兒科綜合 | 主治醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院主治醫(yī)師。
心肌炎的發(fā)病機(jī)制目前還沒有完全闡明，通常認(rèn)為心肌炎的發(fā)病過程有三個(gè)階段，也就是病毒感染階段、自身免疫階段、擴(kuò)張性心肌病階段。 在病毒感染初期，病毒直接侵襲心肌細(xì)胞，引起急性炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)心肌壞死、變性以及細(xì)胞侵潤(rùn)，嚴(yán)重的慢性持久的心肌病變，可以為免疫介導(dǎo)所致。 心肌炎的病理變化表現(xiàn)為心臟顯示有不同程度的擴(kuò)大，外觀上心機(jī)非常松軟，在顯微鏡下可以見到心肌纖維之間和血管周圍的結(jié)締組織中有單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞的侵潤(rùn)。 病毒性心肌炎多半有漿液、纖維素、性心包炎，深夜量較小，有的病友心內(nèi)膜炎在慢性病例除有心肌纖維變性外，可以見到成纖維細(xì)胞增生以及瘢痕形成，心內(nèi)膜彈力纖維增生以及心事附壁血栓形成，壁血栓脫落時(shí)可以引起腦、腎、肺等梗死。
小兒病毒性心肌炎患者需要做的檢查主要有胸片、心電圖、多普勒超聲心動(dòng)圖、放射核素、心血管造影等檢查。 1、通過胸部的X光線檢查，急性期可見到心博的減弱、左心室延伸、新肌的張力差、失去了正常的宮刑等。 2、對(duì)于心電圖改變，患者急性期多有竇性的心動(dòng)過速，最為常見的心電圖改變?yōu)門波平坦或倒置，以及低電壓T波改變等。 3、對(duì)于超聲心動(dòng)圖的改變，如果有心力衰竭，左心室的舒張末期和收縮末期內(nèi)徑會(huì)增大，縮短分?jǐn)?shù)和射血分?jǐn)?shù)減低，左心房?jī)?nèi)徑增大，有時(shí)可以見到左心室、游離壁、運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，輕者左心室不增大，但可能看到游離B有局部的運(yùn)動(dòng)異常等。 4、心臟可以做核磁共振檢查，可以顯示心肌炎特有的改變，包括細(xì)胞內(nèi)及細(xì)胞間質(zhì)水腫、充血、毛細(xì)血管滲漏，嚴(yán)重的病例可以顯示心肌壞死，以及纖維化。 5、取血化驗(yàn)一般檢查包括血常規(guī)，白細(xì)胞可以輕度的增高，中性粒細(xì)胞增高血沉略有增快等。
小兒心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下： 一、臨床診斷依據(jù)： 1、患者有心功能不全、心原性休克或心腦綜合征。 2、如果出現(xiàn)了心臟擴(kuò)大，通過X射線或超聲心動(dòng)圖檢查，發(fā)現(xiàn)其中一種表現(xiàn)即可。 3、心電圖的改變，以R波為主的兩個(gè)或兩個(gè)以上的主要導(dǎo)聯(lián)，臨床上通過是一導(dǎo)聯(lián)、二導(dǎo)聯(lián)、av-F和V5導(dǎo)聯(lián)的st-T改變，如果出現(xiàn)持續(xù)4天以上，并伴有動(dòng)態(tài)改變，則是有意義的。 4、臨床有竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、完全性右或左束支傳導(dǎo)阻滯。 5、肌酸激酶的同工酶MB，也就是CKMB升高，或者是心肌的肌鈣蛋白陽性。 二、要具備病原學(xué)的診斷依據(jù)，確診指標(biāo)是從患兒的心肌、心內(nèi)膜、心包通過活檢或病理，或者是心包穿刺液檢查，發(fā)現(xiàn)下列之一者就可以確診為心肌炎。 1、如果從以上部位分離出病毒。 2、用病毒核酸探針查到了病毒的核酸。 3、如果是查到了特異性的病毒抗體陽性。
小兒心肌炎的臨床表現(xiàn)如下： 1、典型的患者在出現(xiàn)心臟癥狀前數(shù)天或兩周內(nèi)有上呼吸道感染、腸道感染病史，可以出現(xiàn)中度的發(fā)熱、咽痛、腹瀉、皮疹等癥狀，心臟癥狀主要有疲乏、無力、食欲減退、惡心、嘔吐、呼吸困難、面色蒼白、發(fā)熱。年長(zhǎng)兒可以主訴，如有心前區(qū)不適、心悸、頭暈、腹痛、肌痛。 2、根據(jù)病情可以分為輕、中、重三型。輕型可以沒有臨床癥狀，或者只有一過性的心電圖st t改變，又或非特異性的癥狀，如精神不好、乏力、食欲減退、第一心音減弱、斑馬率心動(dòng)過速，心界大多是正常的。中型除了上述癥狀以外，可以有充血性心力衰竭，其病多比較急，患者面色蒼白、嘔吐、呼吸困難、干咳等。 重型的病毒性心肌炎可以因?yàn)閲?yán)重的心律失常，導(dǎo)致暈厥、猝死、爆發(fā)性或心源性的休克，患兒會(huì)出現(xiàn)煩躁、呼吸困難、面色蒼白、末梢發(fā)干、皮膚濕冷、多汗、血壓下降或者不能測(cè)出，還有心動(dòng)過速、奔馬率，部分患兒已嚴(yán)重的腹痛肌痛來發(fā)病。