吡咯烷及呱啶尿是小兒腎性氨基酸尿癥的特征性表現(xiàn)。高氨基酸尿癥(hyperaminoaciduria)以尿中排出過多氨基酸為特征的一類代謝疾病,可分為腎前性、腎性及混合性。各類高氨基酸尿癥的治療效果差別很大, 有些通過嚴(yán)格控制飲食中相應(yīng)氨基酸的攝入或補(bǔ)充某些維生素，即可獲良好效果;有些即使采取各種措施，使血漿氨基酸水平接近正常，也無法改善臨床癥狀。腎性氨基酸尿是近端腎小管重吸收氨基酸障礙，使大量氨基酸從尿中排出。從尿中排出的氨基酸主要有甘氨酸、牛磺酸、甲基組氨酸等。此外，絲氨酸、蘇氨酸、亮氨酸、苯丙氨酸等也可有少量排出。

吡咯烷及呱啶尿是由什么原因引起的？

　　(一)發(fā)病原因是一種家族遺傳性疾病，屬常染色體隱性遺傳性疾病。影響因素有年齡、性別、飲食、生理變化、遺傳等。病因與分類：

　　1.生理性氨基酸尿 由生理變化所致。

　　2.病理性氨基酸尿 由疾病致氨基酸尿有：

　　(1)“腎前性”氨基酸尿： ①“溢出性”氨基酸尿：如苯丙酮酸尿癥、槭樹汁尿癥，是由某種氨基酸代謝缺陷所致。 ②“競爭性”氨基酸尿：如高脯氨酸血癥等，系在腎小管內(nèi)與同一轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)的氨基酸競爭所致。

　　(2)“腎性”氨基酸尿：是近曲小管轉(zhuǎn)運(yùn)缺陷所致。 ①單組氨基酸轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)缺陷：即近端腎小管對(duì)某組氨基酸的轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)缺陷，而使該組氨基酸從尿中排出，包括賴氨酸、精氨酸、鳥氨酸、胱氨酸、脯氨酸、羥脯氨酸、甘氨酸、天門冬氨酸、谷氨酸等。 ②多組氨基酸轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)缺陷：由于近端曲管有多種功能缺陷，出現(xiàn)多種氨基酸尿，同時(shí)還伴有糖尿、高磷酸鹽尿、尿酸化功能障礙等，如Fanconi綜合征、Lowe綜合征等。

　　(二)發(fā)病機(jī)制尿中氨基酸總量排泄增加或個(gè)別氨基酸排泄顯著增多，稱為氨基酸尿。氨基酸是人體內(nèi)的一種重要營養(yǎng)物質(zhì)，體內(nèi)的大部分氨基酸可用來合成蛋白質(zhì)。血漿中氨基酸可以自由通過腎小球被濾出到原尿中，其中絕大部分可通過近端腎小管被重新吸收回血液。當(dāng)腎小管功能減退時(shí)，尿中氨基酸排出增加。引起氨基酸尿的原因很多，絕大部分屬遺傳性疾病，也有因藥物或毒物導(dǎo)致腎損害引起。病理性氨基酸尿可分為溢出性氨基酸尿和腎性氨基酸尿。前者指血液氨基酸增加，超過了腎小管的重吸收能力;后者是由于先天性腎小管病變，如Fanconi綜合征、肝豆?fàn)詈瞬∽兊取ＤI性氨基酸尿是遺傳性疾病，包括堿性氨基酸尿(胱氨酸尿)、中性氨基酸尿(Hartnup病)、其他氨基酸尿等，是近曲小管轉(zhuǎn)運(yùn)缺陷所致。堿性氨基酸尿(胱氨酸尿)是最常見的氨基酸尿，易形成胱氨酸結(jié)石，為草酸鹽結(jié)石形成提供裸核。中性氨基酸尿(Hartnup病)多在兒童發(fā)病或加重。其他亞氨基甘氨酸尿、單純性胱氨酸尿、單純性甘氨酸尿和二羧基氨基酸尿較少見。

吡咯烷及呱啶尿應(yīng)該如何診斷？

　　1.尿液檢查 尿中含有大量胱氨酸、賴氨酸、精氨酸及鳥氨酸。尿胱氨酸的檢查方法如下：

　　(1)尿胱氨酸結(jié)晶檢查：尿胱氨酸排泄量較大者，可在濃縮尿沉渣中見到胱氨酸結(jié)晶，這對(duì)本病的診斷具有重要價(jià)值。取晨尿作離心沉淀，光鏡檢下可見六角形扁平狀與苯環(huán)式相似的結(jié)晶。結(jié)晶出現(xiàn)常示尿胱氨酸濃度超過200～250mg/L。

　　(2)氰化硝普鹽試驗(yàn)：結(jié)石與氰化硝普鈉呈陽性反應(yīng)，可作為篩選性診斷試驗(yàn)。將結(jié)石研成粉末，放少許于試管中，加1滴濃氨水，后再加1滴5%氰化鈉，5min后再加3滴5%硝普鈉。

　　(3)尿色譜法定量測定：對(duì)確認(rèn)及分型有幫助。

　　(4)吡咯烷及呱啶尿：由于空腸對(duì)這些氨基酸吸收不良，大量賴氨酸與鳥氨酸在腸道降解產(chǎn)生尸胺與腐胺，吸收后被還原成吡咯烷與呱啶從尿排出引起。

　　(5)尿常規(guī)檢查：氨酸尿路結(jié)石常引起反復(fù)血尿，繼發(fā)感染時(shí)白細(xì)胞增高。

　　2.血液檢查 少數(shù)可合并高尿酸血癥，低鈣血癥等。

　　3.糞檢查 由于空腸對(duì)氨基酸吸收不良，氨基酸從糞中大量丟失。 腹部平片檢查可見結(jié)石呈淡薄陰影，造影、B超檢查也可發(fā)現(xiàn)結(jié)石。腦電圖檢查和腦CT檢查可發(fā)現(xiàn)異常，嚴(yán)重腦病發(fā)作者可有彌漫性腦萎縮。 Tahmoush等研究發(fā)現(xiàn)，小腦共濟(jì)失調(diào)患兒，腦皮質(zhì)有廣泛性神經(jīng)元丟失，小腦浦肯野細(xì)胞減少。

吡咯烷及呱啶尿容易與哪些癥狀混淆？

      真性細(xì)菌尿是指：①膀胱穿刺尿培養(yǎng)，有細(xì)菌生長，或菌落數(shù)>102/ml。②導(dǎo)尿細(xì)菌定量培養(yǎng)≥105/ml。③清潔中段尿定量培養(yǎng)≥105/ml，一次準(zhǔn)確性80%;連續(xù)兩次培養(yǎng)得到同一菌株，菌落數(shù)≥105/ml，準(zhǔn)確性達(dá)95%;

　　特異性氨基酸尿：主要為蘇氨酸絲氨酸組氨酸丙氨酸羥脯氨酸排出量正常故可與全氨基酸尿區(qū)別甘氨酸脯氨酸和羥脯氨酸排出量正常可與亞氨基甘氨酸尿區(qū)別尿中二堿基氨基酸排出亦正?？膳c胱氨酸尿區(qū)別。

　　腎性糖尿：是指在血糖濃度正?；虻陀谡ＤI糖閾的情況下，由于近端腎小管重吸收葡萄糖功能減低所引起的糖尿的疾病。臨床上分為原發(fā)性腎性糖尿和繼發(fā)性腎性糖尿。腎性糖尿可與許多腎小管缺陷，包括氨基酸尿和腎小管酸中毒有關(guān)聯(lián)。如系單獨(dú)出現(xiàn)，而其他腎功能正常時(shí)，其多是常染色體顯性遺傳性特征，偶也有以隱性方式遺傳，孤立的腎性糖尿與繼發(fā)于糖尿病的糖尿發(fā)生比約為2：1000.最大葡萄糖重吸收率最大轉(zhuǎn)運(yùn)率降低，葡萄糖隨尿排出。除了罕見的葡萄糖-半乳糖吸收不良癥之外，腸道對(duì)葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)是正常的。

　　無癥狀性菌尿：又稱隱匿型菌尿，是一種隱匿型尿路感染，即指病人有真性細(xì)菌尿(清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)連續(xù)2次大于105/ml，且2次菌種相同，并確切排除了結(jié)果的假陽性)而無任何尿路感染的癥狀，但在有的病例經(jīng)仔細(xì)詢問可發(fā)現(xiàn)輕微癥狀。其細(xì)菌來自腎臟或來自膀胱。無癥狀性細(xì)菌尿比有癥狀者發(fā)病率要高，在16～ 65歲的女性中發(fā)病率均為4%，男性為0.5%，在女性患者中雖然有1/4菌尿可自行消失，但亦不斷發(fā)生新的細(xì)菌尿，故4%的發(fā)病率是相當(dāng)恒定的。

吡咯烷及呱啶尿應(yīng)該如何預(yù)防？

　　腎性氨基酸尿是遺傳性疾病，臨床主要預(yù)防胱氨酸尿癥引起的尿路結(jié)石，有兩個(gè)基本點(diǎn)：一是降低尿胱氨酸濃度，另一是增加胱氨酸溶解度。如患者尿胱氨酸的排泄量較少，屬于“無結(jié)石性胱氨酸尿癥”，可不予特別治療，動(dòng)態(tài)觀察，定期復(fù)查。在水化尿液與堿化尿液的基礎(chǔ)上，部分患者給予D-青霉胺或α-巰基丙酰戊炔甘油，可以有效地抑制尿路結(jié)石的生長;還可發(fā)現(xiàn)經(jīng)上述治療后尿胱氨酸濃度控制在138～326mg/gCr，結(jié)石逐漸消失。但該藥有較大的副作用，30%使用硫普羅寧者有顯著副作用，使用D-青霉胺者85.7%發(fā)生副作用。Chow等對(duì)16例患者進(jìn)行了研究，他們在使用D-青霉胺或α-巰基丙酰戊炔甘油失敗的情況下，使用了卡托普利。結(jié)果顯示，D-青霉胺和α-巰基丙酰戊炔甘油都能使水化尿液與堿化尿液治療失敗的患者產(chǎn)生結(jié)石的幾率下降，卡托普利也有相同的作用，但療效似乎不如前兩者，與他們也無相加作用。