溶血尿毒綜合征(heomlytic uremic syndrome，HUS)：是以溶血性貧血、血小板減少及急性腎功能衰竭為特征的一種綜合征。主要見于嬰幼兒，國(guó)內(nèi)報(bào)道僅數(shù)十例，以學(xué)齡兒童多見。本癥是小兒急性腎功能衰竭常見的原因之一，曾在阿根延、北美、南美洲有過小流行。本病尚無特殊療法，死亡率曾高達(dá)77%，近年來由于綜合療法特別是早期腹膜透析的應(yīng)用，病死率已下降至4.5%。 <

急性溶血性尿毒綜合征是由什么原因引起的？

　　本病分為原發(fā)性，繼發(fā)性及反復(fù)發(fā)作性三大類。

　　1、原發(fā)性者 無明確病因。

　　2、繼發(fā)性者 可分為以下幾種：

　　(1)感染：目前比較明確的是產(chǎn)生螺旋細(xì)胞毒素(verocytotoxin)的大腸桿菌O157:H7、O26O111O113O145，志賀痢疾桿菌Ⅰ型也可產(chǎn)生此種毒素，肺炎雙球菌產(chǎn)生的神經(jīng)近氨基酶，均可導(dǎo)致腎小球及血管內(nèi)皮損傷。其他尚見于傷寒、空腸彎曲菌、耶辛那菌、假結(jié)核菌屬、假單胸菌屬、類桿菌的感染及一些病毒感染如粘液病毒柯薩奇病毒、?？刹《?、流感病毒、EB病毒及立克次體的感染。

　　(2)繼發(fā)于某些免疫缺陷病如無丙種球蛋白血癥及先天性胸腺發(fā)育不全等。

　　(3)家族遺傳性：本病為常染色體隱性或顯性遺傳，發(fā)生于同一家族或同胞兄弟中，國(guó)內(nèi)曾有同胞經(jīng)組弟三人發(fā)病的報(bào)道。

　　(4)藥物：如環(huán)胞素、絲裂霉素及避孕藥。

　　(5)其他：如合并于妊娠、器官移植、腎小球疾病及腫瘤者。

　　3、反復(fù)發(fā)作性　主要見于有遺傳傾向、移植后患兒，也可見散發(fā)病例。

　　近年來的研究表明，本病發(fā)病主要是由于各種原因所造成的內(nèi)皮細(xì)胞損傷，其中尤以大腸桿菌及志賀痢疾桿菌Ⅰ型所產(chǎn)生的螺旋細(xì)胞毒素引起的內(nèi)皮細(xì)胞損害為典型，其他如病毒及細(xì)菌產(chǎn)生的神經(jīng)氨基酶、循環(huán)抗體以及藥物等均可引起內(nèi)皮損傷。人類血管內(nèi)皮細(xì)胞有接受螺旋細(xì)胞毒素的糖脂質(zhì)受體(GB3)，能以高親和力與毒素結(jié)合，霉素可抑制真核細(xì)胞合成蛋白，而致細(xì)胞死亡。腎小球內(nèi)皮細(xì)胞損傷及死亡可造成內(nèi)皮細(xì)胞與腎小球基底膜分離形成內(nèi)皮下間隙并激發(fā)局部血管內(nèi)凝血、纖維素血素沉積，從而減少濾過面積并改變?yōu)V過膜的通透性，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率下降及急性腎功能衰竭。

　　內(nèi)皮細(xì)胞損傷，膠原暴露可激活血小板粘附及凝聚，紅細(xì)胞通過沉積的纖維素時(shí)可使之機(jī)械變形進(jìn)而發(fā)生溶解。另一方面，存在于血小板及內(nèi)皮細(xì)胞中的一種我聚糖蛋白von Willebrand因子(VWF)在細(xì)胞損傷后釋放也可加速血小板的粘附及凝聚。血管內(nèi)皮損傷尚可使抗血小板凝聚的前列環(huán)素(PGI2)合成減少，而血小板凝后釋放出的促血小板凝聚的血栓素A2(TXA2)與PGI2作用相反，還可使血管收縮，這些因素均促進(jìn)血栓形成，如此造成溶血性貧血及血小板減少。

　　嗜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)所釋放的彈性蛋白酶及其他蛋白水解酶可增加內(nèi)皮細(xì)胞及腎小球基底膜的損傷，并促使VWF裂解、抑制PGI2生長(zhǎng)，促進(jìn)血栓形成。此外，患本病時(shí)由于微生物的脂蛋白多糖及單核細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素Ⅰ及腫瘤壞死因子的存在，可加重細(xì)胞毒素的作用，增加對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的損害，促進(jìn)血凝。

　　主要病變?cè)谀I臟;近年來有報(bào)道在大腦、腎上腺、肝、脾、心肌及腸曾見到血栓形成及纖維素壞死。

　　光鏡下可見腎小球毛細(xì)血管壁增厚、管腔狹窄、血栓及充血。用希夫過碘酸(PAS)及過碘酸六亞甲基四胺銀(PASM)染色可見纖維素樣基質(zhì)樣物質(zhì)增生或輕重不同的緊小球基底膜(GBM)分裂，系膜增生及偶有新月體形成。急性期小動(dòng)脈的損傷可表現(xiàn)為血栓形成及纖維素樣壞死。隨著治愈可見內(nèi)膜纖維增生閉塞、中層纖維化，與高血壓血管病變相似。可有輕至重度小管間質(zhì)病變。

　　免疫熒光鏡檢查可見沒腎小球毛細(xì)血管內(nèi)及血管壁有纖維蛋白原、凝血Ⅷ因子及血小板膜抗原沉積。也可見IgM及C3沉積。

　　電鏡下典型的是內(nèi)皮細(xì)胞增生、腫脹及內(nèi)皮細(xì)胞與GBM之間形成內(nèi)皮下間隙，其中有纖維素樣物質(zhì)及脂質(zhì)、上皮細(xì)胞足突融合。毛細(xì)血管壁增厚、管腔狹窄，管腔內(nèi)可見到紅細(xì)胞碎片或皺縮的紅細(xì)胞。由于內(nèi)皮細(xì)胞形成基底膜或偶有系膜插入而致GBM分裂。

　　上述變化可為局灶性，在較嚴(yán)重的病例可見廣泛的腎小球及血管血栓形成伴雙側(cè)皮質(zhì)壞死。這些病變也可見于成人的HUS及血栓性血小板減少性紫癜(TTP)。故不少學(xué)者認(rèn)為HUS與TTP是同一疾病不同的表現(xiàn)。后者發(fā)開門見山年齡大、預(yù)后差。

急性溶血性尿毒綜合征應(yīng)該如何診斷？

　　1、本病主要見于嬰幼兒，南美及南非，平均年齡<18月，北美洲<3歲。印度約60%<2歲。國(guó)內(nèi)報(bào)道1組38例，19例為7～13歲。性別以男性為主，與國(guó)外無明顯差異。

　　2、前驅(qū)癥狀多是胃腸炎，表現(xiàn)為腹痛、嘔吐及腹瀉，可為血性腹瀉，極似潰瘍性結(jié)腸炎，了有報(bào)道似急腹癥者。少數(shù)前驅(qū)癥狀為呼吸道感染癥狀，約占10%～15%。前驅(qū)期約持續(xù)3～16天(平均7天)。無胃腸炎前驅(qū)癥狀者死亡率明顯較高。

　　3、前驅(qū)期后經(jīng)過數(shù)日或數(shù)周間歇期，隨即急性起病，數(shù)小時(shí)內(nèi)即有嚴(yán)重表現(xiàn)包括溶血性貧血、急性腎功能衰竭及出血傾向等。最常見的主訴是黑便、嘔血、無尿、少尿或血尿?；純荷n白、虛弱。高血壓占30%～60%，近25%病人有充血性心力衰竭及水腫，30%～50%病人肝脾腫大，約1/3病人有皮膚瘀斑及皮下血腫，15%～30%小兒有黃疸。

　　4、有些癥狀因地區(qū)而異，如在印度本病常合并于痢疾后起閏。60%有發(fā)熱。在阿根廷及澳大利亞則中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較常見占28%～52%，表現(xiàn)為嗜睡、性格異常、抽搐、昏迷、偏癱、共濟(jì)失調(diào)等。

　　主要決定預(yù)后的是腎臟損害的程度。86%～100%有少尿，30%病人無尿(持續(xù)4天～數(shù)周)。某些嬰兒病例僅有一過性少尿及尿異常。大多數(shù)病人腎功能可完全恢復(fù)。有的發(fā)生慢性腎功能不全及高血壓。本病患兒可有復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)者預(yù)后差。

急性溶血性尿毒綜合征容易與哪些癥狀混淆？

　　急性溶血性尿毒綜合征的鑒別診斷：

　　1、溶血尿毒綜合征應(yīng)與血栓性血小板減少性紫癜相鑒別。溶血尿毒綜合征伴有發(fā)熱及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，不易與血栓性血小板減少性紫癜相鑒別，后者中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害較溶血尿毒綜合征多見，并且重，而腎損害較溶血尿毒綜合征輕。另外，血栓性血小板減少性紫癜主要見于成人，而溶血尿毒綜合征主要見于小兒，特別是嬰幼兒。

　　2、另外，還需與免疫性溶血性貧血、特發(fā)性血小板減少癥、敗血癥、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、急性腎小球腎炎、各種原因所致的急性腎衰竭等相鑒別。

　　免疫性溶血性貧血;免疫性溶血性貧血，是指由于免疫功能紊亂產(chǎn)生某種抗體能與自己正常紅細(xì)胞表面的抗原結(jié)合或激活補(bǔ)體，引起紅細(xì)胞過早破壞而導(dǎo)致的一組獲得性溶血性貧血。

　　特發(fā)性血小板減少癥：血小板疾病是由于血小板數(shù)量減少(血小板減少癥)或功能減退(血小板功能不全)導(dǎo)致止血栓形成不良和出血而引起的. 血小板數(shù)低于正常范圍14萬~40萬/μl. 血小板減少癥可能源于血小板產(chǎn)生不足,脾臟對(duì)血小板的阻留,血小板破壞或利用增加以及被稀釋.無論何種原因所致的嚴(yán)重血小板減少,都可引起典型的出血：多發(fā)性瘀斑,最常見于小腿;或在受輕微外傷的部位出現(xiàn)小的散在性瘀斑;粘膜出血(鼻出血,胃腸道和泌尿生殖道和陰道出血);和手術(shù)后大量出血.胃腸道大量出血和中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)出血可危及生命.然而血小板減少癥不會(huì)像繼發(fā)于凝血性疾病那樣表現(xiàn)出組織內(nèi)出血(如深部?jī)?nèi)臟血腫或關(guān)節(jié)積血)。

　　敗血癥：敗血癥(septicemia)是指細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)，并在其中生長(zhǎng)繁殖、產(chǎn)生毒素而引起的全身性嚴(yán)重感染。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、嚴(yán)重毒血癥狀、皮疹瘀點(diǎn)、肝脾腫大和白細(xì)胞數(shù)增高等。分革蘭陽性球菌敗血癥、革蘭陰性桿菌敗血癥和膿毒敗血癥。以抗生素治療為主，輔以其他治療方法。預(yù)防措施為避免皮膚粘膜受損，防止細(xì)菌感染。

　　陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(paroxysmal nocturnal hemoglobinuria,PNH)，系獲得性的紅細(xì)胞膜缺陷引起的慢性血管內(nèi)溶血，常睡眠時(shí)加重，可伴發(fā)作性血紅蛋白尿和全血細(xì)胞減少癥。本病雖少見，但近年發(fā)病有增多趨勢(shì)。我國(guó)北方多于南方，半數(shù)以上發(fā)生在20~40歲青壯年，個(gè)別10歲以下及70歲以上。男性多于女性。我國(guó)患者的臨床表現(xiàn)與歐美例有所不同，起病多隱襲緩慢，以貧血、出血為首發(fā)癥狀較多，以血紅蛋白尿起病者較少。個(gè)別以感染、血栓形成或再障表現(xiàn)，起病急驟。

　　急性腎小球腎炎：急性腎小球腎炎(acute glomerulonephritis)常簡(jiǎn)稱急性腎炎。廣義上系指一組病因及發(fā)病機(jī)理不一，但臨床上表現(xiàn)為急性起病，以血尿、蛋白尿、水腫、高血壓和腎小球?yàn)V過率下降為特點(diǎn)的腎小球疾病，故也常稱為急性腎炎綜合征(acute nephritic syndrome)。臨床上絕大多數(shù)屬急性鏈球菌感染后腎小球腎炎(acute poststreptococcal glomerulonephritis)。本癥是小兒時(shí)期最常見的一種腎臟病。年齡以3～8歲多見，2歲以下罕見。男女比例約為2∶1。

急性溶血性尿毒綜合征應(yīng)該如何預(yù)防？

　　預(yù)防：

　　據(jù)日本《醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》 2001年 2月 8日載 :日本醫(yī)師會(huì)的調(diào)查表明 ,早期給予磷霉素 ,可預(yù)防腸道出血性大腸桿菌感染癥引起的溶血性尿毒癥綜合征 (H U S )。

　　19 9 8～ 19 9 9年 2個(gè)年度中,有 556所醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告 1048例腸道出血性大腸桿菌感染者 ,治療有效的 1033例中 , 655例是有癥狀的腸道出血性大腸桿菌感染癥。用抗菌藥者共 601例 ,其中以磷霉素最多 (60. 2%),此外有諾氟沙星 (5. 5%)、卡那霉素 (2. 0%),選用其他抗菌藥的為 27. 6%。

　　655例中發(fā)生 H U S的 31例 ,其中 5例死亡。H U S的診斷按日本小兒腎病學(xué)會(huì) HU S標(biāo)準(zhǔn) :①有溶血性貧血 (H b 10g /d l ),②血小板減少 (10萬 /μ l以下 ),③急性腎功能障礙 (血清肌酸酐濃度是各年齡組正常值的 1. 5倍以上 )。

　　未給予磷霉素的腸道出血性大腸桿菌感染癥患者中 , H U S發(fā)病率 11. 11%,給磷霉素組 (362例 )H U S發(fā)病 11例 (發(fā)病率 3. 04%),二者比值比為 0. 251,呈顯著差異。研究中還發(fā)現(xiàn) ,第 3天給藥者 H U S發(fā)病率為 2. 17%, 4天以后給藥者發(fā)病率為 4. 55%,故應(yīng)盡早給藥才能預(yù)防發(fā)生 H U S。

　　預(yù)后：

　　主要決定于腎受累的輕征，個(gè)別因神經(jīng)系統(tǒng)損害導(dǎo)致死亡，無前驅(qū)病者、復(fù)發(fā)者及有家族傾向者，預(yù)后差。50年代病死率曾高達(dá)40%～50%，由于改進(jìn)了對(duì)急性腎功能衰竭的治療，近年來病死率已下降至15%左右，有的報(bào)道低至4.5%。