消化內(nèi)科 | 主任醫(yī)師
高峻，碩士;1989年畢業(yè)于山西醫(yī)科大學(xué)，醫(yī)學(xué)系;從事臨床工作近20年，對(duì)消化道腫瘤的診斷與治療，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn);曾多次到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí);在國(guó)家及省級(jí)雜志上發(fā)表論文數(shù)篇。
在我國(guó)胃癌發(fā)病率從東部高、西部低，并呈東部中部西部逐漸下降的趨勢(shì)。有數(shù)據(jù)顯示江蘇省、山東省、安徽省、浙江、河北、河南這6個(gè)省的胃癌患者的人數(shù)超過了每十萬分之一萬 胃癌的發(fā)病年齡在30歲到60歲人群，發(fā)病率是逐漸遞增的，在60歲到64歲達(dá)到高峰 之后隨著年齡的增加，患者人數(shù)是逐漸降低，出現(xiàn)上述發(fā)病，人數(shù)增高又降低的原因可能和我國(guó)人口結(jié)構(gòu)以及胃癌5年生存率，僅為20%到50%是相關(guān)的。早期胃癌經(jīng)過治療5年生存率可以超過90%。因此早診早治是非常重要的，這就需要對(duì)患有胃癌高危因素的這些人群進(jìn)行胃癌的篩查，胃癌在一般人群中發(fā)病率是十萬分之三十三，內(nèi)鏡檢查需要消耗大量的人力 物力因此只有針對(duì)高危人群進(jìn)行篩查，才是行之有效的方法，我國(guó)建議在40歲以上或者是有胃癌家族史患者，進(jìn)行胃癌的篩查，第一年齡40歲以上，第二胃癌高發(fā)地區(qū)的人群，第三有幽門螺桿菌感染，第四既往有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、殘胃、一級(jí)親屬胃癌的患者都應(yīng)該進(jìn)行篩查。
胃癌有哪些臨床表現(xiàn)呢？胃癌早期的患者并沒有特異的臨床癥狀，隨著病情的進(jìn)展可以出現(xiàn)類似胃炎，潰瘍病的癥狀，主要有上腹部飽脹不適或者隱痛，以飯后為主食欲減退、噯氣、反酸、惡心、嘔吐，還可以出現(xiàn)大便排柏油樣的黑便如果病情進(jìn)展到了進(jìn)展期的胃癌。 除了上述癥狀以外還常常出現(xiàn)體重的減輕、貧血、周身沒勁、乏力還可以出現(xiàn)胃部的疼痛，如果疼痛持續(xù)加重，向腰背放射，往往可能存在胰腺和腹腔神經(jīng)叢受侵，胃癌一旦穿孔，可出現(xiàn)劇烈的腹痛的，惡心、嘔吐也是腫瘤引起梗阻或胃功能紊亂常見的癥狀。 賁門部的癌腫可以出現(xiàn)進(jìn)行性加重的吞咽困難和反流癥狀；胃竇部的癌可以引起幽門梗阻，這個(gè)時(shí)候患者常常表現(xiàn)為，嘔吐宿食消化道出血，也是胃癌常見的癥狀；腫瘤侵犯血管 可以引起消化道的出血小量出血僅表現(xiàn)為大便的潛血陽性，當(dāng)出血量較大的時(shí)候可以出現(xiàn)嘔血和黑便。
胃癌的轉(zhuǎn)化治療需要注意： 第一不可切除的腫瘤包括原發(fā)腫瘤外侵嚴(yán)重，或者是區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移固定融合成團(tuán)，與周圍正常組織無法分離，或者已經(jīng)包繞大血管，經(jīng)過術(shù)前的轉(zhuǎn)化治療，有可能轉(zhuǎn)化成為手術(shù)切除的患者，如果是因?yàn)榛颊呱眢w狀況，或者是伴有基礎(chǔ)疾病，不能手術(shù)切除的，那么不適合應(yīng)用轉(zhuǎn)化治療，對(duì)于這部分患者可以給予姑息化療或者放療。 第二腫瘤的可切除性評(píng)估，需要以腫瘤外科為主，借助影像學(xué)內(nèi)鏡等多種手段，必要的時(shí)候要做PET-CT檢查，進(jìn)行精準(zhǔn)的分期，制定總體治療的策略 不同于新輔助化療，轉(zhuǎn)化治療的循證學(xué)依據(jù)更多來源于晚期胃癌的治療經(jīng)驗(yàn)，只有腫瘤退縮后才能實(shí)現(xiàn)R0切除，因此更強(qiáng)調(diào)高效縮瘤，在患者能耐受的情況下，可以相對(duì)積極考慮與三藥聯(lián)合的方案
胃癌的新輔助化療，是對(duì)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部進(jìn)展期胃癌而言推薦新輔助化療，應(yīng)當(dāng)采用鉑類與氟尿嘧啶類聯(lián)合的兩藥方案，或者在兩藥方案的基礎(chǔ)上聯(lián)合紫杉類組成三藥來進(jìn)行。 比如說FLOT方案這種療效就很好，但是術(shù)前的新輔助，不主張應(yīng)用單藥來進(jìn)行，新輔助化療的時(shí)限一般建議不超過三個(gè)月，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行療效的評(píng)估，并注意判斷不良反應(yīng)，避免增加手術(shù)后的并發(fā)癥，術(shù)后輔助治療，應(yīng)當(dāng)根據(jù)術(shù)前分期及新輔助化療療效，有效者延用原來的方案，根據(jù)患者耐受性，酌情調(diào)整方案藥物的劑量，無效者就要更換新的方案，或者加用靶向藥物，如阿帕替尼等。 新輔助治療應(yīng)該注意三藥方案，是否適用于全部新輔助化療人群，要根據(jù)患者的年齡體質(zhì)狀況來進(jìn)行選擇，對(duì)于達(dá)到病理完全緩解的患者，可考慮治療有效的患者，結(jié)合術(shù)前分期 原則上，繼續(xù)應(yīng)用術(shù)前的化療方案。新輔助化療療效欠佳的患者應(yīng)該由多學(xué)科進(jìn)行討論，評(píng)價(jià)手術(shù)的價(jià)值和風(fēng)險(xiǎn)，放療的時(shí)機(jī)和意義，術(shù)后藥物治療的選擇等，與患者和家屬進(jìn)行詳細(xì)的溝通。
胃癌的輔助化療主要適用于D2根治術(shù)后，病理分期II期和III期的患者，Ia期不推薦術(shù)后應(yīng)用輔助化療。對(duì)于Ib期的胃癌患者是否需要進(jìn)行術(shù)后的輔助化療，目前并無充分的循證學(xué)依據(jù)。但是如果淋巴結(jié)陽性，可考慮術(shù)后輔助化療。 對(duì)于病理分期在T2 N0 M0的患者，如果年齡小于40歲，組織學(xué)分化低，有神經(jīng)或者脈管的侵犯，則需要術(shù)后進(jìn)行輔助化療，采用單藥治療有可能減少他術(shù)后的復(fù)發(fā)，聯(lián)合化療一般的在6個(gè)月內(nèi)完成，單藥化療不超過一年 輔助化療方案推薦氟尿嘧啶類藥物聯(lián)合鉑類兩藥聯(lián)合方案來進(jìn)行,對(duì)于體力狀況較差，高齡，不能耐受兩藥聯(lián)合方案的患者就可以考慮單藥氟尿嘧啶類的藥物,進(jìn)行治療。輔助化療應(yīng)該注意它開始的時(shí)間,在體力基本恢復(fù)正常的時(shí)候一般在術(shù)后4周開始進(jìn)行,如果是術(shù)后進(jìn)食恢復(fù)，圍手術(shù)期并發(fā)癥緩解了才能進(jìn)行。第二是其它氟尿嘧啶類藥物聯(lián)合鉑類的兩藥，也可以用于術(shù)后輔助化療