腎病內(nèi)科 | 主任醫(yī)師
徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院，腎內(nèi)科，主任醫(yī)師。
腎病綜合征會(huì)導(dǎo)致水腫，有五個(gè)原因：第一，“球管失衡”：“球”指腎小球，“管”指腎小管，而腎臟的主質(zhì)主要由腎單位構(gòu)成，而腎單位又由腎小球與腎小管兩部份組成。腎小管對(duì)水、鈉的重吸收功能卻并不相應(yīng)的減退，導(dǎo)致體內(nèi)水、鈉潴留而引起水腫。此種情況最多見(jiàn)于腎小球腎炎時(shí)。第二，低蛋白血癥：腎臟病時(shí)，由于腎小球基底膜通透性增強(qiáng)大量蛋白從尿中排出，致血漿蛋白濃度降低，血漿滲透壓降低，液體便從血管滲入蛋白相對(duì)偏高的組織間膜，則引起水腫。蛋白是維持血漿滲透壓的重要物質(zhì)，血漿蛋白濃度降低導(dǎo)致血漿滲透壓降低。而水向高滲透壓處走，而引起水腫。第三，激素，內(nèi)分泌原因腎臟病時(shí)，常常繼發(fā)內(nèi)分泌功能改變，如醛固酮、雌激素等增高，皆可引起體內(nèi)水、鈉潴留而引起與或加重腎病性水腫。第四，腎臟病時(shí)由于腎內(nèi)紅細(xì)胞生成素減少，引起貧血：而貧血導(dǎo)致腎臟缺血，腎缺血時(shí)腎素分泌增高引起血壓升高。貧血，高血壓再加上腎病時(shí)體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留以及免疫力下降，則繼發(fā)心臟功能不全，后者又為水腫的成因。此常見(jiàn)于慢性腎功能不全以及尿毒癥病人。第五，肝腎同損。
腎病患者的免疫力比較低，而且腎功會(huì)造成影響，所以容易出現(xiàn)感染的現(xiàn)象：由于大量免疫球蛋白自尿中丟失，血漿蛋白降低，影響抗體的形成。腎上腺皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物的應(yīng)用，使病人全身抵抗力下降，極易發(fā)生感染，如皮膚感染、原發(fā)性腹膜炎、呼吸道感染、泌尿系感染，甚至誘發(fā)敗血癥等嚴(yán)重病變。冠心病：腎病綜合征患者常有高脂血癥及血液高凝狀態(tài)，因此容易發(fā)生冠心病。有人報(bào)告腎病綜合征病人的心肌梗塞發(fā)生率比正常人高8倍。冠心病已成為腎病綜合征死亡原因的第三因素(僅次于感染和腎功能衰竭)。腎病綜合癥還會(huì)對(duì)患者的血液流動(dòng)造成影響，比如它比較容易導(dǎo)致血栓形成：尤其是膜性腎病發(fā)生率可達(dá)25%～40%。形成血栓的原因有水腫、病人活動(dòng)少、靜脈淤滯、高血脂、血液濃縮使粘滯度增加、纖維蛋白原含量過(guò)高及v、Ⅶ、Ⅷ、x因子增加和使用腎上腺皮質(zhì)激素而血液易發(fā)生高凝狀態(tài)等。
兒童腎病綜合征有大量的蛋白尿排出，在丟失大量的蛋白的同時(shí)，血液中容易與白蛋白相結(jié)合的鈣也隨蛋白尿一并排出體外。此時(shí)患兒處在生長(zhǎng)發(fā)育旺盛階段，機(jī)體對(duì)鈣的需求量相對(duì)較多，因此蛋白尿過(guò)多使鈣的丟失也較多，易致患兒體內(nèi)缺鈣。如果不注意給患兒及時(shí)補(bǔ)鈣或攝取含鈣食物不足，終致血鈣偏低，誘發(fā)低鈣驚厥、手足抽搐。還有治療腎病綜合征需用到腎上腺皮質(zhì)激素，激素有對(duì)抗腸壁吸收維生素D和鈣的作用，所以會(huì)長(zhǎng)期服用激素的腎病患兒，容易出現(xiàn)體內(nèi)鈣缺乏的情況。因此，在采用綜合治療小兒腎病綜合征的同時(shí)，應(yīng)注意補(bǔ)充維生素D和鈣劑，以彌補(bǔ)缺鈣現(xiàn)象。我們科常用維D鈣片口服，同時(shí)服用骨化三醇膠丸促進(jìn)鈣質(zhì)吸收。也可以減輕甚至避免并發(fā)癥的發(fā)生。
腎病綜合征可由多種病因引起，以腎小球基膜通透性增加，表現(xiàn)為大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫、高脂血癥的一組臨床癥候群。一，蛋白尿：正常腎小球過(guò)濾膜對(duì)血漿蛋白的影響選擇性過(guò)濾，能有效地防止絕大多數(shù)來(lái)自當(dāng)?shù)啬I小球?yàn)V過(guò)血漿蛋白，由于血漿蛋白量很小，只要進(jìn)入腎小球?yàn)V過(guò)流體；二，低白蛋白血癥：腎病綜合癥病人出現(xiàn)低蛋白血癥，要原因是尿中丟失白蛋白損失，但并不完全平行，由于血漿白蛋白的合成及白蛋白值是合成代謝平衡的結(jié)果。三，高脂血癥：腎病綜合癥，血脂異常，當(dāng)幾乎所有血漿脂蛋白組成部分種的特點(diǎn)是增加，血漿總膽固醇和低密度脂蛋白白膽固醇的明顯高。四，水腫：腫脹的顯示和嚴(yán)重的低蛋白血癥水平是呈正相關(guān)。
首先，應(yīng)考慮其臨床診斷有無(wú)問(wèn)題，有無(wú)引起繼發(fā)性腎病綜合征的原發(fā)病。其次，應(yīng)根據(jù)腎活檢結(jié)果明確病理類(lèi)型，決定進(jìn)一步的治療方針。如對(duì)局灶性或彌漫性腎小球硬化改變者，不必再繼續(xù)應(yīng)用激素或免疫抑制藥物進(jìn)行治療，可采用一般對(duì)癥治療，并盡可能地保護(hù)腎功能。如腎功能惡化則可采用透析或非透析治療。再次，其病理類(lèi)型對(duì)激素等治療可能有效的難治性腎病綜合征患者，如腎功能尚可，可以作腎靜脈造影，觀察有無(wú)腎靜脈血栓形成。此外，還應(yīng)注意患者有無(wú)感染的合并癥，如同時(shí)存在癥狀不明確的尿路感染等，應(yīng)積極給予治療。腎病易被感染誘發(fā)反復(fù)，目前抗感染治療后尿蛋白會(huì)消失，建議于當(dāng)?shù)孛谀蚩凭驮\。了解孩子腎功能、血白蛋白情況，繼續(xù)加強(qiáng)抗感染力度，應(yīng)用增強(qiáng)免疫藥物，必要時(shí)應(yīng)用腎病治療藥物。