呼吸內(nèi)科 | 副主任醫(yī)師
呼吸內(nèi)科副主任醫(yī)生，博士，美國杜克大學訪問學者。
肺癌的靶向治療和免疫治療都是很新的概念。免疫治療也是一個非常新的治療，免疫治療與靶向治療如何選擇呢，首先如果是腺癌的話，肯定還是做基因檢測，如果這個病人有EGFR基因陽性、ALK陽性、Ros-1陽性或HER-2基因陽性，首先是選擇對應(yīng)的靶向藥物的，這個時候第一步是不選擇免疫治療的，因為有研究發(fā)現(xiàn)EGFR基因突變的病人，用免疫治療的效果是不好的，所以只要測到了基因突變，還要使用靶向藥物的。如果這些病人基因檢測是陰性的，就是說沒有靶點的突變，沒有看到陽性的時候，這個時候是不是有機會選擇免疫治療，也是要做一個檢測，主要通過PD-1、PD-L1的檢測，如果這些表達有陽性的，尤其是大于50%的，現(xiàn)在認為是可以用免疫治療或者是有些病人是不大于1%的，也可以用免疫治療來做的，所以這兩個藥是這樣來選擇的。
這樣的病人也是存在的，包括很多病人靶向藥物吃下去或皮疹非常厲害，實在是嚴重的影響到生活或胃腸道實在是不適或有些病人出現(xiàn)腹瀉非常嚴重，最嚴重的可能是肝功能明顯受損，還有一些病人甚至出現(xiàn)間質(zhì)性纖維化，出現(xiàn)呼吸困難這種情況，如果這種情況達到一般程度，達到病人對這個藥無法耐受的程度，這時候是要停藥的。停藥之后就要換藥，三代副作用相對來講比一代、二代要小一點，所以可以從一代換到二代，把它換過去，這個時候都是一邊吃一邊密切觀察，如果是副作用小了就繼續(xù)服用這個藥物，如果是奧希替尼也不行，可能靶向藥就很難再吃了。靶向藥對患者到底有哪些副作用，患者能不能耐受，現(xiàn)在是沒有方法進行預測的，所以必須還是吃上去之后，一邊吃一邊密切觀察。
靶向藥其實是有很多副作用的。總的來講靶向藥物的副作用遠遠比化療的副作用小一點靶向藥的副作用包括以下幾點：1、皮疹，分為輕度、中度、重度皮疹，如果輕度皮疹一般也關(guān)系不大，不用特殊處理，中、重度皮疹根據(jù)個人情況看，如果有瘙癢或難受，就配一點類似于激素或紅霉素類的藥膏，皮疹不會影響睡眠或者什么的，關(guān)系也不是太大，除非是嚴重的皮疹，可能要減量，但是要在醫(yī)生的指導下進行。2、肝功能的損害，肝功能損害也是靶向藥的一個副作用，往往有些病人吃了一周或者一個月之后，出現(xiàn)肝功能損害了，也是根據(jù)情況來選擇的，如果是輕度的肝功能損害，一般的話也不需要特別的處理，或者吃一點降酶的藥，保護一下肝功能，如果后面肝功能沒有持續(xù)的變差，持續(xù)服藥就可以了，如果肝功能持續(xù)不好，非常嚴重，用了保護肝臟的藥也沒有效果，可能真的到嚴重的程度，必須停藥，停藥之后開始換藥，可能從一代換成兩代或者換成三代。3、胃腸道反應(yīng)，所有的靶向藥都會有胃腸道反應(yīng)，一般飯后吃藥或吃點保護胃黏膜的藥，還有有些病人腹瀉，如果是輕度的腹瀉，問題也不大，如果是腹瀉相對有點厲害的，可以吃點止瀉的藥，一般情況下都能夠處理掉的。
肺癌的靶向治療不可以停藥。除非是耐藥，耐藥也要進一步評估，緩慢進展的話，可能還是不停藥，如果快速進展是要停的。靶向藥，就是抗腫瘤藥，是殺癌細胞的藥，所以癌細胞只要在，患者也沒有出現(xiàn)耐藥的情況下，肯定要持續(xù)地去殺癌細胞，所以這個靶向藥肯定是要持續(xù)地用，不是說吃一個月、兩個月、三個月就可以停的，除非副作用實在是很大或吃了沒有效果，還有些原發(fā)耐藥，就是吃了根本沒有效果，這種萬般無奈的情況下才會選擇停藥的，所以說這個藥不能隨便停，一定要按時吃。
其實肺癌靶向治療就是主要針對沒有手術(shù)機會的中晚期患者的，如果是有手術(shù)機會的病人，肯定是做手術(shù)，除非因為身體各方面的原因不能做手術(shù)，如果有手術(shù)機會，首推還是先去做手術(shù)，如果手術(shù)做不了了，一般是有靶向治療的。靶向主要針對的就是中晚期患者，對中國的肺癌患者來講，被發(fā)現(xiàn)的時候大部分都是中晚期了，靶向治療就是主要是針對晚期患者。晚期患者主要還是要做基因檢測，所以不存在早期能吃還是晚期能吃的問題，晚期患者，主要只要他的基因突變是陽性的，符合吃靶向藥的，包括ALK、ROS-1、EGFR，現(xiàn)在還有一些her-2、Braf這些新的基因也已經(jīng)有藥出來了。只要是也這些基因突變的，就可以給他吃靶向藥，如果是Ⅰ期、Ⅱ期患者，手術(shù)做掉了，完全去除了，要不要吃靶向藥現(xiàn)在這個問題還在研究當中，就是說到目前為止也沒有一個明確的定論，比如早期發(fā)現(xiàn)了，基因也陽性的，手術(shù)也去做過了，吃還是不吃，這個問題現(xiàn)在也在做臨床方面的研究和觀察，沒有一個完全的定論。吃靶向藥關(guān)鍵是要看有沒有基因突變。