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自身免疫性肝炎
自身免疫性肝炎
就診指南
- 相關癥狀： 本病多發(fā)于女性，男女之比為1:4，有10～30歲及40歲以上兩個發(fā)病年齡高峰。大多數(shù)病人表現(xiàn)為慢性肝炎，約34%的患者無任何癥狀，僅因體檢發(fā)現(xiàn)肝功異常而就診；30%的患者就診時即出現(xiàn)肝硬化；8%患者因嘔血和(或)黑便等失代償期肝硬化的表現(xiàn)而就診；部分患者以急性、甚至暴發(fā)性起?。s占26%），其轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素水平較高，臨床過程兇險。約17%～48%AIH患者合并其他自身免疫性疾病,?常見的有類風濕性關節(jié)炎、甲狀腺炎、潰瘍性結腸炎、1型糖尿病等，甚至是部分患者首次就診的原因。
- 發(fā)病部位： 腹部
- 相關疾?。?/span>
AIH的預后差異較大，未經(jīng)治療的患者可緩慢進展為肝硬化，或發(fā)展為急性、亞急性、暴發(fā)性肝病，最終以各種并發(fā)癥而死亡?；仡櫺苑治霰砻鲊乐氐腁IH患者如果不治療3年的生存率為50%，5年為10%。治療后患者20年的生存率達80%，其壽命與性別、年齡相匹配的正常健康人群無明顯差別。無癥狀者、攜帶
HLA-DR3者對預后相對較好。早期診斷并給予恰當?shù)闹委熓歉纳祁A后的重要手段。
- 多發(fā)檢查：
血清轉(zhuǎn)氨酶、高γ-球蛋白、自身抗體、B超、肝功能、兩對半檢查?
- 治療方法：
【藥物治療】
AIH治療的主要目的是緩解癥狀，改善肝功能及病理組織異常，減慢向肝纖維化的進展。單獨應用糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合硫唑嘌呤治療是目前AIH的標準治療方案。
1.治療指征：
(1)絕對指征 血清AST≥10倍正常值上限，或血清AST≥5倍正常值上限伴γ-球蛋白≥2倍正常值上限;組織學檢查示橋接壞死或多小葉壞死。
(2)相對指征 有乏力、關節(jié)痛、黃疸等癥狀，血清AST和(或)γ-球蛋白水平異常但低于絕對指征標準，組織學檢查示界面性肝炎。
2.初始治療方案
(1)單用強的松療法 適合于白細胞明顯減少、妊娠、伴發(fā)腫瘤或硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶缺陷者，或僅需短程治療者(≤6個月)。第一周：強的松60mg/d;第二周：40mg/d;第三周：30mg/d;第四周：30mg/d;第五周起：20mg/d，維持到治療終點。
(2)強的松與硫唑嘌呤聯(lián)合療法 適用于絕經(jīng)后婦女、骨質(zhì)疏松、脆性糖尿病、肥胖、痤瘡、心理不穩(wěn)定或有高血壓者。強的松劑量為第一周：30mg/d;第二周：20mg/d;第三周：15mg/d;第四周：15mg/d;第五周起：10mg/d。第一周開始即同時服用硫唑嘌呤50mg/d，維持到治療終點。
3.初始治療的終點及對策
成人AIH應持續(xù)治療至緩解、治療失敗、不完全反應或發(fā)生藥物毒性等終點(見表3)。90%患者開始治療2周內(nèi)血清轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素和γ-球蛋白水平即有改善,
但組織學改善滯后3~6個月，所以通常需要治療12個月以上才可能達到完全緩解。盡管有些患者停止治療后仍可持續(xù)緩解, 多數(shù)患者需要維持治療以防止復發(fā)。
4.復發(fā)及其對策 復發(fā)指獲得病情緩解并停藥后轉(zhuǎn)氨酶再次升高超過正常上限值3倍和/或血清γ-球蛋白水平超過2
000mg/dL。一般在停藥后的2年內(nèi)發(fā)生。復發(fā)的患者進展為肝硬化、發(fā)生消化道出血及死于肝功能衰竭的危險性更高。對首次復發(fā)者可重新選用初治方案，但復發(fā)至少2次者則需調(diào)整治療方案，原則是采用更低劑量以及更長時間的維持治療，以緩解癥狀并使轉(zhuǎn)氨酶控制在正常值5倍以下。一般在采用潑尼松誘導緩解后每月減量2.5
mg，直至保持上述指標的最低劑量(多數(shù)患者的最低平均劑量為7.5
mg/d)后進行長期維持治療。為避免長期應用糖皮質(zhì)激素的不良反應,也可在病情緩解后將潑尼松在每月減量2.5 mg的同時增加硫唑嘌呤每天2
mg/kg，直至將潑尼松撤除單獨應用硫唑嘌呤的最低維持量。此外也可采用聯(lián)合治療的最低劑量。
5.替代治療
在高劑量糖皮質(zhì)激素治療下仍無組織學緩解，或出無法耐受藥物相關不良反應的患者可考慮應用其他藥物作為替代方案。如環(huán)孢素A、他克莫司、布地奈德等可能對糖皮質(zhì)激素抵抗的成人患者有效,對不能耐受硫唑嘌呤者可試用6-巰基嘌呤或嗎替麥考酚酯。此外，也可試用熊去氧膽酸、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺等，但上述藥物的療效尚需大規(guī)模臨床試驗加以證實。
【肝移植】
肝移植是治療終末期AIH肝硬化的有效方法，急性起病表現(xiàn)為暴發(fā)性肝衰竭經(jīng)激素治療無效、及慢性起病在常規(guī)治療中或治療出現(xiàn)肝功能不全表現(xiàn)的患者應行肝移植手術。移植后5年存活率為80%
~90%，10年存活率為75%，多數(shù)患者于肝移植后1年內(nèi)自身抗體轉(zhuǎn)陰，高γ-球蛋白血癥緩解。術后可有A
IH復發(fā)，在肝移植前有暴發(fā)性肝功能衰竭患者，則復發(fā)率高。復發(fā)患者的治療仍為強的松單獨治療或與硫唑嘌呤聯(lián)合使用，多數(shù)患者可有效控制病情，效提高移植成功率和生存率。
- 相關手術：
自身免疫性肝炎應與一下疾病相鑒別
1. 原發(fā)性膽汁性肝硬化
與AIH在臨床癥狀和實驗室檢查方面有相似之處，但多見于中年女性，以乏力、黃疸、皮膚瘙癢為主要表現(xiàn)，肝功能檢查堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶明顯增高，血清總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白可增高，免疫球蛋白以IgM增高為突出。血清抗線粒體抗體M2為疾病特異性抗體，病理上出現(xiàn)膽管上皮損傷炎癥、膽管消失及匯管區(qū)肉芽腫有助于該病的診斷。
2. 原發(fā)性硬化性膽管炎
是以肝內(nèi)、外膽道系統(tǒng)廣泛炎癥和纖維化為顯著特點，多見于中青年男性，常伴潰瘍性結腸炎，84%的患者ANCA陽性，但不具特異性。膽管造影可見肝內(nèi)外膽管狹窄與擴張相間而呈串珠狀改變，診斷需除外腫瘤、結石、手術、外傷等繼發(fā)原因，病變僅累及肝內(nèi)小膽管時診斷需靠組織學檢查，典型改變?yōu)槔w維性膽管炎。
3. 急、慢性病毒性肝炎 也可發(fā)生高球蛋白血癥和出現(xiàn)循環(huán)自身抗體, 但抗體滴度較低并且持續(xù)時間短暫, 檢測血清病毒抗原、抗體對鑒別很有幫助。
4. 酒精性脂肪性肝炎 有飲酒史，多以血清IgA水平升高為主，雖可出現(xiàn)ANA和SMA陽性,
但一般滴度較低，且很少出現(xiàn)抗LKM1和PANCA陽性。
5. 藥物性肝損害
多有服用特殊藥物史，停藥后肝臟異常可完全消失，一般不會發(fā)展為慢性肝炎，病理組織學檢查出現(xiàn)小葉或腺泡區(qū)帶的壞死、嗜酸性粒細胞浸潤、單純性淤膽、肉芽腫型肝炎、肝細胞脂肪變等能提示藥物性肝損害。但須注意有些藥物可誘發(fā)自身免疫反應，臨床表現(xiàn)及實驗室檢查與AIH極為相似，鑒別需依靠病理學以及停藥后的病情緩解或恢復等。
5.?藥物性肝損害?多有服用特殊藥物史，停藥后肝臟異常可完全消失，一般不會發(fā)展為慢性肝炎，病理組織學檢查出現(xiàn)小葉或腺泡區(qū)帶的壞死、嗜酸性粒細胞浸潤、單純性淤膽、肉芽腫型肝炎、肝細胞脂肪變等能提示藥物性肝損害。但須注意有些藥物可誘發(fā)自身免疫反應，臨床表現(xiàn)及實驗室檢查與AIH極為相似，鑒別需依靠病理學以及停藥后的病情緩解或恢復等。
- 是否傳染： 否
- 預防：
自身免疫性肝炎和遺傳因素密切相關，所以這種肝炎很難預防，但卻可以控制，因此，及早發(fā)現(xiàn)及時治療極為重要。尤其是沒有酒精、藥物、病毒病原學變化等為危險因素的肝病患者更應警惕自身免疫性肝炎作怪。
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黃美先 主任醫(yī)師
韓大康 副主任醫(yī)師