食管癌(carcinoma of esophagus)是主要起源于食管鱗狀上皮和柱狀上皮的惡性腫瘤，鱗癌約占90%，腺癌約占10%。食管癌最典型的臨床表現(xiàn)為進行性吞咽困難。

　　在食管癌的早期，局部病灶處于相對早期，其癥狀可能有局部病灶刺激食管引起食管蠕動異?；虔d攣，或因局部炎癥，腫瘤浸潤，食管黏膜糜爛，表淺潰瘍所致，癥狀一般較輕，持續(xù)時間較短，常反復(fù)出現(xiàn)，時輕時重，可有無癥狀的間歇期，持續(xù)時間可達1～2年，甚至更長。

　　后期癥狀：吞咽困難是食管癌的典型癥狀，在開始時常為間歇性，總趨勢呈持續(xù)性存在，進行性加重;反流食管癌的浸潤和炎癥反射性地引起食管腺和唾液腺黏液分泌增加，病人可以表現(xiàn)為頻繁吐黏液反流還可引起嗆咳，甚至吸入性肺炎;疼痛胸骨后或背部肩胛間區(qū)持續(xù)性疼痛常提示食管癌已向外浸潤;其他腫瘤侵犯大血管，特別是胸主動脈而造成致死性大出血。

頻繁吐黏液是由什么原因引起的？

　　(一)發(fā)病原因

食管癌的病因研究，也能與以下因素有關(guān)：

1.吸煙與飲酒，長期吸煙和大量飲酒，特別是烈性酒的人大大高于不吸煙不飲酒的人。

2.食管的局部損傷，久治不愈的食管炎。

3.食物中含亞硝胺過高，發(fā)霉的食物。

4.真菌作用，已證明以黃曲霉素，交鏈孢霉菌屬，鐮刀菌等喂養(yǎng)實驗小動物可致癌。

5.營養(yǎng)不良和微量元素的低下。

6.遺傳因素。

7.其他因素 如吃得過快，吃過硬食物，吃過燙的食物，食管先天性疾患，長期接觸粉塵如石棉，矽，鉛等。

(二)發(fā)病機制

1.病理類型

(1)早期食管癌的病理類型：早期食管癌患者多沒有明顯的吞咽困難癥狀，而在高發(fā)區(qū)通過細胞學(xué)與內(nèi)鏡普查可以發(fā)現(xiàn)早期病例，早期食管癌的肉眼觀，病變多數(shù)限于黏膜表面，未見明顯腫塊，我國學(xué)者以手術(shù)切除標本的病理學(xué)為基礎(chǔ)，結(jié)合內(nèi)鏡與X線表現(xiàn)，把這類早期食管癌分為以下4型。

①隱伏型(或充血型)：癌變處黏膜發(fā)紅(因固有膜乳頭微血管增生，充血)，無其他明顯異常，甲醛溶液固定后見黏膜表面輕微下陷與皺襞紊亂，范圍在1cm以下，組織學(xué)診斷全系上皮內(nèi)癌，固有膜有較多淋巴細胞及漿細胞浸潤。

②糜爛型：癌變處黏膜輕度糜爛，形狀不規(guī)則，糜爛處色澤較深，呈微細顆粒狀，鏡檢見癌變上皮變薄，固有膜炎癥反應(yīng)較明顯，癌組織浸潤多限于黏膜肌層。

③斑塊型：癌變處黏膜腫脹隆起，表面粗糙，呈現(xiàn)粗細不等的顆粒與牛皮癬樣表現(xiàn)，食管皺襞中斷，病變范圍大小不一，個別病例的癌變侵及食管全部周徑，有半數(shù)侵達黏膜肌層及黏膜下層。

④乳頭型：腫瘤呈明顯結(jié)節(jié)狀隆起，呈乳頭狀或蕈傘狀。

以上各型以斑塊型與糜爛型為常見，乳頭型與隱伏型較少見。

 (2)中晚期食管癌的病理類型：食管癌的臨床病理分型有一定臨床和預(yù)后意義，根據(jù)臨床癥狀，X線造影(或其他影像學(xué)檢查)，大體標本和病理所見分為4型。

①髓質(zhì)型：病人常有明顯的吞咽困難，食管造影常見較明顯的對稱性狹窄或偏心性狹窄，病變上方食管腔擴展。

大體標本可見腫瘤在食管壁內(nèi)生長，浸潤而使管壁明顯增厚，累及食管周徑的全部或大部致使管腔狹窄，腫瘤上，下端的黏膜面呈坡狀隆起，病變中部的黏膜 常有潰瘍，切面上瘤組織呈灰白色，均勻，堅硬的實質(zhì)性腫塊，肌層輪廓消失或因腫瘤浸潤而變厚，癌組織多已侵透肌層而達食管纖維膜。

鏡檢所見：腫瘤部位黏膜常有潰瘍，癌組織在黏膜下層和肌層中呈潛行性浸潤，形成很厚腫塊，間質(zhì)中的結(jié)締組織一般不多，或呈輕度到中度增生，炎細胞浸潤較輕，這一類型較常見，因常有較明顯外侵，手術(shù)切除率較低，外科治療預(yù)后較差，放療，化療效果中等，復(fù)發(fā)率也高。

②潰瘍型：臨床上該型患者吞咽困難癥狀不重，但胸骨后疼痛常較明顯，食管造影的主要特點是邊緣不規(guī)則，可見到較深，較大的潰瘍，其周圍常只有少量食管壁受損，鋇劑通過順利，黏膜面大體所見腫瘤為一凹陷而界限清楚的孤立深潰瘍，往往深達肌層或穿透大部分肌層，切面可見腫瘤較薄，潰瘍底部組織更薄，潰瘍 周圍瘤組織不多。

鏡檢所見：黏膜面潰瘍多為壞死的瘤組織，出血和炎細胞浸潤較明顯，腫瘤邊緣部分的潛行性浸潤常不明顯，間質(zhì)中有較多的結(jié)締組織和炎細胞。

該型食管癌較少見，其他類型食管癌也常有潰瘍，應(yīng)注意區(qū)別，潰瘍型食管癌常有較明顯但較局限外侵，切除率中等，本類型有穿孔危險，化療效果較好，但在做放療，化一放療或選擇性動脈灌注化療時應(yīng)特別注意。

③蕈傘型：患者吞咽困難等癥狀較輕，病史多較長，造影顯示病變上下緣呈弧形，邊緣清晰銳利，病變中部有淺而寬的龕影，黏膜面所見腫瘤常呈橢圓，扁平形，周邊突起或外翻，界限清楚，猶如蘑菇，故名蕈傘，病變中部有淺而寬的龕影，切面可見腫瘤邊緣向腔內(nèi)隆起，但腫瘤較薄，食管壁增厚不明顯。

鏡檢所見：黏膜面腫瘤常有突起，癌細胞呈較大的片狀，塊狀排列，浸潤常較局限，間質(zhì)中的結(jié)締組織不多，有時在腫瘤的黏膜面有較多的血管和炎細胞浸潤。

蕈傘型也比較常見，由于外侵常不明顯而有較高的手術(shù)切除率，對放射線敏感度較高，放療或化療效果比較滿意。

④縮窄型：患者的進行性吞咽困難比較突出，食管造影可見較短但顯著的向心性狹窄，鋇劑通過困難，其上方食管明顯擴張。

大體標本所見腫瘤在食管壁內(nèi)浸潤，形成明顯的環(huán)形狹窄，一般長約3cm，很少超過5cm，腫瘤呈向心性收縮，使其上下端食管黏膜呈輻射狀皺縮，切面可見癌組織較堅硬，纖維化很明顯。

鏡檢所見：為典型硬癌，癌細胞多排列成較細小的長索，多浸潤食管肌層有時侵透全層，間質(zhì)中有大量纖維組織，膠原纖維常呈透明變，炎細胞不多。

這一類型食管癌較少見，病變雖較短，但外侵常較嚴重，切除可能性一般，非手術(shù)治療難使癥狀明顯緩解。

上述食管癌分型的特點在某些晚期病例中就不明顯，以致難以分型，另外有少數(shù)食管癌呈帶蒂的息肉突向食管腔內(nèi)，故有學(xué)者認為這是食管癌的另一類型――腔內(nèi)型。

根據(jù)我國許多作者的大量病理材料分析，一致認為各型食管癌中髓質(zhì)型為最多，占56.7%～58.5%;蕈傘型次之，占17%～18.4%;潰瘍型又次之，占11%～13.2%;縮窄型最少，占8.5%～9.5%，其他類型占2.9%～5%。

2.組織類型 根據(jù)食管癌的組織學(xué)特點可分為5種類型：即鱗狀細胞癌，腺癌，腺棘癌，小細胞未分化癌及癌肉瘤，其中以鱗狀細胞癌最多見，占90%左右，腺癌(包括腺棘癌)次之，占7%左右，其他幾種類型均少見。

(1)鱗狀細胞癌：食管鱗狀細胞癌多數(shù)分化較差，很少有角化現(xiàn)象，而多數(shù)浸潤性癌都有不同程度的角化，按癌細胞分化程度而分為3級，Ⅰ級：癌細胞常 有明顯角化現(xiàn)象或癌珠形成，癌細胞體積較大，呈多角形或圓形，胞質(zhì)較多，多形性不明顯，核分裂少見，Ⅱ級：角化珠少見，癌細胞多形性比較明顯，核分裂較常 見，Ⅲ級：癌細胞大部分呈梭形，長橢圓形或不規(guī)則形，癌細胞體積較小，胞質(zhì)較少，核分裂比較常見，而無角化或癌珠形成，多形性可較明顯。

(2)腺癌：食管原發(fā)性腺癌比較少見，國內(nèi)文獻報道多在3.8%～8.8%，下段食管腺癌的確診，必須排除胃腺癌或胃賁門腺癌向食管擴展的可能性，食管腺癌的兩種特殊類型是腺棘癌和囊性腺樣癌。

(3)小細胞未分化癌：在組織學(xué)上與肺的小細胞癌相似，國內(nèi)報道占0.18%，較為罕見，國外報道占2.4%，和其他部位的小細胞癌一樣，盡管常在癌灶中同時發(fā)現(xiàn)鱗癌和腺癌成分，但多數(shù)食管小細胞癌表現(xiàn)出向神經(jīng)內(nèi)分泌組織的分化，提示原發(fā)腫瘤具有向不同方向分化的潛能。

(4)癌肉瘤：是一種含有上皮與間葉組織都發(fā)生惡變的腫瘤，鏡下可見兩種主要腫瘤成分，其一為癌組織，多分布于瘤體的表面或基底部及其附近，癌組織多數(shù)為分化較好的鱗癌，少數(shù)為未分化癌，基底細胞癌或囊性腺樣癌，肉瘤成分中多為梭樣細胞，并常有畸形的瘤巨細胞混雜。

3.擴散與轉(zhuǎn)移 食管癌擴散可以有以下3種方式：

(1)直接擴散：直接擴散最早也最多出現(xiàn)于黏膜下層，其擴散范圍通?？删喟┝鲋黧w1cm以上，超過5cm也不少見，大多數(shù)黏膜下擴散在肉眼無明顯異 常，只有鏡檢才能證實，故手術(shù)或放療范圍應(yīng)包括癌瘤上下5cm以上的肉眼檢查無異常發(fā)現(xiàn)的食管組織，多數(shù)中，晚期食管癌當(dāng)確診時已有肌層受累，但其范圍較 黏膜下層為小。

因食管無漿膜層，故癌瘤穿透肌層后，就很容易穿過疏松的食管外膜而達鄰近器官，根據(jù)腫瘤在食管內(nèi)的部位最常侵犯仍是氣管，支氣管，肺，胸膜，心包膜，主動脈外膜，大靜脈，甲狀腺，喉返神經(jīng)，橫膈膜與肝左葉。

(2)淋巴源性轉(zhuǎn)移：淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移可呈現(xiàn)“跳躍”現(xiàn)象，但一般首先發(fā)生于黏膜下淋巴管，通過肌層而到達與腫瘤部位相應(yīng)的淋巴結(jié)，上段食管癌可侵犯食 管旁，喉后，頸深與鎖骨上淋巴結(jié)，中段食管癌當(dāng)其局部的食管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后，可進一步向上侵犯頸淋巴結(jié)，向下累及胃賁門周圍的隔下淋巴結(jié)，或沿著氣管，支氣管旁淋巴結(jié)而向肺門擴展，下段癌除侵犯局部淋巴結(jié)外，常侵犯胃賁門旁，胃左與腹腔叢淋巴結(jié)。

(3)血源性轉(zhuǎn)移：雖然食管癌的黏膜下層有豐富的管壁靜脈叢，且食管外周及附近都有大靜脈，但1/3患者因食管癌局部并發(fā)癥而死亡的病例，在尸檢時 未見血道轉(zhuǎn)移，在1535例食管癌尸檢中，有38%病例既沒有淋巴轉(zhuǎn)移又無血行轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移的常見部位依次為：肝臟，肺與胸膜，骨，腎臟，網(wǎng)膜與腹膜， 腎上腺等。

頻繁吐黏液應(yīng)該如何診斷？

　　1.早期癥狀 在食管癌的早期，局部病灶處于相對早期，其癥狀可能有局部病灶刺激食管引起食管蠕動異常或痙攣，或因局部炎癥，腫瘤浸潤，食管黏膜糜爛，表淺潰瘍所致，癥狀一般較輕，持續(xù)時間較短，常反復(fù)出現(xiàn)，時輕時重，可有無癥狀的間歇期，持續(xù)時間可達1～2年，甚至更長，主要癥狀為胸骨后不適，燒灼感或疼痛，食物通過 時局部有異物感或摩擦感，有時吞咽食物在某一部位有停滯感或輕度梗阻感，下段癌還可引起劍突下或上腹部不適，呃逆，噯氣。

　　2.后期癥狀

　　(1)吞咽困難是食管癌的典型癥狀：吞咽困難在開始時常為間歇性，可以因食物堵塞或局部炎癥水腫而加重，也可因腫瘤壞死脫落或炎癥消退而減輕，但總趨勢呈持續(xù)性存在，進行性加重，如出現(xiàn)明顯吞咽障礙時，腫瘤常已累及食管周徑的2/3以上，吞咽困難的程度與食管癌的病理類型有關(guān)，縮窄型和髓質(zhì)型癌較為嚴重，有約10%的病人就診時可無明顯吞咽困難。

　　(2)反流食管癌的浸潤和炎癥反射性地引起食管腺和唾液腺黏液分泌增加，當(dāng)腫瘤增生造成食管梗阻時，黏液積存于食管內(nèi)引起反流，病人可以表現(xiàn)為頻繁吐黏液，所吐黏液中可混有食物，血液等，反流還可引起嗆咳，甚至吸入性肺炎。

　　(3)疼痛胸骨后或背部肩胛間區(qū)持續(xù)性疼痛常提示食管癌已向外浸潤，引起食管周圍炎，縱隔炎，疼痛也可由腫瘤導(dǎo)致的食管深層潰瘍引起;下胸段或賁門部腫瘤引起的疼痛可位于上腹部。

　　(4)其他腫瘤侵犯大血管，特別是胸主動脈而造成致死性大出血;腫瘤壓迫喉返神經(jīng)可致聲音嘶啞，侵犯隔神經(jīng)可致呃逆;壓迫氣管或支氣管可致氣急或干咳;并發(fā)食管-氣管或食管-支氣管瘺或腫瘤位于食管上段時，吞咽食物時?？僧a(chǎn)生呼吸困難或嗆咳。

　　3.體征 早期體征不明顯，晚期，因病人進食困難，營養(yǎng)狀況日趨惡化，病人可出現(xiàn)消瘦，貧血，營養(yǎng)不良，失水和惡病質(zhì)，當(dāng)腫瘤有轉(zhuǎn)移時，可有大量腹水形成。

　　4.臨床分期方案 在1976年全國食管癌工作會議上，通過了以病變長度范圍及轉(zhuǎn)移情況為依據(jù)的臨床病理分期標準(表1)，該方案將其分為早，中，晚3期，臨床上早期食管癌包括0期和Ⅰ期，其癥狀輕微且呈間歇性出現(xiàn);中期為Ⅱ，Ⅲ期，吞咽困難癥狀顯著，呈進行性加重;晚期即Ⅳ期，癥狀嚴重，伴有惡病質(zhì)或其他并發(fā)癥，此分期方 案簡單明了，對選擇治療方法，估計預(yù)后很有價值，曾被廣泛采用。

　　5.國際食管癌TNM分期及與我國臨床清理分期的比較 1987年國際抗癌聯(lián)盟(UIC)所編《惡性腫瘤TNM分類》(第四版)一書所列出食管癌的TNM分期如下：

　　(1)食管癌的TNM分類：

　　T-原發(fā)性腫瘤

　　Tx原發(fā)腫瘤不能測定

　　T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)

　　Tis原位癌

　　T1腫瘤只侵及黏膜固有層或黏膜下層

　　T2腫瘤侵及肌層

　　T3腫瘤侵及食管外膜

　　T4腫瘤侵及鄰近器官

　　N-區(qū)域淋巴結(jié)，頸段食管癌：包括頸部和鎖骨上淋巴結(jié);胸段食管癌：包括縱隔及胃周淋巴結(jié)，不包括腹主動脈旁淋巴結(jié)。

　　NX區(qū)域淋巴結(jié)不能測定

　　NO無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

　　N1有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

　　M-遠處轉(zhuǎn)移，食管癌的區(qū)域以外的淋巴結(jié)或器官轉(zhuǎn)移

　　MX遠處轉(zhuǎn)移不能測定

　　MO無遠處轉(zhuǎn)移

　　M1有遠處轉(zhuǎn)移

　　(2)TNM分期與我國食管癌分期比較依據(jù)食管癌TNM分類的分期方案進行了分期(表2)，在這個標準中，腫瘤的大小及病變長度無關(guān)緊要，原發(fā)腫瘤 的范圍(T)是依據(jù)侵犯管壁的深度而定，TNM分期體系能較全面地反映食管癌的病期及其發(fā)展情況，欲做好此項分期，需有仔細的病理學(xué)檢查及手術(shù)記錄。

　　將國際TNM(1987)分期標準與我國臨床病理分期比較，0和Ⅰ期相同，但我國的Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ期有偏早現(xiàn)象，為適應(yīng)日益增多的國際交流，加強食管癌臨床工作的科學(xué)性和預(yù)見性，我國食管癌分期使用TNM體系勢在必行，在實際工作中不斷總結(jié)，提高分期標準的準確性和實用性。

　　老年人當(dāng)出現(xiàn)胸骨后不適，吞咽困難或梗感時，首先應(yīng)考慮做食管的檢查，通常的方法有X線鋇餐檢查;方便，痛苦少，經(jīng)濟，普查診斷率較高，食管內(nèi)鏡檢查，直觀，取活檢查準確率高，還有食管脫落細胞的檢查，食管癌的CT掃描等先進的設(shè)備檢查，都提高了早期食管癌的檢出率。

頻繁吐黏液容易與哪些癥狀混淆？

　　頻吐白沫：常見于食管閉鎖(atresia of oesophagus)及食管氣管瘺(tracheoesophagealfistula)在新生兒期并不罕見，小兒出生后即出現(xiàn)唾液增多，不斷從口腔外溢，頻吐白沫。凡新生兒有口吐白沫、生后每次喂奶后均發(fā)生嘔吐或嗆咳、青紫等現(xiàn)象，再加以母親有羊水過多史或伴發(fā)其他先天畸形，都應(yīng)考慮有先天性食管閉鎖的可能。

　　吐酸：凡酸水由胃中上泛，不咽下而吐出者，則稱吐酸。一般地說，吐酸是泛吐酸水的癥狀，常與胃痛兼見，但亦可單獨出現(xiàn)?！⊥滤?，證名?？谕滤崴Y。出《素問?至真要大論》。因宿食、濕痰、熱郁、停飲等所致。因宿食所致者，兼見氣悶飽脹，噯氣腐臭等證。本證可見于慢性肥厚性胃炎、潰瘍病、消化不良、胃酸分泌過多癥等疾患。

　　吐白沫痰：是間質(zhì)性肺炎的一種臨床癥狀。又叫間質(zhì)性肺疾病、彌漫性肺疾病等，作為病名，只有十多年的歷史，顧名思義它是肺間質(zhì)的病變。間質(zhì)性肺炎不是一個單一的疾病，而是一大類疾病的總稱，約有百余種，已知一小部分病因已明，如塵肺、藥物性肺炎、放射性肺炎等;但有相當(dāng)一部分病因不明，如特發(fā)性肺纖維化、結(jié)節(jié)病等。間質(zhì)性肺炎雖然稱為“肺炎”，但主要不是由細菌、病毒等微生物感染而成。

　　頻繁嘔吐及便秘：是腹內(nèi)疝的常見癥狀。腹內(nèi)臟器自其原來的位置，經(jīng)過腹腔內(nèi)一個正?；虍惓５目椎阑蛄严睹撐坏揭粋€異常的腔隙者稱為腹內(nèi)疝。

頻繁吐黏液應(yīng)該如何預(yù)防？

　　食管癌是老年人常見的癌癥。人過40歲后,發(fā)病率隨年齡增長而顯著上升，60～65歲是高峰期。但千萬不要以為預(yù)防食管癌是老年人的事，因為癌癥的潛伏期長達10～20年。所以,任何年齡段都要重視。

　　我國是全球食管癌發(fā)病率最高的國家。目前已證實食管癌與食管損傷、食管疾病、食入致癌物質(zhì)、營養(yǎng)不良等有關(guān)系;有的病人與家庭遺傳有關(guān)，主要是 父系遺傳,可連續(xù)3代以上。雖然如此，但人的環(huán)境、生活習(xí)慣、生活方式可以改變。只要有意識增強免疫功能，減少惡性刺激,科學(xué)防癌,就能摘掉食管癌的“冠軍帽”。

　　保護食管 食管是一切飲食經(jīng)過的器官，食物在食管內(nèi)成團,有序進入胃內(nèi)消化。要細嚼慢咽。唾液由三種腺體分泌，與食物充分混合后，能促進消化，水解淀粉或麥芽糖等;稀釋、溶解食物，增強味覺;粘蛋白能潤滑食物，便于吞咽;中和有毒物質(zhì)和殺菌。狼吞虎咽會使食管受損。不吃過熱、過硬和刺激性強的食物。否則口腔、食管和 胃黏膜都會被損害。刺激性食物還包括濃茶、濃咖啡、烈性酒等。要注意口腔衛(wèi)生?？谇蝗魏尾∽兌紝ο焕?，如有感染也容易蔓延到食管。

　　拒絕致癌食物 亞硝胺與食管癌的關(guān)系密切，霉菌能增強亞硝胺的致癌作用。要禁食隔夜蔬菜、腐爛水果、發(fā)霉的糧食、市售的咸魚咸肉和腌菜，以及煎、炸、烤的食品。飲水要注意水源，自來水也要防被污染，否則也會致癌。不吸煙。吸煙的致癌面廣，形成癌癥可引起消化、呼吸、泌尿系的癌癥。不酗酒。長期大量飲酒難免不食入致癌物。 有的酒含亞硝胺、黃曲霉素等致癌物，還有醛醇等間接致癌物。

　　營養(yǎng)合理 流行病學(xué)調(diào)查證實,營養(yǎng)不良與食管癌有關(guān)系。蛋白質(zhì)缺乏會出現(xiàn)食管粘膜增生，容易惡變;脂肪缺乏時有礙必須脂肪酸和脂溶性維生素的吸收，影響健康和降低免疫功能。要多吃新鮮蔬菜和水果，前者不能代替后者，因烹調(diào)中常破壞大量維生素和微量元素。要提倡飲茶。綠茶能防癌，并對心血管病等有利。但不主張豪飲,最 好是“品嘗”，要少量多次有效的飲于體內(nèi)。當(dāng)妊娠、哺乳、發(fā)熱、出血和患胃腸病時則不或慎飲。

　　藥物預(yù)防 患食管癌的病人常缺乏鐵、鉬、鋅、錳、硒等微量元素和維生素A、B2、C;阿司匹林能防此病，故高危人群可在醫(yī)師的指導(dǎo)下，補充相關(guān)的微量元素、維生素和藥物來預(yù)防。