神經(jīng)內(nèi)科 | 主任醫(yī)師
南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)研究生，一直從事神經(jīng)內(nèi)科尤其是腦血管病臨床救治工作，2007年在南京軍區(qū)總院研修神經(jīng)血管介入技術(shù)半年。
第一個，血管病變：最重要而常見的血管病變是動脈粥樣硬化，其次是高血壓病伴發(fā)的腦小動脈硬化。其他還有血管發(fā)育異常，如腦血管畸形;脈管炎，如感染性風(fēng)濕熱、結(jié)核病、鉤端螺旋體病、梅毒等所致的動脈內(nèi)膜炎;一些非感染性的脈管炎，如血栓閉塞性脈管炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎，動脈壁創(chuàng)傷如損傷、手術(shù)、導(dǎo)管、穿刺等;少見的主動脈、頸動脈的夾層動脈瘤等。第二個，血液成分的改變：血管病變處的內(nèi)膜粗糙，使血液中的血小板易于附著、積聚以及釋放更多的五羥色胺等化中物質(zhì)。血液成分中脂蛋白、膽固醇、纖維蛋白原含量的增加、可使血液粘度增加，致血流速度減慢。此外還有血液病如白血病、紅細(xì)胞增多癥和各種影響血凝固性增高的因素，均使腦血栓形成易于發(fā)生。第三個，血液動力學(xué)改變：腦血流量的調(diào)節(jié)，受到多種因素的影響。血壓的改變是影響腦局部血量的重要因素，當(dāng)平均動脈壓低于9.5千帕和高于24千帕?xí)r，由于血管本身存在的病變，管腔狹窄、自動調(diào)節(jié)功能失效，局部腦組織的供血即可發(fā)生障礙。
第一，一般應(yīng)臥床休息2～4周，保持安靜，避免情緒激動和血壓升高。嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體征，注意瞳孔變化和意識改變。第二，保持呼吸道通暢，清理呼吸道分泌物或吸人物。必要時(shí)及時(shí)行氣管插管或切開術(shù)，有意識障礙、消化道出血者：直禁食24～48小時(shí)，必要時(shí)應(yīng)排空胃內(nèi)容物。第三，水、電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)，每日入液量可按尿量+500ml計(jì)算，如有高熱、多汗、嘔吐，維持中心靜脈壓或肺楔壓在。注意防止低鈉血癥，以免加重腦水腫。每日補(bǔ)鈉、補(bǔ)鉀、糖類、補(bǔ)充熱量。第四，調(diào)整血糖，血糖過高或過低者，應(yīng)及時(shí)糾正，維持血糖水平。第五，明顯頭痛、過度煩躁不安者，可酌情適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜止痛劑;便秘者可選用緩瀉劑。第六，降低顱內(nèi)壓，腦出血后腦水腫約在48小時(shí)達(dá)到高峰，維持3～5天后逐漸消退，可持續(xù)2～3周或更長。腦水腫可使顱內(nèi)壓增高，并致腦疝形成，是影響腦出血死亡率及功能恢復(fù)的主要因素。積極控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓是腦出血急性期治療的重要環(huán)節(jié)。第七，必要時(shí)手術(shù)清除血腫。
意識是指個體對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的感知能力。意識障礙可分為覺醒程度下降和意識內(nèi)容變化兩方面，前者表現(xiàn)嗜睡、昏睡、昏迷；后者表現(xiàn)為意識模糊和譫妄等。具體的講：嗜睡：是意識障礙早期表現(xiàn)，患者表現(xiàn)為睡眠時(shí)間過度延長，但能被叫醒，醒后可勉強(qiáng)配合檢查及回答簡單問題，停止刺激后又繼續(xù)入睡；昏睡：是一種比嗜睡較重的意識障礙，患者處于沉睡狀態(tài)，正常的外界刺激不能使其覺醒，須經(jīng)高聲呼喚或其他強(qiáng)烈刺激方可喚醒，對言語反應(yīng)能力尚未完全消失，可作含糊、簡單而不完全的答話，停止刺激后又很快入睡?；杳裕菏且环N最為嚴(yán)重的意識障礙?；颊叩囊庾R完全喪失，各種強(qiáng)刺激不能使其覺醒，無有目的的自主活動，不能自發(fā)睜眼。按嚴(yán)重程度分淺昏迷、中昏迷和重昏迷。意識模糊：表現(xiàn)為注意力減退，情感反應(yīng)淡漠，定向力障礙，活動減少，語言缺乏連貫性，對外界刺激可有反應(yīng)但低于正常水平譫妄：是一種急性的高級腦功能障礙，患者對周圍環(huán)境的認(rèn)識及反應(yīng)能力均有下降，表現(xiàn)為認(rèn)知、注意力、定向、記憶功能受損，思維推理遲鈍，語言功能障礙、錯覺幻覺，睡眠覺醒周期混亂等可表現(xiàn)為緊張、恐懼和興奮不安，可有沖動和攻擊行為?？傊?，昏迷是意識障礙的一種，是最嚴(yán)重的意識障礙，意識障礙不僅僅指昏迷，還包括嗜睡、昏睡、意識模糊和譫妄等。
第一，急性腦血管病，顱腦外傷，顱內(nèi)腫瘤，腦炎等；第二，急性重癥感染性疾?。坏谌?，各種中毒，如一氧化碳中毒等等導(dǎo)致的昏迷；第四，內(nèi)分泌或代謝性疾病，如肝性腦病、低血糖等；第五，其他原因：比如大小便失禁，平時(shí)的血壓和心臟病的情況，有沒有貧血等。
比如大小便失禁，平時(shí)的血壓和心臟病的情況，有沒有貧，.這個疾病可以是腦源性的，腦血管病變，痙攣，被擠壓引起一過性廣泛腦供血不足；心臟疾病一般多見于快速的心律失常，體位性的低血壓，暫時(shí)的腦缺血發(fā)作；血液成分的改變：貧血，低血糖，高溫下工作造成的體內(nèi)缺氧；還有精神疾病造成的癥狀，例如癔病，精神高度的緊張和亢奮都有關(guān)系，臨床上完全的意識喪失大致有三種情況，即昏迷、暈厥和心臟停搏。暈厥是短暫的意識喪失，患者多在數(shù)分鐘內(nèi)清醒。而心臟停搏是最嚴(yán)重的情況，這種狀態(tài)稱為“臨床死亡”，如果患者不能在數(shù)分鐘內(nèi)得到搶救，將發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的生物學(xué)死亡。因此當(dāng)意識喪失發(fā)生后，需要立即鑒別患者到底是昏迷，還是暈厥或心臟停搏。對后者必須立即就地開展心肺復(fù)蘇，以拯救患者的生命。