麻醉醫(yī)學(xué)科 | 主任醫(yī)師
孔明健，女，主任醫(yī)師。
首先要認(rèn)識(shí)術(shù)后認(rèn)知功能障礙這個(gè)概率，術(shù)后認(rèn)知功能障礙是指老年人手術(shù)后出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，表現(xiàn)為精神錯(cuò)亂、焦慮、人格改變以及記憶受損。這種手術(shù)后人格、社交能力及認(rèn)知能力和技巧的變化稱為術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）。術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生時(shí)多因素相互作用的結(jié)果。易發(fā)因素包括：高齡、心腦精神疾患、長(zhǎng)期服用某些藥物、酗酒、營(yíng)養(yǎng)不良、手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉藥物、基因因素等。研究顯示手術(shù)對(duì)術(shù)后精神障礙有顯著影響，體位循環(huán)手術(shù)、骨科大手術(shù)等術(shù)后精神障礙發(fā)生率高。大樣本的meta分析顯示術(shù)后精神障礙與麻醉方式的選擇無(wú)關(guān)，不論你選擇全身麻醉還是半身麻醉，術(shù)后精神障礙發(fā)生率沒(méi)有差別。加強(qiáng)麻醉中管理，對(duì)預(yù)防術(shù)后認(rèn)知功能障礙有一定效果，包括：維持合適的麻醉深度，維持腦灌注，避免使用對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生影響的抗膽堿能藥、氯胺酮、咪達(dá)唑侖等麻醉藥物，完善鎮(zhèn)痛等。
以往麻醉科各種技術(shù)操作，都是憑借個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、憑借體表解剖標(biāo)志，“盲探”操作完成，這種傳統(tǒng)的操作方法，失敗率高、并發(fā)癥發(fā)生率高、操作費(fèi)時(shí)、麻醉醫(yī)生風(fēng)險(xiǎn)大。隨著電子信息化醫(yī)療產(chǎn)品大量進(jìn)入麻醉學(xué)領(lǐng)域，麻醉科借助高新電子技術(shù)，“可視”下實(shí)施各類麻醉技術(shù)：視頻喉鏡引導(dǎo)下人工氣道建立、纖支鏡下雙腔支氣管導(dǎo)管定位、超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯、超聲引導(dǎo)下動(dòng)靜脈穿刺置管、超聲引導(dǎo)下硬膜外穿刺定位、心臟手術(shù)中的食道超聲監(jiān)測(cè)、CT、磁共振引導(dǎo)下的各種微創(chuàng)疼痛治療等?！翱梢暬樽怼奔夹g(shù)極大提高現(xiàn)代麻醉的技術(shù)，使麻醉更加精準(zhǔn)、更加安全和舒適。
術(shù)后慢性疼痛是指手術(shù)操作引起的急性疼痛持續(xù)3-6個(gè)月以上。 術(shù)后慢性疼痛發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚，是疼痛研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)問(wèn)題，其發(fā)病機(jī)制主要包括術(shù)前高危因素、術(shù)中神經(jīng)損傷、術(shù)后炎癥。容易發(fā)生術(shù)后慢性疼痛的手術(shù)包括截肢手術(shù)、開胸手術(shù)、乳房切除術(shù)、子宮切除術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)等。 如何有效預(yù)防術(shù)后慢性疼痛呢？1）采取多模式的鎮(zhèn)痛措施（包括多種鎮(zhèn)痛方法和多種鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合），治療術(shù)后急性疼痛，有效阻斷外周傷害性刺激向中樞傳遞，預(yù)防中樞敏化；2）減少術(shù)中神經(jīng)損傷；3）采用微創(chuàng)手術(shù)。
術(shù)后病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）是一種新的術(shù)后鎮(zhèn)痛模式。醫(yī)護(hù)人員選擇合適的鎮(zhèn)痛藥物組合和藥物劑量、配置成鎮(zhèn)痛泵，根據(jù)預(yù)設(shè)的給藥模式和給藥速度，經(jīng)靜脈或硬膜外或外周神經(jīng)持續(xù)向患者泵注鎮(zhèn)痛藥。在使用過(guò)程中還可以根據(jù)個(gè)體止痛的需求，自行按壓鎮(zhèn)痛泵的自控按鈕，主動(dòng)參與術(shù)后疼痛的管理，使術(shù)后鎮(zhèn)痛更加完善。 PCA的優(yōu)點(diǎn)： ①在鎮(zhèn)痛治療期間，鎮(zhèn)痛藥物的血藥峰濃度較低，血藥濃度波動(dòng)小，呼吸抑制發(fā)生率低，減少鎮(zhèn)痛治療時(shí)過(guò)度鎮(zhèn)靜的副作用; ②鎮(zhèn)痛效果好; ③PCA能克服鎮(zhèn)痛藥的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)的個(gè)體差異，做到按需給藥; ④減少病人疼痛時(shí)等待醫(yī)護(hù)人員處理的時(shí)間; ⑤減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率; ⑥提高病人及其家屬對(duì)醫(yī)療品質(zhì)的滿意率; ⑦減輕醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)。
1）煙霧中的CO與血漿中Hb有很強(qiáng)的結(jié)合能力，從而降低機(jī)體Hb攜帶氧和釋放氧的能力，導(dǎo)致機(jī)體組織缺氧，尤其是有冠心病、腦梗等缺血性疾病的患者會(huì)增加圍術(shù)期心絞痛、心梗、腦梗等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)組織缺血不利于傷口的愈合。禁煙12~20小時(shí)，有利于改善圍術(shù)期機(jī)體的攜氧能力和改善組織供氧。 2）尼古丁可以興奮交感腎上腺，釋放腎上腺素和去甲腎上腺素等激素，使機(jī)體心率增快，血壓升高，外周血管收縮，增加心肌做功和氧耗，從而增加圍術(shù)期心血管并發(fā)癥。吸煙還可增加圍術(shù)期呼吸道發(fā)病率，對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響表現(xiàn)為：（1）吸煙可刺激呼吸道分泌物增加。手術(shù)后患者刀口疼痛，不愿意主動(dòng)咳嗽、分泌物不易排出，從而引起肺部感染。 （2）吸煙可損害氣管、支氣管的清除作用，降低肺的抵抗力，長(zhǎng)期吸煙導(dǎo)致小氣道狹窄，損傷肺功能。 因此，術(shù)前戒煙可以減少圍術(shù)期心、腦、血管、肺部并發(fā)癥發(fā)生率，有利于促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。