Gasser(1955)首先報(bào)道5例兒童發(fā)生溶血性貧血、急性腎功能不全和血小板減少等綜合表現(xiàn)。以后對(duì)這種具有三聯(lián)綜合征者稱(chēng)為溶血尿毒癥綜合征(haemolytic uraemic syndrome，HUS)，也有人稱(chēng)其為微血管病性溶血性貧血(microangiopathic hemolytic anemia)。典型的HUS系一種伴有紅細(xì)胞形態(tài)異常、臨床以溶血性貧血、血小板減少、急性腎衰竭為特征的綜合征。

溶血尿毒癥綜合征是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

HUS病因至今不明，細(xì)菌、病毒和立克體感染后均可發(fā)生。目前已知多種因素與HUS的發(fā)生有關(guān)(表1)。

1.遺傳因素 HUS通過(guò)常染色體隱性或常染色體顯性遺傳方式遺傳，常染色體隱性遺傳在同一家族的兄弟姐妹間發(fā)病間期可達(dá)1年以上，兒童受累機(jī)會(huì)高于新生兒及成人，預(yù)后較差，死亡率接近65%。大多數(shù)常染色體顯性遺傳HUS患者為成人發(fā)病，可反復(fù)發(fā)作，預(yù)后較差。

2.感染

(1)細(xì)菌：分泌Shiga毒素的大腸埃希桿菌感染，導(dǎo)致Shiga毒素相關(guān)性HUS(Shiga toxin as-sociated HUS，Stx HUS)占75%，是最常見(jiàn)的類(lèi)型。分泌Stx的大腸埃希桿菌(STEC)可分泌Stx1，Stx2及其衍生物。志賀痢疾桿菌、沙門(mén)菌、假單胞菌屬感染也與HUS發(fā)病有關(guān)。肺炎鏈球菌等細(xì)菌能使紅細(xì)胞表面的T-F抗原與自身的T-F抗體反應(yīng)，造成血細(xì)胞凝集而誘發(fā)HUS。

(2)病毒：現(xiàn)已分離出多種可能與本病相關(guān)的病毒，某些病毒感染后HUS的發(fā)病率高。常見(jiàn)者為柯薩奇病毒、ECHO病毒、流感病毒、EB病毒、黏液病毒、蟲(chóng)媒病毒、水痘病毒、傳染性單核細(xì)胞增多癥病毒等。

(3)其他：立克次體和支原體感染與HUS有關(guān)也有報(bào)道。

3.癌癥伴隨HUS 某些腫瘤如胃癌、前列腺癌。在用絲裂霉素C治療腺癌時(shí)尤易發(fā)生，發(fā)生率為4%，一般用藥6～12個(gè)月后發(fā)病，常伴有急性呼吸窘迫綜合征，預(yù)后差，病死率高達(dá)70%。此外，長(zhǎng)春堿、順鉑、博來(lái)霉素、5-氟尿嘧啶、爭(zhēng)光霉素等均可誘發(fā)HUS。

4.藥物或某些化學(xué)物質(zhì) 除一些抗腫瘤藥物外，避孕藥或其他含雌激素的藥物、青霉素、氨芐西林、免疫抑制劑、環(huán)孢素、奎寧、可卡因等可誘發(fā)HUS。食用了變質(zhì)的食物，食物內(nèi)某種毒素可直接或間接造成內(nèi)皮細(xì)胞損傷。

5.其他因素 成人HUS也常見(jiàn)于急進(jìn)性高血壓、風(fēng)濕性疾病、骨髓移植或腎移植后、內(nèi)分泌代謝異常如前列環(huán)素不足、α-生育酚不足、維生素B12代謝異常等均可為本病的誘發(fā)因素。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.血管內(nèi)皮損傷致腎內(nèi)微血管性溶血及血管內(nèi)凝血 血管內(nèi)皮損傷是所有HUS發(fā)病機(jī)制的中心環(huán)節(jié)，也是始動(dòng)環(huán)節(jié)。內(nèi)皮細(xì)胞損傷可通過(guò)炎癥和非炎癥兩條途徑，STEC來(lái)源的脂多糖(LPS)可激活白細(xì)胞，激活中性粒細(xì)胞釋放TNFα、IL-1、內(nèi)彈力酶及氧自由基，刺激細(xì)胞因子TNFα、IL-1的合成，LPS和細(xì)胞因子具有協(xié)同作用，可損傷內(nèi)皮細(xì)胞。TNFα或LPS均可刺激接觸Stx的內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷。各種原因所致腎臟毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，引起纖維蛋白沉積。內(nèi)皮細(xì)胞損傷表現(xiàn)為細(xì)胞腫脹、脫落。內(nèi)皮細(xì)胞損傷后，基底膜暴露，激活血小板和導(dǎo)致局部血管內(nèi)血栓形成。一方面因?yàn)榧t細(xì)胞及血小板受到機(jī)械性損傷，造成微血管病性溶血性貧血和血小板減少。另一方面由于微血管病和內(nèi)皮細(xì)胞的腫脹，在受損部位血小板黏附、聚集，形成血栓，引起腎內(nèi)微血管的血栓栓塞，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率急劇下降。重癥可發(fā)生腎皮質(zhì)壞死，最終發(fā)生急性腎功能衰竭。

2.Stx對(duì)腎小管上皮細(xì)胞的損傷作用 產(chǎn)生Stx的大腸埃希桿菌感染后，Stx進(jìn)入血循環(huán)，與腎內(nèi)皮細(xì)胞糖脂受體糖鞘脂受體結(jié)合，抑制內(nèi)皮細(xì)胞蛋白合成，引起細(xì)胞壞死或凋亡，急性小管間質(zhì)損傷可導(dǎo)致急性腎功能衰竭。

3.細(xì)菌毒素與神經(jīng)氨酸酶直接損傷上皮細(xì)胞 細(xì)菌內(nèi)毒素可使細(xì)胞因子釋放介導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞損傷，激活巨噬細(xì)胞使活性氧化代謝產(chǎn)物增加，激活中性粒細(xì)胞，增加細(xì)胞表面受體表達(dá)，促進(jìn)白細(xì)胞聚集，致中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞損傷，此外還能激活補(bǔ)體與血小板活化因子而參與發(fā)病。

神經(jīng)氨酸酶為一種有害因子，可損傷腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞而致病。肺炎雙球菌也能產(chǎn)生此酶。

4.血凝及纖溶異常 HUS時(shí)血栓素(TXA2)與血小板活化因子(PAF)等和前列環(huán)素(PGI2)之間的平衡遭破壞。HUS時(shí)受損的血管內(nèi)皮細(xì)胞不能產(chǎn)生PGI2，內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生PGI2的促進(jìn)因子亦減少，PGI2降解加速，消耗增加。PGI2減少使血小板聚積、粘連作用加強(qiáng)，有利于血小板在受損的腎小球毛細(xì)血管壁沉積而發(fā)病。腎臟產(chǎn)生的PAF可促使血小板持續(xù)活化和血小板在腎小球毛細(xì)血管內(nèi)沉積，促使血小板聚集與形成血栓，導(dǎo)致腎功能急劇惡化。血管內(nèi)皮產(chǎn)生的纖維蛋白溶酶原活化因子減少，也容易形成血栓。血管內(nèi)皮產(chǎn)生的巨大分子血管性血友病因子(VWF)多聚體促進(jìn)血小板與受傷的血管壁黏附，促進(jìn)血栓形成。

近來(lái)經(jīng)研究認(rèn)為下述因素最終導(dǎo)致凝血功能亢進(jìn)、血小板黏附和聚集功能增強(qiáng)，而纖溶活性低下：

(1)炎癥介質(zhì)：特別是TNFα、IL-6、IL-8，參與內(nèi)皮細(xì)胞損傷及活化。

(2)血小板及凝血過(guò)程的激活。

(3)內(nèi)皮細(xì)胞PGI產(chǎn)生減少。

(4)內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮素-內(nèi)皮舒張因子失平衡。

(5)脂質(zhì)過(guò)氧化物。

(6)循環(huán)免疫復(fù)合物及抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體。

5.免疫機(jī)制 HUS的發(fā)病可能與免疫有關(guān)。HUS發(fā)病前大部分病例有呼吸道或胃腸道感染，符合抗原-抗體反應(yīng)的發(fā)病過(guò)程。部分患者于發(fā)病初期有IgA、IgM升高，C3下降。腎組織免疫熒光檢查可見(jiàn)IgM、C3、C1q、備解素及纖維蛋白原的沉積。

6.妊娠易致HUS的機(jī)制 孕婦血循環(huán)中的纖維蛋白原、第Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ凝血因子均有不同程度的升高，同時(shí)纖溶能力降低，妊娠的某些合并癥(流產(chǎn)、胎盤(pán)早剝、子癇等)由于胎盤(pán)釋放出的凝血致活酶(thromboplastin)可導(dǎo)致凝血機(jī)制活化，更易促發(fā)孕婦在原有的高凝狀態(tài)下血管內(nèi)凝血，在腎內(nèi)形成微血栓而致病。

7.病理 嚴(yán)重受累的腎小球有充血、梗死，毛細(xì)血管內(nèi)可見(jiàn)透明血栓。病變較輕者，毛細(xì)血管壁增厚，有嗜酸性、糖原染色呈弱陽(yáng)性的透明物質(zhì)沉積在內(nèi)皮細(xì)胞與基底膜之間，系膜細(xì)胞增生也較明顯。電子顯微鏡下，內(nèi)皮細(xì)胞損傷主要見(jiàn)于腎小球毛細(xì)血管和腎小動(dòng)脈。顆粒狀或纖維狀電子致密物存在于內(nèi)皮細(xì)胞及其與基底膜間的空隙。腎小球毛細(xì)血管內(nèi)有大量血小板。毛細(xì)血管、內(nèi)皮下和系膜有纖維素沉積。

受累的入球小動(dòng)脈和葉間動(dòng)脈壁發(fā)生纖維素樣壞死，可以見(jiàn)到內(nèi)皮細(xì)胞的剝離，血栓內(nèi)的纖維蛋白間的腔隙較腎小球毛細(xì)血管內(nèi)形成的腔隙大。有小的動(dòng)脈瘤形成，尤其在入球小動(dòng)脈。腎皮質(zhì)壞死可呈灶性，或累及全部。

溶血尿毒癥綜合征有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

HUS在任何年齡均可罹病，但主要發(fā)生在幼兒及兒童。性別無(wú)明顯差異，但成人以女性為多?？赡芘c妊娠易發(fā)生HUS有關(guān)。農(nóng)村較城市多見(jiàn)。通常呈散發(fā)性，一年四季均有發(fā)病，但以晚春及初夏為高峰。病情輕重不一，且有不同的變異性。

1.前驅(qū)癥狀 典型者有前驅(qū)癥狀。以胃腸癥狀為主要表現(xiàn)，如食欲不振、嘔吐、腹瀉、腹痛，伴中等度發(fā)熱。少數(shù)有嚴(yán)重血便。1/3小兒有上呼吸道感染癥狀。此期一般1～7天，然后經(jīng)過(guò)1～5天無(wú)癥狀期進(jìn)入急性期。

2.急性期表現(xiàn) 急性期典型所見(jiàn)是溶血性貧血、血小板減少和急性腎功能衰竭。

(1)溶血性貧血：溶血性貧血表現(xiàn)為短期內(nèi)血色素明顯減少，貧血的程度與急性腎衰的嚴(yán)重程度不一致。小兒表現(xiàn)為面色蒼白，黃疸一般不明顯，或僅面部呈檸檬黃色。病初2周內(nèi)可屢有溶血危象發(fā)作，于數(shù)小時(shí)內(nèi)血紅蛋白即可下降30～50g/L。檢查末梢血象白細(xì)胞及網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，血涂片可見(jiàn)異形紅細(xì)胞及紅細(xì)胞碎片，紅細(xì)胞可呈三角形、盔甲型、芒刺型。血非結(jié)合膽紅素升高。紅細(xì)胞壽命縮短，平均為3天。貧血持續(xù)1～3周后逐漸恢復(fù)。

(2)血小板減少：90%患者有血小板減少，主要由于外周破壞增加所致，血小板存活時(shí)間由正常的7～10天縮短為1.5～5天。血小板減少一般持續(xù)7～14天，少數(shù)恢復(fù)較慢。由于血小板減少而有出血傾向，表現(xiàn)為鼻出血、牙齦出血、皮膚瘀點(diǎn)或小血腫、嘔血、便血、咯血、眼底出血、甚至腦出血。

(3)急性腎功能衰竭：腎損害導(dǎo)致輕重不一的急性腎功能衰竭，輕者僅暫時(shí)性尿量減少、輕度腎功能減退，有時(shí)稱(chēng)為實(shí)驗(yàn)室性溶血尿毒綜合征。重者呈少尿型，少尿可持續(xù)2天～8周，尿檢查有蛋白、紅、白細(xì)胞及管型。與此同時(shí)出現(xiàn)其他急性腎衰的癥狀，如氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒、高血容量、高血壓等。由于溶血大量紅細(xì)胞破壞釋出尿酸，故易出現(xiàn)高尿酸血癥。一部分病例由于嚴(yán)重貧血、少尿、高血壓、電解質(zhì)紊亂等而誘發(fā)充血性心力衰竭、心律失常、心跳驟停而致死。HUS慢性腎功能衰竭的發(fā)生率為10%～40%，需長(zhǎng)期透析治療以維持生命。

(4)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：HUS可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，部分患者有程度不一的神經(jīng)精神癥狀，如頭痛、嗜睡、易激惹、肌震顫、驚厥、甚至昏迷。部分病例遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，如行為異常、學(xué)習(xí)困難，嚴(yán)重智力減退，甚至癲癇發(fā)作。

(5)其他表現(xiàn)：侵犯心臟者由于心肌內(nèi)微血管血栓導(dǎo)致心肌壞死，引起心力衰竭、心律失常，重者發(fā)生猝死。肺內(nèi)微血管血栓可導(dǎo)致胸悶、咯血、肺功能不全等表現(xiàn)。

3.變異型HUS

(1)家族性HUS：家族性病例發(fā)病除遺傳因素外，可能共同遭受環(huán)境中致病因子而發(fā)病。

(2)復(fù)發(fā)或反復(fù)性HUS：復(fù)發(fā)時(shí)很少有典型的前驅(qū)癥狀。成年婦女的復(fù)發(fā)常發(fā)生在孕期，病死率高達(dá)30%。

(3)產(chǎn)后型HUS：多有流感樣征群、吐瀉、或尿路感染等癥狀，病情重者預(yù)后差。

傳統(tǒng)的HUS診斷主要依據(jù)臨床，即存在微血管性溶血性貧血、血小板減少及腎臟損害(血尿、蛋白尿及腎功能不全)即可診斷為HUS。但事實(shí)上臨床所見(jiàn)HUS變化多、表現(xiàn)不一。文獻(xiàn)報(bào)道許多HUS的臨床表現(xiàn)不典型，如貧血及血小板減少可很輕微甚至不出現(xiàn)，也可無(wú)腎臟病變臨床表現(xiàn)。因此，對(duì)HUS的診斷應(yīng)從HUS的基本病理改變及病理生理角度去認(rèn)識(shí)，而出現(xiàn)腎臟病改變對(duì)HUS的診斷具有決定性的作用。HUS的主要診斷依據(jù)是：

1.嚴(yán)重溶血性貧血的依據(jù)。

2.血小板減少。

3.急性腎功能衰竭，有蛋白尿、紅、白細(xì)胞及管型尿等尿檢異常。

4.血涂片有異形紅細(xì)胞及紅細(xì)胞碎片，凝血異常，凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)，F(xiàn)DP增高。

5.腎活檢證實(shí)為腎臟微血管病、微血管栓塞。

以上各項(xiàng)均有助于HUS的診斷。

溶血尿毒癥綜合征應(yīng)該做哪些檢查？

1.嚴(yán)重的溶血性貧血 在數(shù)天～數(shù)周內(nèi)可發(fā)生反復(fù)的溶血，網(wǎng)織紅細(xì)胞增加，髓母紅細(xì)胞增加。親血色蛋白減少。

2.Coombs試驗(yàn) 多為陰性，紅細(xì)胞酶活性正常。

3.末梢血涂片 可見(jiàn)到怪異形狀紅細(xì)胞、盔形細(xì)胞和破碎的紅細(xì)胞。

4.血小板減少 常見(jiàn)，持續(xù)數(shù)天至數(shù)周。

5.其他

(1)凝血酶原時(shí)間：部分患者凝血活酶時(shí)間正?；蜉p度縮短，Ⅴ、Ⅷ因子正?；蛏栽黾?纖維蛋白裂解產(chǎn)物增加，ATⅢ可減少。

(2)血清C3、C4和CH50可下降：C3可沉積在某些病人的腎小球內(nèi);血清IgG濃度開(kāi)始下降，而IgA和IgM增加;在腎小球系膜區(qū)常檢出IgM沉積物。纖維蛋白原沉積常見(jiàn)。

(3)尿液檢查：可見(jiàn)蛋白尿、血尿和管型尿和BUN增加。

(4)電解質(zhì)紊亂，包括血清鈉、碳酸氫鹽和鈣下降，血鉀可高或低。血清膽固醇、三酸甘油酯和磷可增加。

1.腎組織學(xué)檢查 HUS的基本病理改變是血栓性微血管病變。腎臟是HUS的主要受累器官，腎組織學(xué)檢查可見(jiàn)腎臟呈微血管病變，可累及腎小球及腎間質(zhì)動(dòng)脈。腎小球主要病變表現(xiàn)為內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，內(nèi)皮下間隙擴(kuò)大導(dǎo)致毛細(xì)血管壁增厚，管腔變窄。在內(nèi)皮下可見(jiàn)纖維蛋白及脂質(zhì)沉積。毛細(xì)血管腔內(nèi)可見(jiàn)紅細(xì)胞、血小板及微血栓，系膜區(qū)增寬，系膜細(xì)胞溶解或呈泡沫樣細(xì)胞。部分病例可出現(xiàn)新月體及襻壞死。嚴(yán)重者小動(dòng)脈受累，腎皮質(zhì)壞死。病變腎小球可呈灶性分布。此外腎小球可表現(xiàn)有缺血征象，腎小球GBM增厚、皺縮，腎小球襻塌陷，包囊增厚。腎間質(zhì)微動(dòng)脈及小動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞增生，內(nèi)膜腫脹，管壁壞死，管腔變窄，有些腔內(nèi)可見(jiàn)血栓。腎小管、間質(zhì)病變常為中、重度，有的出現(xiàn)腎小管壞死。病程晚期可見(jiàn)小動(dòng)脈纖維增生，最終導(dǎo)致腎小動(dòng)脈及腎小球硬化、玻璃樣變、腎小球荒廢、腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化(圖1)。

免疫熒光檢查，絕大多數(shù)微血栓內(nèi)可見(jiàn)纖維蛋白，動(dòng)脈壁上可有IgM、C3、C1q及備解素沉積。電鏡示腎小球腫脹的內(nèi)皮細(xì)胞可從GBM剝脫，沿內(nèi)皮細(xì)胞側(cè)可見(jiàn)新形成的薄層基底膜，內(nèi)皮下存在細(xì)胞顆粒狀電子疏松物質(zhì)，毛細(xì)血管腔變窄，可見(jiàn)含脂肪滴的泡沫細(xì)胞。系膜基質(zhì)水腫，甚至溶解。

腎小球及動(dòng)脈受損的程度及范圍可因不同的病因、病情、病期及發(fā)病年齡而各異。有學(xué)者將HUS的腎臟病變分為3種類(lèi)型：

(1)腎小球損傷為主。

(2)血管損傷為主。

(3)腎皮質(zhì)壞死。

這三種病變也可互相重疊，在同一病例，腎小球病變可與嚴(yán)重動(dòng)脈病變同時(shí)存在。兒童患者病變以腎小球?yàn)橹?，血管病變輕微，偶可見(jiàn)內(nèi)皮下間隙增寬。成人HUS動(dòng)脈病變較明顯，因此預(yù)后不如兒童。

HUS除腎受累外，還可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、肺、心臟及其他器官，也會(huì)發(fā)生微血管栓塞及壞死性病變。

2.常規(guī)B超、X線、CT等檢查。

溶血尿毒癥綜合征容易與哪些疾病混淆？

應(yīng)注意與中毒性或缺血性急性腎小管壞死鑒別。兒童與青少年應(yīng)與過(guò)敏性紫癜腎炎鑒別，育齡女性應(yīng)與狼瘡性腎炎鑒別。HUS伴有發(fā)熱及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者注意與血栓性血小板減少性紫癜(TTP)相鑒別，二者臨床上均有微血管性溶血性貧血、血小板減少和腎功能減退，病理上均有微栓塞，但HUS主要發(fā)生于小兒，特別是嬰幼兒，微血管病變主要累及腎臟;TTP常侵犯成人，病變以中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累為主。但兩病可有重疊，也有人認(rèn)為屬同一種疾病的不同表現(xiàn)，統(tǒng)列入血栓性微血管病(TMA)毋需作進(jìn)一步鑒別a。

溶血尿毒癥綜合征可以并發(fā)哪些疾?。?

HUS的腎外損害廣泛，有的威脅生命，但隨著治療手段的改進(jìn)，病死率已降至10%以下，存活者中有持久和嚴(yán)重的腎外后遺癥者僅約5%。

1.消化系統(tǒng)病 除前邊述及的腸道表現(xiàn)外還可有：①胰腺疾患：胰腺的病理?yè)p害也是由血栓性微血管病(TMA)引起?？蓪?dǎo)致胰腺內(nèi)、外分泌不足，但有胰腺炎臨床表現(xiàn)者并不多，而4%～15%患者可表現(xiàn)出暫時(shí)性或永久性糖尿病。②肝臟疾患：可見(jiàn)肝大和轉(zhuǎn)氨酶增高，偶爾發(fā)生膽汁淤積性黃疸。未見(jiàn)慢性肝損害與肝功衰竭之報(bào)道。肝活檢可見(jiàn)小血栓，未發(fā)現(xiàn)有肝壞死。③膽囊疾患;可發(fā)生膽石癥，與快速溶血形成膽紅素鈣鹽結(jié)石可能有關(guān)。

2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害 表現(xiàn)多樣，有易激惹、嗜睡、焦慮，也可有幻覺(jué)、妄想，木僵甚至昏迷等不同程度的意識(shí)障礙。檢查可見(jiàn)震顫、驚厥、反射亢進(jìn)、共濟(jì)失調(diào)、巴氏征(+)及腦神經(jīng)損害等。腦脊液蛋白定量增高。CT與MRI檢查能確定損害的性質(zhì)和位置。

3.循環(huán)系統(tǒng)損害 可見(jiàn)到心肌炎、心肌梗死、心力衰竭。

4.呼吸系統(tǒng)損害 有肺水腫或出血性浸潤(rùn)。尸檢能發(fā)現(xiàn)肺部微血栓者要比臨床有顯著原發(fā)肺損害者人數(shù)多。

5.其他 如皮膚淤斑，口唇皰疹也有發(fā)生。HUS患兒尸檢中發(fā)現(xiàn)腎上腺、甲狀腺、胸腺、淋巴結(jié)、膀胱和卵巢的微血管系統(tǒng)有血栓，但尚未見(jiàn)與這些解剖損害相關(guān)的器官功能障礙報(bào)道。

溶血尿毒癥綜合征應(yīng)該如何預(yù)防？

本病為多病因引發(fā)的疾病，對(duì)遺傳因素所致的HUS無(wú)有效預(yù)防措施，對(duì)其它原因引發(fā)本病者，要積極治療原發(fā)病，或避免腎毒性藥物的應(yīng)用，以預(yù)防HUS的發(fā)生和進(jìn)行性加重。

溶血尿毒癥綜合征治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

對(duì)于HUS目前尚無(wú)特效治療，但加強(qiáng)護(hù)理積極防治感染，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，及時(shí)有效處理急性腎功能衰竭，積極針對(duì)血栓性微血管病的治療，已使本病預(yù)后大為改觀。

1.一般治療 加強(qiáng)臨床護(hù)理，積極防治感染，注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，對(duì)癥支持治療。應(yīng)充分重視水電解質(zhì)代謝紊亂的處理?；颊哂捎诟篂a、嘔吐、腹水，應(yīng)注意補(bǔ)液治療，如有少尿，補(bǔ)液量應(yīng)限于不顯性失水量加尿量。由于HUS患者存在高分解狀態(tài)，所以應(yīng)重視加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，避免負(fù)氮平衡，宜注意補(bǔ)充碳水化合物和必需氨基酸制劑。HUS時(shí)高血壓常見(jiàn)，應(yīng)積極控制。高血壓除高血容量因素外，還可能有高腎素因素存在。除常規(guī)降壓治療外，對(duì)頑固性嚴(yán)重高血壓可使用硝普鈉、β受體阻滯藥和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)有較好效果，但使用ACEI時(shí)部分患者可發(fā)生高鉀血癥，此時(shí)可改用血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥。驚厥可靜脈使用安定或苯妥英鈉，除非癲癇或大腦梗死反復(fù)發(fā)作，一般不主張長(zhǎng)期使用抗驚厥藥物。

2.針對(duì)急性腎功能衰竭的治療 少尿、高鉀血癥、容量負(fù)荷過(guò)重或嚴(yán)重的酸中毒HUS患者行透析治療。目前大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為HUS透析指征放寬，因?yàn)樾碌难簝艋绞饺缪獫{置換、連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)、持續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)(CAVH)和持續(xù)性動(dòng)動(dòng)脈血液濾過(guò)(CAAH)或血液透析，還可清除炎癥介質(zhì)，如TNF、IL-1等。凡少尿、無(wú)尿超過(guò)2天，血尿素氮及肌酐迅速升高、嚴(yán)重代謝性酸中毒、血鉀>6mmol/L、水鈉潴留保守治療無(wú)效者均應(yīng)盡早開(kāi)始透析治療，透析治療首選腹膜透析，其能避免全身肝素化使出血加重，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、心血管系統(tǒng)影響小，特別適宜于小兒及嬰幼兒。

3.針對(duì)血栓性微血管病治療

(1)輸新鮮冰凍血漿及輸血：輸注新鮮冰凍血漿可補(bǔ)充血漿中缺乏的抑制血小板聚集因子，及對(duì)PGI2、抗氧化物和抗凝血酶Ⅲ的刺激因子，使病情改善，初始劑量為30～40ml/(kg·d)，以后改為15～20ml/(kg·d)，直至血小板數(shù)升高達(dá)正常，溶血現(xiàn)象停止。嚴(yán)重貧血者，輸新鮮血有助于糾正貧血，改善癥狀。應(yīng)避免輸血小板，因?yàn)檩斞“甯哟龠M(jìn)廣泛的微血栓形成，可使病情惡化。

(2)血漿置換：上述治療無(wú)效者可考慮做血漿置換療法，以去除血漿中合成PGI2的抑制物、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子等。其適應(yīng)證是：

①成人患者。

②非典型的兒童患者。

③典型的兒童患者中有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、有嚴(yán)重的器官損害、進(jìn)入無(wú)尿期者。

每次置換血漿2000～4000ml，或50ml/kg，開(kāi)始時(shí)每天置換1次，3次或4次后改為隔天1次或每周2次。如配合輸注新鮮冰凍血漿，1次/d，連用2～10次，病情緩解率可達(dá)87%。

(3)抗凝及抗血小板凝集藥物的應(yīng)用：有報(bào)道用肝素及雙嘧達(dá)莫、阿司匹林等治療，可使血漿中纖維蛋白降解產(chǎn)物降至正常，血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，腎病變減輕，對(duì)反復(fù)發(fā)病者仍有一定療效。目前多數(shù)人認(rèn)為就診時(shí)患者已過(guò)早期高凝狀態(tài)，肝素還拮抗PGI2的合成，用后有出血危險(xiǎn)，多不主張應(yīng)用肝素治療。

(4)依前列醇(PGI2)輸注：用于HUS早期，未出現(xiàn)少尿或無(wú)尿時(shí)，病程晚期因血管病變嚴(yán)重難以獲效。

(5)糖皮質(zhì)激素：有人認(rèn)為疾病早期應(yīng)用，對(duì)控制溶血及增加血小板或許有益，因其有促凝作用，應(yīng)在肝素化基礎(chǔ)上應(yīng)用。

(6)大劑量維生素E：維生素E可清除氧自由基，抑制脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，可對(duì)抗活性氧化代謝產(chǎn)物的損傷，抑制血小板的聚集，用量較大，為1000mg/(m2·d)。

4.腎切除與腎移植 上述諸多治療方法失敗后，尤其是已進(jìn)入慢性腎衰者，可考慮腎切除與腎移植。但須強(qiáng)調(diào)，腎移植后有可能HUS會(huì)復(fù)發(fā)。

(二)預(yù)后

30年前HUS病死率高達(dá)50%以上，近年來(lái)已下降至5%～10%，病死率下降的因素早期發(fā)現(xiàn)輕癥病例，早期診斷和正確有效的綜合治療，特別是與開(kāi)展了血液凈化技術(shù)和腹膜透析治療有關(guān)。但目前HUS仍為急性腎功能衰竭中預(yù)后最差者，隨訪5年，80%HUS患者發(fā)展為慢性腎功能衰竭。預(yù)后不良的因素有：家族性發(fā)病且反復(fù)發(fā)作者、顯性遺傳的病例、年齡<2歲、無(wú)尿>72h、有高血壓、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累、腎損害嚴(yán)重、貧血嚴(yán)重需多次輸血、腹膜透析不及時(shí)且伴有感染者，組織學(xué)上有廣泛腎皮質(zhì)壞死和(或)小動(dòng)脈病變者，都易發(fā)展為終末期腎衰。