糖尿病足是指糖尿病患者足部由于神經(jīng)病變使下肢保護(hù)功能減退，大血管和微血管病變使動脈灌注不足致微循環(huán)障礙而發(fā)生潰瘍和壞疽的疾病狀態(tài)，查體時(shí)可發(fā)現(xiàn)足背及脛后動脈搏動減弱或消失，局部皮膚營養(yǎng)不良，皮溫降低，色澤異常，指高患膠時(shí)蒼白，下垂呈紫紅色，足部易發(fā)生慢性潰瘍。糖尿病足是糖尿病一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，是糖尿病患者致殘，甚至致死的重要原因之一，不但給患者造成痛苦，而且使其增添了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

足背及脛后動脈搏動減弱是由什么原因引起的？

　　(一)發(fā)病原因

　　糖尿病足的病因是多因素的，糖尿病神經(jīng)病變、周圍血管疾病和微循環(huán)障礙是其主要病因，可單獨(dú)存在或與其他因素合并存在，其他因素如足部結(jié)構(gòu)畸形、異常步態(tài)、皮膚或趾甲畸形、外傷和感染亦是糖尿病足發(fā)生的重要誘因。

　　糖尿病血管病變和神經(jīng)病變是引起糖尿病腳合并癥的基本原因，糖尿病人的腳特別容易發(fā)生血管和神經(jīng)病變，糖尿病血管和神經(jīng)病變互相影響而引起一系列臨床腳病，包括足趾疾病，胼胝形成，皮膚損害和腳潰瘍，肌肉骨骼病變導(dǎo)致足變形。糖尿病人由于神經(jīng)病變往往導(dǎo)致腳的散失或減低而易受外傷，輕微的外傷都能迅速導(dǎo)致潰瘍、感染和壞疽，以致最終不得不截肢。糖尿病腳的發(fā)病率明顯增加，這與下列因素有關(guān)：

　?、偃蛐蕴悄虿』疾∪藬?shù)的增加，

　?、谔悄虿∪司鶋勖娱L以致糖尿病病程也延長，

　?、劾淆g化人口的增加。糖尿病腳的患病率各國報(bào)告不一，約占住院糖尿病人的6%~12%，美國每年糖尿病截肢者超過40000人，實(shí)際上50%的非外傷性截肢者為糖尿病人，糖尿病人下肢截肢的危險(xiǎn)性為非糖尿病人的15倍。

　　糖尿病足的發(fā)病機(jī)理

　　1、神經(jīng)病變致感覺障礙是引起糖尿病足基礎(chǔ)

　　肢體血管的植物神經(jīng)病變使血管運(yùn)動減弱，局部組織抵抗力降低，微小創(chuàng)傷即可引起感染，而又因局部感覺障礙，微小的病變不能及時(shí)治療，導(dǎo)致傷口迅速擴(kuò)展。同時(shí)由于肢體感覺障礙，還易導(dǎo)致燙傷。神經(jīng)病變可引起足部小肌肉萎縮，由于長肌無對抗性牽拉，形成爪狀足趾〔特別是第三、四及五趾〕。這種畸形使跖骨頭成為足底負(fù)重的支撐點(diǎn)，由于摩擦，有胼胝形成，極易發(fā)生感染及穿透性潰瘍，重者擴(kuò)散至附近的骨骼引起骨炎。由于深感覺消失和關(guān)節(jié)運(yùn)動反射障礙，使病人在不自覺的情況下，有些關(guān)節(jié)負(fù)荷過度，失去了對多次重復(fù)創(chuàng)傷的保護(hù)性作用，使關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)面變得很不規(guī)則，易出現(xiàn)骨折、關(guān)節(jié)脫位和半脫位，特別是跖趾關(guān)節(jié)。

　　2 、下肢發(fā)生動脈硬化導(dǎo)致足部缺血，促使糖尿病足得發(fā)生

　　下肢發(fā)生動脈硬化后引起足部缺血，特別是足趾，加上小血管及微血管病變，使足趾血壓下降到全身血壓的一半或更低。患者常于夜間熟睡時(shí)因足趾疼痛而起床，且需行走幾步才能緩解。在某些需要迅速增加血循環(huán)的情況下(如外傷、感染、過冷及過熱等)血流不能相應(yīng)增加，可引起壞疽，尤以足趾為甚。

　　3 、 感染是引起糖尿病足的導(dǎo)火索

　　神經(jīng)病變及缺血容易引起局部創(chuàng)傷，繼發(fā)嚴(yán)重感染。在輕微的創(chuàng)傷如足底的壓瘡，趾甲修剪得過短，足癬治療不當(dāng)均可引起繼發(fā)感染。在足底壓力負(fù)荷部位皮膚及皮下纖維脂肪組織均可增厚，一旦足跟部有了感染，易迅速向四周擴(kuò)散，韌帶創(chuàng)傷可使感染擴(kuò)散，引起跖骨骨髓炎。根據(jù)缺血的程度而發(fā)生濕性、干性和混合性壞疽。

　　糖尿病足的危險(xiǎn)因素

　　(1)糖尿病病程超過10年;

　　(2)長期血糖控制差;

　　(3)穿不合適的鞋、足的衛(wèi)生保健差;

　　(4)足潰瘍的既往史;

　　(5)神經(jīng)病變的癥狀(足的麻木、感覺觸覺或痛覺減退或消失)和(或)缺血性血管病變(運(yùn)動引起的腓腸肌疼痛或發(fā)涼);

　　(6)神經(jīng)病的體征(足發(fā)熱、皮膚不出汗、肌肉萎縮、鷹爪樣趾、壓力點(diǎn)的皮膚增厚、脈搏很好，血液充盈良好)和(或)周圍血管病變的體征(足發(fā)涼、皮膚發(fā)亮變薄、脈搏消失和皮下組織萎縮);

　　(7)糖尿病的其他慢性并發(fā)癥(嚴(yán)重腎功能衰竭或腎移植、明顯的視網(wǎng)膜病變);

　　(8)神經(jīng)和(或)血管病變并不嚴(yán)重而存在嚴(yán)重的足畸形;

　　(9)其他的危險(xiǎn)因素(視力下降、影響了足功能的骨科問題如膝、髖或脊柱關(guān)節(jié)炎、鞋襪不合適;

　　(10)個(gè)人的因素(社會經(jīng)濟(jì)條件差、老年或獨(dú)自生活、拒絕治療和護(hù)理;吸煙、酗酒等);

　　(11)糖尿病診斷延誤。

　　糖尿病足的隨訪頻度應(yīng)根據(jù)病情的類型和程度而定。例如，足底有潰瘍的患者復(fù)診應(yīng)勤一些，可以1~3周復(fù)查一次;足部感覺缺失的患者可以每3個(gè)月復(fù)診一次。

　　糖尿病足病變的分級和表現(xiàn)

　　常用的分級方法為wagner分級法，

　　分級 臨床表現(xiàn)

　　0級 有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素的足，目前無潰瘍。

　　1級 表面潰瘍，臨床上無感染。

　　2級 較深的潰瘍，常合并軟組織炎(CELLULITIS)，無膿腫或骨的感染。

　　3級 深度感染，伴有骨組織病變或膿腫。

　　4級 局限性壞疽(趾、足跟或前足背)。

　　5級 全部壞疽。

　　0級：指的是有發(fā)生潰瘍高度危險(xiǎn)因素的足，對于這些目前無足潰瘍的患者，應(yīng)定期隨訪、加強(qiáng)足保護(hù)的教育、必要時(shí)請足病醫(yī)生給予具體指導(dǎo)，經(jīng)防止足潰瘍的發(fā)生。

　　1級：足皮膚表面潰瘍，臨床上無感染。突出表現(xiàn)為神經(jīng)性潰瘍。這種潰瘍好發(fā)生于足突出部位即壓力承受點(diǎn)，如足跟部、足或趾底部，潰瘍被胼胝包圍。

　　2級：較深的、穿透性潰瘍，常合并軟組織感染，但無骨髓炎或深部膿腫，潰瘍部位可存在一些特殊的細(xì)菌，如厭氧菌、產(chǎn)氣菌。

　　3級：深部潰瘍，常影響到骨組織，并有深部膿腫或骨髓炎。

　　4級：特征為缺血性潰瘍，局部的或足特殊部位的壞疽。通常合并神經(jīng)病變。沒有嚴(yán)重疼痛的壞疽即提示有神經(jīng)病變。壞死組織的表面可有感染。

　　5級：壞疽影響到整個(gè)足。大動脈阻塞起了主要的病因?qū)W作用，神經(jīng)病變和感染也影響。

　　DUSS系統(tǒng): 糖尿病足潰瘍分級新方法

　　德國蒂賓根大學(xué)Beckert等日前提出了一種根據(jù)潰瘍性質(zhì)對糖尿病足嚴(yán)重程度進(jìn)行分級的新方法。據(jù)此,他們建立了新的糖尿病足潰瘍嚴(yán)重程度評分(DUSS)系統(tǒng),并應(yīng)用該評分系統(tǒng)對1000例患者進(jìn)行了評估,證明該評分系統(tǒng)能夠比較準(zhǔn)確地預(yù)測糖尿病足潰瘍患者的預(yù)后。[Diabetes Care 2006, 29(5)∶ 988]

　　雖然目前已經(jīng)有幾個(gè)公認(rèn)的糖尿病足潰瘍分類體系,但是仍然缺乏科學(xué)、準(zhǔn)確、實(shí)用的評分系統(tǒng)來評估糖尿病足嚴(yán)重程度和判斷預(yù)后。

　　研究人員應(yīng)用DUSS系統(tǒng)對1000例糖尿病足潰瘍患者進(jìn)行評估,隨訪至潰瘍愈合或截肢或滿一年。結(jié)果顯示,得分為0分者的潰瘍愈合率顯著增高,而得分高者的潰瘍愈合率降低,同時(shí)截肢率增高;得分相同的不同亞組患者,潰瘍愈合率存在顯著性差異。進(jìn)一步分析顯示,得分每升高1分,潰瘍愈合率降低35%;同樣,得分越高,初始潰瘍面積越大,潰瘍病史越長,需要住院或手術(shù)治療的可能性就越大。

　　研究提示:該評分系統(tǒng)簡單實(shí)用,每名醫(yī)師都可以很容易地應(yīng)用該系統(tǒng)來對糖尿病足潰瘍患者的預(yù)后進(jìn)行預(yù)測,從而及時(shí)建議患者接受?？漆t(yī)生的治療。

　　糖尿病足的三個(gè)征兆

　　糖尿病引起的下肢血管病變

　　糖尿病患者的慢性周圍神經(jīng)性并發(fā)癥，特別是糖尿病患者的感覺并發(fā)癥，所出現(xiàn)的感覺喪失或者是異常。比如四肢末端特別是足部的感覺異常所出現(xiàn)的麻木、走路的感覺好像踩著棉花一樣，或者有針刺感等等一系列的表現(xiàn)，這些都是糖尿病病人的周圍神經(jīng)并發(fā)癥。

　　如果足背動脈搏動減弱或者消失(當(dāng)然我們經(jīng)常用的方法是兩只腳進(jìn)行比較)，那么他可能有糖尿病引起的足部病變，應(yīng)該做一次足部彩色B超檢查(多普勒檢查)。若上述幾根主要的血管有阻塞，有巨大斑塊形成，就可以診斷為糖尿病足。

　　糖尿病引起的周圍神經(jīng)病變

　　糖尿病患者的慢性周圍血管并發(fā)癥，這個(gè)周圍血管并發(fā)癥在早期還會有一系列的，由于血管管腔的逐漸狹窄，所出現(xiàn)的一系列臨床表現(xiàn)，包括病人下肢的麻木、疼痛、行走距離越來越短，我們叫做間歇性跛行，或者是患者感到疼痛，就是坐著不動的時(shí)候也會出現(xiàn)

　　早期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)病變，主要是看有沒有疼痛、麻木、燥熱、刺痛等癥狀。可以做一個(gè)尼龍絲感覺檢查和電生理檢查(做正中神經(jīng)、趾神經(jīng)、脛前神經(jīng))。

　　糖尿病引起的感染

　　在周圍血管和神經(jīng)并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，由于保護(hù)措施不得力，由于穿鞋、襪子、剪指甲不合適等等，出現(xiàn)了皮膚的破損，那么這一系列的問題都稱之為糖尿病足。

　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　1.周圍血管病變與非糖尿病患者相比，糖尿病患者周圍血管疾病的發(fā)生率明顯增加，下肢多普勒研究報(bào)告糖尿病患者周圍血管疾病的發(fā)生率為非糖尿病患者的2.5～3.0倍。來自倫敦的WHO糖尿病并發(fā)癥研究報(bào)告，分別有3%男性糖尿病患者和0.5%的女性糖尿病患者被發(fā)現(xiàn)有間歇性跛行，伴糖尿病足潰瘍的患者13%～20%單獨(dú)表現(xiàn)為下肢缺血，另20%～25%周圍動脈疾病和神經(jīng)病變同時(shí)存在，46%的截肢與下肢缺血有關(guān)。周圍血管動脈硬化導(dǎo)致下肢缺血，嚴(yán)重者發(fā)生壞疽。在血管病變中除大血管病變外，小血管和毛細(xì)血管病變亦有其相當(dāng)重要的作用。小血管病變可見其基底膜增厚，血管彈性差使在灌注壓減低時(shí)，小動脈代償性擴(kuò)張的能力降低，在局部損傷時(shí)充血反應(yīng)減弱?；啄ぴ龊褚嘧柚够罨陌准?xì)胞向組織的移行，局部易發(fā)生感染。毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)異常和硬化，加之晚期功能性異常(充血性反應(yīng)受損、動靜脈短路增加和自我調(diào)節(jié)功能喪失)，加重組織缺血和缺氧，促進(jìn)組織壞死和潰瘍并常使已發(fā)生的足部潰瘍長期不愈合。

　　2.周圍神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變包括軀體神經(jīng)(感覺神經(jīng)和運(yùn)動神經(jīng))病變和自主神經(jīng)病變。一般報(bào)告糖尿病足潰瘍的患者中約60%單獨(dú)表現(xiàn)為神經(jīng)病變，25%與其他因素混合存在。糖尿病下肢截肢的患者中有60%與神經(jīng)病變有關(guān)。軀體神經(jīng)病變中主要是感覺神經(jīng)病變，它導(dǎo)致痛覺、溫度覺、振動覺和位置覺的減退或喪失，感覺神經(jīng)病變使皮膚完整的保護(hù)機(jī)制喪失，增加足部損傷的機(jī)會(如刺傷、燙傷、擦傷和不自覺的步態(tài)改變)并使皮膚在出現(xiàn)小的破損或創(chuàng)傷時(shí)而不被察覺，誘發(fā)或促發(fā)潰瘍的發(fā)生。運(yùn)動神經(jīng)病變導(dǎo)致小肌肉的廢用性萎縮，使屈肌和伸肌平衡失調(diào)，導(dǎo)致腳趾呈爪狀和跖骨頭的突出，增加皮膚擦傷的機(jī)會;另外，神經(jīng)病變引起的足部肌肉萎縮和壓力失衡，常使患者身體重力集中在跖骨頭、足跟和胼胝，胼胝的形成又增加了壓力負(fù)荷，易致潰瘍形成。自主神經(jīng)病變使下肢皮膚出汗減少，皮膚干燥易破裂和產(chǎn)生裂隙;另外，自主神經(jīng)病變還使動靜脈短路增加，皮膚總血流量增加，結(jié)果皮溫增加(常易給人以假象：足部的循環(huán)良好，危險(xiǎn)性小)，動靜脈分流增加時(shí)，減低腳趾的灌注壓、營養(yǎng)性毛細(xì)血管血流量因“毛細(xì)血管盜血”現(xiàn)象而減少和損傷時(shí)皮下充血反應(yīng)減低等，增加糖尿病足的危險(xiǎn)性;另外，血流量增加和血流加速，骨吸收增加，致關(guān)節(jié)塌陷和足畸形，行走時(shí)足部新壓力點(diǎn)形成，加大潰瘍的危險(xiǎn)性。

　　3.其他危險(xiǎn)因素生物物理因素、創(chuàng)傷常是糖尿病足潰瘍的誘因，有時(shí)糖尿病患者可能因足部的感覺障礙，步行在銳利的異物上而無痛覺，但多見的是反復(fù)小的機(jī)械創(chuàng)傷如不知覺的腳趾與所穿鞋之間的摩擦或在步行時(shí)腳趾頭的壓力增加;糖尿病足形態(tài)改變導(dǎo)致腳趾頭突出，足底的壓力增加，腳底的壓力增加和關(guān)節(jié)膠原結(jié)締組織的糖化增加使關(guān)節(jié)的運(yùn)動受一定程度限制，跟關(guān)節(jié)的活動受限改變了行走時(shí)的機(jī)械著落點(diǎn)，進(jìn)一步升高足底的壓力，持續(xù)腳底壓力增加是糖尿病足底潰瘍形成的一個(gè)重要因素;其他一些不正確的處理如貼“雞眼膏”、趾甲的不正確修理等亦是導(dǎo)致腳部皮膚損傷的誘因;感染是糖尿病足潰瘍發(fā)生和惡化的一個(gè)重要因素，由于皮膚的外傷、全身(細(xì)胞免疫、體液免疫及中性粒細(xì)胞的功能降低等)和足局部抵抗力的降低，糖尿病足潰瘍幾乎都繼發(fā)感染，且常為多菌種混合感染，厭氧菌十分多見。

足背及脛后動脈搏動減弱應(yīng)該如何診斷？

　　糖尿病足的臨床表現(xiàn)：糖尿病足患者的臨床表現(xiàn)與五個(gè)方面病變有關(guān)：神經(jīng)病變、血管病變、生物力學(xué)異常、下肢潰瘍形成和感染。

　　(1) 足部的一般表現(xiàn)：由于神經(jīng)病變，患肢皮膚干而無汗，;肢端刺痛、灼痛、麻木、感覺遲鈍或喪失，呈襪套樣改變，腳踩棉絮感;因肢端營養(yǎng)不良，肌肉萎縮，屈肌和伸肌失去正常的牽引張力平衡，使骨頭下陷造成趾間關(guān)節(jié)彎曲，形成弓形足、槌狀趾、雞爪趾等足部畸形。當(dāng)病人的骨關(guān)節(jié)及周圍軟組織發(fā)生勞損時(shí)，病人繼續(xù)行走易致骨關(guān)節(jié)及韌帶損傷，引起多發(fā)性骨折及韌帶破裂，形成夏科關(guān)節(jié)(Charcot)。X線檢查多有骨質(zhì)破壞，有的小骨碎片脫離骨膜造成死骨影響壞疽愈合。

　　(2) 缺血的主要表現(xiàn)：常見皮膚營養(yǎng)不良肌肉萎縮，皮膚干燥彈性差，靠毛脫離，皮溫下降，有色素沉著，肢端動脈搏動減弱或消失，血管狹窄處可聞血管雜音。最典型的癥狀是間歇性跛行，休息痛，下蹲起立困難。當(dāng)病人患肢皮膚有破損或自發(fā)性起水泡后被感染，形成潰瘍、壞疽或壞死。

　　(3) 糖尿病足潰瘍可按照病變性質(zhì)分為神經(jīng)性潰瘍、缺血性潰瘍和混合性潰瘍。神經(jīng)性潰瘍：神經(jīng)病變在病因上起主要作用，血液循環(huán)良好。這種足通常是溫暖的，麻木的，干燥的，痛覺不明顯，足部動脈波動良好。并有神經(jīng)病變的足可有兩種后果：神經(jīng)性潰瘍(主要發(fā)生在足底)和神經(jīng)性關(guān)節(jié)病(Charcot關(guān)節(jié))。單純?nèi)毖碌淖銤?，無神經(jīng)病變，則很少見。神經(jīng)-缺血性潰瘍這些患者同時(shí)有周圍神經(jīng)病變和周圍血管病變。足背動脈波動消失。這類患者的足是涼的，可伴有休息時(shí)疼痛，足邊緣部有潰瘍和壞疽。

　　足潰瘍發(fā)生的部位多見于前足底，常為反復(fù)遭到機(jī)械壓力所致，由于周圍神經(jīng)病變引起的保護(hù)性感覺消失，患者不能感覺這種異常的壓力變化，不能采取一些保護(hù)措施，發(fā)生潰瘍后并發(fā)感染，潰瘍不易愈合，最后發(fā)生壞疽。

　　3)糖尿病足的分級：經(jīng)典的分級法為Wagner分級法：0級：有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)的足，皮膚無開放性病灶。1級：表面有潰瘍，臨床上無感染。2級：較深的潰瘍感染病灶，常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染。3級：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫。4級：骨質(zhì)缺損，部分趾、足壞疽。5級：足的大部或全部壞疽。

　　糖尿病患者除常規(guī)的體檢之外，應(yīng)特別注意足部的體征：如患者的行走步態(tài)、有無足部的畸形如鷹爪足和足趾外翻、肌肉萎縮、胼胝;皮膚的溫度、顏色和出汗情況，觀察皮膚有無水皰、裂口和破潰等;檢查足部皮膚對溫度、壓力和振動(音叉振動覺)的感覺情況;觸診足背動脈有無搏動減弱或消失，在動脈狹窄處可聞及血管雜音;仔細(xì)叩診腱反射如膝反射和踝反射等有無減弱或消失。

　　1.癥狀 本病初期，病人多有皮膚瘙癢、肢端發(fā)涼、感覺遲鈍、水腫，繼之出現(xiàn)雙足襪套式的持續(xù)麻木，多數(shù)可出現(xiàn)痛覺減退或消失，少數(shù)出現(xiàn)患處針刺樣、刀割樣、燒灼樣疼痛，夜間或遇熱時(shí)加重，鴨步行走或倚杖而行。有些老年病人伴有嚴(yán)重肢體缺血史，如間歇性跛行、靜息痛等。

　　2.體征 病人下肢及足部皮膚干燥、光滑、水腫，毳毛脫落，下肢及足部變小。皮膚可見大小不等的散在性水皰、瘀點(diǎn)、瘀斑、色素沉著，肢端發(fā)涼。抬高下肢時(shí)，雙足發(fā)白;下垂時(shí)，則呈紫紅色。趾甲變形、增厚、易脆、脫落等。肌肉萎縮、肌張力差。常見足畸形、跖骨頭下陷、跖趾關(guān)節(jié)彎曲，呈弓形足槌狀趾，足趾過伸如爪狀。足背動脈閉塞時(shí)雙足皮色青紫，搏動極微弱或消失，有時(shí)于血管狹窄處可聽到血管雜音。肢端感覺遲鈍消失，音叉震動感消失，跟腱反射極弱或消失。

　　足部慢性潰瘍時(shí)，足跖部，跖骨頭外形成圓形的穿透性潰瘍。有時(shí)出現(xiàn)韌帶撕裂，小骨折，骨質(zhì)破壞，并有夏科(Charcot)關(guān)節(jié)。干性壞疽時(shí)，全足、足趾干枯、變小，皮膚光亮、變薄，呈淡紅色，趾尖邊區(qū)可見有為數(shù)不等的黑點(diǎn)、黑斑。濕性壞疽時(shí)，足部發(fā)紅、腫脹、皮膚破潰，形成大小、形態(tài)深度不等的潰瘍或膿腫，皮膚、血管、神經(jīng)、骨組織壞死。

　　3.臨床上根據(jù)糖尿病足病變的程度分為6級，見表1。

　　4.根據(jù)糖尿病足病損其局部的表現(xiàn)常分為濕性、干性和混合性壞疽3種類型，見表2,圖1～13。

　　(1)濕性壞疽：多發(fā)生于較年輕的糖尿病病人。由于肢端動脈和靜脈血流同時(shí)受阻及微循環(huán)障礙、皮膚創(chuàng)傷、感染而致病。病變多在足底胼胝區(qū)、跖骨頭或足跟處。病變程度不一，由淺表潰瘍至嚴(yán)重壞疽。局部皮膚充血、腫脹、疼痛。嚴(yán)重時(shí)伴有全身癥狀，體溫升高、食欲不振、惡心、腹脹、心悸、尿少等菌血癥或毒血癥表現(xiàn)。

　　(2)干性壞疽：多見于老年糖尿病病人。下肢中小動脈粥樣硬化，肢端小動脈硬化，管腔狹窄，血栓形成、閉塞。但靜脈血流未受阻。局部表現(xiàn)足部皮膚蒼白、發(fā)涼，足趾部位有大小與形狀不等的黑色區(qū)，提示趾端微小動脈栓塞，足趾疼痛。干性壞疽常發(fā)生在足及趾的背側(cè)，有時(shí)整個(gè)足趾或足變黑、變干、變小。

　　(3)混合性壞疽：同一肢端的不同部位同時(shí)呈現(xiàn)干性壞疽和濕性壞疽。壞疽范圍較大，累及足的大部或全足，病情較重。

　　1.神經(jīng)病變型糖尿病足表現(xiàn)為局部溫暖、麻木、干燥、疼痛消失、動脈搏動存在，可導(dǎo)致神經(jīng)性潰瘍(多發(fā)生于足底)、夏科特足和神經(jīng)病變型水腫。而神經(jīng)缺血型則表現(xiàn)為皮溫降低，動脈搏動減弱甚至缺失、靜息痛、足周潰瘍、局灶性壞死壞疽。

　　2.兩種類型的糖尿病足均易伴發(fā)感染，潰瘍往往成為細(xì)菌入侵的門戶，通常為多種微生物感染，并迅速向周邊組織蔓延，最終累及全身，感染引起的組織破壞是截肢的主要原因。

　　3.診斷神經(jīng)病變型與神經(jīng)缺血型糖尿病足的關(guān)鍵就是動脈搏動的有無。因此，動脈搏動的檢查非常重要，而這一點(diǎn)恰恰最容易被忽略。只要能摸到脛后動脈或足背動脈搏動則證明缺血并不嚴(yán)重。若全部消失，表明血循環(huán)降低。

足背及脛后動脈搏動減弱容易與哪些癥狀混淆？

　　尺動脈或橈動脈搏動減弱和消失 ：前臂動脈主要有橈動脈、尺動脈和骨間總動脈，以及再分至手部形成的掌淺弓和掌深弓。前臂動脈損傷主要表現(xiàn)為手部血供部分受阻癥狀，包括尺動脈或橈動脈搏動減弱和消失、手指冷感、皮膚過敏及麻木等。

　　足背動脈搏動消失：下肢動脈粥樣硬化常伴有肢端麻木，足背動脈搏動消失等。本病多見于中老年，常伴有高血壓史。早期癥狀主要表現(xiàn)為間歇性跛行，休息時(shí)也發(fā)生疼痛則是下肢嚴(yán)重缺血的表現(xiàn)，常伴有肢端麻木等。晚期還可發(fā)生肢端潰瘍和壞疽。體格檢查可發(fā)現(xiàn)肢端皮溫降低、狹窄或閉塞段動脈的遠(yuǎn)端動脈搏動減弱或消失。采用多普勒超聲波和血管造影，可確定患病部位、程度和范圍，有助于手術(shù)方法的選擇。

　　奈動脈搏動減弱或消失：奈動脈位置較深，鄰貼股骨奈面及膝關(guān)節(jié)囊后部。沿半腱肌外緣向外斜行，至股骨髁問窩水平居膝后中部，而后垂直向下達(dá)奈肌下緣，分為脛前動脈和脛后動脈。前者經(jīng)骨間膜上緣進(jìn)入小腿前區(qū)，后者經(jīng)比目魚肌腱弓深面至小腿后區(qū)。該動脈除發(fā)出肌支分布于鄰近諸肌外，尚有五條關(guān)節(jié)支，即膝上內(nèi)、外側(cè)動脈，膝中動脈及膝下內(nèi)、外側(cè)動脈，均參與組成膝關(guān)節(jié)動脈網(wǎng)。奈動脈上部因與股骨奈面關(guān)系密切。

足背及脛后動脈搏動減弱應(yīng)該如何預(yù)防？

　　糖尿病足的預(yù)防與護(hù)理原則

　　在糖尿病確診后，首先應(yīng)積極控制糖尿病，嚴(yán)格控制高血糖(包括合理分配飲食和降糖藥物及胰島素應(yīng)用)，同時(shí)控制高血脂和各種導(dǎo)致早期動脈硬化的因素，均應(yīng)作為一項(xiàng)預(yù)防糖尿病肢端壞疽的長期任務(wù)，使患者血管、神經(jīng)病變發(fā)展慢一點(diǎn)、輕一點(diǎn)、少一點(diǎn)，并仔細(xì)護(hù)理和預(yù)防足部可能發(fā)生的病變。因此要做到：

　　1、 首先要從思想上引起足夠的重視，將足部護(hù)理視為生活的組成部分，防患于未然。

　　2、養(yǎng)成良好的足部衛(wèi)生習(xí)慣

　　(1)每日用溫水或柔和的香皂洗足，保持足的清潔。

　　(2)洗腳前用手試測水溫(水溫度為將水放至手背皮膚耐受為宜)，絕對不能用熱水泡足而造成燙傷，避免皮膚破損。

　　(3)足洗凈后，應(yīng)用干毛巾輕輕擦干，包括足趾縫間，切勿用粗布用力摩擦而造成皮膚擦傷。

　　(4)為保護(hù)皮膚柔軟，不發(fā)生皸裂，可涂抹護(hù)膚油、膏、霜，但不要涂抹于趾縫間。

　　(5)足汗多時(shí)不宜用爽身粉吸水，以防毛孔堵塞而感染。不宜穿著不透風(fēng)的尼龍滌綸襪。宜穿棉紗襪或羊毛襪。

　　(6)每天要檢查足跟、足底、趾縫，有無潰破、裂口、擦傷和水皰等，如果發(fā)現(xiàn)足部病變應(yīng)及時(shí)求醫(yī)，妥善處理，切不可等閑視之，貽誤了治療時(shí)機(jī)。

　　(7)雞眼、胼胝不能自行剪割，也不能用化學(xué)制劑腐蝕，應(yīng)由醫(yī)生處理。

　　(8)鞋襪要合適、寬松，每天要換襪，最好有兩雙鞋

　　(9)不宜穿尖頭鞋、高跟鞋、暴露足趾露足跟的涼鞋，切忌赤足走路或穿拖鞋外出。

　　(10)寒冬時(shí)切忌用熱水袋，暖水壺或電熱毯保溫，以免足部燙傷。

　　(11)足部皸裂不貼膠布，足部真菌感染要及時(shí)治療。

　　(12)忌煙酒，對防治血管和神經(jīng)病變有益。

　　(13)盡量避免足部損傷，防止凍傷、擠傷，選擇適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉項(xiàng)目，將損傷的危險(xiǎn)因素降到最小限度。

　　糖尿病患者足部的自我檢查和保健

　　檢查您的雙腳

　　足部問題是糖尿病患者住院的首要原因。大多數(shù)足部問題通常起于很小的損傷。如果您能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)，就可以采取措施來避免情況的惡化。進(jìn)行檢查的時(shí)候，每只腳的足背和足底也包括趾間都應(yīng)該檢查到。鏡子可以幫助您查看到雙腳的每個(gè)部分。當(dāng)然您也可以請家人或朋友幫忙。您還要用手觸摸足背和足底。 您所要尋找的是水皰、割傷、發(fā)紅、變硬、破潰、擦傷、局部發(fā)熱、局部發(fā)涼以及其他任何看起來不好的變化。對于像水皰、割傷、趾甲內(nèi)生以及足部外形或顏色的改變等問題，您一定要馬上向醫(yī)生報(bào)告。

　　善待您的雙腳

　　1. 每天用溫水(不是熱水)洗腳。

　　2.洗腳擦干后用剪刀小心地修整趾甲，并把邊緣磨光滑。如果因?yàn)橹杭滋窕蚩床磺宄荒茏约鹤?，可以請足科醫(yī)生進(jìn)行修剪。

　　3.對待雞眼和老繭要輕柔。如果醫(yī)生說不礙事，可以用磨石輕輕地磨平。千萬不要使用雞眼水、除繭劑或雞眼膏，也不要用刀片切刮。

　　4. 長了疣不要自己處理，要去看醫(yī)生。

　　5.即便在屋內(nèi)也要穿鞋襪。在床邊準(zhǔn)備拖鞋以便夜里起床時(shí)穿。

　　6. 穿鞋之前，檢查鞋里有沒有別針、硬幣或小石子等可能傷害雙腳的東西。

　　7.選擇有襯墊的襪子。挑選沒有接縫或接縫光滑平坦的襪子。為糖尿病人或步行特制的襪子會更合適。必要的時(shí)候，及時(shí)更換新襪子以保證里面的襯墊合適。

　　8.丟掉破舊的或襯墊磨損的襪子。

　　9.不要使用熱水袋或熱水瓶暖腳。如果腳冷，可以穿上襪子或蓋上毛毯。

　　10. 晚上去買鞋，因?yàn)檫@時(shí)的腳最大。當(dāng)您試鞋的時(shí)候，穿上您最厚的帶襯墊的襪子，這樣您才能確定襪子在鞋里是合適的。摸一下鞋的里面，以確定沒有皺紋或硬的接縫。一定不要希望鞋會穿大，它應(yīng)該是一開始就是合適的、舒服的。

　　11.對于運(yùn)動，要選擇合適的并有好的保護(hù)設(shè)計(jì)的運(yùn)動鞋。(可以請專業(yè)的店員來幫助您)

　　12. 日常用鞋，選擇平底鞋。最好是圓頭、系帶的皮鞋。如果工作允許，步行鞋是很好的選擇。

　　13. 不要買高跟或尖頭(會將壓力集中到腳趾)的鞋，也不要買聚乙烯的或塑料的鞋子(因?yàn)樗鼈儾煌笟?、不合腳)。

　　14.逐漸適應(yīng)新鞋。第一天只穿一小時(shí)，然后仔細(xì)檢查雙腳。

　　15. 醫(yī)生指定的專用鞋或鞋墊，要每天穿用，放在鞋柜里是起不到保護(hù)作用的。減少足部感染機(jī)會的方法:

　　16.不要在趾間使用護(hù)膚水或護(hù)膚霜。

　　17.每天換穿干凈的襪子。

　　18. 洗澡或淋浴之后，馬上把腳擦干，包括趾間的部分。促進(jìn)足部血液循環(huán)的方法:

　　19. 坐著的時(shí)候把腳抬高。

　　20. 不要讓腿交叉過長時(shí)間。

　　21. 不要吸煙。

　　22. 不要穿吊帶的或過緊的襪子，不要在腿上系彈力帶。

　　23. 如果醫(yī)生同意的話，適度散步。

　　糖尿病足病為糖尿病的重要而常見的并發(fā)癥，診療十分困難，防患于未然理應(yīng)置于首要地位，尤其是有關(guān)醫(yī)師和糖尿病患者更應(yīng)提高對此疾病的認(rèn)識，了解和掌握糖尿病足病發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律，控制和監(jiān)測血糖，做到習(xí)慣性護(hù)足，避免危險(xiǎn)因素的損害，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心對預(yù)防糖尿病足病的發(fā)生很是重要。借鑒美國糖尿病學(xué)會2006年糖尿病足病的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防策略綜述如下：

　　危險(xiǎn)因素的甄別：危險(xiǎn)因素的甄別對于糖尿病足病的有效預(yù)防是至為重要。嚴(yán)密觀察糖尿病史超過10年的病人，這類人群發(fā)生潰瘍或截肢的危險(xiǎn)性更高，特別是在男性病人。因他們血糖的控制常較差。而有關(guān)心血管和腎臟的并發(fā)癥更為多見。必須注意下列與足病密切相關(guān)且會增加截肢危險(xiǎn)的情況：

　?、偃狈ψ晕冶Ｗo(hù)感覺的周圍神經(jīng)源病變;

　?、谠谟兄車窠?jīng)病變情況下的生物力學(xué)的改變;

　　③足底壓力增高的證據(jù)(在胼胝下的紅斑，出血);

　　④下肢骨畸形;

　?、荽嬖谥車鷦用}疾病，不同程度多普勒儀測定的壓力降低;

　?、逎兓蚪刂?

　　⑦嚴(yán)重的趾甲的病變。

　　1.足部的檢查

　　(1)所有糖尿病人均應(yīng)接受至少每年一次的足部檢查以及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致發(fā)病的高危情況。這些檢查應(yīng)包括足保護(hù)感覺的評估、足的結(jié)構(gòu)、生物力學(xué)、血管供血狀況和皮膚的完整性。

　　(2)最基本的足部的檢查應(yīng)包括觸和望診的檢查、特制的10g尼龍絲及音叉檢查。

　　(3)有一個(gè)或更多高危因素的病人應(yīng)更頻繁地評估危險(xiǎn)因素的發(fā)展情況。

　　(4)有神經(jīng)病變的糖尿病人每次在醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)就診時(shí)都應(yīng)仔細(xì)地檢視足部。

　　(5)低危足也應(yīng)進(jìn)行定量的體覺試驗(yàn)，用特制的10g尼龍絲來檢查。

　　(6)對周圍動脈疾病(PAD)的首次檢查應(yīng)包括跛行病史和多普勒儀測定的壓力，踝肱指數(shù)(ABI)，因有不少患有PAD的病人是無癥狀的。

　　(7)檢查足部皮膚的完整性，特別是趾間和跖骨頭下面。

　　(8)出現(xiàn)紅斑、局部溫度升高、胼胝形成可能為臨近破潰的組織損傷。

　　(9)須注意骨畸形、關(guān)節(jié)活動受限，步態(tài)和平衡問題。

　　2.高危足的預(yù)防

　　(1)遠(yuǎn)端相稱的多發(fā)性神經(jīng)病變是潰瘍和截肢的最重要的預(yù)兆之一。

　　(2)盡量維持肝抗胰島素物質(zhì)接近正常水平能有效地延緩神經(jīng)病變的進(jìn)展。

　　(3)停止吸煙可以有效地減輕血管系統(tǒng)疾病的并發(fā)癥。

　　(4)適時(shí)的就診于足病專家是十分必要。

　　(5)對有吸煙或下肢并發(fā)癥史的糖尿病人要進(jìn)行持續(xù)預(yù)防性足部護(hù)理及終生的觀察。

　　3.高危足的管理

　　(1)盡量控制血糖在正常范圍內(nèi)，為預(yù)防糖尿病足病的發(fā)生打下良好的基礎(chǔ)。

　　(2)有神經(jīng)病變或足底壓力增高證據(jù)的糖尿病人，應(yīng)適當(dāng)?shù)卮┯米銐蜍浀男蜻\(yùn)動鞋以便使足底壓力得以重新分配，并保持良好的通氣性。

　　(3)病人應(yīng)接受足部感覺喪失的知識教育和學(xué)習(xí)其他替代檢查方法(觸診和望診)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期的足病問題。

　　(4)胼胝應(yīng)由足病專家或有經(jīng)驗(yàn)的或接受過專門訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員用解剖刀清理。

　　(5)有骨畸形，如槌狀趾、顯著增生的跖骨頭和囊炎(大趾內(nèi)側(cè)的炎腫)等病人，可能需要更寬松的鞋類。

　　(6)末端骨畸形的病人不能用商用治療鞋類時(shí)，可能只能用專門定制的特殊鞋或最好是專用的糖尿病足病預(yù)防靴。

　　(7)建議有明顯跛行或ABI值明顯下降的病人做進(jìn)一步的血管評估，然后考慮采用鍛煉、內(nèi)科或外科介入治療。

　　(8)有足部潰瘍病史的糖尿病人應(yīng)當(dāng)做病理基礎(chǔ)的評估并以此為基礎(chǔ)處理病足。

　　(9)皮膚較薄時(shí)，例如皮膚皸裂和癬應(yīng)給予積極治療，以避免其惡化。

　　(10)對于已有足潰瘍和高危足，特別是既往有潰瘍或截肢史者，建議采用多學(xué)科防治方法。每天均需做自我足部檢查。

　　4.病人的教育

　　(1)應(yīng)根據(jù)有糖尿病和高危足病病人的危險(xiǎn)因素及其適當(dāng)?shù)墓芾聿呗?，普及相關(guān)知識。

　　(2)獲取評估基本病情和護(hù)理訓(xùn)練的知識。

　　(3)有危險(xiǎn)因素的病人應(yīng)該明白失去保護(hù)性感覺的危險(xiǎn)性，每天監(jiān)測足部的重要性，適當(dāng)?shù)淖悴孔o(hù)理，包括以軟毛巾溫水清潔足部和做好趾甲和皮膚護(hù)理和適當(dāng)?shù)男m的選擇。

　　(4)關(guān)于洗腳每日用熱水泡腳1～2次，既能保持足部衛(wèi)生，又能促進(jìn)血液循環(huán)。