髖關(guān)節(jié)結(jié)核在全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核中約占7.20%，僅次于脊椎結(jié)核而居第二位。多見(jiàn)于兒童和青壯年，男性多于女性。7%-10%病例可見(jiàn)同時(shí)患骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核或下段腰錐結(jié)核。

髖關(guān)節(jié)結(jié)核是由什么原因引起的？

本病主要是由于結(jié)核桿菌感染引起，其病理變化主要表現(xiàn)為以下特征：

①單純滑膜結(jié)核：病變僅限于滑膜，表現(xiàn)為充血、水腫、滲出以及纖維組織增生等。

②單純骨結(jié)核：病變限于骨內(nèi)，可發(fā)生在股骨頭骨骺?jī)?nèi)，亦可發(fā)生在股骨近端干骺端之邊緣。

③全關(guān)節(jié)結(jié)核：由單純性結(jié)核發(fā)展而來(lái)，其特征是關(guān)節(jié)軟骨遭到破壞。若只有部分軟骨游離壞死，即為早期全關(guān)節(jié)結(jié)核;如全部關(guān)節(jié)軟骨壞死脫落，則為晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核，此時(shí)多有嚴(yán)重骨質(zhì)破壞、病理性脫位等。

(一)發(fā)病原因

1.傳染途徑 80%～90%結(jié)核病人的痰，尤其是肺空洞病例痰的細(xì)菌特別多。因此不隨地吐痰仍是防止散布結(jié)核菌的重要措施。病人咳嗽或打噴嚏時(shí)，可污染空氣，亦能造成呼吸道感染。

胃腸道感染較少見(jiàn)。飲食物經(jīng)低溫(65～72℃)滅菌法(pasteurization)處理，可防止胃腸道感染。

結(jié)核菌不能通過(guò)健康皮膚，當(dāng)有破裂方可招致感染。骨與關(guān)節(jié)直接感染結(jié)核菌而發(fā)病者極為少見(jiàn)，宮內(nèi)感染結(jié)核病(先天性結(jié)核病)亦極罕見(jiàn)。

2.影響發(fā)病的局部因素 從骨關(guān)節(jié)結(jié)核的好發(fā)部位來(lái)看，其發(fā)病除和致病菌感染及機(jī)體反應(yīng)有關(guān)外，下述局部因素的影響也很重要。

(1)慢性勞損因素：大量臨床事實(shí)證明，外傷性骨折、脫位或扭傷均不在局部散發(fā)結(jié)核病，而慢性勞損或累積性損傷對(duì)結(jié)核病變的形成有一定關(guān)系。

(2)肌纖維因素：血源性肌纖維結(jié)核非常罕見(jiàn)，即使在粟粒性或播散性結(jié)核病例中也很難見(jiàn)到。臨床上從骨結(jié)核來(lái)說(shuō)，有豐富肌肉附著的長(zhǎng)骨干、椎弓、髂骨翼、肩胛骨等很少形成病灶;但是沒(méi)有或少有肌肉附著的椎體、跟骨、手足短管狀骨和長(zhǎng)骨骨端都較易形成病灶。這說(shuō)明肌纖維不但自己對(duì)結(jié)核菌有抵抗力，而且對(duì)所附著的骨質(zhì)也有一定的保護(hù)作用。

(3)終末血管因素：在長(zhǎng)骨骨干中除有較大的滋養(yǎng)動(dòng)脈外，還有無(wú)數(shù)細(xì)小的血管穿過(guò)骨外膜進(jìn)入骨皮質(zhì)，與滋養(yǎng)動(dòng)脈的小分枝吻合，故骨皮質(zhì)的血管側(cè)支循環(huán)較為豐富。滋養(yǎng)動(dòng)脈口徑較大，血流速度較快，菌栓不易在其中停留。即使有少數(shù)菌栓停留在骨皮質(zhì)中，不致引起栓塞，菌栓也易被消滅，不致發(fā)病。反之，骨端是由口徑細(xì)小，吻合枝很少的終末動(dòng)脈供應(yīng)，又因其血流速度減慢，菌栓容易停留在此處引起缺血、栓塞進(jìn)而形成病灶。

長(zhǎng)骨骨干結(jié)核之所以可見(jiàn)，還有網(wǎng)織內(nèi)皮學(xué)說(shuō)和免疫學(xué)說(shuō)等。

3.骨關(guān)節(jié)病灶的形成 結(jié)核性原發(fā)病灶一般在幼年時(shí)期形成。被吸入或吞入的結(jié)核菌侵入組織后，在有利條件下開(kāi)始繁殖，在局部引起滲出性炎癥。這時(shí)一部分結(jié)核菌通過(guò)淋巴管進(jìn)入附近淋巴結(jié)，再通過(guò)淋巴結(jié)進(jìn)入血運(yùn)。進(jìn)入血運(yùn)的細(xì)菌形成極多的細(xì)菌栓子，這些栓子隨血流分布到全身各組織中。其中大部分被消滅，只是少數(shù)在有利條件下繁殖形成一些微小的病灶。在機(jī)體反應(yīng)的作用下這些小病灶多數(shù)被消滅而修復(fù)。少數(shù)小病灶的結(jié)核菌雖未完全被消滅，但病灶是在被纖維組織包圍著的，所以病變是靜止?fàn)顟B(tài)。以后隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體免疫力的降低或其他不利因素的發(fā)生，這種潛伏著的、靜止?fàn)顟B(tài)的速發(fā)病灶可以在原發(fā)病灶發(fā)生后的數(shù)月、數(shù)年或數(shù)十年內(nèi)重新活躍起來(lái)。潛伏著的結(jié)核菌迅速繁殖，包圍著的纖維組織被突破，從而炎癥擴(kuò)大或侵入新的區(qū)域，形成一個(gè)有局部癥狀，有全身反應(yīng)，可以被查出的病灶來(lái)。這就是形成了骨關(guān)節(jié)結(jié)核的原發(fā)病灶。

髖關(guān)節(jié)的結(jié)核病變與其他骨關(guān)節(jié)結(jié)核一樣，通常是從關(guān)節(jié)附近的原發(fā)性骨病灶開(kāi)始。此病灶即是經(jīng)血流播散而發(fā)生在骨關(guān)節(jié)端松質(zhì)骨或骨膜的特殊病灶。這一病灶就是關(guān)節(jié)感染和發(fā)生各種類型病變的原因。由此可見(jiàn)，最初的關(guān)節(jié)結(jié)核是單純的骨結(jié)核或單純的滑膜結(jié)核。原發(fā)性單純骨結(jié)核約占所有髖關(guān)節(jié)結(jié)核90%以上，這種類型也是發(fā)生具有特殊發(fā)病經(jīng)過(guò)的髖關(guān)節(jié)結(jié)核病的主要原因。

原發(fā)性骨病灶的形成與否，形成時(shí)間的早期，病灶的多少和范圍的大小，以及形成的部分均與結(jié)核菌的數(shù)量、毒力，機(jī)體的體質(zhì)和免疫力、局部的解剖和生理特點(diǎn)有密切關(guān)系。

(二)發(fā)病機(jī)制

髖關(guān)節(jié)結(jié)核中，單純滑膜結(jié)核和單純骨結(jié)核都較少，病人就診時(shí)，大多都表現(xiàn)為全關(guān)節(jié)結(jié)核。發(fā)病部位以髖臼最好發(fā)，股骨頸次之，股骨頭最少。

單純滑膜結(jié)核很少有膿腫，更少有竇道形成。單純骨結(jié)核形成膿腫的較多見(jiàn)。髖臼結(jié)核產(chǎn)生的膿液可向下穿破軟骨而侵入髖關(guān)節(jié)，向后匯集在臀部，形成臀部膿腫;也可向內(nèi)穿破骨盆內(nèi)壁，形成盆腔內(nèi)膿腫。股骨頸結(jié)核的膿液穿破股骨頸的骨膜和滑膜，進(jìn)入髖關(guān)節(jié)，或沿股骨頸髓腔流注到大粗隆或大腿外側(cè)。股骨頭結(jié)核的膿液早期就穿破軟骨面而侵入髖關(guān)節(jié)。晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核膿腫常出現(xiàn)在關(guān)節(jié)的前內(nèi)側(cè)，因該處關(guān)節(jié)囊較薄弱，且常與髂腰肌滑囊相通。膿腫潰破后，形成竇道，約20%的病人在就診時(shí)已形成竇道。長(zhǎng)期混合感染可繼發(fā)慢性硬化性骨髓炎。

在單純滑膜結(jié)核或早期全關(guān)節(jié)結(jié)核中，包圍圓韌帶的滑膜也水腫、充血、肥厚，晚期圓韌帶被破壞消失。髖臼、股骨頭或關(guān)節(jié)囊破壞嚴(yán)重者，股骨頭常發(fā)生病理性脫位，主要是后脫位。晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核周圍的肌肉發(fā)生痙攣，因?yàn)閮?nèi)收肌和屈髖肌肌力較大，常發(fā)生屈曲內(nèi)收畸形。

髖關(guān)節(jié)有嚴(yán)重破壞時(shí)，而病變又趨向靜止，則關(guān)節(jié)發(fā)生纖維性或骨性強(qiáng)直，髖關(guān)節(jié)常固定在屈曲、內(nèi)收和外旋位。如股骨頭、頸被破壞消失者，有時(shí)股骨上端與髖臼之間可發(fā)生假關(guān)節(jié)活動(dòng)。

兒童髖關(guān)節(jié)結(jié)核對(duì)患肢骨骼的生長(zhǎng)有一定的影響。單純滑膜和髖臼結(jié)核痊愈后，股骨頭可以增大，股骨頸變長(zhǎng)，頸干角增大，呈髖外翻畸形，患肢可比健肢長(zhǎng)0.5～2.5cm。這種生長(zhǎng)加速現(xiàn)象是炎癥刺激股骨上端骨骺的結(jié)果。股骨頭與頸結(jié)核對(duì)于股骨頸的生長(zhǎng)有兩種影響：其一是生長(zhǎng)刺激，多見(jiàn)于距骨骺板較遠(yuǎn)的股骨頸基底病變;其二是生長(zhǎng)抑制，多見(jiàn)于距骨骺板較近的頭頸部病變。由于后一種病變直接破壞了骨骺板，或者破壞了骺板的血運(yùn)，使股骨頭、頸的發(fā)育受挫，以至股骨頭變小，股骨頸變短，呈髖內(nèi)翻，患肢縮短1～3cm。晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核骺板被破壞，不但股骨上端不能正常生長(zhǎng)和發(fā)育，由于患肢不能發(fā)揮其正常功能，該下肢的其他骨骺生長(zhǎng)和發(fā)育也受到一定的影響，可以造成更嚴(yán)重的短縮，有的竟可多達(dá)10cm以上。

髖關(guān)節(jié)結(jié)核有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

一、癥狀表現(xiàn)：

1.癥狀和體征

(1)年齡特點(diǎn)：髖關(guān)節(jié)結(jié)核的年齡特點(diǎn)比其他關(guān)節(jié)結(jié)核(如膝關(guān)節(jié)結(jié)核)表現(xiàn)將更為明顯。本病多見(jiàn)于兒童和青少年，60%的患者在10歲以下。成人患者，也多是在童年時(shí)罹患，到后來(lái)由于機(jī)體免疫力的降低或其他不利因素的出現(xiàn)才發(fā)病。

(2)全身中毒癥狀：病人常有食欲減退、消瘦、全身無(wú)力、脾氣變壞以及低熱、盜汗等癥。小兒常出現(xiàn)某種激動(dòng)狀態(tài)，易哭、睡眠不良，以至行為變得不太活潑，容易疲勞。這時(shí)應(yīng)注意到淋巴結(jié)炎的發(fā)生，腹股溝淋巴結(jié)腫大具有一定的意義。這一癥狀可能出現(xiàn)甚早，但也可能在髖關(guān)節(jié)結(jié)核的癥狀非常明顯時(shí)，也不一定能觸及到。

(3)疼痛和壓痛：一般發(fā)病隱漸，最早出現(xiàn)的髖部疼痛比較輕微，活動(dòng)加重，休息后減輕，往往伴有患側(cè)下肢的無(wú)力或沉重感。偶有少數(shù)病人發(fā)病急驟，髖部疼痛比較劇烈。兒童對(duì)疼痛的定位能力較差，往往陳訴疼痛在膝關(guān)節(jié)，較少在髖關(guān)節(jié)。有時(shí)夜間啼哭不絕，甚至不敢平臥睡覺(jué)。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，這時(shí)壓迫股骨頭和股骨頸，則可伴有局部的局限性疼痛。

以后，這種活動(dòng)則重，休息則輕的疼痛特點(diǎn)可以反復(fù)出現(xiàn)，但間歇期逐漸縮短，并發(fā)展為持續(xù)性疼痛。由于關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨遭到破壞，病灶的膿汁直接進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，過(guò)度膨脹而引起劇痛，常使用哌替啶(杜冷丁，dolamin)類藥物予以緩解之。這時(shí)疼痛多固定在患髖，病人不敢翻身或拒絕搬動(dòng)。整個(gè)關(guān)節(jié)部位對(duì)于觸摸和壓迫的敏感均顯著升高。

當(dāng)病變延為靜止，好轉(zhuǎn)期，或由于膿腫破潰后關(guān)節(jié)內(nèi)壓力減低，疼痛逐漸減輕甚至完全消失。

(4)跛行：輕微跛行多與疼痛同時(shí)發(fā)生，或者是其家長(zhǎng)仔細(xì)觀察而發(fā)現(xiàn)。早期患病小兒有曳足而行，常常絆倒。疲勞之后即開(kāi)始跛行，尤其在傍晚。經(jīng)過(guò)短時(shí)間的休息之后或在第二天晨起后可以消失。這時(shí)往往被誤認(rèn)為“扭傷”而不大引起重視。在成人，最早的癥狀大多是感到下肢酸困無(wú)力。當(dāng)出現(xiàn)疼痛后病人不肯使用患肢負(fù)重而加重跛行(圖1)。

以后隨著病情的發(fā)展，跛行逐漸加重，甚至完全失去行走能力。單純骨結(jié)核病人跛行較輕，單純滑膜結(jié)核者稍重，全關(guān)節(jié)結(jié)核者跛行最重。

(5)肌肉萎縮：患側(cè)肢體肌肉萎縮是髖關(guān)節(jié)結(jié)核的另一特征。由于肌肉營(yíng)養(yǎng)不良和失用性萎縮，使髖關(guān)節(jié)周圍及該側(cè)肢體肌肉的張力減低，逐漸轉(zhuǎn)為肌肉的體積縮小。早期通過(guò)測(cè)量可以發(fā)現(xiàn)，較晚的病例肉眼也能看出整個(gè)肢體消瘦，尤其是股四頭肌。這時(shí)臀肌的萎縮也較明顯，患側(cè)臀部消瘦，臀溝展平和下垂?；贾は陆M織增厚，皮膚皺紋增厚的癥狀，也具有一定的意義。

髖關(guān)節(jié)結(jié)核后期，下肢各部位大腿、小腿及踝均發(fā)生顯著的肌萎縮和營(yíng)養(yǎng)障礙。

(6)腫脹、膿腫或竇道形成：早期病人有關(guān)節(jié)之腫脹，但由于髖部肌肉肥厚不易被察覺(jué)。如果髖部出現(xiàn)了較為明顯的腫脹時(shí)，則證明結(jié)核性炎癥的變化顯著增劇。這種腫脹與其說(shuō)是由于滲出引起，不如說(shuō)主要是由于關(guān)節(jié)囊增厚和關(guān)節(jié)周圍的軟組織水腫之故。因此，這時(shí)行關(guān)節(jié)囊穿刺抽吸時(shí)，可能一無(wú)所獲。當(dāng)然在某種情況下(如并有混合感染等)也可能由于膿腫所致。

這種腫脹的早期特征是腹股溝部皺褶逐漸消失，以后大腿上段呈紡錘狀而引人注目，若與嚴(yán)重萎縮的大腿下段對(duì)照則尤甚。當(dāng)關(guān)節(jié)顯著腫脹時(shí)，皮膚顏色亦有變化、或者蒼白，或者青紫而伴表淺靜脈曲張。有時(shí)出現(xiàn)皮色發(fā)紅而緊張，局部溫度增高以及壓痛增劇。這種現(xiàn)象通常表明炎癥有擴(kuò)散或膿腫形成。據(jù)統(tǒng)計(jì)，髖關(guān)節(jié)結(jié)核的膿腫形成要比膝關(guān)節(jié)多1～2倍。髖部膿腫或呈不規(guī)則的隆起，或呈較為彌漫性的腫塊而具有波動(dòng)感。膿腫最常發(fā)生的部位是大粗隆的前方，大腿的前外側(cè)。發(fā)生在臀部，以及腹股溝下的前方和內(nèi)收肌部位的比較少見(jiàn)。某些病例在同側(cè)髂窩深處可以捫及膿腫塊。

由膿腫形成竇道，開(kāi)口可在不同部位，有時(shí)離關(guān)節(jié)很遠(yuǎn)。如果病變?cè)谶M(jìn)行中竇道口可長(zhǎng)期不閉合，或閉合后再發(fā)生。竇道有的呈單一管狀，有的則呈“串鼠洞”樣，分枝而又有交通，但是，其開(kāi)口多為一處。久病者疤痕累累，色素沉著。

由膿腫經(jīng)竇道排出的膿汁特點(diǎn)，就是所謂“淘米泔”樣，稀薄而灰白，時(shí)?；煊懈衫覙游镔|(zhì)或者死骨片。當(dāng)存在混合感染時(shí)，可排出較黏稠的膿汁，若為腐敗菌感染時(shí)則臭味很大。

(7)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限：最早表現(xiàn)為某種活動(dòng)稍受限，因此在檢查時(shí)要與健側(cè)比較。常見(jiàn)的是外展和過(guò)伸活動(dòng)受限，這只有在臨床檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)(圖2，3)。

在以后的發(fā)展過(guò)程中，一方面由于患病關(guān)節(jié)本身的保護(hù)作用;另一方面由于附著于關(guān)節(jié)附近的肌肉發(fā)生反射性攣縮，除了外展和過(guò)度伸展進(jìn)一步受限外，會(huì)出現(xiàn)各方面的活動(dòng)受限，并往往導(dǎo)致幾乎完全不能活動(dòng)而處于強(qiáng)迫體位。晚期病例的關(guān)節(jié)通常是不完全的，所以病人往往不得不采用拐杖。

(8)畸形：患病早期無(wú)畸形出現(xiàn)，僅在兒童往往見(jiàn)到患肢略微增長(zhǎng)，這是由于炎癥變化(血液供給增多)刺激了骨生長(zhǎng)的結(jié)果。在髖關(guān)節(jié)結(jié)核進(jìn)一步發(fā)展之后，逐漸發(fā)生的肌攣縮可引起患肢的畸形位置——大腿輕微屈曲、外展和外旋，誠(chéng)然，這種位置亦不多見(jiàn)：以后是大腿進(jìn)一步屈曲，并多變?yōu)閮?nèi)收內(nèi)旋和短縮畸形。頑固的屈曲內(nèi)收型肌攣縮是髖關(guān)節(jié)結(jié)核的典型特征(圖4)。此時(shí)骨盆傾斜，腰椎前凸或側(cè)凸都可出現(xiàn)。這時(shí)查得托馬(Thomas)氏征為陽(yáng)性。疼痛性肌攣縮和患肢畸形給病人增加了極大的痛苦。當(dāng)然，如果合并有病理性關(guān)節(jié)脫位的，除了患肢屈曲和內(nèi)收外，可見(jiàn)大粗隆升高和肢體短縮等畸形。

2.X線表現(xiàn) 對(duì)于髖關(guān)節(jié)結(jié)核來(lái)說(shuō)X線檢查甚為重要，尤其是早期診斷。有些患兒就在其家長(zhǎng)述說(shuō)有“跛行”或“愛(ài)跌跤”時(shí)拍片即可獲得陽(yáng)性結(jié)果。但必須是兩側(cè)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行對(duì)比，仔細(xì)閱片，才能發(fā)現(xiàn)輕微的病理改變。

(1)單純滑膜型結(jié)核：

①患側(cè)骨盆前傾較多，所以患側(cè)閉孔變小。

②患側(cè)髖臼與股骨頭骨質(zhì)疏松，骨小梁變細(xì)，骨皮質(zhì)變薄。兒童的骨質(zhì)疏松較為均勻，成人則陰影濃淺不一致。有時(shí)，在兒童可發(fā)現(xiàn)患側(cè)的股骨頭有輕度的形狀改變。

③關(guān)節(jié)間隙的改變：起初，往往有增寬，可能是由于滑膜水腫和關(guān)節(jié)積液之故。以后，關(guān)節(jié)間隙變窄，主要在上外側(cè)部，多是不均勻的。

④患側(cè)關(guān)節(jié)囊腫脹：可清晰地見(jiàn)到關(guān)節(jié)囊外脂肪層的透亮影像擴(kuò)大，并且向外側(cè)膨隆遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)，給人一種飽滿的感覺(jué)。

(2)單純骨結(jié)核：由于髖關(guān)節(jié)的位置比較深在，其局部解剖關(guān)系也較復(fù)雜，所以其較早期的骨改變不易被發(fā)現(xiàn)，特別是那些較小的病灶。在X線照片上觀察到的往往是破壞較為顯著且內(nèi)含死骨的陳舊病灶，尤其是病灶位于邊緣的時(shí)候更為明顯。實(shí)際經(jīng)過(guò)是，先是一個(gè)局限性的骨質(zhì)疏松區(qū)，以后逐漸邊緣增厚，硬化以至死骨出現(xiàn)。

據(jù)報(bào)告，髖臼病灶主要是在髖骨內(nèi)，大多數(shù)還在正中部，外側(cè)和內(nèi)側(cè)比較少見(jiàn)。正中部、內(nèi)側(cè)和外側(cè)這三個(gè)部位的病灶組成了所謂髖臼上部的病灶群。這類病灶最常見(jiàn)，且最容易破入到關(guān)節(jié)。

股骨頸病灶約占所有病灶的30%;股骨頸和髖臼同時(shí)發(fā)生病變的占5%～10%。有時(shí)在無(wú)明顯的臨床癥狀下。X線檢查也常可意外地發(fā)現(xiàn)病灶區(qū)。所以，真正的發(fā)病率可能較臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)字偏高。

(3)早期全關(guān)節(jié)結(jié)核：來(lái)自滑膜結(jié)核的或來(lái)自骨結(jié)核的早期全關(guān)節(jié)結(jié)核的X線特點(diǎn)是：骨質(zhì)疏松范圍比較廣泛，甚至股骨干上部都受侵襲。股骨頭或髖臼緣局限性的骨質(zhì)破壞較明顯，且呈進(jìn)行性破壞。這種破壞雖已達(dá)關(guān)節(jié)，但軟骨下骨板大部尚完整。通常不發(fā)生骨膜變化。當(dāng)然也可以觀察到顯著的關(guān)節(jié)間隙狹窄。同時(shí)也有關(guān)節(jié)囊及閉孔改變等現(xiàn)象。

(4)晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核：該期之破壞加重，軟骨面游離，軟骨板完全受侵。所以，X線片上顯示關(guān)節(jié)輪廓模糊甚至完全消失。這時(shí)候只能從破壞的程度均勻與否，大致可以區(qū)別其來(lái)源。病變繼續(xù)發(fā)展下去，則關(guān)節(jié)破壞十分嚴(yán)重時(shí)，終不能分辨其來(lái)源。

這時(shí)常合并病理性脫位或畸形，有的甚至股骨頭、頸消失，有的形成骨性或纖維性強(qiáng)直，有的因混合感染而有硬化性骨髓炎的征象。

晚期靜止階段，骨破壞的邊緣表現(xiàn)出清晰的輪廓，尤其是髖臼部位。逐漸則是骨質(zhì)疏松現(xiàn)象減輕，骨質(zhì)邊緣硬化加重，但殘留之骨破壞區(qū)更加顯著了。

X線檢查有時(shí)可發(fā)現(xiàn)軟組織內(nèi)存在的殘余流注膿腫和鈣化陰影，這一點(diǎn)在鑒別診斷上有其重要的意義。

二、診斷：

對(duì)于髖關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷，依據(jù)病史、癥狀、體征和X線的表現(xiàn)一般不困難。但是對(duì)于早期病例進(jìn)行早期診斷也并不十分容易。所以，患者早期的癥狀和一些不顯著的體征應(yīng)引起醫(yī)生的莫大關(guān)注。不然，因誤診而給患者帶來(lái)的后果雖然不及“死亡”那么可怕，但其終生痛苦也是相當(dāng)惡劣的。

這里只將臨床檢查和診斷分析中的重點(diǎn)內(nèi)容略加重復(fù)。

詳細(xì)了解病史。首先了解發(fā)病時(shí)間、病期表現(xiàn)、與外傷和其他疾病的關(guān)系、有無(wú)結(jié)核病接觸史等。然后了解其并發(fā)癥及以往的就醫(yī)經(jīng)過(guò)和診斷治療結(jié)果。這些資料將為你的正確診斷奠定基礎(chǔ)。

細(xì)致而全面的檢查病人，是正確診斷的前提，也是采取適當(dāng)治療的先決條件。所以從一見(jiàn)到病人開(kāi)始，就應(yīng)注意他的姿勢(shì)、步態(tài)和一般舉止動(dòng)作。然后令病人脫去衣服進(jìn)行裸體檢查。這樣，什么畸形、腫脹、肌萎縮、功能障礙以及肢體的色澤、瘢痕等均可顯而易見(jiàn)，有時(shí)可以達(dá)到“一目了然”的收獲。在條件允許的情況下最好分別行立位和臥位檢查。

被動(dòng)檢查髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍很重要。因?yàn)槠湫D(zhuǎn)活動(dòng)障阻和疼痛是髖關(guān)節(jié)疾病的早期特征之一。為了準(zhǔn)確掌握，應(yīng)該是雙側(cè)對(duì)照或同時(shí)進(jìn)行檢查。肌攣縮是髖關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)展初期的一個(gè)特征，因此必須注意進(jìn)行髖關(guān)節(jié)的過(guò)伸活動(dòng)檢查。當(dāng)病情發(fā)展，攣縮變得明顯時(shí)，Thomas氏征陽(yáng)性。

較晚期的病變，由于關(guān)節(jié)發(fā)生解剖學(xué)的改變，其在各方向上的活動(dòng)均發(fā)生頑固性的限制。關(guān)節(jié)受限的程度最好用測(cè)量來(lái)確定。所謂“輕度”、“明顯”等詞語(yǔ)的表達(dá)實(shí)在是不夠確切。

X線的檢查是必要的補(bǔ)充，不能把它理解為是帶確定診斷意義的手段而忽略其他。還要曉得X線征象的改變往往較臨床變化為遲，所以X線特征未具備之前，不能完全否認(rèn)結(jié)核病。曾有一例患者，只有在X線片上看到股骨頭完全破壞消失后，醫(yī)生才下決心診為結(jié)核，從而延誤了治療。

X線檢查時(shí)投照位置較重要，往往是有正位而無(wú)側(cè)位，有一側(cè)的而無(wú)對(duì)側(cè)的。最理想的是要包含有雙側(cè)髖關(guān)節(jié)，而且是完全對(duì)稱的X線片。有時(shí)為了尋找小病變，必須進(jìn)行側(cè)位甚至斜位投照。斷層攝影的意義如何，有待進(jìn)一步探討。

在診斷中，對(duì)于早期病人，當(dāng)診斷確有疑難時(shí)，可慎選手術(shù)探查，同時(shí)進(jìn)行病理檢查，不宜長(zhǎng)久觀察等待。

髖關(guān)節(jié)結(jié)核應(yīng)該做哪些檢查？

下列各種檢查試驗(yàn)有助于診斷：

1、“4”字試驗(yàn)：

本試驗(yàn)包含髖關(guān)節(jié)屈曲、外展或外旋三種運(yùn)動(dòng)，髖關(guān)節(jié)結(jié)核者本試驗(yàn)應(yīng)為陽(yáng)性。方法如下：病人平臥于檢查桌上，蜷其患肢，將外踝擱在健側(cè)肢髕骨上方，檢查者用手下壓其患側(cè)膝部，若患髖出現(xiàn)疼痛而使膝部不能接觸桌面即為陽(yáng)性。應(yīng)當(dāng)指出，本試驗(yàn)受個(gè)體因素(年老或肥胖)的影響較大，個(gè)應(yīng)進(jìn)行兩側(cè)對(duì)比，作對(duì)比時(shí)外踝擱放的位置必須相同，不得有高低。

2、髖關(guān)節(jié)過(guò)伸試驗(yàn)：

可用來(lái)檢查兒童早期髖關(guān)節(jié)結(jié)核，患兒俯臥位，檢查者一手按住骨盆，另一手握住踝部把下肢提起，直到骨盆開(kāi)始桌面升起為止。同樣試驗(yàn)對(duì)側(cè)髖關(guān)節(jié)，兩側(cè)對(duì)比，可以發(fā)現(xiàn)患側(cè)髖關(guān)節(jié)在后伸時(shí)有抗拒感覺(jué)，因而后伸的范圍不如正常側(cè)大，正常側(cè)可以有10度后伸。

3、托馬斯征陽(yáng)性：

用來(lái)檢查髖關(guān)節(jié)有無(wú)屈曲畸形，方法如下，病人并臥于硬桌上，檢查者將其健側(cè)髖骨、膝關(guān)節(jié)完全屈曲，使膝部粘住或盡可能貼近前胸，此時(shí)腰椎前凸完全消失而腰背平貼于床面，若患髖存在屈曲畸形，即能一目了然，根據(jù)大腿與桌面所成之角度，斷定屈曲畸形為多少。

4、影像學(xué)檢查：

(1)X線攝片檢查對(duì)診斷髖關(guān)節(jié)結(jié)核十分重要，必須兩髖關(guān)節(jié)同時(shí)攝片以資比較，早期病變只有局限性骨質(zhì)疏松，質(zhì)量好的X線片可顯示出腫脹的關(guān)節(jié)囊，進(jìn)行性關(guān)節(jié)間隙變窄與邊緣性骨破壞病灶為早期X線征象，隨著破壞的加劇，出現(xiàn)空洞和死骨，嚴(yán)重者股骨頭部幾乎消失。后期有病理性脫位，經(jīng)治療后骨輪廓邊緣轉(zhuǎn)為清晰時(shí)提示病變趨于靜止。

(2) CT與MRI檢查可獲得早期診斷。能清楚顯示髖關(guān)節(jié)內(nèi)積液多少，能揭示普通X線片不能顯示的微小骨骼破壞病灶。MRI還能顯示骨內(nèi)的炎性浸潤(rùn)。

5.血沉(ESR)反復(fù)檢查結(jié)果，難反應(yīng)疾病各時(shí)期的臨床征象及對(duì)治療效果的評(píng)價(jià)。診斷性穿刺所獲得的關(guān)節(jié)內(nèi)容物的細(xì)胞學(xué)和細(xì)菌學(xué)檢查，陰性結(jié)果較少。當(dāng)然如獲得膿汁的話，診斷多可確定。

髖關(guān)節(jié)結(jié)核容易與哪些疾病混淆？

根據(jù)病史、癥狀與影響學(xué)表現(xiàn)，診斷不難，須與下列疾病作鑒別診斷：

1.髖關(guān)節(jié)附近病變

(1)大粗隆結(jié)核：本病有與髖關(guān)節(jié)結(jié)核相同的股部疼痛，向膝部放射性疼痛及跛行等表現(xiàn)，且可能有髖關(guān)節(jié)稍屈曲、外展及外旋畸形。但它的疼痛僅局限于大粗隆部，特別是側(cè)臥壓迫時(shí)更明顯。而髖關(guān)節(jié)結(jié)核的疼痛局限于股骨頭及頸部?；即蟠致〗Y(jié)核時(shí)髖關(guān)節(jié)無(wú)活動(dòng)受限，肌萎縮也不顯著。X線檢查之后可以明確區(qū)別。

(2)骶髂關(guān)節(jié)炎：本病不但可以在結(jié)核的基礎(chǔ)上發(fā)生，而且可以在風(fēng)濕病、布氏桿菌病、淋病及其他傳染病的基礎(chǔ)上發(fā)生。兩者間可根據(jù)以下特點(diǎn)區(qū)別(表1)。

(3)脊柱結(jié)核：脊柱下部的結(jié)核易誤診為髖關(guān)節(jié)結(jié)核，特別是伴有髖窩膿腫和股部膿腫時(shí)，況且二者都有髖關(guān)節(jié)的伸展活動(dòng)受限。但在脊柱結(jié)核伴流注膿腫時(shí)，不會(huì)有髖關(guān)節(jié)的屈曲和旋轉(zhuǎn)功能障礙。在可疑病例同時(shí)拍攝脊柱和髖關(guān)節(jié)X線片即可確定診斷。

2.關(guān)節(jié)內(nèi)病變

(1)化膿性關(guān)節(jié)炎：急性化膿性關(guān)節(jié)炎一般均為急性發(fā)病，患者有高熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞增高。白細(xì)胞常超過(guò)20×109/L中性多核顯著增加。下肢常呈外展、外旋畸形。因在此位置，關(guān)節(jié)囊容積最大，可以減輕膿腫壓力，使疼痛減輕。此種典型病例與結(jié)核的鑒別一般沒(méi)有困難。但少數(shù)髖關(guān)節(jié)結(jié)核可能為亞急性發(fā)展過(guò)程，某些低毒性化膿性關(guān)節(jié)炎也有以慢性發(fā)展過(guò)程的，這時(shí)鑒別就比較困難。需要在治療觀察中或采用特殊手段加以區(qū)別。

化膿性髖骨骨髓炎繼發(fā)化膿性髖關(guān)節(jié)炎的須與合并感染的髖關(guān)節(jié)結(jié)核鑒別。前者常有急性發(fā)病史，X線片上髂骨病變比較廣泛，彌漫;后者多為慢性發(fā)病，但有長(zhǎng)期竇道史，X線片上骨病變局限于關(guān)節(jié)附近。

(2)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：髖關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常系中樞型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的一部分。有的從一側(cè)髖關(guān)節(jié)開(kāi)始。X線片所見(jiàn)和髖關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核完全類似，即有關(guān)節(jié)囊腫脹、閉孔變小和局部骨質(zhì)疏松等征。患者多為15歲以上的男性青年。仔細(xì)詢問(wèn)病史，對(duì)側(cè)髖關(guān)節(jié)也可能痛過(guò)。檢查腰椎時(shí)，有的可能發(fā)現(xiàn)活動(dòng)受限。

(3)幼年型股骨頭無(wú)菌性壞死：又名萊格-波塞(Legg-Perthes)氏病。據(jù)統(tǒng)計(jì)髖關(guān)節(jié)結(jié)核有1/10誤診為本病;本病有1/5誤診為結(jié)核。故在鑒別時(shí)應(yīng)倍加注意(表2)。

(4)成年型股骨頭無(wú)菌性壞死：多見(jiàn)于外傷性髖脫位或股骨頸骨折之后，偶有因大量應(yīng)用激素所引起。股骨上部致密、變扁，以后碎裂。臨床癥狀比幼兒型為重，骨質(zhì)重建也比較困難?；颊哐敛豢?，有外傷或大量使用激素的歷史。

(5)骨關(guān)節(jié)炎：本病在我國(guó)比較少見(jiàn)，患者多為老年人，可見(jiàn)于一側(cè)或雙側(cè)。臨床上患髖疼痛，活動(dòng)受限，但血沉不快。X線片可見(jiàn)髖臼及股骨頭明顯增生，邊緣硬化，關(guān)節(jié)間隙狹窄，髖臼內(nèi)或股骨頭內(nèi)常有囊性改變。

(6)暫時(shí)性滑膜炎：多見(jiàn)于8歲以下兒童，訴髖部疼痛，不敢走路。檢查患髖有輕度活動(dòng)受限，髖關(guān)節(jié)前方稍飽滿?；純憾酂o(wú)明顯全身病狀。給磺胺或土霉素治療3～4周后即愈。

(7)夏科(Charcot)氏關(guān)節(jié)?。撼Ｒ?jiàn)于肩、肘、髖、膝、椎體、足部等處。下肢多繼發(fā)于脊髓癆或腦脊膜膨出之后、受累關(guān)節(jié)明顯腫脹，關(guān)節(jié)內(nèi)有血性液體。X線片可見(jiàn)骨質(zhì)致密、碎裂、吸收，與關(guān)節(jié)腫脹和骨質(zhì)破壞程度相比，疼痛和運(yùn)動(dòng)限制并不明顯。仔細(xì)檢查患肢?？砂l(fā)現(xiàn)知覺(jué)障礙和膜反射消失等神經(jīng)癥狀。

(8)梅毒性骨軟骨炎：屬先天性疾患，在我國(guó)已很少見(jiàn)。X線片可見(jiàn)軟組織腫脹及干骺端破壞。鑒別要點(diǎn)是本病多見(jiàn)于偏僻地區(qū)，常為對(duì)稱性或多發(fā)性。血清康瓦氏反應(yīng)多為陰性，驅(qū)梅療法顯效。

3.腫瘤方面 髖或粗隆部的軟骨肉瘤，其鈣化區(qū)應(yīng)與寒性膿腫鈣化區(qū)別。骨髓瘤、纖維肉瘤、網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤、巨細(xì)胞瘤、轉(zhuǎn)移癌等應(yīng)與沒(méi)有死骨的中心型骨結(jié)核或囊腫型結(jié)核區(qū)別。髖關(guān)節(jié)后方的硬纖維瘤和神經(jīng)纖維瘤可使患髖屈曲、內(nèi)旋受限，髖后方有飽滿感及壓痛，但X線片陰性，血沉及體溫正常。

4、股骨頭缺血壞死：患兒一般情況好，無(wú)消瘦、盜汗、發(fā)熱等癥狀，患髖可有輕、中度活動(dòng)受限，Thomas 征陽(yáng)性，無(wú)腫脹，骨骺與髖臼間距離增寬，骨骺延遲出現(xiàn)，變小變形，密度增高，股骨頭變扁甚至碎裂，頸干角變小，髖臼無(wú)明顯破壞。

5、 先天性髖脫位：女孩多見(jiàn)，可單側(cè)或雙側(cè)發(fā)生，股骨頭骨骺出現(xiàn)晚，髖臼變淺，股骨頸變短，無(wú)明顯骨破壞或骨質(zhì)疏松，Shenton 氏線不連續(xù)。

髖關(guān)節(jié)結(jié)核可以并發(fā)哪些疾病？

初起病灶以骨型為多見(jiàn)，滑膜型較少。骨型病灶多起于髖臼或股骨頭，逐漸擴(kuò)大，穿入關(guān)節(jié)，形成全關(guān)節(jié)結(jié)核?；ば筒≡?，也可擴(kuò)散破壞關(guān)節(jié)軟骨、股骨頭、頸和髖臼，成為全關(guān)節(jié)結(jié)核。病灶常有乾酪樣物和寒性膿腫形成，并可向腹股溝區(qū)或大粗隆處穿破，引起竇道和合并感染。由于股骨頭、髖臼進(jìn)行性破壞和屈曲、內(nèi)收痙攣，可使關(guān)節(jié)發(fā)生病理性脫位。病變靜止后，有纖維組織增生，使關(guān)節(jié)形成纖維性強(qiáng)直或骨性強(qiáng)直，常呈內(nèi)收和屈曲畸形。病變自愈的病程很長(zhǎng)，且不可避免地發(fā)生廣泛破壞和畸形，必須積極地提供轉(zhuǎn)化矛盾的條件，排除不利因素，轉(zhuǎn)化病理過(guò)程，使病人早日恢復(fù)健康和肢體功能。

本病多半遺留下肢不等長(zhǎng)，及明顯的下肢短縮。其它常見(jiàn)的并發(fā)癥還有竇道、繼發(fā)感染、病理性脫位等，并發(fā)癥的發(fā)生使愈合趨向不良。由于抗癆藥物的應(yīng)用、早期手術(shù)處理病源等處理，關(guān)節(jié)功能可得到不同程度的保存。

髖關(guān)節(jié)結(jié)核應(yīng)該如何預(yù)防？

1.必須作好開(kāi)放性結(jié)核病人的消毒隔離工作，減少肺或腸道結(jié)核病的發(fā)病率，從而降低骨關(guān)節(jié)結(jié)核病的發(fā)病率。

2.提高醫(yī)療技術(shù)水平，做到早期診斷早期治療。

3.大力開(kāi)展群眾性的愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，將有關(guān)不隨地吐痰、消毒隔離、健康檢查、早期治療和卡介苗接種的意義，進(jìn)行深入細(xì)致的宣傳教育，讓群眾參加防癆工作，為在我國(guó)消滅結(jié)核病而斗爭(zhēng)。

髖關(guān)節(jié)結(jié)核主要繼發(fā)于原發(fā)病源如肺結(jié)核感染而致。因此預(yù)防及徹底治療原發(fā)活動(dòng)性病源是關(guān)鍵。

髖關(guān)節(jié)結(jié)核治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

診斷一經(jīng)確定后，應(yīng)根據(jù)病人年齡、病理類型和不同發(fā)展階段采取不同的治療措施。治療開(kāi)始愈早，其效果愈好;而且這種治療必須是綜合性的，否則是不會(huì)達(dá)到預(yù)期效果的。住院病人的療效，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了門診的治療效果，這與住院后所采取的綜合性治療措施是分不開(kāi)的?？傊缙谥委熀途C合療法是治療髖關(guān)節(jié)結(jié)核的總的原則。

1.非手術(shù)療法

(1)休息、制動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)：全身情況的好壞與病灶的好轉(zhuǎn)與惡化有著密切的關(guān)系。休息和營(yíng)養(yǎng)作為改善全身情況的一個(gè)重要步驟，是治療髖關(guān)節(jié)結(jié)核所不可缺少的。休息可減輕大腦皮質(zhì)的異常興奮性，恢復(fù)機(jī)體的調(diào)節(jié)作用;可減低能量的消耗，調(diào)整新陳代謝，增強(qiáng)體力。從而有利于提高其穩(wěn)定性及抵抗力，減輕中毒癥狀。

局部制動(dòng)可使病變處負(fù)重減輕，活動(dòng)減少，既可消除疼痛，又能防止病變擴(kuò)散，有利于組織恢復(fù)，防止攣縮及脫位形成。因此，愈是活動(dòng)的病變，愈是應(yīng)該有較完善的制動(dòng)。

休息和局部制動(dòng)的性質(zhì)及范圍，應(yīng)根據(jù)病變進(jìn)展情況，全身情況以及是否有其他合并癥而定。過(guò)去，全身和局部的制動(dòng)被強(qiáng)調(diào)得有些過(guò)分了，不區(qū)別情況一律強(qiáng)調(diào)絕對(duì)臥床休息，對(duì)病人反而產(chǎn)生了不利的影響。一般地說(shuō)，體溫不高，血沉不快，病情較為穩(wěn)定者可以適當(dāng)?shù)鼗顒?dòng)，有的還可以做一些與病無(wú)害的體操活動(dòng)。體溫高、病變不穩(wěn)定或有嚴(yán)重并發(fā)癥者應(yīng)該多休息。

除了休息和局部的制動(dòng)外，改善飲食加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)也非常重要。結(jié)核本身即為一種慢性消耗性疾病，加之病久情緒低落，精神不佳，食欲不振，攝入量不足，更需積極補(bǔ)充易消化而營(yíng)養(yǎng)豐富的食品。一般病人飲食不限量，每天補(bǔ)充2000～3000kcal(=8368～12552kJ)熱量即可。食物以雜食為佳，避免偏食。在條件許可的范圍內(nèi)，可增加乳類、蛋白、肉、魚、新鮮蔬菜、水果等。要糾正細(xì)糧比粗糧營(yíng)養(yǎng)價(jià)值高的片面觀點(diǎn)。

(2)抗結(jié)核藥物的應(yīng)用：在增強(qiáng)機(jī)體抵抗力的基礎(chǔ)上，選擇適當(dāng)?shù)乃幬飦?lái)治療各類結(jié)核病已是我們熟知的常識(shí)，當(dāng)然對(duì)于髖關(guān)節(jié)結(jié)核的治療也不例外。但是，在所有類型的髖關(guān)節(jié)結(jié)核，或在病變發(fā)展的每一個(gè)時(shí)期，均無(wú)可休止地使用抗結(jié)核藥物也是錯(cuò)誤的。特別是把全部注意力放在單純藥物治療上，而忘記了其他治療方法的人，更應(yīng)該注意這一點(diǎn)。

單純藥物治療的缺點(diǎn)：①較長(zhǎng)時(shí)間地用藥，很容易產(chǎn)生耐藥性。②單純藥物治療只對(duì)早期滑膜結(jié)核和骨干結(jié)核的療效好，但對(duì)有較大死骨、較大膿腫的骨端結(jié)核的療效不夠顯著。對(duì)某些早期全關(guān)節(jié)結(jié)核固然也可單純用藥物治療，但有使早期病變發(fā)展為晚期病變的危險(xiǎn)性。③療程比較長(zhǎng)，平均需1～2年。④復(fù)發(fā)率較高。所以，在綜合療法中必須特別明確抗結(jié)核藥物的適應(yīng)證和其毒性反應(yīng)?？菇Y(jié)核藥物只有在一定條件下與其他療法(包括手術(shù)療法)的配合下，才能發(fā)揮其應(yīng)有的作用。

①抗結(jié)核藥的種類和用法：自從1944年發(fā)現(xiàn)鏈霉素以來(lái)，又相繼發(fā)現(xiàn)或合成了多種抗結(jié)核藥物：對(duì)氨水楊酸鈉(對(duì)氨柳酸鈉)，氨硫脲(thiacetazone，1946)，紫霉素(viomycin，1950)、異煙肼(isoniazidum，1952年)，吡嗪酰胺(pyrazinamidum，1952)，環(huán)絲氨酸(cycloserine，1955)，乙硫異煙胺(ethinamine，1958)等，通過(guò)臨床實(shí)踐，肯定了這些藥物在結(jié)核病治療中的價(jià)值。其中以異煙肼、對(duì)氨水楊酸鈉(對(duì)氨柳酸鈉)及鏈霉素對(duì)結(jié)核病的效果較好，毒性反應(yīng)也較低，為治療結(jié)核病的主要藥物，故稱“第一線藥物”。但這些藥物單獨(dú)使用，容易產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性，故多與其他抗結(jié)核藥物配合使用。上述其他藥物對(duì)結(jié)核病的療效一般說(shuō)來(lái)比第一線藥物差，且毒性較大，但在第一線藥物產(chǎn)生耐藥性后可以應(yīng)用，故屬“第二線藥物”。

卡那霉素(kanamycin)、利福平(rifampicin)及乙胺丁醇(ethambutol)為目前國(guó)內(nèi)試用的抗結(jié)核新藥，可適當(dāng)選用。目前仍以鏈霉素、異煙肼(雷米封)、對(duì)氨柳酸(PAS)等為常用抗結(jié)核藥物。

一線藥物的使用最普遍。其中以異煙肼的療效最好，副作用較少，價(jià)錢最便宜，使用也最方便，但易出現(xiàn)抗藥性。鏈霉素的效果也很好，但常因第八對(duì)腦神經(jīng)損害而停藥?？诜?duì)氨水楊酸鈉(對(duì)氨柳酸鈉)的效果較差，且易出現(xiàn)胃腸反應(yīng)，靜脈滴注療效尚好，但使用不便，且不能久用?？偟恼f(shuō)來(lái)還是優(yōu)于二線藥物。

②結(jié)核菌的耐藥性及預(yù)防：在我國(guó)，由病人痰中分離出來(lái)的231株結(jié)核菌中，經(jīng)治療的有26%耐藥，未經(jīng)治療的有14%耐藥，后者也稱原發(fā)耐藥菌。在耐藥菌中，其耐藥程度不同，有的甚至必須有鏈霉素才能生長(zhǎng)，叫做賴藥菌。根據(jù)耐藥性產(chǎn)生的快慢可將上述抗結(jié)核藥分為兩大類。

A.產(chǎn)生耐藥性較快的有鏈霉素、異煙肼、紫霉素、氨硫脲、乙硫異煙胺、卡那霉素。

B.產(chǎn)生耐藥性較慢的有對(duì)氨水楊酸鈉(對(duì)氨柳酸鈉)、環(huán)絲氨酸、四環(huán)素。

上述各種藥物之間除氨硫脲和硫異煙胺、異煙肼和異煙腙因分子結(jié)構(gòu)類似有交叉耐藥性外，一般沒(méi)有交叉耐藥性。

耐藥程度輕的結(jié)核菌，經(jīng)過(guò)一個(gè)時(shí)期以后，其耐藥性可以消失，重新變?yōu)槊舾芯?。耐藥程度高的其耐藥性不易消失。在各種抗結(jié)核藥物中，對(duì)異煙肼的耐藥性消失最快，對(duì)氨水楊酸鈉(對(duì)氨柳酸鈉)次之，對(duì)鏈霉素和氨硫脲的耐藥性比較穩(wěn)定。

產(chǎn)生耐藥性的結(jié)核菌，有的毒力減低如耐異煙肼菌株。有的毒力未減低，如由病人分離出來(lái)的耐鏈霉素菌株。賴鏈霉素菌株則無(wú)毒力。

椐大量實(shí)驗(yàn)研究和臨床實(shí)踐，防止產(chǎn)生耐藥性的措施主要有以下幾方面：

a.兩種結(jié)構(gòu)不同的抗結(jié)核藥物同時(shí)使用，并于一定時(shí)間后更換配合的藥物。

b.連續(xù)不斷給予足量的藥物，保持有效的抑菌濃度。

c.對(duì)于單純依靠藥物不易治愈的病變，應(yīng)盡早地施行病灶清除術(shù)，以免過(guò)久地拖長(zhǎng)用藥時(shí)間。

③其他支持療法：營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差的可補(bǔ)給魚肝油、維生素B、C等。貧血的可給鐵劑、維生素B12、葉酸等。嚴(yán)重貧血的病人可間斷少量輸血，每周1～2次，每次100～200mL。肝功能不好的須進(jìn)行保肝治療。合并感染的可給廣譜抗生素或根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)給敏感抗生素。膿汁多，腫痛不適的可考慮穿刺吸膿，減輕膿腫的壓力。其他一些對(duì)癥治療措施不再累贅。

2.手術(shù)療法

(1)病灶清除術(shù)：是采用外科手術(shù)法。直接進(jìn)入病灶，清除膿腫、干酪樣物質(zhì)、死骨，切除肥厚的滑膜組織，鑿除硬化的骨空洞壁等，謂之病灶清除術(shù)。它不但可以縮短療程，而且大大提高了治愈率。

但是必須指出：第一，采用病灶清除術(shù)的前后不應(yīng)放棄保守療法;第二，病灶清除術(shù)必須有抗結(jié)核藥物的輔助。

①適應(yīng)證：

A.單純滑膜結(jié)核經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效，單純骨結(jié)核有破入關(guān)節(jié)的可能或早期全關(guān)節(jié)結(jié)核應(yīng)及時(shí)手術(shù)，以搶救關(guān)節(jié)。

B.病灶內(nèi)有較大死骨，不易自行吸收者。

C.病灶內(nèi)或其周圍有較大膿腫，不易自行吸收者。

D.竇道經(jīng)久不愈者。

②禁忌證：

A.合并嚴(yán)重原發(fā)或繼發(fā)的活動(dòng)性結(jié)核病變，如肺、腎、腸、腹膜或腦膜結(jié)核者，待其病變?nèi)蚝棉D(zhuǎn)后再考慮病灶清除術(shù)。

B.體質(zhì)過(guò)于衰弱或有其他心、肺、肝、腎以及其他全身性疾患者禁用。

C.經(jīng)抗結(jié)核藥物治療，患者全身和局部情況毫無(wú)改善者，則應(yīng)放棄病灶清除術(shù)。

D.孕婦如已臨產(chǎn)期，則禁用手術(shù)，待分娩后健康恢復(fù)了再考慮手術(shù)。如果妊娠在3個(gè)月以內(nèi)者，可征得婦產(chǎn)科意見(jiàn)，施行人工流產(chǎn)，待一般健康恢復(fù)后，再手術(shù)。

E.患者在3歲以下，因年齡小，手術(shù)大，手術(shù)時(shí)易發(fā)生輸血輸液障礙，不宜行病灶清除術(shù)。

F.合并脊柱或骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核者，應(yīng)先清除該部病灶，最后施行髖關(guān)節(jié)手術(shù)。

③術(shù)前準(zhǔn)備：

A.抗結(jié)核藥的準(zhǔn)備一般需要2～4周，在此期間鏈霉素應(yīng)為每天1.0g(成人)，必要時(shí)3種一線藥同時(shí)使用。以加強(qiáng)抑菌作用，保證手術(shù)成功，避免術(shù)后結(jié)核病復(fù)發(fā)或擴(kuò)散。

B.積極促進(jìn)患者體力恢復(fù)，改進(jìn)肝、胃、腎、心、肺功能，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，糾正貧血，血紅蛋白低于10g的應(yīng)給予補(bǔ)血藥，必要時(shí)可少量多次輸血，盡量將血紅蛋白提高到10g以上水平。血漿蛋白低下的可給高蛋白、高維生素飲食，必要時(shí)可輸血漿或全血。以增加病人對(duì)手術(shù)的耐受力，提高病人的愈合能力和抗感染的能力。使病人不但能耐受較長(zhǎng)時(shí)間的麻醉和手術(shù)，以便術(shù)者有比較充裕的時(shí)間細(xì)致地清除全部病灶內(nèi)容，而且可以保證術(shù)后創(chuàng)口和病變的愈合。

C.凝血機(jī)能不良者，術(shù)前給維生素K或卡巴克洛(安絡(luò)血)等藥。

D.混合感染的急性期不宜手術(shù)，使急性炎癥消退，病人體力恢復(fù)后方能手術(shù)。對(duì)有慢性竇道的病人，術(shù)前7天應(yīng)給敏感抗生素，竇道存在時(shí)間短的術(shù)前3天給廣譜抗生素。

E.髖關(guān)節(jié)手術(shù)是較為大型的手術(shù)，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行討論，制定手術(shù)計(jì)劃。通過(guò)仔細(xì)的術(shù)前檢查，術(shù)者對(duì)病灶的位置和范圍，死骨的大小、形狀和數(shù)目，膿腫的位置、大小和數(shù)目，竇道的位置、深度和數(shù)目必須有一個(gè)十分清楚的概念。

④病灶清除術(shù)時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng)：

A.麻醉必須充分，否則病人呻吟不絕，肌肉緊張，既影響暴露又影響操作，不僅拖延手術(shù)時(shí)間，更主要的是達(dá)不到完善的手術(shù)效果。

B.必須有良好的暴露，適當(dāng)寬敞的暴露并不加重手術(shù)危險(xiǎn)性，相反有利于縮短手術(shù)時(shí)間和達(dá)到徹底之目的。

C.在暴露病灶過(guò)程中，應(yīng)盡量避免將軟組織分層游離，因被游離的組織血運(yùn)很差，其抵抗感染的能力就會(huì)減低。對(duì)于骨組織也應(yīng)避免過(guò)多地剝離骨膜，特別是股骨頸的骨膜。否則也會(huì)降低骨的血運(yùn)，既不利于抵抗感染，又不利于骨的愈合。

D.在暴露和清除病灶的過(guò)程中，盡量避免損傷髖周圍的血管和神經(jīng)。萬(wàn)一發(fā)生的話，要給予相應(yīng)的救治。有時(shí)影響手術(shù)的繼續(xù)進(jìn)行。

E.清除病灶時(shí)一定要做到耐心、細(xì)致，不要急于求成。因有的骨病灶是多發(fā)的，有的骨空洞里面凹凸不平，彎彎曲曲，有的膿腫是多房性的，象“串鼠洞樣”四通八達(dá)，如不耐心細(xì)找，就有漏掉的可能。因此，醫(yī)師在行病灶清除術(shù)時(shí)應(yīng)不厭其煩地反復(fù)刮、擦、洗。

F.竇道壁及其周圍的瘢痕組織應(yīng)盡量切除到健康組織為止。硬化骨質(zhì)應(yīng)盡量鑿除。殘余骨空洞附近有健康肌肉可利用的，可用帶蒂肌肉瓣充填。

G.病灶清除完畢，用生理鹽水反復(fù)沖洗，一直洗到回水澄清為止。對(duì)于長(zhǎng)而迂曲的骨空洞或看不見(jiàn)膿腫遠(yuǎn)端，可以把一個(gè)彎金屬導(dǎo)管伸進(jìn)去，用生理鹽水加壓沖洗。

H.消滅死腔，注意止血，避免血腫形成。病灶周圍有較大的膿腫時(shí)，應(yīng)先搔爬膿腫，并立即用沙墊壓迫止血。然后再清除骨病灶，待骨病灶清除完畢后，膿腫壁滲血已完全停止，既能減少血量，又可防止血腫形成。為了預(yù)防術(shù)后膿腔積液，可在膿腔內(nèi)縫合數(shù)針將其閉鎖。

I.接病人去手術(shù)室以前注射抗生素，術(shù)中靜脈點(diǎn)滴抗生素，盡量提高血中抗生素的濃度。使組織間隙中的血凝塊里都有較高度的抗生素，這樣的血凝塊是不利于細(xì)菌繁殖的。局部應(yīng)用抗生素可進(jìn)一步提高血凝塊中的抗生素濃度。

J.混合感染較嚴(yán)重的病例，創(chuàng)面止血最好用電灼，盡量不用絲線結(jié)扎?？p合深層組織時(shí)盡量使用細(xì)腸線，而不使用絲線。皮膚和皮下脂肪可用較粗絲線一層縫合，這樣不致因縫線而使竇道長(zhǎng)期不閉合。

一般傷口不必引流。有較大死腔時(shí)，可用橡皮管引流，術(shù)后24～48h拔除。術(shù)前已有竇道的，竇道口最好不縫合。

⑤術(shù)后處理：

A.病灶清除術(shù)后當(dāng)天，輸血輸液應(yīng)在4000mL左右，血壓才能穩(wěn)定。第二天須繼續(xù)輸液2000mL左右。由于術(shù)中曾輸庫(kù)存血，術(shù)后2～3天內(nèi)一般不必補(bǔ)鉀。

B.全麻術(shù)后病人應(yīng)每天檢查肺部1次，并鼓勵(lì)咳痰，預(yù)防肺不張或肺炎。

C.術(shù)后1個(gè)月之內(nèi)，抗結(jié)核藥的用法和用量與術(shù)前準(zhǔn)備階段相同。為了減少?gòu)?fù)發(fā)率，術(shù)后使用抗結(jié)核藥的時(shí)間應(yīng)長(zhǎng)一些，一般可用3個(gè)月到1年，必要時(shí)還可延長(zhǎng)。

D.有混合感染的病人，術(shù)后繼續(xù)使用抗生素2～3周，無(wú)混合感染的病人用抗生素1～2周即可。

(2)矯正畸形和功能重建術(shù)：局部病灶已治愈，關(guān)節(jié)仍能活動(dòng)或已強(qiáng)直，但處于非功能位時(shí)可采取截骨術(shù)矯正畸形。有的患者髖關(guān)節(jié)已強(qiáng)直，但周圍肌肉尚好，患者要求做活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)，可做關(guān)節(jié)成形術(shù)或重建術(shù)等。關(guān)于這方面的內(nèi)容在下一節(jié)詳述。

3.不同類型和不同階段髖關(guān)節(jié)結(jié)核的具體治療措施

(1)單純滑膜結(jié)核的治療：

①非手術(shù)療法：未曾用過(guò)抗結(jié)核治療的病人，可先采用休息、營(yíng)養(yǎng)、抗結(jié)核藥等非手術(shù)療法。在抗結(jié)核藥方面應(yīng)首選異煙肼和鏈霉素。對(duì)鏈霉素有反應(yīng)不能使用的，可用對(duì)氨水楊酸鈉(對(duì)氨柳酸鈉)代替。對(duì)于能夠合作的患兒或老年患者，可同時(shí)給予關(guān)節(jié)內(nèi)注射。每次兒童給鏈霉素0.5g，異煙肼0.1g;成人每次給鏈霉素1.0g，異煙肼0.2g，每周1次。與此同時(shí)給維生素B、C、魚肝油等。某些滑膜結(jié)核發(fā)展很快，因此在采用非手術(shù)方法治療過(guò)程中，必須密切注意觀察病情的發(fā)展。經(jīng)過(guò)l～3個(gè)月的上述治療，如病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，或反而有所加重，則應(yīng)及時(shí)采用手術(shù)療法，以免由單純滑膜結(jié)核發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核。為了及時(shí)觀察病情，一般不用石膏固定，但應(yīng)使病人充分臥床休息。石膏褲固定對(duì)于那些不合作的患病兒童還是可取的。住院病人為了減輕髖部疼痛和加強(qiáng)制動(dòng)作用可行患肢皮牽引，牽引重量?jī)和?.5～1.0kg，成人2kg左右。

②滑膜切除術(shù)：?jiǎn)渭兓そY(jié)核經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)，以搶救關(guān)節(jié)。因髖關(guān)節(jié)前方滑膜較多，故滑膜切除術(shù)應(yīng)盡量采用髖前方入路，即史密斯-皮得森(Smith-Petersen)氏暴露的手術(shù)法。

麻醉可根據(jù)病人年齡選用全身麻醉或硬膜外阻滯麻醉。因髖關(guān)節(jié)的位置較深在，手術(shù)出血較多，一般須輸血200～600mL。較小兒童手術(shù)開(kāi)始前就應(yīng)作好靜脈穿刺，以便術(shù)中輸血輸液。

關(guān)于手術(shù)暴露方法取斯密斯-皮得森(Smith-Peterson)髖前側(cè)手術(shù)切口。當(dāng)十字切開(kāi)關(guān)節(jié)囊和滑膜后，可見(jiàn)稀薄的膿汁或混濁的液體溢出。宜將前方關(guān)節(jié)囊的纖維層和滑膜組織盡量切除，再由髖臼和股骨頭的間隙伸入彎剪刀，剪斷圓韌帶。注意忌作破壞性的手術(shù)，應(yīng)保持關(guān)節(jié)軟骨面的完整性。

然后將患髖稍屈曲、內(nèi)收并盡量外旋，在不用暴力的操作下，使股骨頭緩慢脫出。脫出有困難的應(yīng)檢查一下前方關(guān)節(jié)囊的切除范圍是否充分，如不夠應(yīng)再切除一部分;或用彎骨膜剝離子伸入到關(guān)節(jié)之間，將股骨頭向外撬動(dòng)，協(xié)助脫位。

股骨頭脫位后，應(yīng)檢查股骨頭和髖臼軟骨面是否完整，在軟骨面下方有無(wú)隱藏的骨病灶。當(dāng)軟骨面有局限性發(fā)紅、變薄、軟化、有壓縮性時(shí)，其下方就可能有隱藏的骨病灶。當(dāng)然，在單純的滑膜結(jié)核，軟骨面和軟骨下骨板應(yīng)無(wú)病變。

將患肢進(jìn)一步外旋內(nèi)收，露出關(guān)節(jié)后部滑膜，并將其切除。為了保護(hù)股骨頭、頸的血運(yùn)，對(duì)于股骨頸周圍的滑膜組織不必完全切除，僅加以搔爬即可。

將病灶反復(fù)刮、擦、洗后，成人局部注入鏈霉素1.0g，異煙肼0.2g;兒童半量。

股骨頭復(fù)位后，一般比較穩(wěn)定，不易再脫位，因而成年患者可不用石膏固定。術(shù)后病人仰臥，不許翻身?；贾猛庹刮?，并稍內(nèi)旋，患側(cè)腳穿木板鞋，同時(shí)用皮牽引固定，重量2～3kg，固定時(shí)間3～4周(圖5)。對(duì)于不太合作的兒童患者，可行單側(cè)石膏褲固定。兩周后拆線，4周后棄石膏。

去掉牽引或石膏固定后，先在床上練習(xí)患髖活動(dòng)，術(shù)后6周可扶雙拐下地活動(dòng)。術(shù)后3個(gè)月拍X線片復(fù)查，如病情穩(wěn)定，且股骨無(wú)缺血性致密，才能離拐行走。術(shù)后應(yīng)繼采用鏈霉素3～6個(gè)月，異煙肼6個(gè)月到1年。

(2)單純骨結(jié)核的治療：在單純骨結(jié)核中，髖臼和股骨頭病變最容易侵犯關(guān)節(jié)，因此應(yīng)盡早采取手術(shù)治療。股骨頸基底病變侵入關(guān)節(jié)的機(jī)會(huì)較少，如病變范圍較少，且無(wú)明顯死骨，可先采用非手術(shù)療法，不見(jiàn)好轉(zhuǎn)的再施行手術(shù)。

清除骨病灶的適應(yīng)證是：病灶范圍較大，接近關(guān)節(jié);出現(xiàn)死骨;病灶與周圍組織有明顯的分界和關(guān)節(jié)無(wú)明顯的特異性改變。由于應(yīng)用抗生素的治療，最后一點(diǎn)只具有相對(duì)的意義。此外，有可能采用關(guān)節(jié)外途徑到病灶將其清除而不破壞關(guān)節(jié)的完整性最為理想。如股骨頸基底病變尚未侵入關(guān)節(jié)的，可由關(guān)節(jié)囊外鑿骨開(kāi)洞，將骨病灶清除。髖臼、股骨頭和股骨頸中部病變一般須打開(kāi)關(guān)節(jié)囊，才能清除骨病灶。

到達(dá)股骨頸和股骨頭的病灶，一般說(shuō)來(lái)比較容易，而達(dá)組成髖關(guān)節(jié)諸骨中病灶的途徑就比較困難，如位于髂骨體的髖臼病灶。因此術(shù)前的定位和手術(shù)入路的選擇有其重要意義。

手術(shù)暴露一般均采用Smith-Petersen氏切口。當(dāng)然，清除已發(fā)現(xiàn)的病灶的技術(shù)是比較簡(jiǎn)單：刮除骨空腔，鑿去病灶外層骨壁等。如果是在顯露出骨質(zhì)以后，看不到病灶任何外部征象時(shí)，手術(shù)便發(fā)生困難。在這種情況下，可以伸入手指或克氏針進(jìn)行探查，凡是感覺(jué)出有比較軟而薄的骨壁即為可疑。骨軟化部多半與病灶的近骨壁出口處相一致，常位于髖臼邊緣的滑膜附著的上面。局部骨膜充血和腫脹都將有利于發(fā)現(xiàn)病灶的位置。還可以根據(jù)X線片的位置進(jìn)行鉆孔探查，必要時(shí)手術(shù)臺(tái)上拍X線片確定病灶的位置。

是否須脫出股骨頭，可根據(jù)當(dāng)時(shí)的情況決定。不脫位也能將骨病灶清除干凈，就盡量不要脫出股骨頭。骨病灶清除完畢后，用生理鹽水反復(fù)沖洗。若殘余骨洞較大，無(wú)混合感染，植骨塊也易脫落到關(guān)節(jié)腔內(nèi)，可由同側(cè)髂骨翼采取海綿骨碎塊充填空洞，以促進(jìn)骨空洞的閉合。

局部注入鏈霉素及異煙肼后，逐層縫合創(chuàng)口。以后的處理同單純滑膜結(jié)核。骨質(zhì)破壞較重的須待骨質(zhì)愈合后，才能離拐行走。

髖臼后緣結(jié)核常在臀部出現(xiàn)膿腫，此時(shí)可采取后方入路進(jìn)行病灶清除，即Kocher氏切口。當(dāng)揭開(kāi)臀大肌后，往往就能看到寒性膿腫。將膿腫塊切開(kāi)，吸凈膿汁，徹底搔爬膿腫壁上的肉芽組織，并用紗布?jí)|壓迫止血。在骨病灶和膿腫間有竇道，沿此竇道伸入小彎刮匙，往往就能探到骨病灶。將骨洞口適當(dāng)擴(kuò)大，徹底清除骨空洞內(nèi)容后，用生理鹽水反復(fù)沖洗。為了探查關(guān)節(jié)腔是否受累，可切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，檢查滑膜及可以見(jiàn)到的軟骨面。如關(guān)節(jié)內(nèi)無(wú)病變，應(yīng)將關(guān)節(jié)囊立即縫閉。

同樣，在局部注入抗結(jié)核藥物后，逐層縫合創(chuàng)口。術(shù)后處理同前。

(3)早期全關(guān)節(jié)結(jié)核的治療：?jiǎn)渭兓そY(jié)核或單純骨結(jié)核，如果未經(jīng)治療或者已經(jīng)積極治療(非手術(shù)治療和手術(shù)治療)仍不能及時(shí)消除病灶病變，絕大多數(shù)情況下，疾病將發(fā)展到全關(guān)節(jié)結(jié)核階段。為了搶救關(guān)節(jié)功能，對(duì)于病變尚屬活動(dòng)的早期全關(guān)節(jié)結(jié)核，如無(wú)手術(shù)禁忌，在適當(dāng)準(zhǔn)備后應(yīng)及時(shí)手術(shù)清除病灶，以免病變繼續(xù)發(fā)展為晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核，而使關(guān)節(jié)功能全部喪失。

無(wú)論病變來(lái)自滑膜結(jié)核或骨結(jié)核，凡無(wú)明顯膿腫或膿腫位于關(guān)節(jié)前方的都應(yīng)采用前方入路的手術(shù)方法。打開(kāi)關(guān)節(jié)后必須將股骨頭脫位。切除肥厚水腫的滑膜，刮除或鑿除骨病灶，切除被破壞的軟骨面到正常組織為止。

如膿腫在髖關(guān)節(jié)的后方，可采取后方入路的手術(shù)方法。露出后方關(guān)節(jié)囊后，將后方關(guān)節(jié)囊及滑膜全部切除。屈曲并內(nèi)旋患肢，使股骨頭脫出。刮除或鑿除骨病灶，切除被破壞的軟骨到健康組織，并切除前方的滑膜組織。

將膿腫及病灶反復(fù)沖洗后，注入抗結(jié)核藥物和抗生素。一般不植骨充填骨空洞。逐層縫合創(chuàng)口，術(shù)終。

無(wú)論采用前方入路或后方入路，凡股骨頭復(fù)位后很穩(wěn)定，不再脫位的成年病人，術(shù)后可不用石膏褲固定，僅用外展位皮牽引及木板鞋固定即可。不能合作的兒童病人可上單腿石膏褲固定4～6周。去固定后先在床上練習(xí)活動(dòng)，術(shù)后6～8周可扶雙拐下地活動(dòng)。術(shù)后3個(gè)月拍X線片復(fù)查，如趨于治愈，且股骨頭不致密無(wú)變形(為供血良好的表現(xiàn))，即可離拐自由行走。如股骨頭致密或變扁，是股骨頭缺血壞死的表現(xiàn)，患者應(yīng)繼續(xù)架雙拐行走，使患肢不負(fù)重，致股骨頭血運(yùn)恢復(fù)為止，一般需2～3年。但髖關(guān)節(jié)病灶清除術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死的比較少見(jiàn)。

(4)晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核：髖關(guān)節(jié)仍有活動(dòng)性病變，或有經(jīng)久不愈的竇道者。

這一類病人有的是未曾治愈過(guò)，由單純結(jié)核、早期全關(guān)節(jié)結(jié)核一直發(fā)展到晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核，病期一般在l～2年左右;有的是病變?cè)欢韧Ｖ够蛑斡?，以后又?fù)發(fā)，病期較長(zhǎng)，最長(zhǎng)的可達(dá)10～20年之久。

這種情況下，均可采用非手術(shù)療法，治療時(shí)間長(zhǎng)一些也無(wú)妨，因不存在搶救關(guān)節(jié)功能的問(wèn)題。但為了提高治愈率和縮短療程，估計(jì)非手術(shù)療法不易奏效時(shí)，也應(yīng)采取積極的手術(shù)療法。正如Menard所說(shuō)：結(jié)核病“不會(huì)消滅，只會(huì)靜止”。所以，手術(shù)的任務(wù)就是要“去除已靜止的結(jié)核病”。骨關(guān)節(jié)結(jié)核的治療，由傳統(tǒng)的保守療法發(fā)展到手術(shù)治療這一事實(shí)，也充分證實(shí)了這一論斷的正確性。

手術(shù)治療可根據(jù)膿腫和死骨的位置、畸形程度及骨質(zhì)缺損情況分別采用前方入路、后方入路和外側(cè)入路。膿腫或死骨在髖關(guān)節(jié)前方的一般應(yīng)采用前方入路;膿腫或死骨在髖關(guān)節(jié)后方的一般應(yīng)采取后方入路;股骨頭頸破壞嚴(yán)重的可采取外側(cè)入路。三種入路以前方入路應(yīng)用最多，外側(cè)入路次之，后方入路應(yīng)用最少。

為了徹底清除病灶，避免遺漏死骨或其他病變組織，無(wú)論采用前方入路或后方入路，都應(yīng)設(shè)法使股骨頭脫位，充分暴露股骨頭和髖臼。股骨頭脫位是手術(shù)最重要的一步，有時(shí)還引起病人心臟機(jī)能衰竭，血壓下降，同時(shí)也是外科醫(yī)師較難操作的步驟。因?yàn)椴∽兇嬖跁r(shí)間較久，關(guān)節(jié)內(nèi)已有纖維粘連，甚至已形成纖維強(qiáng)直或骨性強(qiáng)直，脫位往往很困難。再加上由于長(zhǎng)期廢用，骨質(zhì)疏松，如果用暴力脫位，就有可能引起股骨粗隆間或股骨干的骨折。如果沒(méi)有粘連和已廣泛地切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，則無(wú)多大困難，將股部作通常的屈曲和外旋即可將股骨頭脫位。圓韌帶的堅(jiān)固性通常因病變而減弱時(shí)更是如此。有粘連甚至強(qiáng)直存在，脫位確實(shí)有困難的，可用寬平鑿將大、小粗隆鑿掉，以解脫臀中、小肌和髂腰肌攣縮的影喻。然后再用大圓鑿伸入到股骨頭髖臼之間，將其之間的聯(lián)系鑿斷，再進(jìn)行脫位就不會(huì)有很大困難了(圖6)。用大圓鑿切斷股骨頭和髖臼之間的骨性聯(lián)系時(shí)，容易使切骨面偏向遠(yuǎn)側(cè)，誤將股骨頭截?cái)?，而股骨頭的一部分和死骨都遺留在臼內(nèi)，在這種情況下，必須把殘余的股骨頭挖出來(lái)，才能達(dá)到病灶清除的目的。為了避免截?cái)喙晒穷^的錯(cuò)誤發(fā)生，要在鑿取以前充分搖擺患髖，準(zhǔn)確辨認(rèn)關(guān)節(jié)間隙極為重要。

大圓鑿分離關(guān)節(jié)面以后，不要從髖臼內(nèi)取出，當(dāng)助手將髖及膝關(guān)節(jié)屈曲，大腿向外轉(zhuǎn)和小腿向內(nèi)轉(zhuǎn)時(shí)，術(shù)者此時(shí)運(yùn)用放在關(guān)節(jié)間隙大圓鑿作杠桿，將股骨頭從髖臼內(nèi)撬出。助手切不可行旋轉(zhuǎn)，以免發(fā)生骨折。

當(dāng)股骨頭脫出后，必須仔細(xì)地清除此時(shí)所發(fā)現(xiàn)的股骨頭、股骨頸和髖臼內(nèi)的一切骨病灶。

用眼、手指和刮匙檢查已清除過(guò)的范圍是否已達(dá)到健康組織，如果清除滿意的話，用生理鹽水沖洗后，注入抗結(jié)核藥物或抗生素。最后使股骨頭復(fù)位，逐層閉合創(chuàng)口。

如果患者年齡在15歲以上，須要多走路、多站立或須從事體力勞動(dòng)的，在病灶清除干凈后，可行關(guān)節(jié)融合術(shù)。髖關(guān)節(jié)融合在什么角度為宜，各家學(xué)者的意見(jiàn)不一致。據(jù)天津醫(yī)院骨科的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為一般成年人應(yīng)融合在20°～30°屈曲，O°～5°外展，患足外旋15°～20°位。女病人或坐位工作的人屈曲可多一些(30°)，站立工作的人可屈曲少一些(20°)，15～16歲的青年人屈曲要少一些(10°～20°)，外展要多一些(5°～10°)。因?yàn)榍嗌倌赀€在生長(zhǎng)過(guò)程中，患髖屈曲角度還要增加，外展角度還要減少。

髖關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)后，不利于融合的因素除骨接觸面之間的轉(zhuǎn)動(dòng)外，還有骨質(zhì)疏松和骨缺損太多。大量的骨質(zhì)被病變侵蝕破壞，徹底切除病變后，還要把殘存的軟骨面切除，因而就使髖臼進(jìn)一步擴(kuò)大，股骨頭進(jìn)一步縮小，以致二者間很不相稱。在這種情況下，同時(shí)施行植骨術(shù)(必須沒(méi)有混合感染的情況下)，才能保證骨性融合的實(shí)現(xiàn)。

髖關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)的方法簡(jiǎn)介如下：當(dāng)病灶清除完畢之后，徹底沖洗創(chuàng)口，將股骨頭復(fù)位，并將患肢放在功能位。由同側(cè)髂骨翼采取8cm×4cm的長(zhǎng)方形植骨塊，將其制成長(zhǎng)條形植骨塊一條及碎植骨片若干(注意，長(zhǎng)條形植骨塊一定要夠長(zhǎng)，上及髖臼上緣，下達(dá)大粗隆)。將碎骨片充填在股骨頭和髖臼之間的缺損處。再在髖臼上緣鑿出骨粗糙面，并將大粗隆從上方撬起。此時(shí)，將長(zhǎng)條形植骨片安放在髖臼上緣和大粗隆之間，并用兩個(gè)螺絲釘固定。下面2個(gè)螺絲釘要長(zhǎng)一些，將大粗隆和植骨片同時(shí)固定(圖7)。

局部仍然注入抗結(jié)核藥物，縫合切斷的肌腱，并將創(chuàng)口縫合。術(shù)后以雙髖石膏褲固定4～6個(gè)月。為了使膝關(guān)節(jié)能及時(shí)練習(xí)伸屈活動(dòng)，可在術(shù)后2～3月將患腿自膝上1寸處截?cái)啵归L(zhǎng)腿石膏褲變?yōu)槎掏仁嘌?。術(shù)后4～6個(gè)月拆除石膏，拍X線片復(fù)查，如已有骨性融合，即可離床下地行走。

對(duì)于15歲以下兒童，一般不作關(guān)節(jié)融合術(shù)，其理由有三：①融合手術(shù)易傷及骨骺板，影響日后股骨生長(zhǎng)。②兒童骨化不完全，軟骨成分多，如將軟骨全部切除，則髖臼擴(kuò)大，股骨頭縮小，二者差距太大，融合不易成功。③即便融合成功，日后仍可發(fā)生屈曲、內(nèi)收畸形。

因此，在病灶清除完畢后，可將股骨頭安放于臼內(nèi)，術(shù)后用石膏褲固定3～4個(gè)月。去石膏后，如病變已愈合，即可下地練習(xí)走路。待病人成年以后，如患髖仍無(wú)骨性強(qiáng)直，且因疼痛影響走路的，可行關(guān)節(jié)融合術(shù);如患髖已發(fā)生骨性強(qiáng)直，但有比較嚴(yán)重屈曲、內(nèi)收畸形的可作截骨術(shù)矯正畸形。

股骨頭、頸已破壞消失的病人，多伴有嚴(yán)重的屈曲、內(nèi)收畸形。手術(shù)時(shí)最好采用外側(cè)入路的手術(shù)方法。因患髖屈曲、內(nèi)收嚴(yán)重，若采用前方入路，操作十分困難。而外側(cè)入路則有手術(shù)簡(jiǎn)便，損傷小，出血少，可以直視髖臼等優(yōu)點(diǎn)。這種手術(shù)一般不需要植骨，且骨性融合一般在術(shù)后2～3個(gè)月可以產(chǎn)生。關(guān)節(jié)融合后即可下地行走。

髖關(guān)節(jié)病變已痊愈，但因疼痛、畸形或關(guān)節(jié)強(qiáng)直而來(lái)就醫(yī)者，可根據(jù)不同情況，采取不同手術(shù)方法：

①關(guān)節(jié)疼痛者：關(guān)節(jié)疼痛多數(shù)是因髖關(guān)節(jié)有纖維強(qiáng)直，關(guān)節(jié)負(fù)重力差，骨端摩擦所引起。這種疼痛是慢性的、長(zhǎng)期的，勞累后加重;休息后減輕。病人體溫不高，血沉不快。但另有一些病人是因局部病變復(fù)發(fā)，膿汁再行聚集，膿腫壓力增大而疼痛。后一種情況是在生長(zhǎng)期無(wú)癥狀之后又感局部疼痛，患者多有體溫增高，血沉增速。對(duì)于前一種情況可先采取對(duì)癥治療，如病人同意，且符合工作要求的話，也可行關(guān)節(jié)融合術(shù)。對(duì)后一種情況也同樣先采取非手術(shù)療法，無(wú)效時(shí)可行病灶清除及關(guān)節(jié)融合術(shù)。

②關(guān)節(jié)畸形的治療：髖關(guān)節(jié)結(jié)核所造成的畸形多為屈曲、內(nèi)收畸形。其中有關(guān)節(jié)已顯強(qiáng)直和關(guān)節(jié)仍有一定屈伸功能兩種情況。

髖關(guān)節(jié)已顯骨性強(qiáng)直的，可行粗隆下截骨術(shù)治療。本手術(shù)的麻醉可選用腰麻或硬膜外阻滯麻醉。術(shù)中可輸血200～400mL。入路可選髖外側(cè)切口。截骨方法有兩種：一種是不用內(nèi)固定的斜面插入截骨法，一種是使用鋼板內(nèi)固定的楔形截骨法。

斜面插入截骨法：在股骨小粗隆的水平，用鉆打眼標(biāo)記后，用平鑿截骨，正位要求截骨平面自外上斜向內(nèi)下，在側(cè)位要求自后上斜向前下，使截骨后近側(cè)骨端的內(nèi)面和前面具有較長(zhǎng)的骨斜面，以防止畸形糾正后遠(yuǎn)側(cè)骨端因內(nèi)收肌和屈髖的牽引而向內(nèi)或向前滑脫。

股骨上端被截?cái)嗪螅瑪U(kuò)大近側(cè)骨端髓腔，將遠(yuǎn)側(cè)尖形骨端插入近側(cè)骨段髓腔內(nèi)。然后將股骨干外展擺在預(yù)先設(shè)計(jì)的位置上，行石膏褲固定。如果在外展股骨時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)收肌過(guò)度緊張，可在內(nèi)側(cè)另作切口將其切斷(圖8)。

術(shù)后兩周石膏開(kāi)窗拆線，術(shù)后3個(gè)月棄石膏拍X線片復(fù)查。截骨處愈合后可下地練習(xí)走路。

粗隆下楔形截骨法：在小粗隆下用平鑿截取一基底向外，尖向內(nèi)，前窄后寬的骨片。其尖端的角度即為要糾正的內(nèi)收角度(此角度一般是從X線片上測(cè)得)。截骨后將斷端對(duì)正，并用彎成適當(dāng)角度的鋼板固定之(圖9)。

以后的處理同斜面插入截骨法。

在上述兩種截骨法中，以斜面插入法優(yōu)點(diǎn)較多，具有操作簡(jiǎn)便、骨接觸面廣，容易愈合等優(yōu)點(diǎn)，而且術(shù)后不用另行取鋼板術(shù)。但楔形截骨法的矯正角度易掌握，而且有可靠的鋼板內(nèi)固定，所以我們選擇較多。

股骨頭、頸已破壞消失，髖關(guān)節(jié)仍有一定程度的屈伸活動(dòng)，且疼痛不明顯的，也可按上述粗隆下楔形截骨法進(jìn)行手術(shù)治療。因髖關(guān)節(jié)尚未強(qiáng)直，患肢移動(dòng)所引起的杠桿作用大部分在髖關(guān)節(jié)吸收，如內(nèi)固定比較牢固，術(shù)后可不用石膏固定，僅行皮牽引固定l～2個(gè)月即可。術(shù)后2～3個(gè)月拍X線片復(fù)查，截骨處已愈合了的，可以下地練習(xí)行走。

③關(guān)節(jié)強(qiáng)直的治療：髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直，工作和生活不便，希望作活動(dòng)關(guān)節(jié)的，可以考慮行金屬杯成形術(shù)，惠特曼(Whitman)氏成形術(shù)和貝氏截骨術(shù)。但是必須具備以下條件：

A.工作上不需要久立或走遠(yuǎn)路的。

B.青壯年病人。

C.無(wú)嚴(yán)重混合感染的病人。

E.局部無(wú)廣泛疤痕的。

F.髖周圍肌肉力量較好。

G.無(wú)嚴(yán)重屈曲、內(nèi)收畸形的。

H.患肢無(wú)明顯短縮的。

(5)合并繼發(fā)感染的全關(guān)節(jié)結(jié)核：合并繼發(fā)感染的全關(guān)節(jié)結(jié)核多屬于病程長(zhǎng)、骨質(zhì)破壞嚴(yán)重、外加化膿性關(guān)節(jié)炎或骨髓炎的病例。具體處理原則依年齡大小而異：①年齡在15歲以下的病人：?jiǎn)渭冃胁≡钋宄g(shù)，不必施行關(guān)節(jié)固定術(shù)。術(shù)后病變可以完全愈合，多數(shù)病人可達(dá)到30°左右無(wú)痛性活動(dòng)功能，少數(shù)者發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直，極少造成惡變或不愈合。②年齡在15歲以上的病人：病期一般較長(zhǎng)，病灶清除術(shù)可與關(guān)節(jié)內(nèi)固定術(shù)同時(shí)進(jìn)行，但忌用植骨固定，以防擴(kuò)散繼發(fā)感染之危險(xiǎn)。這種處理法仍可以達(dá)到100%病后愈合。絕大多數(shù)病人發(fā)生骨性強(qiáng)直，僅有少數(shù)病人可發(fā)生纖維性強(qiáng)直。

(二)預(yù)后

單純滑膜結(jié)核和單純骨強(qiáng)核，經(jīng)保守治療和手術(shù)治療，一般效果比較滿意。合并感染的全關(guān)節(jié)結(jié)核的手術(shù)治療效果是滿意的，預(yù)后也比較理想。