后尿道瓣膜、在嬰兒和新生兒是最常見的尿道梗阻疾病。此病僅發(fā)生于男性患兒，瓣膜通常位于前列腺尿道的遠(yuǎn)端，瓣膜為粘膜皺摺形成，外形像一層很薄的膜。排尿時(shí)，瓣膜可引起不同程度的梗阻。

尿道瓣是由什么原因引起的？

　　(一)發(fā)病原因

　　后尿道瓣膜癥的病因不清楚，因偶有家族史，有人認(rèn)為是中腎管的發(fā)育異常，也可能是多因素的結(jié)果，也有人認(rèn)為是尿生殖竇發(fā)育異常造成的(圖3)。

　　對(duì)于后尿道瓣膜的形成有4種學(xué)說(shuō)：

　　1.正常精阜的遠(yuǎn)近端均有幾條黏膜皺襞，如果這些黏膜皺襞肥大，突入尿道，即形成第Ⅰ型或第Ⅱ型后尿道瓣膜。

　　2.胚胎時(shí)期的尿生殖膜沒(méi)有完全消退，尿生殖膜的殘留，即形成了第Ⅲ型后尿道瓣膜。

　　3.中腎管或苗勒管先天畸形。

　　4.精阜的黏膜與尿道黏膜粘連融合。有報(bào)道，同卵雙生兄弟全有后尿道瓣膜，與遺傳有何關(guān)系，尚難肯定。

　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　后尿道瓣膜癥造成下尿路梗阻，在胎兒期所引起的主要危害是原腎組織在腔內(nèi)高壓環(huán)境下發(fā)育勢(shì)必導(dǎo)致尿路發(fā)育的異常，包括膀胱、輸尿管平滑肌和腎實(shí)質(zhì)的結(jié)構(gòu)及功能的損害。

　　1.膀胱功能障礙 約25%的后尿道瓣膜癥患兒中有不同程度的膀胱功能異常，大多表現(xiàn)為尿失禁。過(guò)去曾認(rèn)為與括約肌障礙有關(guān)(由于瓣膜位于括約肌水平，膜部尿道及膀胱頸發(fā)育異常)。尿流動(dòng)力學(xué)檢查的出現(xiàn)使人們認(rèn)識(shí)到后尿道瓣膜癥多合并原發(fā)性膀胱功能障礙，而且不會(huì)因后尿道梗阻解除后有所緩解，并會(huì)影響患兒的預(yù)后。從不同的有關(guān)后尿道瓣膜癥患兒的報(bào)道研究發(fā)現(xiàn)，該癥患兒往往并發(fā)有幾種膀胱逼尿肌功能的異常，包括原發(fā)性肌源性障礙、無(wú)抑制性膀胱、低順應(yīng)性膀胱。膀胱功能障礙不僅表現(xiàn)為尿失禁，而且表現(xiàn)為膀胱和輸尿管內(nèi)壓增高，導(dǎo)致腎功能損害。同時(shí)有尿失禁患兒的膀胱功能障礙比能正常控制排尿的患兒要更嚴(yán)重。治療應(yīng)從膀胱功能障礙和排空能力方面為切入點(diǎn)，先膽堿能性藥物以減少無(wú)抑制性逼尿肌收縮、間歇導(dǎo)尿治療以提供滿意的膀胱排空，必要時(shí)行膀胱增大手術(shù)來(lái)改善膀胱容量和其順應(yīng)性。定時(shí)排尿以維持膀胱內(nèi)低壓，對(duì)降低上尿路腔內(nèi)壓力和改善腎功能有利。

　　2.膀胱輸尿管反流(vesicoureteric reflux，VUR) 是后尿道瓣膜癥的常見并發(fā)癥之一，在該癥最初診斷時(shí)有1/3至1/2的患兒合并有膀胱輸尿管反流。其中大多數(shù)是繼發(fā)于膀胱內(nèi)壓增高、輸尿管憩室和膀胱輸尿管連接部功能喪失。有一些病例膀胱輸尿管反流是原發(fā)的，是由于輸尿管胚芽發(fā)育異常所致。后尿道瓣膜合并雙側(cè)膀胱輸尿管反流者病死率大于57%，一側(cè)反流者為17%，無(wú)反流者為9%。

　　在經(jīng)過(guò)治療的后尿道瓣膜癥患兒中，約1/3的病例在后尿道梗阻解除后膀胱輸尿管反流自行緩解;另外1/3的病例反流可繼續(xù)存在，但在藥物治療下反流不引起問(wèn)題;其余患兒在隨訪過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)膀胱輸尿管反流加重，應(yīng)盡早行輸尿管膀胱再植術(shù)。

　　3.腎積水 在尿道明顯梗阻、輸尿管不同程度明顯擴(kuò)張的病例，經(jīng)過(guò)內(nèi)鏡下切除后尿道瓣膜或膀胱造瘺術(shù)，梗阻一旦解除，腎積水將逐漸減輕。如果腎積水未減輕，要想到是否存在輸尿管膀胱連接部梗阻，輸尿管動(dòng)力性梗阻不能產(chǎn)生有效的蠕動(dòng)，腎積水是否繼發(fā)于膀胱內(nèi)壓增高或尿流量增高，這些因素將在不同的病例中產(chǎn)生不一樣的影響。有學(xué)者指出在后尿道瓣膜切除術(shù)后，輸尿管管徑減小、腎積水緩解將需幾年時(shí)間，并建議在腎功能穩(wěn)定和尿路感染能夠控制時(shí)，輸尿管的進(jìn)一步外科治療可暫緩考慮。

　　膀胱尿動(dòng)力學(xué)檢查提示患兒有無(wú)低順應(yīng)性膀胱合并膀胱內(nèi)壓增高，則必須在行輸尿管成形術(shù)前予以糾正。上尿路的尿動(dòng)力學(xué)檢查有利于輸尿管非梗阻性擴(kuò)張和輸尿管膀胱連接部梗阻的鑒別。利尿性腎圖對(duì)合并腎功能障礙、稀釋性、高流量尿、輸尿管擴(kuò)張等幫助不大。此時(shí)經(jīng)皮穿刺行上尿路壓力及尿流量測(cè)定(Whitaker試驗(yàn))通常是非常必要的，對(duì)尿流量的測(cè)定也是很重要的。許多后尿道瓣膜癥患兒合并有明顯的低滲尿，像原發(fā)性尿崩癥患兒一樣有很高的尿流量也將引起持續(xù)的輸尿管擴(kuò)張。

　　4.對(duì)腎臟功能的影響 由于輸尿管高壓的影響，幾乎一半的患兒有明顯的尿濃縮功能障礙。對(duì)后尿道瓣膜癥治療目的是最大限度地保留腎臟功能。在認(rèn)識(shí)后尿道瓣膜癥的早期(30年前)約有25%的患兒1歲內(nèi)死亡，25%于兒童期死亡，約50%生存到青年期合并不同程度的腎功能障礙?，F(xiàn)在，新生兒因腎功能障礙和膿毒血癥而死亡的病例很少見，其中在新生兒期死亡患兒的病因多是合并肺發(fā)育不良而呼吸衰竭。然而在后尿道瓣膜癥患兒出生時(shí)可能合并有嚴(yán)重的腎功能障礙，即使在解除梗阻后，由于尿液潴留或反流而導(dǎo)致感染，也可能發(fā)展為由于腎功能受損合并高血壓。腎功能的障礙可能是腎實(shí)質(zhì)發(fā)育不良、腎積水、感染性腎萎縮或可能由于腎臟超濾而導(dǎo)致漸進(jìn)性腎小球硬化的結(jié)果。

　　后尿道瓣膜癥多合并腎實(shí)質(zhì)發(fā)育不良，其表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)微囊性變，特別是在腎皮質(zhì)外周帶比較明顯，這可能是后腎胚基在腔內(nèi)壓增高的情況下發(fā)育而成的結(jié)果。也有學(xué)者指出后尿道瓣膜癥合并腎發(fā)育不良的病因是原發(fā)性胚胎發(fā)育異常造成的，表現(xiàn)為輸尿管胚芽發(fā)育的位置異常。因此常見的VURD綜合征(瓣膜、一側(cè)膀胱輸尿管反流、腎發(fā)育不良)也是輸尿管胚芽發(fā)育異常表現(xiàn)之一。一些合并癥的發(fā)生也對(duì)腎臟的損害起到緩沖作用，如巨大的單側(cè)膀胱輸尿管反流、較大的膀胱憩室及尿性腹水。它們對(duì)降低腔內(nèi)壓力起到積極作用。

　　由于后尿道瓣膜癥造成尿路梗阻，輸尿管壓力增高首先影響最遠(yuǎn)端腎單位，一些患兒尿濃縮功能受損比腎小球?yàn)V過(guò)率受損程度要嚴(yán)重，導(dǎo)致尿流量增高，出現(xiàn)嚴(yán)重的脫水和電解質(zhì)平衡失調(diào)。同時(shí)，尿流量增高導(dǎo)致輸尿管和膀胱功能障礙已如前述。

尿道瓣應(yīng)該如何診斷？

　　癥狀和體征：有后尿道瓣膜的小孩子可出現(xiàn)不現(xiàn)程度的排尿梗阻癥狀。常有尿線無(wú)力、排尿中斷、淋漓不盡、尿路感染和膿毒血癥。嚴(yán)重的梗阻可以引起腎積水，可在腹部觸及包塊，并在下腹部觸及膨脹的膀胱。少數(shù)病人可在兩側(cè)肋腹部觸及積水的腎臟。多數(shù)患兒出生后發(fā)育遲緩，除慢性疾病體征體外檢可無(wú)其他發(fā)現(xiàn)。

尿道瓣容易與哪些癥狀混淆？

　　尿道瘺：是指生殖器官與泌尿系統(tǒng)之間形成的異常通道，表現(xiàn)為漏尿。常見的有膀胱陰道瘺、尿道陰道瘺、輸尿管陰道瘺(統(tǒng)稱尿瘺)。生殖器官瘺管是一種極為痛苦的損傷性疾病。根據(jù)尿流情況，分為外瘺與內(nèi)瘺。外瘺是排尿時(shí)尿液部分或全部地通過(guò)尿道的異常通道排出體外，如陰莖部，陰囊部、會(huì)陰部的尿道瘺。內(nèi)瘺是排尿時(shí)尿液部分或全部流經(jīng)體內(nèi)另一器官再排出體外，如尿道陰道瘺、尿道直腸瘺。按尿道瘺在尿道的發(fā)生部位，分為前尿道瘺與后尿道瘺。由發(fā)生的原因與時(shí)間，又分為先天性尿道瘺與后天性尿道瘺。

　　尿道黏膜外翻：尿道黏膜及黏膜下組織脫出并外翻于尿道口外的一種女性尿道疾病。發(fā)病者多為兒童，其次為絕經(jīng)期的婦女。

　　泌尿道阻塞：泌尿系統(tǒng)任何部位因管腔內(nèi)外原因使管腔堵塞呈完全的或部分的、急性的或慢性的梗阻現(xiàn)象。各部位梗阻若不及時(shí)解除最終都會(huì)導(dǎo)致腎積水并損害腎功能。在上泌尿系統(tǒng)為腎盂、輸尿管梗阻，腎積水發(fā)展快，但常是一側(cè)受損害;在下泌尿系統(tǒng)即膀胱、尿道梗阻，開始因?yàn)橛邪螂鬃鳛榫彌_，腎損害發(fā)展緩慢，但常為雙側(cè)腎臟損害。

尿道瓣應(yīng)該如何預(yù)防？

　　為了保護(hù)腎臟和膀胱功能最好的方法是早期發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前胎兒應(yīng)行超聲波檢查，新生兒仔細(xì)進(jìn)行體格檢查，觀察排尿情況以及化驗(yàn)?zāi)蛞?。出現(xiàn)氮質(zhì)血癥及長(zhǎng)時(shí)間尿路感染的患兒，即使已解除梗阻，預(yù)后也是很差的。