急診科 | 副主任醫(yī)師
急診科副主任，曾在北京解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院）心血管內(nèi)科進(jìn)修學(xué)習(xí)，參與了全國(guó)多中心大規(guī)?！凹毙孕募」Ｋ琅R床研究（CCS—2）”的科研項(xiàng)目及”科素亞對(duì)左心室功能障礙逆轉(zhuǎn)的開放性研究“的科研工作，主編并出版了《心血管疾病診治精要》、《實(shí)用性血管疾病診療手冊(cè)》專著，撰寫并發(fā)表專業(yè)論文十余篇。
這其實(shí)是非常專業(yè)的，對(duì)于慢性心衰來(lái)說(shuō)病人是以臨床表現(xiàn)為依據(jù)將心功能分為四級(jí)：一級(jí)，就是體力活動(dòng)不受限制，就日?；顒?dòng)不引起任何心功能不全的表現(xiàn)，比如胸悶呀、心慌；二級(jí)，也就是我們平常說(shuō)的心衰Ⅰ度，這個(gè)就是體力活動(dòng)是輕度受限制，一般活動(dòng)就可以引起病人的乏力、心悸和呼吸困難等癥狀；三級(jí)，就是心衰的Ⅱ度，體力活動(dòng)明顯受限制，輕微活動(dòng)即可引起病人的乏力、心悸等呼吸困難等癥狀；四級(jí)，也就是嚴(yán)重的心功能不全及心衰的Ⅲ度，我們?cè)隗w力活動(dòng)是重度受限制的病人不能從事任何活動(dòng)，即使在休息的時(shí)候也可以出現(xiàn)心衰的各種癥狀和體征。另外在心臟康復(fù)治療中我們還有一種非常簡(jiǎn)單的一個(gè)分級(jí)，就是六分鐘步行實(shí)驗(yàn)，指的是我們步行距離如果是在六分鐘之內(nèi)步行距離小于150米的時(shí)候出現(xiàn)心慌、胸悶這些不適的癥狀我們把它叫做重度的心衰，如果六分鐘在150到450米出現(xiàn)癥狀我們把它叫做中度的心衰，大于400米我們把它叫做輕度的心衰，這個(gè)臨床上操作性比較強(qiáng)。急性心梗他的心率衰竭的分級(jí)這個(gè)相對(duì)來(lái)說(shuō)比較專業(yè)，要依靠我們的專業(yè)人士來(lái)進(jìn)行，根據(jù)病人的一些癥狀和體征來(lái)劃分，一級(jí)就是沒(méi)有明顯的心力衰竭，二級(jí)就是有左心衰肺部啰音大概有一半，三級(jí)就是肺部啰音超過(guò)了一半，四級(jí)就是有心源性休克、胸廓出現(xiàn)血壓的下降，面色蒼白這些很嚴(yán)重的癥狀。
心絞痛是患者自身的感受有還是沒(méi)有，患者自己最清楚，因此一定要詳細(xì)地詢問(wèn)病史對(duì)照心絞痛典型的特征，也就是五要素來(lái)鑒別是否是真的心絞痛，如果是真的心絞痛要判斷是穩(wěn)定型的還是不穩(wěn)定的，其臨床區(qū)別包括：第一，心絞痛穩(wěn)定和不穩(wěn)定首先是性質(zhì)的不同，不穩(wěn)定心絞痛是有可能發(fā)展為心肌梗死的斑塊，特別容易脫落形成血栓堵塞血管，更為可怕的是不穩(wěn)定型心絞痛病人常常會(huì)在睡眠期間因?yàn)樾慕g痛來(lái)憋醒；第二，它的誘因是不同的，穩(wěn)定型心絞痛多于勞累和情緒激動(dòng)、飽餐而導(dǎo)致的心絞痛而不穩(wěn)定心絞痛呢在休息的時(shí)候就可以出現(xiàn)；第三，疼痛的時(shí)間也不同，穩(wěn)定型心絞痛疼痛的時(shí)間往往比較短暫，持續(xù)幾秒到十幾分鐘一般不超過(guò)20分鐘，而且疼痛的程度比較輕，發(fā)作的次數(shù)比較穩(wěn)定，而不穩(wěn)定心絞痛的疼痛時(shí)間比較長(zhǎng)疼痛的程度也比較重，而且三個(gè)月之內(nèi)的心絞痛發(fā)作的頻率是不穩(wěn)定的，多數(shù)不穩(wěn)定心絞痛會(huì)發(fā)展為一個(gè)急性心梗；第四，它治療的原則是不同的，穩(wěn)定型心絞痛它是以改善冠脈血供以減輕心肌的耗氧，同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化為治療原則，而不穩(wěn)定心絞痛的病情發(fā)展常常難以預(yù)料，除了抗心肌缺血之外還有抗凝、抗栓 、穩(wěn)定斑塊的治療，所以對(duì)于這種病人我們建議患者一定要在專業(yè)醫(yī)師的監(jiān)控下進(jìn)行治療，要立即住院，并且要求病人臥床休息，并且24小時(shí)心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)要防止發(fā)生心肌梗死。
我們知道房顫時(shí)候，心房喪失了規(guī)律協(xié)調(diào)的收縮功能，血液容易在心房?jī)?nèi)尤其是左心耳部位形成血液的渦流 瘀滯而形成血栓。90%的血栓是在左心耳，而血栓脫落可隨血流到全身的各處導(dǎo)致腦栓塞，出現(xiàn)中風(fēng) 偏癱，房顫患者患腦梗塞是正常人的5到17倍，而且房顫導(dǎo)致的卒中，有較高的致殘性 致死性還有高復(fù)發(fā)性的特點(diǎn)。因此預(yù)防房顫病人的發(fā)生腦卒中是我們房顫治療的核心，而抗凝是目前最有效的也是唯一的治療方法。臨床試驗(yàn)證明了使用了抗凝治療的房顫病人，卒中的發(fā)生率從4.5%下降到了1.4%。但是目前我國(guó)房顫病人使用抗凝藥的比例非常低，和歐美國(guó)家相差很遠(yuǎn)，導(dǎo)致了我國(guó)中風(fēng)的發(fā)生率居世界之首，我們是一個(gè)中風(fēng)的大國(guó)。目前我們國(guó)家應(yīng)用的抗凝藥最多的是華法林，因?yàn)閮r(jià)格便宜 病人能承受，但是使用起來(lái)相對(duì)來(lái)說(shuō)很麻煩，它要經(jīng)常的抽血化驗(yàn)、監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR要2到3之間用來(lái)調(diào)整華法林的劑量，而且華法林和很多食物包括藥物之間就有很多相互作用，用起來(lái)的確很不方便，近年來(lái)我國(guó)也已經(jīng)開始應(yīng)用進(jìn)口的新型的口服抗凝藥，比如利伐沙班 達(dá)比加群價(jià)格相對(duì)昂貴，但是用起來(lái)很方便 安全患者依從性也比較高。
我們知道缺血性心臟病是由于冠脈循環(huán)改變引起冠脈血流和心肌供求之間的不平衡而導(dǎo)致的心肌缺血，最常見(jiàn)的原因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起的冠狀動(dòng)脈狹窄和閉塞，約占缺血性心臟病的90%左右，因此冠心病隸屬于缺血性心臟病。人們習(xí)慣把缺血心臟病等同于冠心病，是不妥當(dāng)?shù)?，因?yàn)槌斯跔顒?dòng)脈粥樣硬化還有另外的原因也會(huì)導(dǎo)致冠脈血流的改變，常見(jiàn)于冠狀動(dòng)脈的栓塞，腫瘤病人血管內(nèi)的碎片以及細(xì)菌內(nèi)心內(nèi)膜炎的贅生物，以及心腔內(nèi)的附壁血栓脫落這些碎片均可以栓塞到冠狀動(dòng)脈導(dǎo)致心肌缺血的發(fā)生；第二呢，就是夾層動(dòng)脈瘤局限于觀眾動(dòng)脈的夾層動(dòng)脈瘤或者是動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤延伸到了冠狀動(dòng)脈開口也會(huì)影響冠狀動(dòng)脈血供；第三個(gè)就是冠狀動(dòng)脈炎多發(fā)性的動(dòng)脈炎，包括系統(tǒng)性的紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等結(jié)締組織疾病以及病毒感染均可侵犯到冠狀動(dòng)脈導(dǎo)致動(dòng)脈發(fā)炎，而引起冠狀動(dòng)脈的血流出現(xiàn)問(wèn)題；第四類呢，就是先天性的冠狀動(dòng)脈畸形一些代謝疾病影響到小的冠狀動(dòng)脈，都可以導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈的血流受到影響出現(xiàn)心肌供血受到障礙，所以缺血性心臟病包含了冠心病，但不等同于冠心病。
我們知道冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈狹窄，造成的心肌血流灌注不足，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而出現(xiàn)的相應(yīng)的臨床癥狀，常見(jiàn)的癥狀呢是心絞痛和心肌梗死。說(shuō)到冠心病的預(yù)防其實(shí)就是動(dòng)脈粥樣硬化的預(yù)防，國(guó)外的科學(xué)家通過(guò)尸檢發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈硬化從青少年就開始了，它的發(fā)生發(fā)展貫穿了人的一生，除了遺傳因素以外還有很多因素直接影響，動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展如三高、肥胖、不良生活習(xí)慣、吸煙、飲酒、缺乏運(yùn)動(dòng)等，所以良好的生活習(xí)慣從年輕時(shí)就應(yīng)該養(yǎng)成，隨著年齡的增加更要注重這方面的預(yù)防，尤其在飲食方面一定要清淡、低鹽、低脂還要堅(jiān)持適量的運(yùn)動(dòng)，防止肥胖、有效的戒煙，如果有心腦血管疾病和糖尿病的家族史更要提前防控，做好血壓、血脂、血糖的監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)應(yīng)用藥物干預(yù)使血壓、血脂、血糖持續(xù)達(dá)標(biāo)，會(huì)大大降低冠心病的發(fā)病幾率。近年來(lái)的研究表明冠心病和焦慮、抑郁的關(guān)系非常密切，所以保持平和積極的心態(tài)，對(duì)冠心病的預(yù)防也有很重要的意義。