lián)合則具有最強的滅菌作用。成人每天用量1～1.5g，分2～3次口服。中毒作用為肝功能損害，并能引起關(guān)節(jié)疼痛。 　　4.乙胺下醇(EMB):抗結(jié)核作用較強，可彌漫到人體各組織中。成人用量為每天750mg，一次服完以便獲得高峰血濃度。副作用有視力障礙。當(dāng)早期出現(xiàn)色覺障礙時即應(yīng)停藥。 　　5.鏈霉素(SM): 屬抑菌藥，僅對細(xì)胞外的結(jié)核桿菌有殺滅作用?？诜灰孜眨∪庾⑸淇梢詽B入到各種組織中，但不能或很少通過血腦屏障。長期服用可有聽神經(jīng)損害和腎功能損害，注意定期檢查腎功能。成人使用劑量，每天1g，分兩次肌注。兒童用量為每天15～30mg/kg體重。 　　二、二線抗結(jié)核藥物： 　　丁胺卡那霉素、卷曲霉素、卡那霉素、環(huán)絲氨酸、乙硫異煙胺和對氨柳酸等。 根據(jù)患者情況選擇不同用藥方案 　　1、 對于耐藥的患者或者復(fù)治的患者治療是比較困難的，根據(jù)結(jié)核桿菌培養(yǎng)加藥敏的結(jié)果選擇方案。如果一線抗結(jié)核有兩種以上耐藥的，可在一線藥物基礎(chǔ)上加上一種或兩種以上的二線藥物。 　　2、 對于合并其他疾病的患者，根據(jù)其耐受程度不同用藥方法也不同，(比如，有些患者初次應(yīng)用抗結(jié)核藥，在多種抗結(jié)核藥聯(lián)合應(yīng)用的情況下會導(dǎo)致肝功能急劇下降，可根據(jù)肝功能損傷的程度選擇性的用藥，也可暫停抗結(jié)核藥物，待肝功恢復(fù)正常再把抗結(jié)核藥物逐漸增加的正常用量，必要時更換或替換抗癆藥物，讓肝臟有一個適應(yīng)過程;如合并有貧血，在糾正貧血的基礎(chǔ)上加強自身免疫治療，再加強抗癆治療;合并腎功能不全的在保護(hù)腎功的基礎(chǔ)上選擇性用藥等)。 　　3、 對于年輕的患者，沒有合并其他疾患的可用傳統(tǒng)方案，對于年老體弱或者兒童可選用副作用較小的藥物。 　　4、 根據(jù)患病的部位和性質(zhì)來決定化療時間的長短。 　　微創(chuàng)療法 　　經(jīng)過單純藥物治療：臨床癥狀不緩解并且椎管沒有壓迫的活動期脊柱結(jié)核。符合上述條件的患者都可以接受微創(chuàng)治療，微創(chuàng)治療觀點認(rèn)為脊柱結(jié)核與脊柱腫瘤不同，脊柱結(jié)核不需要徹底切除、不需要病灶清除。病灶內(nèi)和流注膿腫內(nèi)可以放置各種引流物。除增加口服藥物劑量外，利用微創(chuàng)的方法，可以提高病灶內(nèi)的藥物濃度，并且沒有明顯的毒副作用。不融合，也可以實施內(nèi)固定治療，單純固定是治療脊柱結(jié)核的一種方法。從微創(chuàng)的角度出發(fā)，急性期需要做椎管減壓的主要是出現(xiàn)脊髓壓迫的患者。畸形等問題可以待到二期進(jìn)行處理。 　　微創(chuàng)療法的優(yōu)點：1.局麻下實施，雙肺情況差的患者可以耐受。2.可以做椎管減壓，適合于脊柱結(jié)核出現(xiàn)截攤的患者。3.可以做脊柱內(nèi)固定，術(shù)后患者可以早期下地，克服了單純使用微創(chuàng)方法的缺點。4.術(shù)前無需特別的準(zhǔn)備，不需要長期服藥，無需對血沉進(jìn)行嚴(yán)格限制。5.輕度校正部分后凸畸形。 　　微創(chuàng)的方法： 　　1.局部麻醉CT引導(dǎo)下病灶穿刺、置管、引流、局部化療。單純藥物治療無效的活動期脊柱結(jié)核患者中，75-?80%的患者經(jīng)過單純微創(chuàng)手術(shù)的方法可以獲得痊愈。余下20-25%的患者多可以通過其他微創(chuàng)方法治愈。穩(wěn)定期脊柱結(jié)核就診的患者，多需要接受開放矯形手術(shù)。 　　2.脊髓壓迫癥狀不緩解或加重、就診時即出現(xiàn)了脊髓壓迫癥狀和無法耐受長期臥床的患者可以行微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)治療：(1)經(jīng)椎板間孔椎管減壓，適應(yīng)于有椎管內(nèi)壓迫的病例;(2)經(jīng)椎板間孔椎管減壓+椎弓根釘內(nèi)固定，適用于有椎管內(nèi)壓迫，需要早期下地的患者。 　　傳統(tǒng)手術(shù)療法 　　常用手術(shù)有四種類型： 　　1.切開排膿：傳統(tǒng)觀點認(rèn)為寒性膿腫廣泛流注致患者出現(xiàn)繼發(fā)性感染，全身中毒癥狀明顯，不能耐受病灶清除術(shù)時可做切開排膿挽救生命。寒性膿腫被切開后，全身中毒癥狀可望得到控制，但切口不易愈合。 　　2.病灶清除術(shù)：20世紀(jì)40～50年代起，由于抗結(jié)核藥物的成功合成和提取，為實施病灶清除術(shù)提供了條件。有前路和后路手術(shù)兩種。后路手術(shù)通常用于胸椎結(jié)核，從寒性膿腫明顯的一側(cè)入路?；颊呷?cè)臥位，手術(shù)側(cè)向上。做棘突旁切口，推開骶棘肌，顯露病變脊椎的一側(cè)肋橫突，按病變范圍需切除1～3個肋橫突及部分肋骨頭。推開胸膜，進(jìn)入病灶做徹底的清創(chuàng)術(shù)，可以清除膿液、結(jié)核性肉芽組織、干酪樣壞死物質(zhì)和死骨。應(yīng)該掏盡椎間隙內(nèi)一切病變組織，直至進(jìn)入對側(cè)寒性膿腫。頸椎結(jié)核則多從前路進(jìn)行病灶清除術(shù)，術(shù)后予以石膏固定3～4個月，復(fù)查后酌情拆除石膏或繼續(xù)固定。 　　3.后路脊柱融合術(shù)：這是古老的手術(shù)，現(xiàn)已很少使用。那么后路椎弓根螺釘系統(tǒng)與前路病灶清除術(shù)聯(lián)合應(yīng)用是否可取呢?聯(lián)合手術(shù)可以加強脊柱穩(wěn)定性，并可使患者早期下床活動，不必用石膏背心固定;但必須考慮到手術(shù)創(chuàng)傷大的問題，如果脊柱結(jié)核病例久臥病床，一般情況比較差，則不能耐受此聯(lián)合手術(shù)。 　　4.矯形手術(shù)：主要是糾正脊柱后凸畸形。已有臨床報道對陳舊性胸椎結(jié)核有后凸畸形者采用Halo牽引，再施行脊柱矯形并后路安放內(nèi)固定物取得成功。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 　　主要是預(yù)防結(jié)核感染，新生兒卡介苗防疫。

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