遲發(fā)性皮膚卟啉病(porphyria cutanea tarda,PCT)既是一種遺傳性疾病又是一種獲得性疾病,1937年由Wald Ensnstrom首次命名。臨床以光敏性皮炎，面部多毛，皮膚瘢痕、粗糙、增厚和色素改變?yōu)樘卣?，沒有神經(jīng)病變的卟啉病，部分患者有肝臟損害。

遲發(fā)性皮膚卟啉病是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

病因不明，一般認(rèn)為系在有遺傳性背景的基礎(chǔ)上在各種獲得性因素的綜合作用下而發(fā)病。

1.遺傳因素 尿卟啉原脫羧酶缺乏。其基因位于染色體1q34，肝臟組織中尿卟啉原脫羧酶缺乏見于所有遲發(fā)性皮膚卟啉病患者，但遺傳因素所致僅見于家族性及少數(shù)散發(fā)性患者。為常染色體顯性遺傳。

2.鐵負(fù)荷過多 肝臟鐵沉著可見于80%以上遲發(fā)性皮膚卟啉病患者，鐵質(zhì)沉著為中度，用放血減輕鐵沉著，或試用驅(qū)鐵治療可使患者獲得臨床和生化上的緩解。停止放血或用鐵劑可使緩解患者復(fù)發(fā)，說明鐵與本病關(guān)系密切。 3.散發(fā)型患者體內(nèi)存在抑制酶活性因子 有以下幾種：①肝內(nèi)存在的抑制酶活性因子;②雌激素;③酒精提高ALA活性，促進(jìn)鐵吸收。本病尿卟啉原脫羧酶缺陷僅限于肝臟，紅細(xì)胞內(nèi)酶正常。

4.殺蟲藥六氯化苯中毒引起本病流行 六氯化苯為尿卟啉原脫羧酶抑制劑，其他如吸入的芳香烴類化合物，除銹劑等，均可引起人卟啉病。

5.多肝臟良性和惡性腫瘤患者在無肝硬化情況下可合并卟啉病，有些患者的熒光反應(yīng)僅見于腫瘤部位，機(jī)制不明。

6.丙型肝炎 最近發(fā)現(xiàn)丙型肝炎是與散發(fā)性卟啉病有密切相關(guān)，在部分地區(qū)，80%的散發(fā)型患者合并慢性丙型肝炎，丙肝病毒抑制卟啉原脫羧酶活性機(jī)制不清，有待進(jìn)一步研究。

7.腎功能衰竭 慢性腎功能衰竭血液透析病人可合并散發(fā)性卟啉病。

(二)發(fā)病機(jī)制

研究表明部分患者為剪接點(diǎn)突變使得mRNA失去6個外顯子，結(jié)果使得酶活性下降。亦有人報道部分患者在基因編碼區(qū)有突變。尿卟啉原脫羧酶是催化尿卟啉原至糞卟啉原的連續(xù)脫羧反應(yīng)的酶。該酶缺乏造成尿卟啉原在肝臟蓄積和從尿中排出增多。家族性患者紅細(xì)胞中酶活性只有正常人一半，但許多攜帶基因缺陷的家族成員臨床既無肝臟內(nèi)尿卟啉原的蓄積也無尿中排出增多，說明本病發(fā)生尚有其他條件。許多人散發(fā)性卟啉病患者其尿卟啉原脫羧酶缺乏僅限于肝臟，紅細(xì)胞內(nèi)無缺乏，在這些患者中，尿卟啉原脫羧酶催化活性低于正常，但用免疫化學(xué)方法測定其酶正常，結(jié)合其缺乏家族史，無基因缺陷依據(jù)，提示部分人為獲得性的酶活性降低，而非遺傳性疾病。

進(jìn)一步研究證明鐵可抑制尿卟啉原脫羧酶活力，同時通過促進(jìn)氨基-γ酮戊酸(ALA)及卟膽原合成來促進(jìn)尿卟啉原產(chǎn)生，致使尿卟啉原Ⅲ蓄積。

且肝臟中具有免疫反應(yīng)活性的酶合成正常，但催化生物活性減低。大部分患者無家族遺傳史，提示肝臟內(nèi)酶有可能被抑制因子部分抑制。鐵負(fù)荷增多可刺激抑制因子分泌而使患者癥狀發(fā)作。近年，隨女性應(yīng)用雌激素增多，本病散發(fā)型患者女性比例上升，說明雌激素亦可能抑制尿卟啉原脫羧酶，但不除外遺傳因素，因發(fā)生者在服藥患者中僅占極小比例。

動物試驗(yàn)證明上述化合物可抑制酶活力，鐵負(fù)荷可加重上述化合物對酶的抑制。原因有三：一為輸血過多導(dǎo)致鐵負(fù)荷增加，二為血透與腹透不能有效清除以與蛋白結(jié)合的形式存在于血漿中的尿卟啉，三為尿毒癥的一些有害代謝產(chǎn)物可抑制尿卟啉脫羧酶活性導(dǎo)致尿卟啉原蓄積而發(fā)病。

遲發(fā)性皮膚卟啉病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

本病在有兩種臨床類型，散發(fā)型又稱非家族型占所有病例的80%，一般在中年發(fā)病(平均45歲)，肝臟尿卟啉原脫羧酶活性異常而其他組織中正常，病變緩解后肝酶活性也恢復(fù)正常。有些病例與肝毒性物質(zhì)有關(guān)，稱作獲得性中毒性PCT;另一型為家族型，屬于常染色體遺傳病，患者和未發(fā)病的家族成員都可有肝臟及紅細(xì)胞尿卟啉原脫羧酶異常，其活性和濃度均下降50%左右?；颊叱Ｔ谠缒臧l(fā)病，20歲以前發(fā)生的PCT大都屬于本型?；颊哂休p到中度光敏性皮炎，尤以夏季多見。發(fā)病部位多在手、顏面、頸部、上胸部、小腿和腳等暴露處。皮疹多為紅斑，也可表現(xiàn)為日光性蕁麻疹，自覺瘙癢或灼熱。慢性損害為水皰、大皰、糜爛、結(jié)痂和淺疤。水皰直徑2～30mm不等，圓形或不規(guī)則形，皰液多澄清也可是血性。手和腕部等處皮膚脆性增加，輕微外傷就可導(dǎo)致多發(fā)性無痛性紅色糜爛，以指甲刮劃可刮去患處皮膚，稱為Dean征。約10%的患者發(fā)生硬皮病樣皮損，頸、胸和面部多見，但也可發(fā)生在非暴露部位，臨床和組織病理都難與硬皮病區(qū)別。手背、指被和面部發(fā)生過大皰的瘢痕處有粟丘疹。1/3患者伴色素沉著或脫失?？糁芸梢婎愃破ぜ⊙椎淖霞t色斑。少數(shù)病例因瘢痕而造成畸形和毀容，其他還有甲剝離、耳廓營養(yǎng)不良性鈣化、白內(nèi)障、鞏膜潰瘍等。15%～20%的本病患者并發(fā)糖尿病;部分伴有肝硬化、黃疸和高鐵血癥。

據(jù)皮膚延遲性光敏、皮膚損傷、紅色尿，實(shí)驗(yàn)室檢查尿中尿卟啉排出量大量增加，可作出診斷。診斷應(yīng)注意有無誘發(fā)卟啉病原因，如飲酒、服用雌激素史，化學(xué)毒物接觸史。60歲以上發(fā)病者應(yīng)注意有無肝臟腫瘤。

遲發(fā)性皮膚卟啉病應(yīng)該做哪些檢查？

1.外周血 多數(shù)病人沒有貧血，血象正常。少數(shù)病人可有輕度紅細(xì)胞增多。

2.尿液檢查 實(shí)驗(yàn)室最主要檢查是尿中含有較多尿卟啉和7羧基卟啉，使尿變成紅色。尿中ALA及卟膽原的排泄并不增多。

3.糞便檢查 糞便中異糞卟啉和7羧基卟啉明顯增多，原卟啉正?；蛑械榷仍龆?。

4.肝功檢查 因患者常有肝病，尿膽原可能陽性，血清轉(zhuǎn)氨酶可增高，磺溴酞鈉的排泄常低于正常。遺傳性患者的紅細(xì)胞內(nèi)及肝內(nèi)尿卟啉原脫羧酶活性降低，僅為正常人的50%左右，獲得性患者肝內(nèi)此酶的活性也降至正常人的50%左右，但紅細(xì)胞內(nèi)此酶正常。

5.其他 有些病人血清鐵增高。

組織病理：大皰位于表皮下，真皮有少量炎癥細(xì)胞，彈力纖維變性，真皮乳頭血管和表皮真皮交界處有PAS陽性而耐淀粉酶的物質(zhì)沉積。大皰上方的表皮內(nèi)能發(fā)現(xiàn)一種嗜伊紅小體，呈節(jié)段性均質(zhì)狀，PAS陽性并有Ⅳ型膠原和板層素成分，線狀排列稱為毛蟲小體(caterpillar body)，對本病的診斷具有一定特異性。直接免疫熒光檢查在表皮真皮交界處和血管壁可見IgG及C3線狀沉積。肝臟鐵質(zhì)沉著，可見肝硬化的組織病理變化。

遲發(fā)性皮膚卟啉病容易與哪些疾病混淆？

應(yīng)注意除外多形性日光疹、牛痘樣水皰病、煙酸缺乏病、硬皮病、藥物光感性皮炎、各種大皰病、膿皰瘡等。血液透析可能會引發(fā)假性遲發(fā)性卟啉病，可有與本病類似的皮疹但尿、糞、血液卟啉測定均正常可資鑒別。

遲發(fā)性皮膚卟啉病可以并發(fā)哪些疾?。?

少數(shù)病例因瘢痕而造成畸形和毀容，其他還有甲剝離、耳廓營養(yǎng)不良性鈣化、白內(nèi)障、鞏膜潰瘍等。15%～20%的本病患者并發(fā)糖尿病;部分伴有肝硬化。

遲發(fā)性皮膚卟啉病應(yīng)該如何預(yù)防？

應(yīng)去除對肝臟有害的因素，尤其應(yīng)禁酒。避免應(yīng)用對肝臟有害的藥物，如巴比妥類、雌激素、羥類化學(xué)物、鐵劑等。避免日曬和外傷，應(yīng)用防曬劑。

遲發(fā)性皮膚卟啉病治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.戒酒 避免服用雌激素和鐵劑，不接觸和使用有可能誘發(fā)此病的化合物。

2.放血 如無禁忌證，每2周放血500ml，一般放血量達(dá)3L左右本病可獲得緩解，緩解期可達(dá)30個月。部分患者需合并其他治療。

3.氯奎 0.5～1g/d，投藥幾天后肝中大量卟啉可從尿中排出，其原理為尿卟啉和氯奎形成水溶性復(fù)合物，便于排出。但氯奎有乏力、畏食、發(fā)熱、肝損害等副作用，限制了大劑量氯奎應(yīng)用。小劑量0.125g，每周2次，用藥1年可使大部分患者緩解，但小劑量治療亦不能完全避免氯奎副作用，僅限于臨床不適合放血者應(yīng)用。

4.紅細(xì)胞生成素 可促進(jìn)血紅蛋白合成，減少鐵儲存，現(xiàn)作為新的治療方法進(jìn)行研究。

5.去鐵銨治療 效果優(yōu)于靜脈放血，對嚴(yán)重并發(fā)癥而不適用放血治療者，應(yīng)用去鐵銨尤為合適。1.5g/d，每周5天，緩慢皮下注射。

6.干擾素 研究發(fā)現(xiàn)丙型肝炎病毒感染與獲得性遲發(fā)性皮膚型卟啉病有關(guān)。干擾素-α300萬U，隔天1次。

(二)預(yù)后

本病起病隱襲，進(jìn)展緩慢。沒有急性卟啉病發(fā)作現(xiàn)象，有時皮膚光敏感不明顯，易漏診。易并發(fā)肝硬化或肝癌等。