雙手活動軟弱無力是脊髓性肌萎縮的癥狀之一。該癥起病隱匿，好發(fā)于中年男性。表現(xiàn)為雙手活動軟弱無力，手的內在肌萎縮，可有“爪形手”、“猿手”畸形。

雙手活動軟弱無力是由什么原因引起的？

　　(一)發(fā)病原因

　?、瘛笮蛯儆诔Ｈ旧w隱性遺傳病，是嬰兒期最常見的致死性遺傳病。第Ⅳ型為常染色體隱性、顯性和X連鎖隱性等不同遺傳方式。

　　(二)發(fā)病機制

　　SMA的病因和發(fā)病機制一直是神經(jīng)病學研究中的一個難題。近幾年來在SMA基因定位的研究方面取得了很大進展。1995年，不同研究小組分別報道了3個SMA候選基因。法國Lefebvre等在5q13.1區(qū)域發(fā)現(xiàn)了運動神經(jīng)元生存(survival motor neuron，SMN)基因，全長約20kb，含8個外顯子，其轉錄產(chǎn)物約1.7kb，編碼294個氨基酸，功能未知。在一條染色體上該基因具有兩個拷貝，二者間有5個堿基的差別，在端粒側稱SMNt，著絲粒側稱SMNc。研究表明，SMNt第7、8號外顯子在98.6%SMA患者中純合缺失或截斷，另1.4%患者有小缺失或點突變，這強烈支持SMN是SMA重要的決定基因。隨后Roy等在5q13區(qū)域另克隆到神經(jīng)細胞凋亡抑制蛋白(neuronal apoptosis inhibitory protein，NAIP)基因，有16個外顯子，全長70kb，編碼1232個氨基酸。45%SMA-Ⅰ型和18%SMAⅡ、Ⅲ型患者存在NAIP基因第5、6號外顯子缺失，而2%的正常對照亦缺失5、6號外顯子，提示NAIP基因亦與SMA協(xié)發(fā)病相關。至于成年型SMA，僅部分發(fā)現(xiàn)有SMN基因的缺失，提示與兒童型SMA有相似的基因改變，但大部分患者的基因定位尚未確定，發(fā)病機制未明。

　　病理變化主要位于脊髓前角，其運動細胞明顯減少，呈退行性變，殘留的神經(jīng)細胞呈固縮、核溶解，脊髓前根軸突變細，軸突外周細胞腫脹。腦干運動神經(jīng)核變性，以面神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)多見。肌肉病理檢查見下述輔助檢查部分。

雙手活動軟弱無力應該如何診斷？

　　1.SMA-Ⅰ型 亦稱Werdnig-Hoffmann病。約1/3病例在宮內發(fā)病，其母親可注意到胎動變弱。半數(shù)在出生1個月內起病，幾乎所有病例均在5個月內發(fā)病。發(fā)病率約為1/10000出生嬰兒，男女發(fā)病相等。多于出生后不久即表現(xiàn)肌張力低下，肌無力以四肢近端肌群受累為主，軀干肌亦無力。患兒吸吮及吞咽力弱，哭聲低微，呼吸淺，可出現(xiàn)胸廓反常活動。翻身及抬頭困難。腱反射消失。觸診可發(fā)現(xiàn)四肢肌萎縮，但常被皮下脂肪掩蓋。眼球運動正常。括約肌功能正常?？梢娚嗉∥s和束顫。10%病例可有關節(jié)畸形或攣縮。本型預后差。約95%死于出生后18個月。

　　2.SMA-Ⅱ型 發(fā)病較SMA-Ⅰ型稍遲，通常于1歲內起病，極少于1～2歲起病。發(fā)病率與SMA-Ⅰ型相似。嬰兒早期生長正常，但6個月以后運動發(fā)育遲緩，雖然能坐，但獨站及行走均未達到正常水平。1/3以上患兒不能行走。20%～40%患兒10歲以前仍具行走能力。多數(shù)病例表現(xiàn)嚴重肢體近端肌無力，下肢重于上肢，而呼吸肌、吞咽肌一般不受累。有1/3病例面肌受累。50%以上病例可見舌肌及其他肌肉纖顫。腱反射減弱或消失。本型具有相對良性的病程，多數(shù)可活到兒童期，個別活到成年。

　　3.SMA-Ⅲ型 又稱Kugelberg-Welander病。一般于幼兒期至青春期起病，而多數(shù)于5歲前起病。起病隱襲，表現(xiàn)為進行性肢體近端肌無力和萎縮。早期大腿及髖部肌無力較顯著，以致病孩行走呈鴨步，登梯困難，逐漸累及肩胛帶及上肢肌群。腦神經(jīng)支配的肌群通常未受累及，但可出現(xiàn)面肌、軟腭肌無力。眼外肌正常。約1/4病例伴發(fā)腓腸肌假性肥大，此幾乎均見于男性患者。半數(shù)患者早期可見肌束顫動。弓形足亦可見到。腱反射減弱或消失。感覺正常。本型預后良好，尤其是女性患者。生存期通常能達到成年，許多患者能有正常壽命。表現(xiàn)較嚴重病例往往為男性患者。本型血清CPK可有不同程度增高。EMG除呈神經(jīng)源性改變外尚可與肌源性損害混雜存在，因此須注意與肌營養(yǎng)不良癥鑒別。

　　4.SMA-Ⅳ型 統(tǒng)稱成年型SMA。發(fā)病年齡為15～60歲，多見于35歲左右。起病和進展均較隱襲，但亦有呈進行性加重或相對靜止的病例報道。本型預后相對良好，行走能力?？杀３纸K生。發(fā)病率小于0.5/10萬。本型中約1/3病例呈常染色體顯性遺傳，表現(xiàn)為近端肌無力，進展速度稍快，約5年后喪失跑步能力。尚有常染色體隱性遺傳類型，則一般表現(xiàn)更加良性病程。另一種類型為X-連鎖隱性遺傳，又稱脊髓腦干型SMA(Kennedy病)，其發(fā)病年齡不等，但常于40歲前發(fā)病。早期表現(xiàn)痛性肌痙攣，可先于肌無力前數(shù)年出現(xiàn)。近端肌無力常從下肢開始，逐漸波及肩胛帶肌、面肌及延髓支配諸肌。下面肌及舌肌可見束顫。數(shù)年后可出現(xiàn)吞咽困難及吶吃。約50%病例合并一些內分泌功能障礙，表現(xiàn)男性乳房女性化及原發(fā)性睪丸病變。

　　5.其他類型SMA

　　(1)遠端型SMA：本型約占SMA的10%，為常染色體顯性或隱性遺傳形式。前者于20歲前發(fā)病，后者稍遲，且癥狀較輕。多數(shù)患者表現(xiàn)緩慢進展的下肢遠端肌無力和萎縮，脛骨前肌和腓骨肌群尤易受累。弓形足和脊柱側彎亦較常見。約半數(shù)病例上肢遠端遲早也會受累，但程度較輕。無感覺障礙。周圍神經(jīng)傳導速度正常。

　　(2)慢性不對稱型SMA：本型于16～45歲起病，男性患者為女性患者的兩倍。表現(xiàn)一個或多個肢體不對稱性肌萎縮，而無錐體束或延髓受累。肌無力可以近端或遠端為主，起病時相對局限于單個肢體。本型自然病程較長，甚至超過30年。

　　(3)肩胛腓型SMA：發(fā)病年齡30～40歲。表現(xiàn)肩胛帶肌及下肢遠端肌(尤其是腓腸肌)明顯無力和萎縮。弓形足也較常見。

　　(4)單肢型SMA：日本和印度曾報道一些病例，其發(fā)病年齡各異，男性多見。起病相對較快，而后進入非進展期。由于局限性前角細胞受損，多表現(xiàn)單臂明顯肌萎縮。EMG顯示嚴格限制于單個肢體的異常。延髓肌及其他肌肉不受侵犯。日本文獻中稱青年型單肢SMA為平山(Hirayama)病。

　　(5)此外尚有延髓SMA并發(fā)耳聾(Viatetto-Vanlaere綜合征)、兒童延髓型SMA(Fazio-Londe綜合征)、眼咽型SMA、面肩肱型SMA、氨基已糖苷酯酶A缺陷等少見類型。

　　根據(jù)本病僅累及下運動神經(jīng)元，四肢呈進行性弛緩性癱瘓，近端重于遠端，下肢重于上肢等臨床表現(xiàn)，結合頸椎或腰椎影像學未見與臨床相一致的表現(xiàn)，以及肌電圖、肌肉病理檢查等特點，一般不難做出診斷。

　　如有陽性家族史則更支持診斷?；驒z測可為確立診斷提供可靠的證據(jù)。依據(jù)臨床特點、發(fā)病年齡、預后和遺傳方式等再做出分型診斷。

雙手活動軟弱無力容易與哪些癥狀混淆？

　　應與下面的癥狀相鑒別診斷：

　　1.雙手震顫 單憑雙手震顫不能診斷為帕金森病。因為引起雙手震顫的原因可以有許多。我們首先應該了解震顫有多種類型。根據(jù)震顫與隨意運動的關系，可以將震顫分為以下幾類：靜止性震顫、姿勢性震顫、意向性震顫、其他震顫。

　　2.雙手輪替動作笨拙 雙手輪替動作笨拙是由于多動癥、遺傳性運動失調性多發(fā)性神經(jīng)炎、共濟失調及進行性肥厚性間質性神經(jīng)炎等疾病引起的雙手在輪替試驗中表現(xiàn)笨拙的臨床癥狀。

　　人體的正常運動，是在大腦皮質運動區(qū)，皮質的基底核，前庭迷路系統(tǒng)，深部感覺、視覺等共同參與下完成運動的平衡和協(xié)調，稱為共濟運動。這些結構的病變導致協(xié)調發(fā)生礙，稱為共濟失調。

雙手活動軟弱無力應該如何預防？

　　防止患兒出生是預防本病的最有效方法。新近國內有學者聯(lián)合應用PCR-SSCP、PCR-限制性酶切及連鎖分析法進行SMA的產(chǎn)前基因診斷，其準確率和成功率較高，值得進一步推廣和應用。