慢性胰腺炎(chronic pancreatitis)是由于各種因素造成的胰腺組織和功能的持續(xù)性、永久性損害。胰腺出現(xiàn)不同程度的腺泡萎縮、胰管變形、纖維化及鈣化，并出現(xiàn)不同程度的胰腺外分泌和內(nèi)分泌功能障礙，臨床上主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉或脂肪瀉，消瘦及營(yíng)養(yǎng)不良等胰腺功能不全的癥候。典型慢性胰腺炎在我國(guó)較為少見(jiàn)，確診較難。

慢性胰腺炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

慢性胰腺炎的發(fā)病原因受多種因素影響，常見(jiàn)的原因是酒精過(guò)量和膽系疾病(主要是膽石)，綜合近10年的資料，歐美國(guó)家患酒精性胰腺炎比較多，占41%～78%，膽石性僅0%～8%，特發(fā)性占9%～45%。日本各家報(bào)道酒精性占71%，膽石性8%～11.3%，特發(fā)性27%，與歐美相似。國(guó)內(nèi)慢性胰腺炎大宗報(bào)道較少，多數(shù)報(bào)道認(rèn)為膽石性約占30%～50%，酒精性較少，部分原因不明。

國(guó)人酒精性胰腺炎發(fā)病率低的原因可能是：①統(tǒng)計(jì)資料不全，應(yīng)有全國(guó)性的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)的大宗病例統(tǒng)計(jì)結(jié)果，方可得出結(jié)論;②國(guó)人生活習(xí)慣與西方、日本不同，西方人及日本人以低度酒及啤酒作為飲料，長(zhǎng)期大量飲用，而中國(guó)人則喜好高度酒，飲用量亦少。

導(dǎo)致慢性胰腺炎其他的原因尚有：創(chuàng)傷與手術(shù)，代謝障礙，營(yíng)養(yǎng)障礙，遺傳因素，內(nèi)分泌異常等，擬分述為下。

1.膽系疾病 主要為膽管結(jié)石，可由結(jié)石嵌頓或游走時(shí)造成Oddi括約肌炎癥水腫致十二指腸乳頭部梗阻致胰液淤滯，胰管內(nèi)壓增高，造成小胰管與腺泡破裂，胰液深入胰腺間質(zhì)，胰蛋白酶激活后導(dǎo)致一系列胰酶的連鎖反應(yīng)及自身消化。反復(fù)的梗阻及胰液分泌增加，導(dǎo)致胰腺反復(fù)的炎癥，最終纖維化造成慢性胰腺炎。臨床上行膽石癥手術(shù)時(shí)，術(shù)者?？蓲屑澳[大、變硬、質(zhì)地不均的胰頭慢性炎癥表現(xiàn)，乃典型的膽源性胰腺炎。

此外，膽管蛔蟲(chóng)，Oddi括約肌水腫、痙攣，纖維狹窄，畸形，腫瘤等均可造成膽總管下端及胰管梗阻，從而導(dǎo)致慢性胰腺炎。

2.酗酒 酒精致慢性胰腺炎的原因尚不完全清楚，通常認(rèn)為：①酒精刺激胃酸分泌增多，激發(fā)十二指腸分泌胰泌素及促胰酶素，致胰液分泌增加。同時(shí)酒精刺激十二指腸黏膜，造成Oddi括約肌痙攣，導(dǎo)致胰管內(nèi)壓增高;②酒精致胰液中蛋白質(zhì)和碳酸氫鹽濃度增加，胰液中蛋白質(zhì)與鈣結(jié)合形成一種穩(wěn)定的沉積物，附著于小胰管壁上，形成蛋白栓子，造成胰管的狹窄和梗阻，進(jìn)而造成腺泡上皮的萎縮和壞死，間質(zhì)的炎癥及纖維化形成;③酒精直接造成腺泡細(xì)胞漿的退行性變，線粒體腫脹，脂質(zhì)堆積，胰管上皮細(xì)胞損傷等。

3.外傷與手術(shù) 外傷與手術(shù)是急性胰腺炎的常見(jiàn)原因，只有在創(chuàng)傷嚴(yán)重或損傷主胰管后方可能引起慢性胰腺炎。腹部鈍性損傷或手術(shù)造成胰腺組織廣泛挫傷后可導(dǎo)致慢性胰腺炎。胰腺附近臟器的病變或胃后壁穿透性潰瘍，亦可導(dǎo)致胰腺組織破壞而形成慢性胰腺炎。

4.代謝障礙 高脂血癥病人中，慢性胰腺炎發(fā)生率相對(duì)較高，多認(rèn)為與高脂血癥時(shí)胰毛細(xì)血管內(nèi)有較高濃度的乳糜微粒及游離脂肪酸，造成栓塞并損傷毛細(xì)血管內(nèi)膜所致。亦可能由于高脂血癥時(shí)，血液黏滯度增高，微靜脈及小靜脈中的血流阻力增大，血液淤滯，血栓形成導(dǎo)致胰腺組織缺血，形成慢性胰腺炎。酒精、妊娠、口服避孕藥、長(zhǎng)期應(yīng)用雌激素及維生素A等均可引起高脂血癥。

5.營(yíng)養(yǎng)障礙 低蛋白飲食可導(dǎo)致慢性胰腺炎，多見(jiàn)于東南亞、非洲及拉丁美洲各國(guó)。近年發(fā)現(xiàn)高脂攝入與胰腺炎發(fā)病間存在相關(guān)性，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)亦證明，高脂攝入使胰腺敏感而易發(fā)生慢性胰腺炎。歐美、日本的病人常與高脂攝入量有關(guān)。

6.遺傳因素 遺傳性胰腺炎(hereditary pancreatitis)較少見(jiàn)，屬染色體顯性遺傳。

膽道先天畸形如胰管分離癥、膽胰管匯合異常者常伴有慢性胰腺炎發(fā)生，多因胰液引流不暢所致。

7.內(nèi)分泌異常 甲狀旁腺功能亢進(jìn)時(shí)可出現(xiàn)高鈣血癥，約7%～19%伴有慢性胰腺炎發(fā)生。高鈣血癥時(shí)，胰液內(nèi)含鈣量增高，易在酸性胰液中沉淀而形成胰結(jié)石;高鈣尚可激活胰酶，促使胰腺炎發(fā)生。

腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)時(shí)，皮質(zhì)素可增加胰腺的分泌量及黏稠度，導(dǎo)致胰液排泄障礙，壓力增高引起胰腺炎。

(二)發(fā)病機(jī)制

因病情輕重不同病理有較大變化。胰腺表面光滑，但不平整，呈木或石樣硬度。體積縮小，切面呈白色。主胰管狹窄，遠(yuǎn)端擴(kuò)張。重者可波及第1、2級(jí)分支。其末端常形成囊狀。管內(nèi)有白色或無(wú)色液體，多數(shù)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。?？梢?jiàn)蛋白沉淀為結(jié)石的前身。頭頸部可見(jiàn)大小不等的囊腫，與主胰管相通。大者可以壓迫周圍臟器，有時(shí)可與周圍組織形成竇道。胰周圍硬化可影響鄰近組織，如膽總管狹窄，胃、十二指腸動(dòng)脈狹窄，門(mén)脈受壓或血栓形成可引起門(mén)脈高壓。

顯微鏡檢查可見(jiàn)腺細(xì)胞變性壞死、葉間小管擴(kuò)張、纖維組織增生、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及組織硬化。血管變化不大，胰島受累最晚，約27%的病例腺細(xì)胞雖已嚴(yán)重受累甚至消失，但胰島尚清楚可見(jiàn)。

其病理生理改變表現(xiàn)為胰腺腺泡細(xì)胞大量分泌蛋白質(zhì)，而胰管細(xì)胞分泌的液體及碳酸氫鹽并不增加。推測(cè)由于胰腺腺泡細(xì)胞分泌的胰石蛋白(Lithostathine)與GP2(一種可形成管型的蛋白)的濃度下降，且易在胰管中沉淀，這與慢性胰腺炎的形成密切相關(guān)。

胰外組織變化，常有膽道系統(tǒng)病變、消化性潰瘍病。胰靜脈血栓形成、門(mén)脈高壓亦不少見(jiàn)。少數(shù)病人有腹水形成及心包積液。脂肪壞死型者可出現(xiàn)皮下組織壞死，形成皮下結(jié)節(jié)。

慢性胰腺炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

臨床表現(xiàn)

輕重不等。可無(wú)明顯臨床癥狀，亦可以有明顯的多種臨床表現(xiàn)。

1.腹痛 多至90%的患者存在程度不同的腹痛，間隔數(shù)月或數(shù)年發(fā)作一次，為持續(xù)性疼痛。多位于中上腹部，為鈍痛或隱痛。亦可偏左或偏右，常放射到背部。疼痛部位與炎癥部位一致。根據(jù)實(shí)驗(yàn)，用電刺激胰頭部，疼痛發(fā)生在右上腹，刺激胰尾部，疼痛在左上腹。除向背部放射外，少數(shù)向下胸部、腎區(qū)及睪丸放散。橫膈受累，可有肩部放射性疼痛。疼痛為持續(xù)性，深在。輕者只有壓重感或灼熱感。少有痙攣樣感覺(jué)。飲酒，高脂、高蛋白飲食可誘發(fā)癥狀，疼痛嚴(yán)重時(shí)伴惡心、嘔吐。這類患者的腹痛常有體位的特點(diǎn)?；颊呦豺榍P位、坐位或前傾位，平臥位或直立時(shí)腹痛加重。

2.腹瀉 輕癥病人無(wú)腹瀉癥狀，但重癥病人腺泡破壞過(guò)多，分泌減少，即出現(xiàn)癥狀。表現(xiàn)為腹脹與腹瀉，每天大便3～4次，量多，色淡，表面有光澤和氣泡，惡臭，多呈酸性反應(yīng)。由于脂肪的消化、吸收障礙，糞便中的脂肪量增加。此外，糞便中尚有不消化的肌肉纖維。由于大量脂肪和蛋白質(zhì)丟失，病人出現(xiàn)消瘦、無(wú)力和營(yíng)養(yǎng)不良等表現(xiàn)。

3.其他 一些消化不良癥狀如腹脹、食欲下降、惡心、乏力、消瘦等癥狀常見(jiàn)于胰腺功能受損嚴(yán)重的患者。如胰島受累明顯可影響糖代謝，約10%有明顯的糖尿病癥狀。此外，合并膽系疾病或膽道受阻者可有黃疸。假性囊腫形成者可觸及腹部包塊。少數(shù)患者可出現(xiàn)胰性腹水。此外，慢性胰腺炎可出現(xiàn)上消化道出血。其原因?yàn)椋阂认倮w維化或囊腫形成壓迫脾靜脈，可形成門(mén)靜脈血栓造成門(mén)脈高壓。且慢性胰腺炎患者合并消化性潰瘍的概率較高。持續(xù)酗酒者可出現(xiàn)酒精性胃黏膜損傷。慢性胰腺炎患者可發(fā)生多發(fā)性脂肪壞死。皮下脂肪壞死常在四肢出現(xiàn)，可在皮下形成硬性結(jié)節(jié)。

診斷

慢性胰腺炎臨床表現(xiàn)多變且無(wú)特異性，診斷常有困難，非典型者更難明確診斷。對(duì)反復(fù)發(fā)作的急性胰腺炎、膽道疾病或糖尿病患者，有反復(fù)發(fā)作性或持續(xù)性上腹痛、慢性腹瀉、體重減輕不能用其他疾病解釋，應(yīng)懷疑本病。臨床診斷主要根據(jù)病史、體格檢查并輔以必要的X線、超聲或其他影像學(xué)檢查、上消化道內(nèi)鏡及有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查等。慢性胰腺炎最新的診斷標(biāo)準(zhǔn)(日本胰腺病學(xué)會(huì)，1995)如下：

1.慢性胰腺炎確診標(biāo)準(zhǔn)

(1)腹部B超胰腺組織內(nèi)有胰石存在。

(2)CT胰腺內(nèi)鈣化，證實(shí)有胰石。

(3)ERCP：胰腺組織內(nèi)胰管及其分支不規(guī)則擴(kuò)張并且分布不均勻;主胰管部分或完全阻塞，含有胰石或蛋白栓子。

(4)分泌試驗(yàn)：重碳酸鹽分泌減少，伴胰酶分泌或排出量降低。

(5)組織學(xué)檢查：組織切片可見(jiàn)胰腺外分泌組織破壞、減少，小葉間有片狀不規(guī)則的纖維化，但小葉間纖維化并非慢性胰腺炎所特有。

(6)導(dǎo)管上皮增生或不典型增生、囊腫形成。

2.高度疑診慢性胰腺炎標(biāo)準(zhǔn)

(1)腹部B超胰腺實(shí)質(zhì)回聲不均，胰管不規(guī)則擴(kuò)張或胰腺輪廓不規(guī)整。

(2)CT胰腺輪廓不規(guī)整。

(3)ERC：僅有主胰管不規(guī)則擴(kuò)張，胰管內(nèi)充盈缺損，提示有非鈣化性胰石或蛋白栓子。

(4)分泌試驗(yàn)：僅有重碳酸鹽分泌減少，或胰酶分泌及排出減少。

(5)非插管試驗(yàn)：苯甲酸-酰胺-對(duì)氨基苯甲酸(BT-PABA)試驗(yàn)和糞糜蛋白酶試驗(yàn)在不同時(shí)間檢查均異常。

(6)組織學(xué)檢查：組織切片可見(jiàn)小葉間纖維化，以及有以下1項(xiàng)異常：外分泌組織減少、郎漢斯細(xì)胞團(tuán)分離或假性囊腫形成。

在診斷中不應(yīng)考慮屬哪種臨床類型，并盡量應(yīng)用可行的檢查方法明確其發(fā)病原因。很多情況下，只能暫時(shí)懷疑為慢性胰腺炎，再通過(guò)長(zhǎng)期的治療和隨訪觀察來(lái)明確診斷。

慢性胰腺炎應(yīng)該做哪些檢查？

實(shí)驗(yàn)室檢查

1.急性發(fā)作時(shí)血白細(xì)胞升高，各種胰酶活性增高，發(fā)作間期胰酶活性正?；蚱?。

2.糞便檢查 鏡下可見(jiàn)脂肪滴和不消化的肌肉纖維。經(jīng)蘇丹Ⅲ酒精染色后可見(jiàn)大小不等的紅色小圓球。該法可作為簡(jiǎn)單初篩的基本方法。

3.其他 如糖耐量檢查、血膽紅素，堿性磷酸酶等均有助于慢性胰腺炎的診斷或幫助全面了解肝功能及膽道梗阻的情況。

4.胰腺外分泌功能檢查 用脂肪及氮平衡試驗(yàn)，可以了解脂肪酶和蛋白酶的分泌情況。淀粉耐量試驗(yàn)可以了解淀粉酶的分泌情況。

(1)胰腺刺激試驗(yàn)：用腸促胰液肽(secretine)、縮膽囊素-縮膽促胰酶素(cholecys-tokinin-pancreozymin，CCK-PZ)或雨蛙肽(caerulin)靜脈注射，可以刺激胰腺分泌，按時(shí)從十二指腸引流管取出胰液，觀察胰液量、碳酸氫鈉及各種胰酶分泌量。當(dāng)慢性胰腺炎時(shí)，分泌量減少。

(2)PABA試驗(yàn)：雖較簡(jiǎn)便，但敏感性較差，所受影響因素較多。胰腺功能損害較嚴(yán)重者易有陽(yáng)性結(jié)果。

(3)糞便糜蛋白酶測(cè)定對(duì)早期慢性胰腺炎者49%出現(xiàn)下降，嚴(yán)重的晚期慢性胰腺炎患者80%～90%明顯下降。

(4)膽固醇-13c-辛酸呼吸試驗(yàn)：亦是一種非侵入性的檢查胰腺外分泌功能的方法，如胰腺分泌的膽堿酯酶減少則可由呼出的13c標(biāo)記的C02測(cè)出。其敏感度及特異性均較好。

(5)最近的報(bào)道還顯示：測(cè)定糞便中的彈力蛋白酶含量對(duì)于慢性胰腺炎有重要幫助，其敏感性達(dá)79%，如除外小腸疾病等影響因素，其特異性可達(dá)78%。彈力蛋白酶在慢性胰腺炎時(shí)糞便排出量下降。

(6)用放射免疫學(xué)方法測(cè)定血中CCK-PZ含量，對(duì)診斷慢性胰腺炎有幫助。正?？崭篂?0pg/ml，慢性胰腺炎病人可達(dá)8000pg/ml。這是由于慢性胰腺炎時(shí)胰酶分泌減少，對(duì)于CCK-PZ分泌細(xì)胞的反饋抑制減弱所致。

影像學(xué)檢查

1.普通X線檢查 ①腹部平片：可能見(jiàn)到胰腺的結(jié)石和鈣化影;②上消化道鋇餐：可能見(jiàn)到受壓或梗阻性改變;③ERCP：可能見(jiàn)到主胰管有局限性擴(kuò)張和狹窄，或呈串珠狀改變，管壁不規(guī)則，有時(shí)可見(jiàn)到管腔閉塞、結(jié)石或胰管呈囊狀擴(kuò)張等，根據(jù)主胰管的直徑，慢性胰腺炎分為大胰管型(直徑7mm)和涉及胰管(直徑≤3mm)兩種。前者適用于引流手術(shù)，后者需作不同范圍的胰腺切除。

2.B超 可顯示胰腺假性囊腫、擴(kuò)張的胰管和變形的胰腺，并可提示合并的膽道疾患。

3.CT 是慢性胰腺炎的重要診斷手段，能清晰顯示大部分病例的大體病理改變。根據(jù)慢性胰腺炎CT特征結(jié)合B超，將其影像學(xué)改變分為以下幾型：①腫塊型：胰腺呈局限性腫大，形成一邊界清晰、形態(tài)比較規(guī)則的腫塊，增強(qiáng)CT掃描可見(jiàn)到均勻的增強(qiáng)效應(yīng)，膽、胰管無(wú)明顯擴(kuò)張;②腫塊加膽管擴(kuò)張型：除了腫塊尚伴有膽管擴(kuò)張;③彌漫腫大型：顯示胰腺呈彌漫性腫大，無(wú)確切腫塊，也無(wú)胰膽管明顯擴(kuò)張;④胰、膽管擴(kuò)張型：顯示胰、膽管雙重?cái)U(kuò)張、胰頭部無(wú)明顯腫塊;⑤胰管擴(kuò)張型：顯示胰管全程擴(kuò)張。此外還可見(jiàn)胰腺鈣化、胰管結(jié)石、胰腺囊腫等改變。上述分型有利于指導(dǎo)外科手術(shù)選擇。

4.MRI 慢性胰腺炎時(shí)胰腺表現(xiàn)為局限性或彌漫性腫大，T1加權(quán)像表現(xiàn)為混雜的低信號(hào);后加權(quán)像表現(xiàn)為混雜的高信號(hào)。在MRI檢查上，慢性胰腺炎與胰腺癌鑒別困難。

慢性胰腺炎容易與哪些疾病混淆？

下列疾病應(yīng)與慢性胰腺炎相鑒別：

1.其他原因?qū)е碌母雇?如消化性潰瘍、膽道疾病、腸系膜血管疾病及胃部惡性腫瘤。

2.確定脂肪瀉是否由胰腺疾病引起 由慢性胰腺炎導(dǎo)致的脂肪瀉，胰腺CT及ERCP檢查常有異常發(fā)現(xiàn)。若以胰管狹窄為主，則應(yīng)排除胰腺腫瘤可能。

3.與胰腺惡性腫瘤的鑒別 兩者均可致胰腺包塊及腹痛或無(wú)痛性黃疸，采取包括ERCP、MRCP及內(nèi)鏡超聲在內(nèi)的檢查也難將兩者區(qū)別開(kāi)。若CA19-9大于1000U/ml時(shí)或CEA明顯升高時(shí)，有助于胰腺癌的診斷，但常出現(xiàn)于晚期胰腺癌，也可通過(guò)ERCP刷檢、超聲內(nèi)鏡活檢及發(fā)現(xiàn)鄰近淋巴結(jié)腫大而確定診斷。若上述檢查陰性而無(wú)法區(qū)別開(kāi)時(shí)，則通過(guò)手術(shù)取病理活檢。

慢性胰腺炎可以并發(fā)哪些疾??？

慢性胰腺炎主要表現(xiàn)為慢性腹痛及胰腺內(nèi)、外分泌功能不全，它與胰腺癌的發(fā)生有關(guān)。還可引發(fā)其他一系列并發(fā)癥，最常見(jiàn)的并發(fā)癥是假性囊腫的形成及十二指腸、共同通道的機(jī)械性梗阻，較少見(jiàn)的并發(fā)癥有脾靜脈血栓形成并門(mén)脈高壓、假性動(dòng)脈瘤的形成(尤其是脾動(dòng)脈)及胰源性胸、腹水。下面將詳細(xì)闡述慢性胰腺炎的并發(fā)癥及其處理。

1.假性囊腫

(1)形成機(jī)制：慢性胰腺炎并發(fā)假性囊腫有兩個(gè)重要機(jī)制：

①胰管內(nèi)壓力增高致胰管破裂，胰液外滲。因無(wú)活動(dòng)性炎癥，胰液常為清亮。

②活動(dòng)性炎癥合并脂肪壞死(也可能有胰腺實(shí)質(zhì)的壞死)，胰液自小胰管外滲。因含壞死組織，胰液常有變色。

(2)假性囊腫發(fā)生于約10%的慢性胰腺炎病例。假性囊腫可為單個(gè)或多個(gè)，或大或小，可位于胰腺內(nèi)、外。絕大多數(shù)假性囊腫與胰管相通，富含消化酶。假性囊腫的壁由鄰近結(jié)構(gòu)構(gòu)成，如胃、橫結(jié)腸、胃結(jié)腸網(wǎng)膜及胰腺。假性囊腫的內(nèi)膜由纖維或肉芽組織構(gòu)成，因無(wú)內(nèi)皮組織而與胰腺真性囊腫區(qū)分開(kāi)。假性囊腫一般無(wú)癥狀，但可通過(guò)機(jī)械性壓迫產(chǎn)生腹痛或膽道阻塞等癥狀。當(dāng)其侵蝕血管時(shí)，可引發(fā)出血、感染或破潰，導(dǎo)致胰瘺或腹水形成。假性囊腫的診斷可通過(guò)CT或超聲檢查明確。若已置管引流，則可測(cè)量囊液淀粉酶水平，如有升高則符合假性囊腫的診斷。

(3)治療：

①引流：引流的適應(yīng)證包括囊腫迅速增大、囊腫壓迫周圍組織、引發(fā)腹痛和感染征象。引流方法有經(jīng)皮引流和內(nèi)引流。前者需放置引流管數(shù)周至囊腔消失，有可能并發(fā)感染。依假性囊腫的位置和現(xiàn)有設(shè)施，可通過(guò)內(nèi)鏡或手術(shù)治療，80%的病例行內(nèi)鏡治療有效。囊腫的復(fù)發(fā)率為20%，病死率為3%。

②手術(shù)治療包括囊腫胃造口術(shù)、囊腫十二指腸造口術(shù)及Rou-X-en-Y式囊腫空腸吻合術(shù)。局限于胰尾的囊腫可作胰腺遠(yuǎn)端切除。

2.膽道或十二指腸梗阻

(1)膽道和(或)十二指腸的癥狀性梗阻：發(fā)生于5%～10%的慢性胰腺炎病例。十二指腸梗阻主要表現(xiàn)為餐后腹痛和早飽;腹痛和肝功能異常(包括高膽紅素血癥)常提示有膽管狹窄。本并發(fā)癥多見(jiàn)于有胰管擴(kuò)張的患者，主要是由于胰頭部炎癥或纖維化、假性囊腫所致。ERCP最常用于膽道梗阻的診斷，MRCP亦可得到同樣質(zhì)量的膽道顯像，并可能最終取代ERCP。十二指腸梗阻可通過(guò)上消化道內(nèi)鏡等檢查明確診斷。

(2)治療：若是假性囊腫引發(fā)的梗阻，則可按上述方法處理。否則，可選用胃空腸吻合術(shù)及膽總管小腸吻合術(shù)。膽道的良性狹窄可行內(nèi)鏡下支架置入術(shù)。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)解壓術(shù)，因?yàn)槠淇赡孓D(zhuǎn)膽道梗阻引發(fā)的繼發(fā)性膽道纖維化。

3.胰源性胸、腹水

(1)胰源性胸、腹水的形成：可能是由于胰管破裂，與腹腔和胸腔形成瘺管，或是假性囊腫的破潰致胰液進(jìn)入胸、腹腔。臨床上，胰源性腹水可呈漿液性、血性或乳糜性，后兩者較少見(jiàn)。胰源性胸腔積液以左側(cè)多見(jiàn)，具有慢性、進(jìn)行性、反復(fù)發(fā)作及胸水量多的特點(diǎn)，也可為漿液性、血性或乳糜性。通過(guò)腹穿或胸穿分析腹水或胸腔積液的性質(zhì)可獲得診斷，若積液內(nèi)淀粉酶升高，尤其是大于1000U/L時(shí)，具有較大的診斷價(jià)值。

(2)治療：非手術(shù)治療包括反復(fù)穿刺、使用利尿藥、奧曲肽及胃腸外營(yíng)養(yǎng)。若有胰管破裂，內(nèi)鏡下支架置入在短期內(nèi)行之有效，長(zhǎng)期療效則依病因而定。

4.脾靜脈血栓形成

(1)脾靜脈血栓形成：在慢性胰腺炎中的發(fā)生率約為2%。其產(chǎn)生的原因是脾靜脈受壓、慢性胰腺炎的急性發(fā)作及纖維化過(guò)程引起血管病變有關(guān)。臨床上可出現(xiàn)胃底或食管下段靜脈曲張等門(mén)脈高壓的表現(xiàn)，因而可引發(fā)消化道出血，偶爾可并發(fā)腸系膜上靜脈或門(mén)靜脈的閉塞。

(2)脾切除治療有效。

5.假性動(dòng)脈瘤的形成

(1)在慢性胰腺炎中，假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生率為5%～10%。產(chǎn)生的機(jī)制有三：

①伴發(fā)急性炎癥時(shí)釋放的消化酶被激活，對(duì)血管壁有消化作用。

②假性囊腫增大進(jìn)而侵蝕血管。

③胰管破裂，致富含消化酶的假性囊腫形成，常位于動(dòng)脈附近。

假性動(dòng)脈瘤可致消化道出血，其可以是緩慢、間歇性的出血，也可以是急性大出血。受累的血管?？拷认?，包括脾動(dòng)脈、肝動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈及胰十二指腸動(dòng)脈。CT或MRI可發(fā)現(xiàn)該病變，表現(xiàn)為胰腺內(nèi)類似于假性囊腫樣的囊樣結(jié)構(gòu)，彩色超聲可顯示假性動(dòng)脈瘤內(nèi)部的血流情況。

(2)腸系膜造影可確定診斷，同時(shí)在此操作過(guò)程中可對(duì)假性動(dòng)脈瘤進(jìn)行栓塞治療。手術(shù)治療比較困難，有一定風(fēng)險(xiǎn)。

6.急性胰腺炎

(1)慢性胰腺炎可出現(xiàn)胰腺的急性炎癥，多為間質(zhì)性，偶也可表現(xiàn)為壞死性胰腺炎，易致后期胰腺和肝臟膿腫的發(fā)生。慢性胰腺炎Whipple術(shù)后也可能并發(fā)胰腺壞死和膿腫。

(2)其處理與急性胰腺炎大致相同。

7.胰腺鈣化和胰管結(jié)石

(1)胰腺鈣化：是各種原因引發(fā)的慢性胰腺炎的一個(gè)共同特征。慢性胰腺鈣化的存在也提示有胰管結(jié)石。應(yīng)注意排除其他引發(fā)胰腺鈣化的原因，如囊性新生物、血管瘤及血腫機(jī)化等。在酒精性胰腺炎中，約25%～60%的患者出現(xiàn)胰腺鈣化，多在癥狀出現(xiàn)后8年內(nèi)發(fā)生。只有50%～60%有胰腺鈣化的患者合并有脂肪瀉或顯性糖尿病，故發(fā)現(xiàn)胰腺鈣化并不表明是終末期慢性胰腺炎。

(2)治療：除內(nèi)鏡下取石、體外震波碎石及外科手術(shù)外，對(duì)胰管結(jié)石也可用口服枸櫞酸鹽治療。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，枸櫞酸鹽可增加胰石的溶解度，每天口服枸櫞酸鹽5～10g，3～27個(gè)月后38.9%的患者其胰石有縮小。

8.胰腺癌 慢性胰腺炎是胰腺癌的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，尤其是酒精性、遺傳性和熱帶性胰腺炎。發(fā)生率約為4%。目前尚無(wú)有效的監(jiān)測(cè)手段，CA19-9難以發(fā)現(xiàn)早期病變。ERCP、CT及超聲內(nèi)鏡也較難對(duì)其做出診斷。當(dāng)鑒別有困難時(shí)，應(yīng)予手術(shù)探查。

9.胰瘺

(1)包括胰腺外瘺和內(nèi)瘺：外瘺常發(fā)生于胰腺活檢、胰腺壞死、外科引流術(shù)后、手術(shù)中的胰腺損傷或腹部鈍傷后。內(nèi)瘺常發(fā)生于慢性胰腺炎主胰管或假性囊腫破裂后，常合并有胰源性胸、腹水。酒精性胰腺炎易出現(xiàn)內(nèi)瘺。

(2)治療：

①外瘺的治療：以前一直采取TPN和禁食處理，并且證明是有效的。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，使用奧曲肽50～100μg，每8小時(shí)1次，是使外瘺閉合的安全有效措施，但療程過(guò)長(zhǎng)可能會(huì)抑制膽囊排空而誘發(fā)膽石癥。且其費(fèi)用昂貴，近年來(lái)采用內(nèi)鏡下支架置入術(shù)，通過(guò)ERCP顯示導(dǎo)管破裂部位，經(jīng)Vater壺腹部進(jìn)入主胰管置入支架，停留4～6周，第二次ERCP術(shù)時(shí)予以取出。若此時(shí)仍有外瘺存在，可再次置入支架，并使用奧曲肽以減少胰液量。奧曲肽常被用于圍手術(shù)期預(yù)防胰瘺等并發(fā)癥。

②內(nèi)瘺的治療：內(nèi)瘺采用TPN和反復(fù)抽取胸腔積液和腹水的方法，也證明是有效的。亦可采用奧曲肽、內(nèi)鏡下支架置入術(shù)及手術(shù)治療。

10.其他并發(fā)癥

(1)骨質(zhì)損害的發(fā)生相對(duì)少見(jiàn)，主要包括骨軟化癥和特發(fā)性股骨頭壞死。

(2)有脂肪瀉的慢性胰腺炎，常有脂溶性維生素A、D、E、K的不足。

(3)維生素B12吸收不良發(fā)生于50%的嚴(yán)重慢性胰腺炎病例，予口服胰酶制劑后，可使維生素B12的吸收恢復(fù)正常。

(4)慢性胰腺炎患者因免疫功能紊亂而合并有較高的賈第鞭毛蟲(chóng)感染率。若脂肪瀉對(duì)胰酶制劑治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)行大便檢查排除賈第鞭毛蟲(chóng)感染。

(5)偶爾，慢性胰腺炎患者可出現(xiàn)橫結(jié)腸或降結(jié)腸的部分或全部狹窄。

慢性胰腺炎應(yīng)該如何預(yù)防？

1.積極防治相關(guān)疾病。膽系疾病是老年人的常見(jiàn)病、多發(fā)病，積極防治膽系疾病是預(yù)防老年人慢性胰腺炎的重要措施。此外，與本病發(fā)病有關(guān)的疾病，如甲狀旁腺功能亢進(jìn)、高脂血癥等也必須積極防治。

2.積極、徹底地治療急性胰腺炎。老年人慢性胰腺炎患者中，有相當(dāng)一部分有急性胰腺炎病史，推測(cè)本病的發(fā)病可能與急性胰腺炎未徹底治愈有關(guān)。故此，患有急性胰腺炎者必須積極治療，徹底治愈，以免留下后患。

3.不酗酒、少飲酒。長(zhǎng)期酗酒之人易引起慢性酒精中毒，酒精中毒是慢性胰腺炎的重要發(fā)病原因之一，故從青年開(kāi)始就應(yīng)養(yǎng)成不酗酒或只是少量飲酒的良好習(xí)慣。如果患有慢性胰腺炎者，為防止病情發(fā)展，必須徹底戒酒。

4.飲食有度。慎飲食，防止暴飲暴食，對(duì)預(yù)防本病非常重要。同時(shí)，老年人飲食宜清淡，少食辛辣肥甘、醇酒厚味，以防腸胃積熱引起本病。

5.怡情節(jié)志、心情舒暢。老年人宜避免憂思郁怒等不良的精神刺激，心情愉快，則氣機(jī)調(diào)暢，氣血流通，可防本病。

慢性胰腺炎治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

治療的基本原則是去除病因，并以控制癥狀、改善胰腺功能和治療并發(fā)癥為重點(diǎn);強(qiáng)調(diào)以個(gè)體化治療為原則的治療方案;注意兼顧局部治療與全身治療，進(jìn)行病因治療和對(duì)癥治療、保守治療和手術(shù)治療相結(jié)合的綜合治療。

目前，多數(shù)治療均旨在通過(guò)減少胰腺外分泌以讓胰腺“休息”，然而其效果欠佳。治療的基本目的是減輕疼痛、糾正胰腺功能不全及并發(fā)癥的處理。

1.一般治療

(1)慢性胰腺炎患者須絕對(duì)戒酒，避免暴飲暴食。

(2)慎用某些可能與發(fā)病有關(guān)的藥物：柳氮磺吡啶、雌激素、糖皮質(zhì)激素、吲哚美辛、氫氯噻嗪、甲基多巴等。

(3)慢性胰腺炎患者常因食欲減退、吸收不良及腹瀉，尤其是脂肪瀉，常有體重減輕及營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)，應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高糖、高維生素及低脂肪飲食。保證每天總熱量供給的前提是胰酶制劑的補(bǔ)充?？偀崃康?0%應(yīng)由糖供給，每天補(bǔ)充的蛋白質(zhì)不少于100～200g，其中一半應(yīng)為動(dòng)物蛋白，如魚(yú)、肉類及雞蛋等。脂肪的供給應(yīng)強(qiáng)調(diào)補(bǔ)充水溶性的、易被機(jī)體吸收的中鏈脂肪酸，其吸收后進(jìn)入門(mén)靜脈而不是腸淋巴系統(tǒng)。某些長(zhǎng)鏈脂肪酸有強(qiáng)烈的刺激作用，不宜使用。對(duì)長(zhǎng)期脂肪瀉患者，應(yīng)注意補(bǔ)充足夠的脂溶性維生素，如A、D、E、K及B族維生素，適當(dāng)補(bǔ)充各種微量元素。對(duì)少數(shù)胰腺外分泌功能嚴(yán)重喪失的晚期慢性胰腺炎患者，還可采用胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)的治療措施，即從靜脈途徑給入葡萄糖、中鏈脂肪乳制劑、氨基酸和白蛋白、電解質(zhì)、脂溶性維生素等，以保證熱量的供給。TNP治療可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，也有維持?jǐn)?shù)年的報(bào)道。

(4)在急性發(fā)作期，特別是伴有膽道感染的患者，應(yīng)使用抗生素。如急性發(fā)作呈重癥表現(xiàn)，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)并選用生長(zhǎng)抑素等藥物積極治療。

2.腹痛的治療 腹痛是慢性胰腺炎最主要的癥狀。疼痛的程度可由偶爾的餐后不適到伴有惡心、嘔吐及體重減輕的持續(xù)上腹痛。腹痛嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，并可能導(dǎo)致麻醉止痛劑的成癮。

(1)腹痛的原因：

①胰腺的急性炎癥：慢性胰腺炎?？啥啻伟l(fā)生急性炎癥，每次發(fā)作癥狀類似，但一般后續(xù)發(fā)作時(shí)的腹痛程度較第1、第2次為輕。

②神經(jīng)系統(tǒng)受累：支配胰腺的神經(jīng)系統(tǒng)有炎癥是慢性胰腺炎疼痛的又一重要原因。有研究發(fā)現(xiàn)胰腺小葉間及小葉內(nèi)神經(jīng)束的數(shù)量增多、直徑增大，并有周圍神經(jīng)髓鞘的崩解，當(dāng)髓鞘發(fā)生崩解以后，炎癥細(xì)胞在神經(jīng)周圍聚集，釋放炎癥介質(zhì)刺激神經(jīng)末梢，導(dǎo)致疼痛;但尚不清楚為何類似變化亦發(fā)生于無(wú)痛患者。

③胰管內(nèi)壓力增高：許多研究觀察到，擴(kuò)張的胰管內(nèi)、假性囊腫內(nèi)及有腹痛的慢性胰腺炎的胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，在慢性胰腺炎手術(shù)時(shí)可發(fā)現(xiàn)胰管內(nèi)壓明顯增加，手術(shù)后其壓力恢復(fù)正常。

④十二指腸或共同通道的狹窄：通常是由于胰頭纖維化引起，亦與腹痛有關(guān)，具體見(jiàn)“并發(fā)癥及其處理”。

(2)治療：腹痛的治療應(yīng)根據(jù)病人疼痛的程度、持續(xù)的時(shí)間而定。對(duì)部分病例，控制疼痛是十分困難的，而且應(yīng)注意到，許多研究中發(fā)現(xiàn)有近30%的病例安慰劑治療有效。目前的治療是采取綜合性的措施。主要方法有：

①止痛藥物：一般是先使用少量非麻醉性止痛劑，如阿司匹林、索米痛片(去痛片)、吲哚美辛、對(duì)乙酰氨基酚等非甾體類抗炎藥以及布桂嗪(強(qiáng)痛定)、曲馬朵等較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛藥。若腹痛嚴(yán)重，確實(shí)影響生活質(zhì)量者，可酌情應(yīng)用麻醉性止痛藥，如可卡因、鹽酸罌粟堿、哌替啶等阿片衍生物，也可使用小劑量的嗎啡緩釋片，如美斯康定等，大劑量嗎啡可增高Oddi括約肌的張力，不宜采用。醫(yī)生在給予止痛藥物，尤其是麻醉劑時(shí)，應(yīng)盡量減少成癮的可能。另外，使用止痛藥時(shí)，注意防止便秘，而且，因便秘導(dǎo)致腹部不適有可能被認(rèn)為是腹痛而被再次加用止痛劑。

②減少胰腺實(shí)質(zhì)炎癥：慢性胰腺炎若因急性炎癥而使病情惡化時(shí)，其治療與急性胰腺炎相同，尚無(wú)預(yù)防急性炎癥發(fā)作的特異飲食方法。

③禁酒：禁酒是必須的，尤其對(duì)于酒精性胰腺炎，絕對(duì)禁酒后可使75%的患者疼痛癥狀得以緩解。酒精性胰腺炎患者若繼續(xù)飲酒，其病死率大大提高。

④降低胰管內(nèi)壓力：

A.抑制分泌：

a.質(zhì)子泵抑制劑(PPI)和H2受體阻滯藥：若胰液分泌過(guò)多導(dǎo)致胰管內(nèi)壓力過(guò)高而引發(fā)疼痛，則使用PPI或H2受體阻滯藥可通過(guò)減少胰液分泌，將十二指腸內(nèi)pH提高至4.5以上而預(yù)防胰源性疼痛。

b.胰酶替代治療：胰酶制劑常用于減輕慢性胰腺炎患者的疼痛。該方法可試用于大多數(shù)嚴(yán)重腹痛患者的最初治療。治療機(jī)制：口服胰酶制劑在十二指腸內(nèi)通過(guò)抑制反饋回路，調(diào)節(jié)CCK的釋放，而CCK是刺激胰腺分泌消化酶的激素。胰蛋白酶可以使CCK失活，但其在慢性胰腺炎中常有分泌下降，補(bǔ)充胰蛋白酶可以糾正這種缺陷，從而減少CCK介導(dǎo)的胰腺分泌。療效評(píng)價(jià)：胰酶治療腹痛的效果不一，部分患者對(duì)安慰劑有應(yīng)答率。其療效差的一個(gè)原因是抑制反饋回路需要很高的胰蛋白酶活性，事實(shí)上蛋白酶在十二指腸內(nèi)停留時(shí)間極短，這也可以解釋一些胰酶緩釋劑失效的原因。

c.奧曲肽治療：這類藥物亦可減輕疼痛。其機(jī)制是可以減少胰腺的分泌，使胰腺處于暫時(shí)的“休息”狀態(tài)，從而使胰管內(nèi)壓力降低而緩解疼痛。在一個(gè)前瞻性的隨機(jī)雙盲研究中，每餐前給予200μg的奧曲肽，連續(xù)4周，疼痛緩解率為65%，安慰劑為35%。至此，尚不推薦常規(guī)使用。

B.內(nèi)鏡下支架置入術(shù)和胰管括約肌切開(kāi)術(shù)：

使用本方法的依據(jù)是慢性胰腺炎患者其腹痛的產(chǎn)生可能是由于Oddi括約肌功能紊亂及主胰管的狹窄。

內(nèi)鏡下胰管括約肌切開(kāi)術(shù)的目的是使胰管通暢，降低胰管內(nèi)壓力，減輕胰管的擴(kuò)張，從而緩解患者疼痛。切開(kāi)的方法是在Vater壺腹乳頭口1～2點(diǎn)處切3～10mm長(zhǎng)，與膽管括約肌切開(kāi)術(shù)不同，后者是在11～12點(diǎn)之間切開(kāi)。括約肌切開(kāi)后，可繼續(xù)進(jìn)行取石術(shù)或放置引流管等。放置支架可顯著緩解胰管梗阻，緩解患者的腹痛癥狀。主胰管直徑、狹窄程度及其最遠(yuǎn)端位置是決定支架和位置的主要因素，通常應(yīng)使支架通過(guò)狹窄最遠(yuǎn)端，并盡量放置較大直徑的支架。

療效評(píng)價(jià)：內(nèi)鏡下胰管括約肌切開(kāi)術(shù)對(duì)于大多數(shù)病例來(lái)說(shuō)，效果并不好，但也有例外。而內(nèi)鏡下支架置入術(shù)對(duì)一部分病例則行之有效。有一組報(bào)道，對(duì)于胰管狹窄或主胰管有結(jié)石的患者，支架置入術(shù)加上碎石可使50%的患者疼痛緩解。

內(nèi)鏡下支架置入術(shù)存在的一個(gè)問(wèn)題是，支架置入后可能使80%的正常外觀的胰腺出現(xiàn)慢性胰腺炎的形態(tài)學(xué)變化，而且，其遠(yuǎn)期后果尚不清楚。到目前為止，內(nèi)鏡下介入治療慢性胰腺炎的疼痛尚不成熟，有待進(jìn)一步的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的觀察研究。

C.手術(shù)治療：

對(duì)于內(nèi)科治療失敗的疼痛患者可考慮手術(shù)治療。最常用的是胰管減壓術(shù)和胰腺次全切除術(shù)。胰管減壓術(shù)常采用胰空腸吻合術(shù)，即Puestow術(shù)式。胰腺次全切除術(shù)是切除胰腺的一部分，通常是胰尾或胰頭。

胰管減壓術(shù)對(duì)于80%的疼痛患者有效，但有較多病例其癥狀在1年內(nèi)復(fù)發(fā)，可能是由于次級(jí)胰管的阻塞或手術(shù)疏通不徹底。對(duì)于胰空腸吻合術(shù)無(wú)效的患者，再次行胰腺次全切除術(shù)可大大改善患者的癥狀。

有報(bào)告認(rèn)為，早期通過(guò)減壓手術(shù)疏通胰管，可以預(yù)防隨后的胰腺擴(kuò)張術(shù)引發(fā)的功能受損。但也有研究觀察到，即使行胰空腸吻合術(shù)，胰腺的內(nèi)、外分泌功能也是進(jìn)行性地受損。因此仍然主張，手術(shù)只是適用于內(nèi)科治療無(wú)效的具有腹痛和胰管擴(kuò)張(>6cm)的慢性胰腺炎患者。

⑤阻斷腹腔神經(jīng)：將乙醇或類固醇激素經(jīng)皮穿刺或在內(nèi)鏡下注入腹腔神經(jīng)叢，當(dāng)腹腔神經(jīng)叢被阻斷后，能使疼痛緩解或減輕數(shù)小時(shí)或數(shù)月，但總體效果并不理想。而且，注射乙醇可引發(fā)直立性低血壓和輕度偏癱。因此，該方法應(yīng)用上受到限制;建議用于合并胰腺癌而其他治療效果較差時(shí)。

使用類固醇激素阻斷神經(jīng)比乙醇效果好，但也最多只有50%的患者疼痛得到部分緩解。在這些產(chǎn)生應(yīng)答的患者中，其癥狀常在2～6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，但再次治療有效。

⑥抗氧化治療：有資料表明，慢性胰腺炎患者存在抗氧化劑的不足。有些報(bào)告提示抗氧化治療在一定程度上可緩解疼痛，但仍須進(jìn)一步觀察研究。

總結(jié)：對(duì)于大多數(shù)慢性胰腺炎腹痛患者來(lái)說(shuō)，內(nèi)科治療并不滿意;內(nèi)鏡治療前景樂(lè)觀，但有待進(jìn)一步觀察研究;手術(shù)治療可明顯改善癥狀，但也須與其他治療手段進(jìn)行前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)，比較分析其效果;通過(guò)改善神經(jīng)傳導(dǎo)一般無(wú)效，但可對(duì)其方法進(jìn)行改進(jìn)。

多數(shù)慢性胰腺炎患者并不需要強(qiáng)有力的治療。若患者每3～6個(gè)月才有1～2次的腹痛，且其生存質(zhì)量未受到影響，則可采用傳統(tǒng)的止痛藥物治療。早期手術(shù)或內(nèi)鏡治療可能可以保護(hù)胰腺功能，但不能因此認(rèn)為其適應(yīng)證可以放寬。

3.消化吸收不良

(1)在嚴(yán)重慢性胰腺炎病例，常有脂肪、蛋白質(zhì)和糖類的消化吸收不良。未被吸收的脂肪和蛋白質(zhì)經(jīng)過(guò)結(jié)腸出現(xiàn)于大便中，分別稱為脂肪瀉和肉質(zhì)瀉，而未被吸收的淀粉則在結(jié)腸被細(xì)菌分解代謝。只有當(dāng)胰腺的分泌功能下降到胰腺最大輸出量的5%～10%時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)脂肪、蛋白質(zhì)和糖類的消化不良。一般來(lái)講，脂肪的消化不良發(fā)生較蛋白質(zhì)和糖類要早。主要原因是：

①小腸內(nèi)脂肪的消化主要依賴于胰腺脂肪酶，而慢性胰腺炎時(shí)脂肪酶的分泌不足較其他酶發(fā)生早。

②胰腺功能不足時(shí)，碳酸氫鹽分泌不足致十二指腸內(nèi)pH下降，這樣對(duì)于脂肪酶的影響大于對(duì)其他酶的影響;而且，pH的下降易致膽鹽沉積，不利于混合性膠粒的形成，而膠粒對(duì)脂肪的吸收非常重要。

③脂肪酶在小腸腔內(nèi)較其他酶更容易被降解。因此，在嚴(yán)重慢性胰腺炎，治療脂肪瀉比治療蛋白質(zhì)和糖類的丟失更為重要。

(2)影響脂肪瀉治療的因素：據(jù)估計(jì)，每次進(jìn)餐時(shí)在十二指腸內(nèi)需有3萬(wàn)U脂肪酶才可避免脂肪瀉。然而，口服濃縮的胰腺提取物，到達(dá)Treitz韌帶時(shí)，只有22%的胰蛋白酶和8%的脂肪酶保留活性。在大多數(shù)情況下，口服胰酶制劑只能減少而不能消除脂肪瀉。影響脂肪瀉治療的因素有：

①口服脂肪酶易為胃酸破壞，而蛋白酶受胃酸影響小，故采用腸衣型胰酶制劑。

②胰酶制劑中，脂肪酶易為蛋白酶所失活。

③在胃內(nèi)，胰酶制劑與食物并不是同步排空。

④腸衣型胰酶制劑中，脂肪酶的釋放可能不是在十二指腸或近端空腸，而是在更下端處。

(3)脂肪瀉的治療：

①治療脂肪瀉的第一步是限制脂肪的攝入，限制的程度依脂肪吸收不良的嚴(yán)重程度而定，一般每天少于20g即可，若限制脂肪攝入無(wú)效，則須開(kāi)始藥物等內(nèi)科治療。

②內(nèi)科治療首要原則是每餐至少供應(yīng)3萬(wàn)U的脂肪酶。服用腸衣型胰酶制劑是一種相當(dāng)有效的方法。治療的目的是控制癥狀，而不是使脂肪吸收不良恢復(fù)至正常。

③治療策略：美國(guó)胃腸道臨床委員會(huì)推薦以下方案用于治療胰源性脂肪瀉(表1)。

另有幾點(diǎn)建議：胰酶制劑易被胃酸失活，加服H2-受體拮抗藥和奧美拉唑可增加療效;腸溶性微粒制劑有較高的脂肪酶濃度(如Creon)，可能會(huì)更有效;緩釋片不利于脂肪酶在十二指腸內(nèi)釋放，此時(shí)可通過(guò)增加劑量而解決該問(wèn)題。

④國(guó)外已用于臨床的胰酶制劑有胰酶(Viokase)、胰脂肪酶(Cotazym)、胰脂肪酶(Ilozyme)及胰酶(Creon)等。這些藥物一般為3～4次/d，餐前服用，30天為一療程，有條件者30天后可繼續(xù)服用。

⑤對(duì)于有體重下降且對(duì)飲食、胰酶治療無(wú)效的嚴(yán)重脂肪瀉患者，可給予中鏈三酰甘油(MCTs)，MCTs可為機(jī)體供給能量，它不像長(zhǎng)鏈三酰甘油，需要膽鹽和胰酶。MCTs易為胃及胰脂肪酶降解，不需要膽汁。另外，MCTs可被小腸黏膜直接吸收，對(duì)胰腺分泌刺激小。國(guó)外已有腸衣制劑Peptamen，每天服用3～4罐，連續(xù)10周。

⑥胰酶制劑的副作用：胰酶制劑的副作用包括口中感覺(jué)疼痛、肛周刺激、腹部不適、高尿酸血癥及對(duì)豬蛋白過(guò)敏;使用大劑量的胰酶制劑，在兒童可引起回腸末端和升結(jié)腸纖維化，導(dǎo)致腸梗阻等，需行腸的部分切除。大劑量的微粒型胰酶制劑在小腸釋放可致局部損害。因此，臨床上不主張使用大劑量的胰酶制劑。

⑦展望：目前關(guān)于脂肪瀉治療的研究集中在兩個(gè)方面。一是減少胰酶制劑中蛋白酶的含量，因?yàn)榈鞍酌缚梢云茐闹久?二是使用微生物產(chǎn)生的脂肪酶，其在胃酸環(huán)境中更加穩(wěn)定，在治療脂肪瀉中分解脂肪的作用超過(guò)豬胰酶制劑。

4.糖尿病的治療

(1)慢性胰腺炎合并糖尿病的特征：

①糖尿病常發(fā)生于嚴(yán)重的晚期慢性胰腺炎患者，只有當(dāng)80%以上的胰腺組織遭到破壞才可能出現(xiàn)。

②嚴(yán)重慢性胰腺炎患者，不斷有胰島細(xì)胞的破壞，胰島素釋放減少，而且有α細(xì)胞的破壞和高血糖素釋放減少。因此，慢性胰腺炎合并的糖尿病常表現(xiàn)為脆性糖尿病，給予外源性胰島素可能導(dǎo)致血糖的突然下降，并持續(xù)數(shù)小時(shí)，因?yàn)闆](méi)有足夠的高血糖素對(duì)抗胰島素引發(fā)的低血糖。

③慢性胰腺炎合并的糖尿病較少發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒。

④原來(lái)認(rèn)為慢性胰腺炎合并的糖尿病引發(fā)的血管變化要比糖尿?、裥蜕佟５絹?lái)越多的證據(jù)表明，它和糖尿?、裥鸵粯?，也可以引發(fā)視網(wǎng)膜病變和腎病等微血管并發(fā)癥。

(2)治療：

①控制飲食，配合胰酶制劑加強(qiáng)脂肪和蛋白質(zhì)的吸收。

②由于對(duì)胰島素敏感，應(yīng)給予低劑量胰島素，以每天20～40U為宜，血糖不必降到正?；蛘Ｒ韵拢m當(dāng)控制即可。治療時(shí)應(yīng)告知患者辨認(rèn)有關(guān)低血糖的癥狀，進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，注意個(gè)體化原則，避免低血糖的發(fā)生。

③手術(shù)治療問(wèn)題：whipple術(shù)式常合并有血糖穩(wěn)態(tài)的破壞，而保留十二指腸的胰頭切除術(shù)則很少發(fā)生這種情況。部分胰腺自體移植術(shù)和胰島細(xì)胞移植術(shù)，則由于技術(shù)問(wèn)題和相應(yīng)的并發(fā)癥，其應(yīng)用受到限制。

5.內(nèi)鏡治療 隨著內(nèi)鏡診斷和治療技術(shù)的不斷提高，慢性胰腺炎在臨床上越來(lái)越多地采用內(nèi)鏡治療。對(duì)于輕中度慢性胰腺炎，內(nèi)鏡治療可以避免手術(shù)，緩解疼痛，改善胰腺功能，擴(kuò)展了治療的手段。內(nèi)鏡治療的并發(fā)癥有出血、穿孔、胰管損傷及術(shù)后急性胰腺炎和胰腺膿腫等。

具體方法有：

(1)胰管狹窄的內(nèi)鏡治療：

①內(nèi)鏡下支架置入術(shù)和胰管括約肌切開(kāi)術(shù)，已如前述。

②內(nèi)鏡下胰管擴(kuò)張術(shù)傳統(tǒng)使用導(dǎo)管或氣囊導(dǎo)管擴(kuò)張，手術(shù)比較困難。有人提出當(dāng)胰管過(guò)于狹窄，無(wú)法通過(guò)常規(guī)擴(kuò)張導(dǎo)管時(shí)，可采用7-Fr Soehendra取回器擴(kuò)張嚴(yán)重狹窄的胰管，利用其頂端螺紋進(jìn)行胰管擴(kuò)張。本方法有可能同時(shí)獲得組織標(biāo)本。

③內(nèi)鏡下肉毒桿菌毒素括約肌注射：肉毒桿菌毒素可使Oddi括約肌失去收縮能力，近年來(lái)被用于慢性胰腺炎的治療。

(2)胰管結(jié)石的內(nèi)鏡治療：傳統(tǒng)上常用取石籃、氣囊導(dǎo)管取石，但胰管結(jié)石常緊密地嵌頓在二級(jí)胰管中，內(nèi)鏡下無(wú)法移動(dòng)，器械也無(wú)法通過(guò)。故內(nèi)鏡下取出胰石難度極大。子母鏡下液電碎石可用于治療胰管結(jié)石。

(3)胰腺假性囊腫的內(nèi)鏡治療：假性囊腫按是否與胰管相通分為交通性與非交通性假性囊腫，可分別采用經(jīng)十二指腸乳頭的間接引流術(shù)及內(nèi)鏡下經(jīng)胃或十二指腸壁引流術(shù)。

(4)其他：

①內(nèi)鏡下治療胰腺外瘺：置入適當(dāng)長(zhǎng)度的胰管支架，使胰液不流瘺管外口，降低胰內(nèi)壓力?？勺鳛楸Ｊ刂委煙o(wú)效的首選治療。

②另有超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下行腹腔神經(jīng)叢阻滯治療胰源性腹痛和超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下行胰腺囊腫引流。

6.外科治療 對(duì)慢性胰腺炎反復(fù)發(fā)作且癥狀劇烈者，傾向外科手術(shù)治療。

(1)手術(shù)治療的目的為：

①緩解患者的疼痛癥狀(保守治療無(wú)效)。

②處理并發(fā)癥。

③明確診斷。

④去除病因。

(2)手術(shù)時(shí)機(jī)分為急診手術(shù)和擇期手術(shù)。

①急診手術(shù)適應(yīng)證為：假性囊腫出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，如假性囊腫化膿性感染、破裂造成的消化道或腹腔內(nèi)大出血。

②擇期手術(shù)適應(yīng)證為：

A.頑固性疼痛經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者。

B.胰腺有假性囊腫并發(fā)癥或胰腺有結(jié)石者。

C.伴有可手術(shù)治療的膽道疾病，如結(jié)石、膽管狹窄。

D.慢性胰腺炎引起難以消退的阻塞性黃疸。

E.不能排除胰腺癌者。

(3)手術(shù)方法有胰管內(nèi)引流、胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)、全胰切除術(shù)、胰腺支配神經(jīng)切斷術(shù)及針對(duì)病因的有關(guān)手術(shù)等。手術(shù)方法的選擇必須充分考慮到胰腺殘留內(nèi)分泌和外分泌功能的儲(chǔ)備，以維護(hù)胰腺部分功能，保證患者的生活質(zhì)量。

(4)國(guó)內(nèi)有人提出手術(shù)處理慢性胰腺炎時(shí)應(yīng)把握如下原則：

①明確由胰管遠(yuǎn)端梗阻所致可行括約肌切開(kāi)或支架引流。

②體尾部有局限狹窄合并近側(cè)梗阻的慢性梗阻性胰腺炎，可行近側(cè)胰腺切除術(shù)。

③胰管擴(kuò)張并結(jié)石的病人可行改良的Puestow術(shù)。

④胰頭炎性包塊病人應(yīng)行保留或不保留幽門(mén)的胰十二指腸切除術(shù)，亦可行Frey或Beger手術(shù)，單純膽道引流效果不佳。

⑤積極處理膽道結(jié)石等疾患。慢性胰腺炎的病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，尚無(wú)一種手術(shù)能適合于所有病人，外科治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則。

(5)手術(shù)并發(fā)癥有出血、膽總管損傷、胰瘺、膽總管梗阻及假性囊腫等。

(二)預(yù)后

酒精性胰腺炎的預(yù)后較差，雖然部分病例疼痛可自行緩解，但大多數(shù)患者在10年后仍有腹痛。戒酒后，有些患者的疼痛可以改善，有些則無(wú)變化。一般來(lái)講，手術(shù)可在一定時(shí)間內(nèi)緩解腹痛的癥狀，但經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后，腹痛仍可發(fā)作。慢性胰腺炎患者生存質(zhì)量低下，常有失業(yè)或提前退休。酒精性胰腺炎的存活率明顯降低，其預(yù)后差的原因與飲酒、吸煙、肝硬化及診斷較晚有關(guān)。不足25%的死因與慢性胰腺炎直接相關(guān)，包括手術(shù)后的死亡及糖尿病、胰腺癌引起的死亡。其中一個(gè)導(dǎo)致慢性胰腺炎存活率低的原因是胰腺癌和胰腺外癌發(fā)生率的增高。部分酒精性胰腺炎患者沒(méi)有出現(xiàn)鈣化和內(nèi)、外分泌功能不全，這部分患者可出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間的腹痛緩解。特發(fā)性胰腺炎的自然病程較酒精性胰腺炎者要好，發(fā)展至內(nèi)、外分泌功能不全的速度慢，生存時(shí)間更長(zhǎng)。熱帶性胰腺炎的預(yù)后亦好于酒精性胰腺炎，其多死于胰腺癌和糖尿病腎病，而不是營(yíng)養(yǎng)不良、肺結(jié)核和脆性糖尿病等。