（聲明：本文僅用于科普用途，為了保護(hù)患者隱私，以下內(nèi)容里的相關(guān)信息已進(jìn)行處理）

摘要：患者男，79歲，十多年前確診了2型糖尿病，一月前，患者無明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后心累氣促，伴有心前區(qū)不適，陣發(fā)性地咳嗽咳痰，咳白痰。五天前，上述癥狀再度發(fā)作且癥狀較前更為嚴(yán)重，體格檢查發(fā)現(xiàn)患者心音低而遙遠(yuǎn)，雙下肢有輕度凹陷性水腫。考慮患者有雙下肢水腫、活動(dòng)后心累氣促等心功能不全癥狀，在經(jīng)驗(yàn)性予以螺內(nèi)酯+呋塞米利尿，減輕心臟負(fù)荷的同時(shí)，安排了左側(cè)胸腔穿刺，予以利福平、異煙肼及乙胺丁醇抗結(jié)核治療，后加用左氧氟沙星抗感染。住院期間氣促心累等癥狀明顯改善，病情穩(wěn)定，術(shù)后切口恢復(fù)可，復(fù)查血常規(guī)血象正常，患者要求出院，遂予以出院。

【基本信息】男、79歲

【疾病類型】結(jié)核性心包積液

【就診醫(yī)院】北華大學(xué)附屬醫(yī)院

【就診時(shí)間】2021年10月

【治療方案】呋塞米+螺內(nèi)酯利尿、HRE抗結(jié)核、左氧氟沙星抗菌及對癥支持治療

【治療周期】長期堅(jiān)持治療，終身隨訪

【治療效果】癥狀緩解，病情穩(wěn)定

一、初次面診

患者還有三月就80歲了，賦閑在家多年，喪偶后獨(dú)自在農(nóng)村老家種地為樂。十多年前，患者確診了2型糖尿病，堅(jiān)持服用格列本脲，也調(diào)整了飲食結(jié)構(gòu)，血糖控制得很好。一月前，患者無明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后心累氣促，伴有心前區(qū)不適，陣發(fā)性地咳嗽咳痰，咳的是白痰，自訴沒有發(fā)熱盜汗和咽痛等癥狀。出現(xiàn)癥狀后，患者在家人陪同下到外院就診，心臟彩超發(fā)現(xiàn)了心包積液，心包穿刺引流后癥狀好轉(zhuǎn)，患者出院，但有無帶藥，患者已記不清。

五天前，患者上述癥狀再度發(fā)作，且癥狀較前更為嚴(yán)重，在外院行PET/CT全身融合顯像后，發(fā)現(xiàn)大量心包積液，立即來我科求進(jìn)一步治療?；颊邅碓汉笪伊⒓赐晟屏嘶颊叩捏w格檢查，發(fā)現(xiàn)患者心音低而遙遠(yuǎn)，雙下肢有輕度凹陷性水腫。結(jié)合患者病史、體格檢查和外院檢查結(jié)果，我考慮患者腫瘤性或者結(jié)核性心包積液的可能性比較大。

二、治療經(jīng)過

入科后，由于患者氣促癥狀嚴(yán)重，急查了胸部CT平掃+床旁彩超，發(fā)現(xiàn)：左側(cè)胸腔積液，心包大量積液，右肺上葉尖段小結(jié)節(jié)，不排除腫瘤可能?？紤]患者有雙下肢水腫、活動(dòng)后心累氣促等心功能不全癥狀，在經(jīng)驗(yàn)性予以螺內(nèi)酯+呋塞米利尿，減輕心臟負(fù)荷的同時(shí)，安排了左側(cè)胸腔穿刺，打算抽取部分積液，將穿刺液送活檢明確積液性質(zhì)。當(dāng)日下午，將患者轉(zhuǎn)入單獨(dú)病房后，在床旁彩超的引導(dǎo)下，我給患者行了左側(cè)胸腔穿刺引流，抽出草綠色胸液，送檢，同時(shí)完善了PPDT（結(jié)核菌素試驗(yàn)）及痰液培養(yǎng)。

第三天，經(jīng)過利尿治療，患者氣促有所緩解，說明治療有效，繼續(xù)當(dāng)前治療的同時(shí)，患者PPDT結(jié)果為強(qiáng)陽性，結(jié)合胸部CT所見，可以臨床診斷患者為結(jié)核性心包積液、結(jié)核性胸腔積液。結(jié)核患者本該轉(zhuǎn)入疾控中心繼續(xù)治療，但患者目前癥狀依舊嚴(yán)重，且疾控中心可能沒有能做心包穿刺的心外科醫(yī)生，遂邀請感染科醫(yī)師會(huì)診，在感染科醫(yī)師的幫助下，將患者與其他病人徹底隔離開來，予以利福平、異煙肼及乙胺丁醇抗結(jié)核治療，感染科醫(yī)生建議此方案先服用兩月，出院后前往疾控中心進(jìn)行后續(xù)抗結(jié)核治療。

患者入院7天后，依舊有氣促癥狀，且復(fù)查心臟彩超，心包積液吸收不明顯，和感染科醫(yī)師討論后，考慮胸膜有纖維化粘連，需要手術(shù)解除。此前，胸腔穿刺的病理檢查結(jié)果沒有提示結(jié)核。我開始思索患者胸腔積液的原因是什么，要想弄清這一點(diǎn)，需要取活檢，正好可以和解除胸膜粘連一起進(jìn)行，但患者年紀(jì)大，目前生命體征不平穩(wěn)，決定繼續(xù)治療一段時(shí)間后再做手術(shù)。

患者入院第18天，患者生命體征平穩(wěn)，仍有心臟填塞癥狀，完善術(shù)前常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌后，在全麻下做了胸膜粘連烙斷術(shù)+心包開窗減壓，術(shù)中取心包組織和心包積液送了活檢?；颊咝啬で徽尺B至完全閉鎖，全部烙斷手術(shù)時(shí)間太長，風(fēng)險(xiǎn)也太大，在打開進(jìn)入心包的通道后，沒有進(jìn)一步烙斷胸膜粘連，同時(shí)，在與患者家屬溝通后，放棄了切除右肺上葉尖段的結(jié)節(jié)。

5天后，也就是患者入院23天時(shí)，病理結(jié)果返回：未見癌細(xì)胞，慢性化膿性炎癥，肉芽腫形成，送檢組織可見干酪樣壞死，抗酸試驗(yàn)陰性。這說明患者心包組織除了有結(jié)核分歧桿菌外，還合并有化膿性細(xì)菌感染，遂加用了左氧氟沙星抗感染。

三、治療效果

患者共住院治療25天，活動(dòng)后氣促心累等癥狀明顯改善，病情穩(wěn)定，術(shù)后切口恢復(fù)可，術(shù)后一天下床活動(dòng)，未見明顯滲血滲液，未訴不適?；颊卟∏榭刂瓶?，復(fù)查血常規(guī)血象正常，患者要求出院，遂予以出院，囑其遵醫(yī)囑服藥，繼續(xù)抗結(jié)核治療，出院后三天在我科門診拆線。

四、注意事項(xiàng)

1、內(nèi)分泌科隨訪血糖，疾控中心建檔抗結(jié)核治療，如有心慌氣促、咳粉紅泡沫痰等癥狀，我科就診。

2、出院后優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，注意補(bǔ)充營養(yǎng)，餐具、衣物等不要和他人混用。

3、出院后運(yùn)動(dòng)要量力而行，避免重體力勞動(dòng)和激烈運(yùn)動(dòng)，建議以走路、慢跑、太極拳等溫和有氧運(yùn)動(dòng)為主。

4、外出時(shí)要避開人群，注意佩戴口罩。

5、要注意間斷下床走動(dòng)，避免褥瘡和深靜脈血栓形成。

6、使用呋塞米等利尿劑后起床要緩，避免直立性低血壓導(dǎo)致一過性黑矇，甚至摔倒。

五、個(gè)人感悟

本例患者所患心包積液，常由腫瘤、感染等各種原因?qū)е碌男陌姿?，本例患者便是結(jié)核分枝桿菌和化膿菌感染心包所致。此病常見表現(xiàn)便是心慌氣促等心臟填塞表現(xiàn)，有時(shí)可僅表現(xiàn)為呼吸困難。雖然癥狀較重，但正因?yàn)榘Y狀較重，患者大多數(shù)不會(huì)硬抗，在積液量較少時(shí)便來醫(yī)院就診，從而預(yù)后較好。

但本例患者因?yàn)闅缃Y(jié)核分枝桿菌所需時(shí)間長的原因，癥狀可能還會(huì)反復(fù)。這一方面說明我國雖大力開展防治結(jié)核的運(yùn)動(dòng)，但對于大眾的結(jié)核健康宣傳仍有欠缺，另一方面，結(jié)核病診斷上依賴于培養(yǎng)出結(jié)核分歧桿菌，但由于結(jié)核分歧桿菌培養(yǎng)條件苛刻，臨床常難以獲得陽性培養(yǎng)結(jié)果，說明醫(yī)學(xué)技術(shù)還有待進(jìn)步。

此外，關(guān)于心包開窗減壓術(shù)，普通大眾可能會(huì)認(rèn)為需要開胸，實(shí)際上并不需要，從本例便可看出，隨著胸腔鏡技術(shù)的成熟，臨床上不再需要去掉劍突，只需2-3個(gè)小切口即可完成心包開窗減壓術(shù)，真正要開胸的手術(shù)只有器官序列置換這類極大型手術(shù)才需要?；颊呒凹覍倥笥岩抡J(rèn)識，不必一聽到心臟相關(guān)的手術(shù)就產(chǎn)生恐懼、抗拒的心理，從而影響治療方案的制定和實(shí)施。