紙樣胎兒是指雙胎或多胎妊娠中，因胎兒生長受限，早期死亡被其他胎兒壓成薄片的胎兒，這種紙樣胎兒多發(fā)生在雙胎輸血綜合征。故早期系統(tǒng)的產(chǎn)前監(jiān)測是診斷雙胎輸血綜合征的必要條件，正確的診斷、合理的干預(yù)、能減少胎兒圍生期死亡率。

紙樣胎兒是由什么原因引起的？

　　主要是由于雙胎輸血綜合征造成的。由于單卵雙胎的胎盤間可有血液循環(huán)相通，包括動脈間、靜脈間、動靜脈間吻合三種。前兩種由于血液分布均勻，不會發(fā)生異常，而動脈與靜脈間血管吻合，兩個胎兒的血液循環(huán)發(fā)生動靜脈交通，導(dǎo)致胎兒間血液溝通，通過胎兒間的動靜脈吻合支，血液從動脈向靜脈單向分流，致使一個胎兒成為供血兒，另一個胎兒成為受血兒，造成供血兒體重減輕、脫水、營養(yǎng)缺失而致死亡;而受血兒則可能出現(xiàn)血容量增多，心臟肥大，肝腎增大等并發(fā)癥。

紙樣胎兒應(yīng)該如何診斷？

　　(一)產(chǎn)前診斷

　　1.單卵雙胎的確定：TTTs一般均為單絨毛膜雙胎，因此以B超確定其為單絨毛膜雙胎為診斷的重要條件。Barss等曾以在B超下所見為：(1)單個胎盤;(2)同性別胎兒;(3)胎兒間有頭發(fā)樣細(xì)的縱隔，確定其為單絨毛膜雙胎，獲得較高的診斷正確率。性別相異則可排除TTTs診斷。Nores等報(bào)道在37例TTTs中，33例為女性，男女性別之比為1∶9。她引用James等384例單絨毛膜雙胎中74%為女性，另外96例聯(lián)體雙胎中74例為女性，有關(guān)TTTs中女性占優(yōu)勢的問題尚待觀察。

　　2.胎兒體重的差異及胎兒表現(xiàn)：目前，用B超對胎兒作體重估計(jì)的各項(xiàng)參數(shù)中，若以單項(xiàng)計(jì)則以腹圍最準(zhǔn)確，不少學(xué)者認(rèn)為腹圍相差20 mm,則體重相差在20%上下。Blickstein等發(fā)現(xiàn)胎兒腹圍相差≥18 mm，則體重相差將>15%。另外，雙胎中一個胎兒的發(fā)育遲緩，又因羊水過少而少動，呈僵化(stuck)狀態(tài)，也是TTTs中一種特有的狀態(tài)，Brown等通過B超在證實(shí)10例孕婦中6個胎兒有以上表現(xiàn)。

　　3.羊水多少的差異：羊水過多及羊水過少的存在是TTTs的重要診斷條件之一。Chescheir等在7例TTTs中6例B超發(fā)現(xiàn)有羊水過多或羊水過少。Achirhon等發(fā)現(xiàn)在孕18～22周時若作系列的B超檢查，則胎兒膀胱經(jīng)常處于充盈狀態(tài)提示有羊水過多的可能。Rosen等比較了TTTs胎兒的排尿量，3例疑為TTTs者，B超檢查發(fā)現(xiàn)小胎兒排尿量幾乎為零，而大胎兒排尿量均在第百分之95分位上。

　　4.臍帶和胎盤的差異：B超中可見受血者的臍帶粗于供血者，有時受血者臍帶伴有單臍動脈。Strong研究了TTTs臍帶旋轉(zhuǎn)圈數(shù)，在一定的長度內(nèi)，受血兒的旋轉(zhuǎn)圈數(shù)為供血者的兩倍，除了診斷之外，作者還認(rèn)為此亦可能是TTTs病理基礎(chǔ)之一。

　　對胎盤用彩色多普勒超聲顯像觀察可能有助于確定TTTs的胎盤血管的交通支。Hecher等曾對18例TTTs(其中兩例合并無心畸形)作彩超檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)6例胎盤的中間胎膜附著處可見供血者的血流傳向受血兒，其中一例合并無心畸形者，血液從正常胎兒流向無心畸形，在激光治療后，此現(xiàn)象消失，因此，Hecher認(rèn)為這是一個重要的診斷方法。

　　5.兩個胎兒內(nèi)臟的差異：Zosmer等通過觀察認(rèn)為TTTs中大多數(shù)受血兒可能發(fā)生心功能紊亂，從對5例TTTs在孕25周前合并羊水過多的受血兒在彩色多普勒B超中發(fā)現(xiàn)輕至重度的肺動脈瓣狹窄或致死性心臟病變。Lachapalle等在產(chǎn)后證實(shí)為TTTs的5例雙胎中，孕期B超發(fā)現(xiàn)該5例的受血兒心室壁均增厚，而供血兒的左心室部縮短，其心排出量均明顯增加，說明心肌處于過度活動狀態(tài)，而兩個胎兒的各項(xiàng)心臟參數(shù)的比較，特別是左心室部縮短可能有助于診斷。

　　Roberts等對14例TTTs的兩個胎兒作了肝臟測量，發(fā)現(xiàn)受血兒及供血兒的肝臟大小均大于正常平均值，肝臟長度明顯大于作為對照的雙絨毛膜雙胎胎兒，故對TTTs的診斷有一定價值。

　　目前因超聲儀器的不斷進(jìn)步、預(yù)計(jì)對TTTs的受血兒及供血兒心臟及其他臟器將會提供更多的發(fā)現(xiàn)。

　　6.臍穿刺：Blickstein認(rèn)為在B超引導(dǎo)下穿刺臍血管取得血樣本對診斷TTTs有較大的幫助。首先，可以用血樣證實(shí)其為單卵雙胎;其次，可以了解兩個胎兒之間的血紅蛋白水平;第三，可以了解供血者貧血狀態(tài)。Okamura曾對5例單絨毛膜雙胎的兩個胎兒在B超引導(dǎo)下抽取臍血，證實(shí)供血兒血紅蛋白水平為9.2 g/dl，受血兒為15.4 g/dl，因該法有一定的損傷性，故實(shí)際操作上有一定困難，至今未見更多的文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)。

　　(二)產(chǎn)后診斷

　　1.胎盤：供血兒胎盤色澤蒼白、水腫，呈萎縮貌，絨毛有水腫及血管收縮，因羊水過少羊膜上有羊膜結(jié)節(jié)。受血兒胎盤色澤紅、充血，學(xué)者們對胎盤間的血管吻合作了很多研究，如注射染料、放射性血管造影等，但因其步驟復(fù)雜，且臨床意義不大，本文不再贅述。

　　2.血紅蛋白水平：一般TTTs的受血兒和供血兒的血紅蛋白水平相差常在5 g/dl以上，甚至在27.6 g/dl比7.8 g/dl者，故目前以相差5 g/dl為診斷標(biāo)準(zhǔn)。但也有報(bào)告提到相差不足5 g/dl者，特別是在中期妊娠時有此現(xiàn)象，Saunders等報(bào)告4例中期妊娠時發(fā)生TTTs經(jīng)臍帶穿刺，受血兒與供血兒的血紅蛋白水平相差均未超過2.7 g/dl。至于在供血兒死亡后短時間內(nèi)，受血兒可出現(xiàn)貧血已于前文述及。

　　3.體重差異：兩胎之間的體重差異的標(biāo)準(zhǔn)一般定為20%，但Blickstein等則認(rèn)為以15%為宜。另外，在孕周較小時，體重差異小，個別供血兒體重大于受血兒。

紙樣胎兒容易與哪些癥狀混淆？

　　直接鑒別即可。

紙樣胎兒應(yīng)該如何預(yù)防？

　　B超發(fā)現(xiàn)雙胎輸血綜合征后，可以采取多次反復(fù)抽取受血兒羊水過多側(cè)的羊水，或在胎兒鏡下引導(dǎo)激光堵塞胎盤吻合血管。定期做B超以便早發(fā)現(xiàn)、早治療。