慢性胰腺炎(chronic pancreatitis)是由于各種因素造成的胰腺組織和功能的持續(xù)性、永久性損害。胰腺出現(xiàn)不同程度的腺泡萎縮、胰管變形、纖維化及鈣化，并出現(xiàn)不同程度的胰腺外分泌和內(nèi)分泌功能障礙，臨床上主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉或脂肪瀉，消瘦及營養(yǎng)不良等胰腺功能不全的癥候。當(dāng)慢性胰腺炎時(shí)，胰液量、碳酸氫鈉及各種胰酶分泌或排出量減少。典型慢性胰腺炎在我國較為少見，確診較難。

胰酶分泌或排出量降低是由什么原因引起的？

　　(一)發(fā)病原因

　　慢性胰腺炎的發(fā)病原因受多種因素影響，常見的原因是酒精過量和 膽系疾病(主要是膽石)，綜合近10年的資料，歐美國家患酒精性胰腺炎比較多，占41%～78%，膽石性僅0%～8%，特發(fā)性占9%～45%。日本各家報(bào) 道酒精性占71%，膽石性8%～11.3%，特發(fā)性27%，與歐美相似。國內(nèi)慢性胰腺炎大宗報(bào)道較少，多數(shù)報(bào)道認(rèn)為膽石性約占30%～50%，酒精性較 少，部分原因不明。

　　國人酒精性胰腺炎發(fā)病率低的原因可能是：

　?、俳y(tǒng)計(jì)資料不全，應(yīng)有全國性的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)的大宗病例統(tǒng)計(jì)結(jié)果，方可得出結(jié)論;

　?、趪松盍?xí)慣與西方、日本不同，西方人及日本人以低度酒及啤酒作為飲料，長期大量飲用，而中國人則喜好高度酒，飲用量亦少。

　　導(dǎo)致慢性胰腺炎其他的原因尚有：創(chuàng)傷與手術(shù)，代謝障礙，營養(yǎng)障礙，遺傳因素，內(nèi)分泌異常等，擬分述為下。

　　1.膽系疾病 主要為膽管結(jié)石，可由結(jié)石嵌頓或游走時(shí)造成Oddi括約肌炎癥水腫致十二指腸乳頭部梗阻致胰液淤滯，胰管內(nèi)壓增高，造成小胰管與腺泡破裂，胰液深入胰腺間質(zhì)，胰蛋白酶激活后導(dǎo)致一系列胰酶的連鎖反應(yīng)及自身消化。反復(fù)的梗阻及胰液分泌增加，導(dǎo)致胰腺反復(fù)的炎癥，最終纖維化造成慢性胰腺炎。臨床上行膽石癥手術(shù)時(shí)，術(shù)者常可捫及腫大、變硬、質(zhì)地不均的胰頭慢性炎癥表現(xiàn)，乃典型的膽源性胰腺炎。

　　此外，膽管蛔蟲，Oddi括約肌水腫、痙攣，纖維狹窄，畸形，腫瘤等均可造成膽總管下端及胰管梗阻，從而導(dǎo)致慢性胰腺炎。

　　2.酗酒 酒精致慢性胰腺炎的原因尚不完全清楚，通常認(rèn)為：

　　①酒精刺激胃酸分泌增多，激發(fā)十二指腸分泌胰泌素及促胰酶素，致胰液分泌增加。同時(shí)酒精刺激十二指腸黏膜，造成Oddi括約肌痙攣，導(dǎo)致胰管內(nèi)壓增高;

　?、诰凭乱纫褐械鞍踪|(zhì)和碳酸氫鹽濃度增加，胰液中蛋白質(zhì)與鈣結(jié)合形成一種穩(wěn)定的沉積物，附著于小胰管壁上，形成蛋白栓子，造成胰管的狹窄和梗阻，進(jìn)而造成腺泡上皮的萎縮和壞死，間質(zhì)的炎癥及纖維化形成;

　?、劬凭苯釉斐上倥菁?xì)胞漿的退行性變，線粒體腫脹，脂質(zhì)堆積，胰管上皮細(xì)胞損傷等。

　　3.外傷與手術(shù) 外傷與手術(shù)是急性胰腺炎的常見原因，只有在創(chuàng)傷嚴(yán)重或損傷主胰管后方可能引起慢性胰腺炎。腹部鈍性損傷或手術(shù)造成胰腺組織廣泛挫傷后可導(dǎo)致慢性胰腺炎。胰腺附近臟器的病變或胃后壁穿透性潰瘍，亦可導(dǎo)致胰腺組織破壞而形成慢性胰腺炎。

　　4.代謝障礙 高脂血癥病人中，慢性胰腺炎發(fā)生率相對(duì)較高，多認(rèn)為與高脂血癥時(shí)胰毛細(xì)血管內(nèi)有較高濃度的乳糜微粒及游離脂肪酸，造成栓塞并損傷毛細(xì)血管內(nèi)膜所致。亦可能由于高脂血癥時(shí)，血液黏滯度增高，微靜脈及小靜脈中的血流阻力增大，血液淤滯，血栓形成導(dǎo)致胰腺組織缺血，形成慢性胰腺炎。酒精、妊娠、口服避孕藥、長期應(yīng)用雌激素及維生素A等均可引起高脂血癥。

　　5.營養(yǎng)障礙 低蛋白飲食可導(dǎo)致慢性胰腺炎，多見于東南亞、非洲及拉丁美洲各國。近年發(fā)現(xiàn)高脂攝入與胰腺炎發(fā)病間存在相關(guān)性，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)亦證明，高脂攝入使胰腺敏感而易發(fā)生慢性胰腺炎。歐美、日本的病人常與高脂攝入量有關(guān)。

　　6.遺傳因素 遺傳性胰腺炎(hereditary pancreatitis)較少見，屬染色體顯性遺傳。

　　膽道先天畸形如胰管分離癥、膽胰管匯合異常者常伴有慢性胰腺炎發(fā)生，多因胰液引流不暢所致。

　　7.內(nèi)分泌異常 甲狀旁腺功能亢進(jìn)時(shí)可出現(xiàn)高鈣血癥，約7%～19%伴有慢性胰腺炎發(fā)生。高鈣血癥時(shí)，胰液內(nèi)含鈣量增高，易在酸性胰液中沉淀而形成胰結(jié)石;高鈣尚可激活胰酶，促使胰腺炎發(fā)生。

　　腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)時(shí)，皮質(zhì)素可增加胰腺的分泌量及黏稠度，導(dǎo)致胰液排泄障礙，壓力增高引起胰腺炎。

　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　因病情輕重不同病理有較大變化。胰腺表面光滑，但不平整，呈木或石樣硬度。體積縮小，切面呈白色。主胰管狹窄，遠(yuǎn)端擴(kuò)張。重者可波及第1、2級(jí)分支。其末端常形成囊狀。管內(nèi)有白色或無色液體，多數(shù)無細(xì)菌生長。?？梢姷鞍壮恋頌榻Y(jié)石的前身。頭頸部可見大小不等的囊腫，與主胰管相通。大者可以壓迫周圍臟器，有時(shí)可與周圍組織形成竇道。胰周圍硬化可影響鄰近組織，如膽總管狹窄，胃、十二指腸動(dòng)脈狹窄，門脈受壓或血栓形成可引起門脈高壓。

　　顯微鏡檢查可見腺細(xì)胞變性壞死、葉間小管擴(kuò)張、纖維組織增生、炎性細(xì)胞浸潤及組織硬化。血管變化不大，胰島受累最晚，約27%的病例腺細(xì)胞雖已嚴(yán)重受累甚至消失，但胰島尚清楚可見。

　　其病理生理改變表現(xiàn)為胰腺腺泡細(xì)胞大量分泌蛋白質(zhì)，而胰管細(xì)胞分泌的液體及碳酸氫鹽并不增加。推測(cè)由于胰腺腺泡細(xì)胞分泌的胰石蛋白(Lithostathine)與GP2(一種可形成管型的蛋白)的濃度下降，且易在胰管中沉淀，這與慢性胰腺炎的形成密切相關(guān)。

　　胰外組織變化，常有膽道系統(tǒng)病變、消化性潰瘍病。胰靜脈血栓形成、門脈高壓亦不少見。少數(shù)病人有腹水形成及心包積液。脂肪壞死型者可出現(xiàn)皮下組織壞死，形成皮下結(jié)節(jié)。

胰酶分泌或排出量降低應(yīng)該如何診斷？

　　臨床表現(xiàn)

　　輕重不等?？蔁o明顯臨床癥狀，亦可以有明顯的多種臨床表現(xiàn)。

　　1.腹痛 多至90%的患者存在程度不同的腹痛，間隔數(shù)月或數(shù)年發(fā)作一次，為持續(xù)性疼痛。多位于中上腹部，為鈍痛或隱痛。亦可偏左或偏右，常放射到背部。疼痛部位與 炎癥部位一致。根據(jù)實(shí)驗(yàn)，用電刺激胰頭部，疼痛發(fā)生在右上腹，刺激胰尾部，疼痛在左上腹。除向背部放射外，少數(shù)向下胸部、腎區(qū)及睪丸放散。橫膈受累，可有 肩部放射性疼痛。疼痛為持續(xù)性，深在。輕者只有壓重感或灼熱感。少有痙攣樣感覺。飲酒，高脂、高蛋白飲食可誘發(fā)癥狀，疼痛嚴(yán)重時(shí)伴惡心、嘔吐。這類患者的腹痛常有體位的特點(diǎn)?；颊呦豺榍P位、坐位或前傾位，平臥位或直立時(shí)腹痛加重。

　　2.腹瀉 輕癥病人無腹瀉癥狀，但重癥病人腺泡破壞過多，分泌減少，即出現(xiàn)癥狀。表現(xiàn)為腹脹與腹瀉，每天大便3～4次，量多，色淡，表面有光澤和氣泡，惡臭，多呈酸性反應(yīng)。由于脂肪的消化、吸收障礙，糞便中的脂肪量增加。此外，糞便中尚有不消化的肌肉纖維。由于大量脂肪和蛋白質(zhì)丟失，病人出現(xiàn)消瘦、無力和營養(yǎng)不良等表現(xiàn)。

　　3.其他 一些消化不良癥狀如腹脹、食欲下降、惡心、乏力、消瘦等癥狀常見于胰腺功能受損嚴(yán)重的患者。如胰島受累明顯可影響糖代謝，約10%有明顯的糖尿病癥狀。此外，合并膽系疾病或膽道受阻者可有黃疸。假性囊腫形成者可觸及腹部包塊。少數(shù)患者可出現(xiàn)胰性腹水。此外，慢性胰腺炎可出現(xiàn)上消化道出血。其原因?yàn)椋阂认倮w維化或囊腫形成壓迫脾靜脈，可形成門靜脈血栓造成門脈高壓。且慢性胰腺炎患者合并消化性潰瘍的概率較高。持續(xù)酗酒者可出現(xiàn)酒精性胃黏膜損傷。慢性胰腺炎患者可發(fā)生多發(fā)性脂肪壞死。皮下脂肪壞死常在四肢出現(xiàn)，可在皮下形成硬性結(jié)節(jié)。

　　診斷

　　慢性胰腺炎臨床表現(xiàn)多變且無特異性，診斷常有困難，非典型者更難明確診斷。對(duì)反復(fù)發(fā)作的急性胰腺炎、 膽道疾病或糖尿病患者，有反復(fù)發(fā)作性或持續(xù)性上腹痛、慢性腹瀉、體重減輕不能用其他疾病解釋，應(yīng)懷疑本病。臨床診斷主要根據(jù)病史、體格檢查并輔以必要的X 線、超聲或其他影像學(xué)檢查、上消化道內(nèi)鏡及有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查等。慢性胰腺炎最新的診斷標(biāo)準(zhǔn)(日本胰腺病學(xué)會(huì)，1995)如下：

　　1.慢性胰腺炎確診標(biāo)準(zhǔn)

　　(1)腹部B超胰腺組織內(nèi)有胰石存在。

　　(2)CT胰腺內(nèi)鈣化，證實(shí)有胰石。

　　(3)ERCP：胰腺組織內(nèi)胰管及其分支不規(guī)則擴(kuò)張并且分布不均勻;主胰管部分或完全阻塞，含有胰石或蛋白栓子。

　　(4)分泌試驗(yàn)：重碳酸鹽分泌減少，伴胰酶分泌或排出量降低。

　　(5)組織學(xué)檢查：組織切片可見胰腺外分泌組織破壞、減少，小葉間有片狀不規(guī)則的纖維化，但小葉間纖維化并非慢性胰腺炎所特有。

　　(6)導(dǎo)管上皮增生或不典型增生、囊腫形成。

　　2.高度疑診慢性胰腺炎標(biāo)準(zhǔn)

　　(1)腹部B超胰腺實(shí)質(zhì)回聲不均，胰管不規(guī)則擴(kuò)張或胰腺輪廓不規(guī)整。

　　(2)CT胰腺輪廓不規(guī)整。

　　(3)ERC：僅有主胰管不規(guī)則擴(kuò)張，胰管內(nèi)充盈缺損，提示有非鈣化性胰石或蛋白栓子。

　　(4)分泌試驗(yàn)：僅有重碳酸鹽分泌減少，或胰酶分泌及排出減少。

　　(5)非插管試驗(yàn)：苯甲酸-酰胺-對(duì)氨基苯甲酸(BT-PABA)試驗(yàn)和糞糜蛋白酶試驗(yàn)在不同時(shí)間檢查均異常。

　　(6)組織學(xué)檢查：組織切片可見小葉間纖維化，以及有以下1項(xiàng)異常：外分泌組織減少、郎漢斯細(xì)胞團(tuán)分離或假性囊腫形成。

　　在診斷中不應(yīng)考慮屬哪種臨床類型，并盡量應(yīng)用可行的檢查方法明確其發(fā)病原因。很多情況下，只能暫時(shí)懷疑為慢性胰腺炎，再通過長期的治療和隨訪觀察來明確診斷。

　　慢性胰腺炎主要表現(xiàn)為慢性腹痛及胰腺內(nèi)、外分泌功能不全，它與胰腺癌的發(fā)生有關(guān)。還可引發(fā)其他一系列并發(fā)癥，最常見的并發(fā)癥是假性囊腫的形成及十二指腸、共同通道的機(jī)械性梗阻，較少見的并發(fā)癥有脾靜脈血栓形成并門脈高壓、假性動(dòng)脈瘤的形成(尤其是脾動(dòng)脈)及胰源性胸、腹水。

胰酶分泌或排出量降低容易與哪些癥狀混淆？

　　胰腺功能不足：目前,診斷PEI的方法包括:檢測(cè)糞內(nèi)脂肪、糞彈力蛋白酶、糞糜蛋白酶等,胰泌素-膽囊收縮素試驗(yàn)和混合甘油三酯呼吸試驗(yàn)。其中,修正的碳(13C)甘油三酯呼吸試驗(yàn)與胰泌素-膽囊收縮素試驗(yàn)之間存在非常好的相關(guān)性,其敏感性與特異性分別可達(dá)100%和92%。

　　胰腺外分泌功能不良：胰腺外分泌功能不全是指由于各種原因引起的人體自身的胰酶分泌不足、胰酶分泌不同步等，而導(dǎo)致的患者出現(xiàn)營養(yǎng)消化吸收不良癥狀。

　　胰島細(xì)胞破壞：糖尿病(diabetes mellitus)是由于胰島素缺乏或(和)胰島素的生物效應(yīng)降低而引起的代謝障礙，為以持續(xù)的血糖升高和出現(xiàn)糖尿?yàn)橹髡鞯某Ｒ姴。l(fā)病率為1%～2%。日常所稱糖尿病乃指原發(fā)性糖尿病，按其病因、發(fā)病機(jī)制、病變、臨床表現(xiàn)及預(yù)后的不同可分為胰鳥素依賴型糖尿病(Ⅰ型糖尿病)與非胰島素依賴型糖尿病(Ⅱ型糖尿病)。

　　胰島素依賴型糖尿病可以發(fā)生在任何年齡，但通常是發(fā)生在兒童或青少年，它占所有糖尿病百分之五以下，但其對(duì)生活的影響卻遠(yuǎn)比常見的非胰島素依賴型糖尿病要大。胰島素依賴型糖尿病的確切病因并不是非常清楚，比較確定的是體內(nèi)的免疫系統(tǒng)出了問題，對(duì)抗自己身體的組織。身體免疫系統(tǒng)制造了某些物質(zhì)對(duì)抗胰臟分泌胰島素的貝他細(xì)胞，這些細(xì)胞破壞后，就無法分泌胰島素了。

胰酶分泌或排出量降低應(yīng)該如何預(yù)防？

　　1.積極防治相關(guān)疾病。膽系疾病是老年人的常見病、多發(fā)病，積極防治膽系疾病是預(yù)防老年人慢性胰腺炎的重要措施。此外，與本病發(fā)病有關(guān)的疾病，如甲狀旁腺功能亢進(jìn)、高脂血癥等也必須積極防治。

　　2.積極、徹底地治療急性胰腺炎。老年人慢性胰腺炎患者中，有相當(dāng)一部分有急性胰腺炎病史，推測(cè)本病的發(fā)病可能與急性胰腺炎未徹底治愈有關(guān)。故此，患有急性胰腺炎者必須積極治療，徹底治愈，以免留下后患。

　　3.不酗酒、少飲酒。長期酗酒之人易引起慢性酒精中毒，酒精中毒是慢性胰腺炎的重要發(fā)病原因之一，故從青年開始就應(yīng)養(yǎng)成不酗酒或只是少量飲酒的良好習(xí)慣。如果患有慢性胰腺炎者，為防止病情發(fā)展，必須徹底戒酒。

　　4.飲食有度。慎飲食，防止暴飲暴食，對(duì)預(yù)防本病非常重要。同時(shí)，老年人飲食宜清淡，少食辛辣肥甘、醇酒厚味，以防腸胃積熱引起本病。

　　5.怡情節(jié)志、心情舒暢。老年人宜避免憂思郁怒等不良的精神刺激，心情愉快，則氣機(jī)調(diào)暢，氣血流通，可防本病。