普通外科 | 副主任醫(yī)師
陳紅躍，男，副主任醫(yī)師，就職于河南省中醫(yī)院。
對于甲狀腺微小乳頭狀癌，多采取一側(cè)腺葉切除，加峽部切除的手術(shù)方式。該術(shù)式的優(yōu)點是能保留部分甲狀腺功能，能減少對對側(cè)喉返神經(jīng)的損傷，也有利于保護(hù)甲狀旁腺的功能，但這種術(shù)式可能遺漏，對側(cè)甲狀腺內(nèi)的微小病灶不利于術(shù)后。通過血清、甲狀腺球蛋白的檢查和放射性碘131，全身顯像監(jiān)控病情，如果術(shù)后經(jīng)評估，還需放射性碘131治療，還需二次手術(shù)，切除殘留甲狀腺。因此只有患者符合以下條件才建議行一側(cè)甲狀腺腺葉，加峽部切除的手術(shù)方式： 1、局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)分化型甲狀腺癌，且腫瘤直徑≤1cm； 2、無童年或青少年時期頭頸部放射線照射史； 3、無頸部和遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的； 4、對側(cè)腺葉內(nèi)無結(jié)節(jié)的； 5、對于局限于一側(cè)現(xiàn)葉內(nèi)的單發(fā)分化型甲狀腺癌，但腫瘤直徑大于1cm小于4cm的復(fù)發(fā)危險度低，對側(cè)腺葉內(nèi)無結(jié)節(jié)的或為微小浸潤性濾泡狀癌的。
甲狀腺癌按病理類型可分為甲狀腺乳頭狀癌、甲狀腺濾泡狀癌、甲狀腺未分化癌和甲狀腺髓樣癌四類。其中甲狀腺乳頭狀癌和甲狀腺濾泡狀癌，屬于分化型甲狀腺癌，也就是惡性度較低，預(yù)后較好的甲狀腺癌。甲狀腺乳頭狀癌約占成人甲狀腺癌的60%和兒童甲狀腺癌的全部，惡性程度較低，但約80%的腫瘤為多中心性，約1/3可累及雙側(cè)甲狀腺，較早就出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但是預(yù)后較好。濾泡狀癌約占甲狀腺癌的20%，腫瘤生長較快，屬中度惡性，可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移到肺、肝、骨和顱內(nèi)。預(yù)后不如乳頭狀癌未分化癌，約占甲狀腺癌的15%，高度惡性，發(fā)展迅速，很早就出現(xiàn)淋巴和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后極差，平均存活時間約3~6個月。髓樣癌約占甲狀腺癌的7%，來源于濾泡旁，分泌降鈣素的C細(xì)胞，多伴隨有腹瀉、顏面潮紅和低血鈣，可發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移，預(yù)后不如乳頭狀癌，但較未分化癌好。
經(jīng)過超聲及超聲引導(dǎo)下，細(xì)針穿刺病理檢查等，已確診的甲狀腺良性結(jié)節(jié)，多數(shù)僅需定期隨訪，無需特殊治療。只有在出現(xiàn)以下情況時才考慮手術(shù)治療： 1、出現(xiàn)與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的局部壓迫癥狀； 2、合并有甲狀腺功能亢進(jìn)，內(nèi)科治療無效者； 3、甲狀腺結(jié)節(jié)位于胸骨后或縱隔內(nèi)； 4、結(jié)節(jié)呈進(jìn)行性生長，臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素的； 5、因外觀或思想顧慮過重，影響正常生活，而強(qiáng)烈要求手術(shù)者，可作為手術(shù)的相對適應(yīng)證。
甲狀腺手術(shù)的風(fēng)險主要包括以下幾點： 1、術(shù)中喉返神經(jīng)損傷。術(shù)中損傷一側(cè)喉返神經(jīng)，可導(dǎo)致聲音嘶啞，損傷雙側(cè)喉返神經(jīng)，可導(dǎo)致失音、呼吸困難，甚至窒息。 2、術(shù)中損傷喉上神經(jīng)。喉上神經(jīng)分內(nèi)外兩支，損傷喉上神經(jīng)內(nèi)支易出嗆咳，尤其是飲水時；損傷喉上神經(jīng)外支，會因聲帶松弛而導(dǎo)致音調(diào)降低，不能高聲說話。 3、術(shù)中甲狀旁腺損傷。甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素，甲狀旁腺素能升高血鈣。術(shù)中誤切甲狀旁腺或損傷其供血血管，會因甲狀旁腺功能降低，發(fā)生低鈣血癥而出現(xiàn)面部、唇部或手足部的麻木感，嚴(yán)重時可出現(xiàn)手足抽搐。 4、術(shù)中、術(shù)后大出血。甲狀腺血供豐富有多支血管供血，且位置深，若處理不當(dāng)，容易出現(xiàn)難以控制的大出血。 5、術(shù)后甲狀腺功能低下。因甲狀腺結(jié)節(jié)至少需行一側(cè)腺葉切除，故術(shù)后有發(fā)生甲狀腺功能低下的可能。 6、術(shù)后出現(xiàn)淋巴瘺。甲狀腺癌行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后，有出現(xiàn)淋巴瘺的可能，即術(shù)后有洗米水樣液體引出。 7、部分患者會有術(shù)后切口感染的可能。 8、行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃的病人，還有損傷迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、膈神經(jīng)、臂叢神經(jīng)及頸內(nèi)靜脈，頸總動脈等的可能性。
超聲報告提示結(jié)節(jié)有惡性的可能的情況有： 1、甲狀腺內(nèi)的實性結(jié)節(jié)； 2、甲狀腺內(nèi)的結(jié)節(jié)呈低回聲或極低回聲改變； 3、結(jié)節(jié)的形態(tài)不規(guī)則或結(jié)節(jié)的邊緣呈微小分葉狀； 4、結(jié)節(jié)的邊界模糊不清晰； 5、結(jié)節(jié)的縱橫比大于1，結(jié)節(jié)呈垂直性生長； 6、結(jié)節(jié)內(nèi)伴有微鈣化或砂礫樣鈣化； 7、結(jié)節(jié)的硬度大； 8、結(jié)節(jié)侵犯甲狀腺的被膜或侵及甲狀腺周圍的肌肉組織、氣管、食管、血管、神經(jīng)等； 9、出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，頸部淋巴結(jié)呈圓形或橢圓形，淋巴門結(jié)構(gòu)消失、淋巴結(jié)發(fā)生囊性變或淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)微小的鈣化； 10、甲狀腺結(jié)節(jié)的大小與結(jié)節(jié)的良惡性關(guān)系不密切，不能認(rèn)為結(jié)節(jié)大就一定不好，結(jié)節(jié)小就是良性的，有時很小的結(jié)節(jié)反而是惡性的； 11、甲狀腺結(jié)節(jié)的血流情況與結(jié)節(jié)的良惡性關(guān)系也不密切，結(jié)節(jié)血流豐富，不一定是惡性的，結(jié)節(jié)血流不豐富也不能排除惡性的可能。