肌肉萎縮：患側(cè)肢體肌肉萎縮是髖關(guān)節(jié)結(jié)核的另一特征。由于肌肉營養(yǎng)不良和失用性萎縮，使髖關(guān)節(jié)周圍及該側(cè)肢體肌肉的張力減低，逐漸轉(zhuǎn)為肌肉的體積縮小。早期通過測量可以發(fā)現(xiàn)，較晚的病例肉眼也能看出整個肢體消瘦，尤其是股四頭肌。這時臀肌的萎縮也較明顯，患側(cè)臀部消瘦，臀溝展平和下垂。

臀溝展平和下垂是由什么原因引起的？

　　本病主要是由于結(jié)核桿菌感染引起，其病理變化主要表現(xiàn)為以下特征：

　?、賳渭兓そY(jié)核：病變僅限于滑膜，表現(xiàn)為充血、水腫、滲出以及纖維組織增生等。

　?、趩渭児墙Y(jié)核：病變限于骨內(nèi)，可發(fā)生在股骨頭骨骺內(nèi)，亦可發(fā)生在股骨近端干骺端之邊緣。

　?、廴P(guān)節(jié)結(jié)核：由單純性結(jié)核發(fā)展而來，其特征是關(guān)節(jié)軟骨遭到破壞。若只有部分軟骨游離壞死，即為早期全關(guān)節(jié)結(jié)核;如全部關(guān)節(jié)軟骨壞死脫落，則為晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核，此時多有嚴重骨質(zhì)破壞、病理性脫位等。

　　(一)發(fā)病原因

　　1.傳染途徑 80%～90%結(jié)核病人的痰，尤其是肺空洞病例痰的細菌特別多。因此不隨地吐痰仍是防止散布結(jié)核菌的重要措施。病人咳嗽或打噴嚏時，可污染空氣，亦能造成呼吸道感染。

　　胃腸道感染較少見。飲食物經(jīng)低溫(65～72℃)滅菌法(pasteurization)處理，可防止胃腸道感染。

　　結(jié)核菌不能通過健康皮膚，當(dāng)有破裂方可招致感染。骨與關(guān)節(jié)直接感染結(jié)核菌而發(fā)病者極為少見，宮內(nèi)感染結(jié)核病(先天性結(jié)核病)亦極罕見。

　　2.影響發(fā)病的局部因素 從骨關(guān)節(jié)結(jié)核的好發(fā)部位來看，其發(fā)病除和致病菌感染及機體反應(yīng)有關(guān)外，下述局部因素的影響也很重要。

　　(1)慢性勞損因素：大量臨床事實證明，外傷性骨折、脫位或扭傷均不在局部散發(fā)結(jié)核病，而慢性勞損或累積性損傷對結(jié)核病變的形成有一定關(guān)系。

　　(2)肌纖維因素：血源性肌纖維結(jié)核非常罕見，即使在粟粒性或播散性結(jié)核病例中也很難見到。臨床上從骨結(jié)核來說，有豐富肌肉附著的長骨干、椎弓、髂骨翼、肩胛骨等很少形成病灶;但是沒有或少有肌肉附著的椎體、跟骨、手足短管狀骨和長骨骨端都較易形成病灶。這說明肌纖維不但自己對結(jié)核菌有抵抗力，而且對所附著的骨質(zhì)也有一定的保護作用。

　　(3)終末血管因素：在長骨骨干中除有較大的滋養(yǎng)動脈外，還有無數(shù)細小的血管穿過骨外膜進入骨皮質(zhì)，與滋養(yǎng)動脈的小分枝吻合，故骨皮質(zhì)的血管側(cè)支循環(huán)較為豐富。滋養(yǎng)動脈口徑較大，血流速度較快，菌栓不易在其中停留。即使有少數(shù)菌栓停留在骨皮質(zhì)中，不致引起栓塞，菌栓也易被消滅，不致發(fā)病。反之，骨端是由口徑細小，吻合枝很少的終末動脈供應(yīng)，又因其血流速度減慢，菌栓容易停留在此處引起缺血、栓塞進而形成病灶。

　　長骨骨干結(jié)核之所以可見，還有網(wǎng)織內(nèi)皮學(xué)說和免疫學(xué)說等。

　　3.骨關(guān)節(jié)病灶的形成 結(jié)核性原發(fā)病灶一般在幼年時期形成。被吸入或吞入的結(jié)核菌侵入組織后，在有利條件下開始繁殖，在局部引起滲出性炎癥。這時一部分結(jié)核菌通過淋巴管進入附近淋巴結(jié)，再通過淋巴結(jié)進入血運。進入血運的細菌形成極多的細菌栓子，這些栓子隨血流分布到全身各組織中。其中大部分被消滅，只是少數(shù)在有利條件下繁殖形成一些微小的病灶。在機體反應(yīng)的作用下這些小病灶多數(shù)被消滅而修復(fù)。少數(shù)小病灶的結(jié)核菌雖未完全被消滅，但病灶是在被纖維組織包圍著的，所以病變是靜止?fàn)顟B(tài)。以后隨著年齡的增長，機體免疫力的降低或其他不利因素的發(fā)生，這種潛伏著的、靜止?fàn)顟B(tài)的速發(fā)病灶可以在原發(fā)病灶發(fā)生后的數(shù)月、數(shù)年或數(shù)十年內(nèi)重新活躍起來。潛伏著的結(jié)核菌迅速繁殖，包圍著的纖維組織被突破，從而炎癥擴大或侵入新的區(qū)域，形成一個有局部癥狀，有全身反應(yīng)，可以被查出的病灶來。這就是形成了骨關(guān)節(jié)結(jié)核的原發(fā)病灶。

　　髖關(guān)節(jié)的結(jié)核病變與其他骨關(guān)節(jié)結(jié)核一樣，通常是從關(guān)節(jié)附近的原發(fā)性骨病灶開始。此病灶即是經(jīng)血流播散而發(fā)生在骨關(guān)節(jié)端松質(zhì)骨或骨膜的特殊病灶。這一病灶就是關(guān)節(jié)感染和發(fā)生各種類型病變的原因。由此可見，最初的關(guān)節(jié)結(jié)核是單純的骨結(jié)核或單純的滑膜結(jié)核。原發(fā)性單純骨結(jié)核約占所有髖關(guān)節(jié)結(jié)核90%以上，這種類型也是發(fā)生具有特殊發(fā)病經(jīng)過的髖關(guān)節(jié)結(jié)核病的主要原因。

　　原發(fā)性骨病灶的形成與否，形成時間的早期，病灶的多少和范圍的大小，以及形成的部分均與結(jié)核菌的數(shù)量、毒力，機體的體質(zhì)和免疫力、局部的解剖和生理特點有密切關(guān)系。

　　(二)發(fā)病機制

　　髖關(guān)節(jié)結(jié)核中，單純滑膜結(jié)核和單純骨結(jié)核都較少，病人就診時，大多都表現(xiàn)為全關(guān)節(jié)結(jié)核。發(fā)病部位以髖臼最好發(fā)，股骨頸次之，股骨頭最少。

　　單純滑膜結(jié)核很少有膿腫，更少有竇道形成。單純骨結(jié)核形成膿腫的較多見。髖臼結(jié)核產(chǎn)生的膿液可向下穿破軟骨而侵入髖關(guān)節(jié)，向后匯集在臀部，形成臀部膿腫;也可向內(nèi)穿破骨盆內(nèi)壁，形成盆腔內(nèi)膿腫。股骨頸結(jié)核的膿液穿破股骨頸的骨膜和滑膜，進入髖關(guān)節(jié)，或沿股骨頸髓腔流注到大粗隆或大腿外側(cè)。股骨頭結(jié)核的膿液早期就穿破軟骨面而侵入髖關(guān)節(jié)。晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核膿腫常出現(xiàn)在關(guān)節(jié)的前內(nèi)側(cè)，因該處關(guān)節(jié)囊較薄弱，且常與髂腰肌滑囊相通。膿腫潰破后，形成竇道，約20%的病人在就診時已形成竇道。長期混合感染可繼發(fā)慢性硬化性骨髓炎。

　　在單純滑膜結(jié)核或早期全關(guān)節(jié)結(jié)核中，包圍圓韌帶的滑膜也水腫、充血、肥厚，晚期圓韌帶被破壞消失。髖臼、股骨頭或關(guān)節(jié)囊破壞嚴重者，股骨頭常發(fā)生病理性脫位，主要是后脫位。晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核周圍的肌肉發(fā)生痙攣，因為內(nèi)收肌和屈髖肌肌力較大，常發(fā)生屈曲內(nèi)收畸形。

　　髖關(guān)節(jié)有嚴重破壞時，而病變又趨向靜止，則關(guān)節(jié)發(fā)生纖維性或骨性強直，髖關(guān)節(jié)常固定在屈曲、內(nèi)收和外旋位。如股骨頭、頸被破壞消失者，有時股骨上端與髖臼之間可發(fā)生假關(guān)節(jié)活動。

　　兒童髖關(guān)節(jié)結(jié)核對患肢骨骼的生長有一定的影響。單純滑膜和髖臼結(jié)核痊愈后，股骨頭可以增大，股骨頸變長，頸干角增大，呈髖外翻畸形，患肢可比健肢長0.5～2.5cm。這種生長加速現(xiàn)象是炎癥刺激股骨上端骨骺的結(jié)果。股骨頭與頸結(jié)核對于股骨頸的生長有兩種影響：其一是生長刺激，多見于距骨骺板較遠的股骨頸基底病變;其二是生長抑制，多見于距骨骺板較近的頭頸部病變。由于后一種病變直接破壞了骨骺板，或者破壞了骺板的血運，使股骨頭、頸的發(fā)育受挫，以至股骨頭變小，股骨頸變短，呈髖內(nèi)翻，患肢縮短1～3cm。晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核骺板被破壞，不但股骨上端不能正常生長和發(fā)育，由于患肢不能發(fā)揮其正常功能，該下肢的其他骨骺生長和發(fā)育也受到一定的影響，可以造成更嚴重的短縮，有的竟可多達10cm以上。

臀溝展平和下垂應(yīng)該如何診斷？

　　1、“4”字試驗：

　　本試驗包含髖關(guān)節(jié)屈曲、外展或外旋三種運動，髖關(guān)節(jié)結(jié)核者本試驗應(yīng)為陽性。方法如下：病人平臥于檢查桌上，蜷其患肢，將外踝擱在健側(cè)肢髕骨上方，檢查者用手下壓其患側(cè)膝部，若患髖出現(xiàn)疼痛而使膝部不能接觸桌面即為陽性。應(yīng)當(dāng)指出，本試驗受個體因素(年老或肥胖)的影響較大，個應(yīng)進行兩側(cè)對比，作對比時外踝擱放的位置必須相同，不得有高低。

　　2、髖關(guān)節(jié)過伸試驗：

　　可用來檢查兒童早期髖關(guān)節(jié)結(jié)核，患兒俯臥位，檢查者一手按住骨盆，另一手握住踝部把下肢提起，直到骨盆開始桌面升起為止。同樣試驗對側(cè)髖關(guān)節(jié)，兩側(cè)對比，可以發(fā)現(xiàn)患側(cè)髖關(guān)節(jié)在后伸時有抗拒感覺，因而后伸的范圍不如正常側(cè)大，正常側(cè)可以有10度后伸。

　　3、托馬斯征陽性：

　　用來檢查髖關(guān)節(jié)有無屈曲畸形，方法如下，病人并臥于硬桌上，檢查者將其健側(cè)髖骨、膝關(guān)節(jié)完全屈曲，使膝部粘住或盡可能貼近前胸，此時腰椎前凸完全消失而腰背平貼于床面，若患髖存在屈曲畸形，即能一目了然，根據(jù)大腿與桌面所成之角度，斷定屈曲畸形為多少。

　　4、影像學(xué)檢查：

　　(1)X線攝片檢查對診斷髖關(guān)節(jié)結(jié)核十分重要，必須兩髖關(guān)節(jié)同時攝片以資比較，早期病變只有局限性骨質(zhì)疏松，質(zhì)量好的X線片可顯示出腫脹的關(guān)節(jié)囊，進行性關(guān)節(jié)間隙變窄與邊緣性骨破壞病灶為早期X線征象，隨著破壞的加劇，出現(xiàn)空洞和死骨，嚴重者股骨頭部幾乎消失。后期有病理性脫位，經(jīng)治療后骨輪廓邊緣轉(zhuǎn)為清晰時提示病變趨于靜止。

　　(2) CT與MRI檢查可獲得早期診斷。能清楚顯示髖關(guān)節(jié)內(nèi)積液多少，能揭示普通X線片不能顯示的微小骨骼破壞病灶。MRI還能顯示骨內(nèi)的炎性浸潤。

　　5.血沉(ESR)反復(fù)檢查結(jié)果，難反應(yīng)疾病各時期的臨床征象及對治療效果的評價。診斷性穿刺所獲得的關(guān)節(jié)內(nèi)容物的細胞學(xué)和細菌學(xué)檢查，陰性結(jié)果較少。當(dāng)然如獲得膿汁的話，診斷多可確定。

臀溝展平和下垂容易與哪些癥狀混淆？

　　根據(jù)病史、癥狀與影響學(xué)表現(xiàn)，診斷不難，須與下列疾病作鑒別診斷：

　　1.髖關(guān)節(jié)附近病變

　　(1)大粗隆結(jié)核：本病有與髖關(guān)節(jié)結(jié)核相同的股部疼痛，向膝部放射性疼痛及跛行等表現(xiàn)，且可能有髖關(guān)節(jié)稍屈曲、外展及外旋畸形。但它的疼痛僅局限于大粗隆部，特別是側(cè)臥壓迫時更明顯。而髖關(guān)節(jié)結(jié)核的疼痛局限于股骨頭及頸部?；即蟠致〗Y(jié)核時髖關(guān)節(jié)無活動受限，肌萎縮也不顯著。X線檢查之后可以明確區(qū)別。

　　(2)骶髂關(guān)節(jié)炎：本病不但可以在結(jié)核的基礎(chǔ)上發(fā)生，而且可以在風(fēng)濕病、布氏桿菌病、淋病及其他傳染病的基礎(chǔ)上發(fā)生。兩者間可根據(jù)以下特點區(qū)別(表1)。

　　(3)脊柱結(jié)核：脊柱下部的結(jié)核易誤診為髖關(guān)節(jié)結(jié)核，特別是伴有髖窩膿腫和股部膿腫時，況且二者都有髖關(guān)節(jié)的伸展活動受限。但在脊柱結(jié)核伴流注膿腫時，不會有髖關(guān)節(jié)的屈曲和旋轉(zhuǎn)功能障礙。在可疑病例同時拍攝脊柱和髖關(guān)節(jié)X線片即可確定診斷。

　　2.關(guān)節(jié)內(nèi)病變

　　(1)化膿性關(guān)節(jié)炎：急性化膿性關(guān)節(jié)炎一般均為急性發(fā)病，患者有高熱、寒戰(zhàn)、白細胞增高。白細胞常超過20×109/L中性多核顯著增加。下肢常呈外展、外旋畸形。因在此位置，關(guān)節(jié)囊容積最大，可以減輕膿腫壓力，使疼痛減輕。此種典型病例與結(jié)核的鑒別一般沒有困難。但少數(shù)髖關(guān)節(jié)結(jié)核可能為亞急性發(fā)展過程，某些低毒性化膿性關(guān)節(jié)炎也有以慢性發(fā)展過程的，這時鑒別就比較困難。需要在治療觀察中或采用特殊手段加以區(qū)別。

　　化膿性髖骨骨髓炎繼發(fā)化膿性髖關(guān)節(jié)炎的須與合并感染的髖關(guān)節(jié)結(jié)核鑒別。前者常有急性發(fā)病史，X線片上髂骨病變比較廣泛，彌漫;后者多為慢性發(fā)病，但有長期竇道史，X線片上骨病變局限于關(guān)節(jié)附近。

　　(2)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：髖關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常系中樞型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的一部分。有的從一側(cè)髖關(guān)節(jié)開始。X線片所見和髖關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核完全類似，即有關(guān)節(jié)囊腫脹、閉孔變小和局部骨質(zhì)疏松等征?；颊叨酁?5歲以上的男性青年。仔細詢問病史，對側(cè)髖關(guān)節(jié)也可能痛過。檢查腰椎時，有的可能發(fā)現(xiàn)活動受限。

　　(3)幼年型股骨頭無菌性壞死：又名萊格-波塞(Legg-Perthes)氏病。據(jù)統(tǒng)計髖關(guān)節(jié)結(jié)核有1/10誤診為本病;本病有1/5誤診為結(jié)核。故在鑒別時應(yīng)倍加注意(表2)。

　　(4)成年型股骨頭無菌性壞死：多見于外傷性髖脫位或股骨頸骨折之后，偶有因大量應(yīng)用激素所引起。股骨上部致密、變扁，以后碎裂。臨床癥狀比幼兒型為重，骨質(zhì)重建也比較困難?；颊哐敛豢?，有外傷或大量使用激素的歷史。

　　(5)骨關(guān)節(jié)炎：本病在我國比較少見，患者多為老年人，可見于一側(cè)或雙側(cè)。臨床上患髖疼痛，活動受限，但血沉不快。X線片可見髖臼及股骨頭明顯增生，邊緣硬化，關(guān)節(jié)間隙狹窄，髖臼內(nèi)或股骨頭內(nèi)常有囊性改變。

　　(6)暫時性滑膜炎：多見于8歲以下兒童，訴髖部疼痛，不敢走路。檢查患髖有輕度活動受限，髖關(guān)節(jié)前方稍飽滿?；純憾酂o明顯全身病狀。給磺胺或土霉素治療3～4周后即愈。

　　(7)夏科(Charcot)氏關(guān)節(jié)?。撼Ｒ娪诩?、肘、髖、膝、椎體、足部等處。下肢多繼發(fā)于脊髓癆或腦脊膜膨出之后、受累關(guān)節(jié)明顯腫脹，關(guān)節(jié)內(nèi)有血性液體。X線片可見骨質(zhì)致密、碎裂、吸收，與關(guān)節(jié)腫脹和骨質(zhì)破壞程度相比，疼痛和運動限制并不明顯。仔細檢查患肢?？砂l(fā)現(xiàn)知覺障礙和膜反射消失等神經(jīng)癥狀。

　　(8)梅毒性骨軟骨炎：屬先天性疾患，在我國已很少見。X線片可見軟組織腫脹及干骺端破壞。鑒別要點是本病多見于偏僻地區(qū)，常為對稱性或多發(fā)性。血清康瓦氏反應(yīng)多為陰性，驅(qū)梅療法顯效。

　　3.腫瘤方面 髖或粗隆部的軟骨肉瘤，其鈣化區(qū)應(yīng)與寒性膿腫鈣化區(qū)別。骨髓瘤、纖維肉瘤、網(wǎng)狀細胞肉瘤、巨細胞瘤、轉(zhuǎn)移癌等應(yīng)與沒有死骨的中心型骨結(jié)核或囊腫型結(jié)核區(qū)別。髖關(guān)節(jié)后方的硬纖維瘤和神經(jīng)纖維瘤可使患髖屈曲、內(nèi)旋受限，髖后方有飽滿感及壓痛，但X線片陰性，血沉及體溫正常。

　　4、股骨頭缺血壞死：患兒一般情況好，無消瘦、盜汗、發(fā)熱等癥狀，患髖可有輕、中度活動受限，Thomas 征陽性，無腫脹，骨骺與髖臼間距離增寬，骨骺延遲出現(xiàn)，變小變形，密度增高，股骨頭變扁甚至碎裂，頸干角變小，髖臼無明顯破壞。

　　5、 先天性髖脫位：女孩多見，可單側(cè)或雙側(cè)發(fā)生，股骨頭骨骺出現(xiàn)晚，髖臼變淺，股骨頸變短，無明顯骨破壞或骨質(zhì)疏松，Shenton 氏線不連續(xù)。

臀溝展平和下垂應(yīng)該如何預(yù)防？

　　1.必須作好開放性結(jié)核病人的消毒隔離工作，減少肺或腸道結(jié)核病的發(fā)病率，從而降低骨關(guān)節(jié)結(jié)核病的發(fā)病率。

　　2.提高醫(yī)療技術(shù)水平，做到早期診斷早期治療。

　　3.大力開展群眾性的愛國衛(wèi)生運動，將有關(guān)不隨地吐痰、消毒隔離、健康檢查、早期治療和卡介苗接種的意義，進行深入細致的宣傳教育，讓群眾參加防癆工作，為在我國消滅結(jié)核病而斗爭。

　　髖關(guān)節(jié)結(jié)核主要繼發(fā)于原發(fā)病源如肺結(jié)核感染而致。因此預(yù)防及徹底治療原發(fā)活動性病源是關(guān)鍵。