難免早產(chǎn)：除有規(guī)律性子宮收縮，間歇期漸短、持續(xù)時(shí)間漸長(zhǎng)，且強(qiáng)度不斷增加之外，伴有子宮頸容受≥75%及子宮頸擴(kuò)張≥2cm;或有進(jìn)行性子宮頸容受及子宮頸擴(kuò)張，且伴陰道血性分泌物或胎膜已破，情況與足月妊娠臨床相仿。

難免早產(chǎn)是由什么原因引起的？

　　(一)發(fā)病原因

　　約30%的早產(chǎn)無(wú)明顯原因。常見(jiàn)誘因有：

　　1、孕婦方面

　　(1)子宮過(guò)度膨脹 雙胎或多胎妊娠，羊水過(guò)多可使宮腔內(nèi)壓力高，提早臨產(chǎn)而發(fā)生早產(chǎn)。

　　(2)子宮頸口關(guān)閉不全 在解剖上，子宮頸部位并無(wú)真正的括約肌樣的排列，結(jié)締組織的成分中主要是膠原纖維，彈性強(qiáng)，對(duì)妊娠宮頸有括約肌樣作用。妊娠中期，子宮峽部延伸而形成子宮下段過(guò)程中，宮頸內(nèi)口松弛而羊膜腔內(nèi)壓逐漸增加，宮頸口被動(dòng)擴(kuò)張，羊膜囊向頸管膨出，因張力改變或感染因素以致胎膜破裂，發(fā)生胎膜早破而致早產(chǎn)。

　　(3)合并急性或慢性疾病，如病毒性肝炎、急性腎炎或腎盂腎炎、急性闌尾炎、病毒性肺炎、高熱、風(fēng)疹等急性疾病;心臟病、糖尿病、嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、高血壓病、無(wú)癥狀菌尿等慢性疾病。

　　(4)合并子宮畸形(如雙角子宮、縱隔子宮)、子宮頸松馳、子宮肌瘤。

　　(5)妊娠合并癥 妊娠合并慢性腎炎，妊娠合并心臟病，妊娠合并肝炎及妊娠合并紅斑狼瘡等，一方面由于內(nèi)科合并癥均可引起母親全身缺血缺氧，胎盤灌注量也不足，易誘發(fā)早產(chǎn);另一方面，疾病的嚴(yán)重性給母親帶來(lái)危險(xiǎn)，為了母親安全造成醫(yī)源性早產(chǎn)。

　　(6)妊娠并發(fā)癥 前置胎盤、胎盤早期剝離、妊娠高血壓綜合征、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥。

　　(7)吸煙、吸毒、酒精中毒、重度營(yíng)養(yǎng)不良。

　　(8)其他，如長(zhǎng)途旅行、氣候變換、居住高原地帶、家庭遷移、情緒劇烈波動(dòng)等精神體力負(fù)擔(dān);腹部直接撞擊、創(chuàng)傷、性交或手術(shù)操作刺激等。

　　2、胎兒胎盤方面

　　(1)前置胎盤和胎盤早期剝離。

　　(2)羊水過(guò)多或過(guò)少、多胎妊娠。

　　(3)胎兒畸形、胎死宮內(nèi)、胎位異常。

　　(4)胎膜早破、絨毛膜羊膜炎。

　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　1.生活方式 如吸煙、營(yíng)養(yǎng)不良、孕期體重增加少及使用可卡因或乙醇等對(duì)早產(chǎn)及胎兒生長(zhǎng)受限起重要作用。尤以孕期體重增加少為重要。孕期體重增加在一定程度上可以反映孕婦的營(yíng)養(yǎng)狀況，蘇州人民醫(yī)院報(bào)告孕25～30周、30～36周二階段中孕婦體重增加≤0.27kg/周者，早產(chǎn)率為47.22%，而>0.27kg/周者，早產(chǎn)率降為18.75%(P<0.01)。國(guó)外有學(xué)者調(diào)查了孕期進(jìn)餐次數(shù)對(duì)早產(chǎn)的影響，最佳飲食模式定為每天三餐加2次或以上點(diǎn)心，進(jìn)餐次數(shù)少與早產(chǎn)有關(guān)。酗酒不僅引起早產(chǎn)，而且明顯增加早產(chǎn)兒腦損傷的危險(xiǎn)。美國(guó)每年因吸煙引起3.2萬(wàn)～6.1萬(wàn)的低出生體重兒出生。孕晚期性交過(guò)頻可致早產(chǎn)，因精液中前列腺素分泌較多或陰道出血而引起子宮收縮。其他因素包括孕婦年齡過(guò)小(<18歲)、過(guò)大(>40歲)，體重過(guò)輕(<45kg=，身材過(guò)矮(身高<150cm=及強(qiáng)體力勞動(dòng)者。

　　2.心理因素 許多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)心理緊張與早產(chǎn)有直接關(guān)系。如家庭不和睦、厭惡小孩、經(jīng)濟(jì)條件差等均可嚴(yán)重影響孕婦的情緒。其機(jī)制可能與促腎上腺激素釋放激素(corticotropin releasing hormone，CRH)介導(dǎo)胎膜胎盤組織前列腺素釋放有關(guān)。

　　3.遺傳因素 既往的早產(chǎn)史與以后的早產(chǎn)明顯相關(guān)。1995年Kristensen等對(duì)丹麥婦女13967次妊娠的分析結(jié)果與此幾乎一致。有早產(chǎn)史的婦女不僅自己有早產(chǎn)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)，而且這種危險(xiǎn)還傳給其子女。Wang(1995)和Poller(1996)等發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)有家庭聚集現(xiàn)象。另外早產(chǎn)有種族差異，同等社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況黑人較白人早產(chǎn)率高50%。所以認(rèn)為早產(chǎn)與遺傳有關(guān)。

　　4.孕期感染

　　(1)絨毛膜羊膜感染：是早產(chǎn)的十分重要原因。感染主要源于宮頸、陰道的微生物，部分來(lái)自宮內(nèi)感染。病原體包括需氧菌及厭氧菌、沙眼衣原體、支原體等。關(guān)于感染引起早產(chǎn)的機(jī)制研究很多。現(xiàn)在認(rèn)為感染引起早產(chǎn)是由于細(xì)菌內(nèi)毒素刺激胎膜產(chǎn)生的細(xì)胞因子促發(fā)的。早產(chǎn)有關(guān)的細(xì)胞活性因子包括IL-1、TNF、IL-6。羊水中的血小板激活因子對(duì)細(xì)胞因子的激活有增強(qiáng)作用。而血小板激活因子是由胎肺及胎肝產(chǎn)生。因此胎兒對(duì)細(xì)菌感染引起的早產(chǎn)似乎有促進(jìn)作用，這可能有利于胎兒從感染環(huán)境中解救自己。

　　(2)非生殖道感染性疾?。喝缒I盂腎炎、肺炎、瘧疾、流感等的發(fā)熱反應(yīng)，能夠激活前列腺素的活性引起宮縮。

　　5.胎膜早破 早產(chǎn)中57%是發(fā)生在胎膜早破之后，尤其是胎膜早破后并發(fā)感染者，早產(chǎn)發(fā)生機(jī)會(huì)更大。

　　6.胎兒畸形 早產(chǎn)兒出生缺陷率為3.05%，其中致命性畸形占73.41%。

　　7.子宮異常

　　(1)子宮畸形：如單角子宮、雙子宮、子宮縱隔等，因發(fā)育不良、宮腔過(guò)小或形態(tài)不規(guī)則而發(fā)生流產(chǎn)或早產(chǎn)。

　　(2)子宮過(guò)度膨脹：如雙胎或多胎、羊水過(guò)多均可使宮腔壓力增加，以致提早臨產(chǎn)而發(fā)生早產(chǎn)。

　　(3)宮頸內(nèi)口關(guān)閉不全：在先天性宮頸發(fā)育不良患者及各種原因引起宮頸損傷或撕裂者，宮頸括約肌樣功能弱，孕中期以后，在峽部延伸而形成子宮下段的過(guò)程中，宮頸內(nèi)口松弛或?qū)m頸結(jié)締組織的連續(xù)性受到破壞，而羊膜腔內(nèi)壓逐漸增加，宮口被動(dòng)擴(kuò)張，羊膜囊自宮頸管膨出而露于宮頸外口，最終因感染及宮腔內(nèi)壓增加導(dǎo)致胎膜破裂而早產(chǎn)。

難免早產(chǎn)應(yīng)該如何診斷？

　　1.測(cè)定腫瘤壞死因子(TNF) TNF是一種巨噬細(xì)胞受刺激后產(chǎn)生的細(xì)胞活素，能刺激羊膜和蛻膜產(chǎn)生前列腺素，所以認(rèn)為測(cè)定羊水中TNF遠(yuǎn)比革蘭染色對(duì)診斷微生物的侵入更為敏感，一旦羊水中微生物侵入，刺激了細(xì)胞活素TNF分泌入羊水，則分娩不可避免。因此可以通過(guò)測(cè)羊水中有無(wú)TNF存在來(lái)預(yù)測(cè)早產(chǎn)。

　　2.測(cè)定胎兒纖維結(jié)合蛋白 胎兒纖維結(jié)合蛋白(fetal fibrinectin，F(xiàn)FN)是胎盤絨毛蛻膜組織合成的一種蛋白質(zhì)。采用靈敏免疫測(cè)定(單克隆抗體FDC-6)妊娠后期宮頸或陰道分泌物、羊水、孕婦血漿中FF>50mg/L，即代表有早產(chǎn)可能。表示在宮縮作用下或是由于胎膜破裂，絨毛膜與蛻膜分離，釋放完整的或退化絨毛成分，進(jìn)入宮頸及陰道分泌物。

　　3.測(cè)定胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白-1 胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白-1(IGFBP-1)是人子宮內(nèi)膜基底細(xì)胞蛻膜化培育的分泌蛋白。已發(fā)現(xiàn)蛻膜細(xì)胞和人的肝臟分泌大量磷酸化的IGFBP-1，而羊水、胎兒血清和母體血漿中含有豐富的非磷酸化IGFBP-1。當(dāng)臨近分娩時(shí)胎膜開(kāi)始從蛻膜壁上分離，蛻膜和黏附其上的絨毛膜被相互分解成小碎片，少量磷酸化的IGFBP-1漏到宮頸分泌物中，宮頸陰道分泌物中磷酸化IGFBP-1的含量≥50μg/L，可作為早產(chǎn)預(yù)測(cè)。

　　4.測(cè)定催乳素 催乳素(prolactin，PRL)在妊娠期由蛻膜、母體垂體、胎兒垂體合成，經(jīng)蛻膜進(jìn)行羊膜腔內(nèi)，促進(jìn)前列腺合成和胎肺成熟。在孕婦宮頸-陰道分泌物中發(fā)現(xiàn)PRL，表明蛻膜-羊膜分離，PRL漏出，或某種因素造成羊膜亞臨床損害或破裂使羊膜腔中PRL流出。理論上可作為預(yù)測(cè)早產(chǎn)的手段。

　　B超檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)，長(zhǎng)期以來(lái)，對(duì)宮頸擴(kuò)張和退縮程度的了解，多依靠傳統(tǒng)的Bishop評(píng)分。但指檢的缺點(diǎn)在于客觀性、重復(fù)性差，且僅能探及宮頸陰道部情況，不能了解宮頸全長(zhǎng)。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，為客觀評(píng)估宮頸成熟情況開(kāi)辟了一條新途徑。經(jīng)陰道超聲及經(jīng)會(huì)陰超聲優(yōu)于腹部超聲。Bactolucci等研究48例早產(chǎn)孕婦的超聲影像變化后，提出早產(chǎn)的4點(diǎn)征象：①宮頸長(zhǎng)度<3cm;②宮頸內(nèi)口擴(kuò)張>1cm;③羊膜囊向頸管內(nèi)突出;④子宮下段厚度<6mm。具備其一即可診斷早產(chǎn)。

難免早產(chǎn)容易與哪些癥狀混淆？

　　假性宮縮：孕婦較長(zhǎng)時(shí)間的用同一個(gè)姿勢(shì)站或坐，會(huì)感到腹部一陣陣的變硬(即出現(xiàn)肚子緊的癥狀)，其特點(diǎn)是出現(xiàn)的時(shí)間無(wú)規(guī)律，程度也時(shí)強(qiáng)時(shí)弱。臨產(chǎn)前，由于子宮下段受胎頭下降所致的牽拉刺激，“假宮縮”的情況會(huì)越來(lái)越頻繁。

難免早產(chǎn)應(yīng)該如何預(yù)防？

　　難免早產(chǎn)的處理方法如下： (1)藥物抑制宮縮

　　應(yīng)用條件：凡符合以下條件者，可應(yīng)用宮縮抑制劑以延長(zhǎng)妊娠數(shù)天，為腎上腺皮質(zhì)激素促胎肺成熟爭(zhēng)取時(shí)間;或數(shù)周，使胎兒能繼續(xù)在宮內(nèi)發(fā)育生長(zhǎng)，以降低新生兒死亡率及病率：

　?、匐y免早產(chǎn)診斷明確;

　?、谌焉?8周以上;

　?、蹮o(wú)繼續(xù)妊娠的禁忌證;

　?、芴耗芾^續(xù)健康成長(zhǎng);

　?、葑訉m頸擴(kuò)張≤4cm，產(chǎn)程尚處于潛伏期，或即將進(jìn)入活躍期。

　　藥物的選擇及作用機(jī)制：按作用機(jī)制，宮縮抑制劑可分為兩大類：

　　第一類：阻斷或抑制釋放合成宮縮物質(zhì)，如乙醇、前列腺素合成酶抑制劑等;

　　第二類：改變子宮肌對(duì)宮縮物質(zhì)的反應(yīng)性，如硫酸鎂、β2-腎上腺能受體興奮劑、降壓藥等。如不能阻止產(chǎn)程進(jìn)展，應(yīng)立即停用。

　　目前常用的藥物有吲哚美辛(消炎痛)，硫酸鎂，β2-腎上腺素能受體興奮劑，鈣拮抗劑。

　　(2)藥物促胎肺成熟

　　估計(jì)早產(chǎn)已難以避免，應(yīng)在給予產(chǎn)婦宮縮抑制劑的同時(shí)，肌內(nèi)注射、靜脈滴注或羊膜腔內(nèi)注射腎上腺糖皮質(zhì)激素以促胎肺成熟而預(yù)防早產(chǎn)兒出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征，提高早產(chǎn)兒生存率。

　　目前常用的藥物有地塞米松、倍他米松。