急性腎盂腎炎(acute pyelonephritis)是細菌侵犯腎盂、腎盞及腎實質所引起的急性化膿性炎癥。病程不超過6個月。感染途徑有兩種：①上行性感染，細菌由輸尿管進入腎盂，再侵入腎實質。70%的急性腎盂腎炎是源于此途徑。②血行性感染，細菌由血流進入腎小管，從腎小管侵入腎盂，約占30%，多為葡萄球菌感染。尿路梗阻和尿流停滯是急性腎盂腎炎最常見的原因，單純的腎盂腎炎很少見。

急性腎盂腎炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

腎盂腎炎感染的細菌主要來自尿路上行感染。當用各種器械檢查或者經尿道手術時，細菌可由體外帶入，經尿道上行感染。但更常見的是移居于會陰部的腸道細菌經尿道、膀胱、輸尿管至腎臟。尿路梗阻和尿流停滯是急性腎盂腎炎最常見的誘因。尿路在梗阻以上部位擴張和積液，有利于細菌繁殖，引起腎盂腎炎。腎盂腎炎經常是由革蘭陰性桿菌所引起，約占70%以上，其中大腸埃希桿菌最為常見，其次是變形桿菌、克雷白桿菌、產氣桿菌、銅綠假單胞菌等;革蘭陽性細菌約占20%。常見的為鏈球菌和葡萄球菌。近年來研究發(fā)現(xiàn)有些大腸埃希桿菌株表面有P纖毛，其黏附素與尿路上皮細胞特異性P纖毛大腸埃希桿菌受體結合，黏附于尿路上皮引起急性腎盂腎炎。P纖毛的黏附素分為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級，其中具有Ⅱ級黏附素的菌株與腎盂腎炎緊密相關。血行性感染僅約30%，多為葡萄球菌感染。

(二)發(fā)病機制

尿路感染是由致病菌入侵所致，其發(fā)病機制與病原菌感染有關，病原菌入侵感染的途徑和方式大致分以下幾種。

1.上行性感染 大約95%的尿路感染，其病原菌是由尿道經膀胱、輸尿管而上行到腎臟的。正常情況下，尿道口上端1～2cm處有少量細菌存在，只有當機體抵抗力降低或尿道黏膜損傷時，細菌才能入侵、繁殖。尿液的沖洗，尿液中的IgA、溶菌酶、有機酸，黏膜的完整性，膀胱移行上皮分泌的抗黏附因子(Muein)均能抵制病原菌的入侵。近年來電鏡證實，大腸埃希桿菌表面有許多P菌毛，它們能特異性地識別和結合于尿路上皮細胞表面的相應受體，從而使菌體緊密黏附在尿路上皮細胞上，避免被尿液沖洗掉。大腸埃希桿菌有菌體(O)抗原、鞭毛(H)抗原、莢膜(K)抗原，多糖類的K抗原能抑制吞噬細胞殺菌活性，與其致病力直接有關。變形桿菌無P菌毛和K抗原，不易黏附于膀胱的移行上皮，但能黏附于外生殖器的鱗狀上皮細胞上。留置導尿管、尿路結石、創(chuàng)傷、腫瘤、前列腺增生肥大、先天性尿路畸形(包括膀胱壁內輸尿管、括約肌發(fā)育不全引起的膀胱輸尿管反流)、神經元性膀胱等均是上行性感染的危險因素。

2.血行性感染 血行性感染僅占尿路感染的3%以下。腎的血流量占心搏出量的20%～25%，敗血癥、菌血癥時，循環(huán)血中的細菌容易到達腎皮質。糖尿病、多囊腎、移植腎、尿路梗阻、腎血管狹窄、鎮(zhèn)痛劑或磺胺類藥物的應用等增加了腎組織的易損性。常見的病原菌有金黃色葡萄球菌、沙門菌、假單胞菌屬和白色念珠菌屬。

3.直接感染機會罕見，經淋巴道感染尚未證實。

(1)尿路梗阻：各種原因引起的尿路梗阻，如腎及輸尿管結石、尿道狹窄、泌尿道腫瘤、前列腺肥大等均可引起尿液潴留，使細菌容易繁殖而產生感染。妊娠子宮壓迫輸尿管、腎下垂或腎盂積水等均可使尿液排泄不暢而致本病。

(2)泌尿系統(tǒng)畸形或功能異常：如腎發(fā)育不全、多囊腎、海綿腎、蹄鐵腎、雙腎盂或雙輸尿管畸形及巨大輸尿管等，均易使局部組織對細菌抵抗力降低。膀胱輸尿管反流使尿液由膀胱反流到腎盂，因而增加了患病機會。神經元性膀胱的排尿功能失常，導致尿潴留和細菌感染。

(3)尿道插管及器械檢查：導尿、膀胱鏡檢查、泌尿道手術均可引起局部黏膜損傷，把前尿道的致病菌帶入膀胱或上尿路而致感染。據(jù)統(tǒng)計，一次導尿后持續(xù)性菌尿的發(fā)生率為1%～2%;留置導尿4天以上，則持續(xù)性菌尿發(fā)生率為90%以上，并有致嚴重腎盂腎炎和革蘭陰性菌敗血癥的危險。

(4)女性尿路解剖生理特點：女性尿道長度僅3～5cm，直而寬，尿道括約肌弱，細菌易沿尿道口上升至膀胱，同時尿道口與肛門接近，為細菌侵入尿道提供條件。尿道周圍的局部刺激，月經期外陰部易受細菌污染，陰道炎、宮頸炎等婦科疾患，妊娠期、產后及性生活時的性激素變化，均可引起陰道、尿道黏膜改變而利于致病菌入侵。故成年女性尿路感染的發(fā)生率高于男性8～10倍。

(5)機體抵抗力減弱：全身疾病如糖尿病、高血壓、慢性腎臟疾病、慢性腹瀉、長期使用腎上腺皮質激素等使機體抵抗力下降，尿路感染的發(fā)生率明顯增高。

4.細菌的毒力因素 尿路感染多是單個菌種引起，例如大腸埃希桿菌，它占尿路感染中的大多數(shù)，能引起從無癥狀的菌尿到膀胱炎及全部的腎盂腎炎。侵入到尿路的大腸埃希桿菌不僅僅是最流行的糞便中的菌叢，而且，它們有一些特殊的菌株，這些菌株具有各種毒力特點，它們能穿梭于腸道中，持續(xù)在陰道中，然后上行，侵入到解剖正常的尿路。在尿路有異物、VUR或梗阻時，則更易發(fā)生上行性感染。

大腸埃希桿菌的抗原為O抗原(半抗原或細胞表面抗原)、H抗原(鞭毛抗原)和K抗原(膜抗原)，無癥狀性菌尿有關的血清學類型與來自有癥狀患者的菌株明顯不同。這樣，具有約170種不同O抗原中的8種(O1、O2、O4、O5、O7、O16、O18和O75)大腸埃希桿菌株占由這種菌種引起的腎盂腎炎的80%，在70%以上腎盂腎炎性致病菌中分離到少許K抗原(K1、K2、K5、K12和K13或K51)。相反，H抗原似乎不會單獨與毒力有關。可能不是大腸埃希桿菌O抗原本身引起這些大腸埃希桿菌株的尿路致病性，確切地說，決定O抗原結構的基因和與其緊密相連的基因跟這些細菌株的致病性有關緊密相連

總之，尿路感染的發(fā)生機制是一個相當復雜的過程，概括起來可包括以下幾個步驟;

(1)帶有P菌毛的細菌菌落在腸道和尿道口周圍并播散至尿道。

(2)通過輸尿管中尿液的湍流，細菌上行至腎臟，如炎癥沒及時控制，則腎組織損傷，最終發(fā)生纖維化。

(3)通過尿液反流，細菌在泌尿道內逆行并與泌尿道的上皮細胞的相應受體結合，局部繁殖引起腎臟炎癥，感染的腎臟能刺激抗腎組織抗原的自身免疫反應，從而導致在沒有細菌連續(xù)增殖時腎損害的持續(xù)存在。

在急性腎盂腎炎時腎小管的損害可釋放小管抗原進入血循環(huán)，誘發(fā)抗體介導的小管間質性疾病?？墒侨舾裳芯咳晕醋C明細菌性腎盂腎炎的患者或動物血清中存在抗腎抗體或在實驗性腎盂腎炎時有局部合成的IgG和IgM。而且在動物或人的腎盂腎炎中，通過免疫熒光顯微鏡觀察既無粒細胞性IgG和補體(提示免疫復合物型小管疾病)，又無線性沉積(提示抗小管基膜疾病)?？墒?，Losse在實驗性兔腎盂腎炎中，發(fā)現(xiàn)有直接抗大腸桿菌抗原的抗體，這種抗體也可與來自肝腎組織的抗原起反應。對腎盂腎炎時抗體介導的自身免疫反應來說一個有爭議的論題是，腎盂腎炎局限于一側腎臟常導致其完全梗阻，而對側腎臟則正常。這發(fā)生于單側梗阻的患者，實驗動物也重復證明了這點。

5.病理變化

致病菌通過上行感染途徑從下尿路到達腎盂，腎盞、集尿系統(tǒng)、腎小管和腎實質等部位都有特殊的細菌克隆。腎臟充血和水腫導致腎臟體積增大，但這種病變并非均質性的。腎乳頭內白細胞浸潤，并很快蔓延到腎皮質。腎小管內含大量的嗜中性粒細胞，在局部釋放細胞毒素使腎小管上皮壞死。隨著疾病進展，腎內形成很多小的膿腫。腎小球一般不受影響，除非發(fā)生嚴重的壞死或全腎感染。

急性腎盂腎炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

臨床表現(xiàn)

典型的急性腎盂腎炎起病急驟，臨床表現(xiàn)為發(fā)作性的寒戰(zhàn)，發(fā)熱、腰背痛(肋脊角處有明顯的叩擊痛)，通常還伴有腹部絞痛、惡心、嘔吐、尿痛、尿頻和夜尿增多。本病可發(fā)生于各種年齡，但以育齡婦女最多見，主要有下列癥狀。

1.一般癥狀 高熱、寒戰(zhàn)，體溫多在38～39℃，也可高達40℃。熱型不一，一般呈弛張型，也可呈間歇或稽留型。伴頭痛、全身酸痛，熱退時可有大汗等。

2.泌尿系癥狀 患者有腰痛，多為鈍痛或酸痛，程度不一，少數(shù)有腹部絞痛，沿輸尿管向膀胱方向放射;體檢時在上輸尿管點(腹直肌外線與臍平線交叉點)或肋腰點(腰大肌外緣與十二肋交叉點)有壓痛，腎區(qū)叩痛陽性?；颊叱Ｓ心蝾l、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，在上行性感染時，可先于全身癥狀出現(xiàn)。

3.胃腸道癥狀 可有食欲不振、惡心、嘔吐，個別患者可有中上腹或全腹疼痛。

4.菌血癥和膿毒血癥 雖然有癥狀的急性腎盂腎炎患者，在其疾病過程中都可并發(fā)菌血癥，但這種菌血癥與更為嚴重的革蘭陰性膿毒血癥(即補體、凝血和激肽系統(tǒng)的激活所致的感染性休克，DIC或兩者同時出現(xiàn))無明顯的相關。

5.休克和DIC 當腎盂腎炎出現(xiàn)休克或DIC時，必須排除尿路梗阻的可能。其中尤為重要的一種情況是與急性腎乳頭壞死相關的梗阻性腎病，它可由腎乳頭的脫落而造成輸尿管梗阻。如果糖尿病病人出現(xiàn)嚴重的腎盂腎炎或菌血癥，尤其是病人對治療反應差時，應高度懷疑并發(fā)腎乳頭壞死的可能。

6.兒童患者 兒童患者的泌尿系癥狀常不明顯，起病時除高熱等全身癥狀外，常有驚厥、抽搐發(fā)作。2歲以下小兒如出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、非特異性的腹部不適或不好動，可能是急性腎盂腎炎;個別唯一有意義的證據(jù)可能是不好動。UTI占其發(fā)熱性疾病的10%左右;對于年齡較大的小兒，其臨床表現(xiàn)與成人較為相似。當小兒反復出現(xiàn)遺尿時，常常提示與腎內感染相關的尿液濃縮功能的減退。

診斷

急性腎盂腎炎一般有典型癥狀和尿液異常發(fā)現(xiàn)，診斷不難。如僅有高熱而尿路癥狀不明顯者，應與各種發(fā)熱性疾病相鑒別。腹痛、腰痛明顯者要與膽囊炎、闌尾炎、盆腔炎、腎周膿腫等鑒別，一般經多次小便檢查后即能明確診斷。

急性腎盂腎炎應該做哪些檢查？

實驗室檢查

1.尿常規(guī)檢查

(1)肉眼觀察：腎盂腎炎時尿色可清或混濁，可有腐敗氣味，極少數(shù)患者呈現(xiàn)肉眼血尿。

(2)鏡下檢查：40%～60%患者有鏡下血尿，多數(shù)患者紅細胞2～10個/HPF，少數(shù)見鏡下多量紅細胞，常見白細胞尿(即膿尿)。離心后尿沉渣鏡下>5個/HPF，急性期常呈白細胞滿視野，若見到白細胞管型則為腎盂腎炎的診斷提供了一個重要的依據(jù)。目前，國內有用血細胞計數(shù)盤檢查清潔不離心尿，以≥8個/mm3為膿尿。作此項檢查時應當注意以下幾點：

①留尿前必須清潔外陰，否則可因污染而出現(xiàn)假陽性，女性留取尿液時要注意不要混進白帶。

②尿液若放置數(shù)小時，白細胞破壞使結果不準確。

③膿尿可呈間歇性，宜多次重復才能下結論。

④抗菌治療后，雖在治療后短期內有膿尿，但可影響結果的準確性。

⑤變形桿菌、銅綠假單胞菌、克雷白桿菌所致的腎盂腎炎。因尿呈堿性，尿中白細胞被破壞，可出現(xiàn)假陰性結果。

白細胞酯酶浸試條證實白細胞尿的一種敏感而快速的篩選試驗，其敏感為87%，特異性高達94.3%，近年有檢查尿中乳酰肝褐質(lactoferrin，LF)這種白細胞內乳鐵蛋白代謝產物作為白細胞尿的標志物，用ELISA法測定10min可出結果。此法診斷白細胞尿的敏感性95.0%，特異性為92.9%，快速、簡便可作為篩選診斷方法。

(3)尿蛋白含量：腎盂腎炎時尿蛋白定性檢查為微量～+，定量檢查1.0g/24h左右，一般不超過2.0g/24h。

2.尿細菌定量培養(yǎng) 尿細菌定量培養(yǎng)是確定有無尿路感染的重要指標。只要條件許可，均應采用中段尿做細菌定量培養(yǎng)。為保證培養(yǎng)結果的正確性，采取標本時應注意：①在應用抗菌藥物之前或停用抗菌藥物5天之后留取標本;②為使尿液在膀胱內停留6～8h，有足夠的繁殖時間，宜取清晨第1次尿留作標本;③留取尿液時要嚴格無菌操作，先充分清潔外陰，包皮，消毒尿道口，再留取中段尿液，并在1h內做細菌培養(yǎng)，或冷藏保存。尿細菌定量培養(yǎng)方法如下：

(1)簡易式稀釋傾碟法：以往尿細菌定量培養(yǎng)都采用標準或稀釋傾碟法。近年中山醫(yī)科大學采用簡易式稀釋傾碟法進行細菌定量培養(yǎng)，用稀釋100倍之尿液0.1ml作傾碟法，培養(yǎng)24h后作菌落計數(shù)，>100個者即為≥10萬/ml。經對比研究，此法的結果與標準相比，符合率達100%，故認為可以替代標準式傾碟法。

(2)玻片培養(yǎng)法：用兩塊普通載玻片，一塊的一端涂上一層普通瓊脂培養(yǎng)基，加一塊涂上能抑制革蘭陽性球菌生長的伊紅-美藍培養(yǎng)基(EMB)，接種時將涂有培養(yǎng)基的玻片端浸入新鮮清潔中段尿標本中，然后取出，滴干多余尿液后，培養(yǎng)24h，計算菌落數(shù)。如玻片上1cm2范圍內的菌落數(shù)>200個，則表示含菌量>10萬/ml，30～200個為可疑，30個以下為陰性。由于本法使用兩種培養(yǎng)基，故有助于區(qū)別球菌感染還是桿菌感染。如果兩種培養(yǎng)基上生長細菌情況相同，則為桿菌感染;如果只有瓊脂培養(yǎng)基上有細菌生長，則為球菌感染;如果兩種培養(yǎng)基上菌溶數(shù)目相差大，而瓊脂的菌落明顯增多，菌落大小形態(tài)不一，則多為污染。此法簡便、省時省物，可作為篩選試驗。

(3)定量環(huán)劃線：方法簡便，但因定量環(huán)冷卻與加熱，易致變形，使吸取的尿液有50%的差異，因此可發(fā)生2%～10%的假陽性。

真性細菌尿的診斷標準以清潔中段尿細菌定量培養(yǎng)菌落計數(shù)≥10萬/ml為有意義菌尿，并可確診為尿路感染，而菌落計數(shù)在1萬～10萬/ml為可疑;<10萬/ml為污染。應用該標準，對于無癥狀性尿路感染一次尿培養(yǎng)結果的符合率80%～85%，重復二次培養(yǎng)，其診斷符合率可達95%，其特異性達99%。1982年Statmm等提出，對于有尿路刺激癥狀的女性，中段尿培養(yǎng)的菌落數(shù)≥100/ml可診斷為尿路感染。有尿路刺激癥狀的成年男性尿污染的可能性很小，Lipsky于1989年提出對這種患者菌落計數(shù)≥1000/ml也有診斷意義。Warren(1987)認為導尿培養(yǎng)菌落數(shù)>100/ml尤為有意義細菌尿。為慎重起見，對于難以確定是否有意義細菌尿時，可行恥骨上膀胱穿刺培養(yǎng)，培養(yǎng)到細菌，即為有意義細菌尿。

3.尿涂片鏡檢細菌法：

(1)不離心沉淀尿涂片鏡檢細菌法：將未經離心沉淀的新鮮中段尿直接涂片，于顯微鏡下找細菌，可不染色或革蘭染色后檢查，其陽性率為79.6%(查10個視野，有1個以上細菌為陽性)。

(2)尿沉渣涂片鏡檢細菌法：用革蘭染色或不染色檢查，其陽性率分別為86.9%和91.7%。尿涂片鏡檢細菌法有下列優(yōu)點①設備簡單操作方便，適用于基層醫(yī)療單位或大規(guī)模篩選檢查。②有定量意義。實驗證明，如尿含菌量≥10萬/ml，90%以上陽性結果，極少假陽性。③抗生素應用后，即使尿培養(yǎng)陰性，鏡檢仍可能發(fā)現(xiàn)細菌。

4.尿化學檢查 此法簡便易行，但是陽性率低，價值有限，不能代替尿細菌定量培養(yǎng)。主要方法有：

(1)亞硝酸鹽還原試驗(Griess test)：其原理是大腸埃希桿菌和副大腸桿菌能將尿中的硝酸鹽還原成亞硝酸鹽，后者與試劑反應，產生紅色的重氮磺胺鹽，數(shù)秒鐘可觀察結果。

(2)氯化三苯基四氮唑試驗：氯化三苯基四氮唑(triphenyl tetrazolium ehloride，TTC)的原理是當尿中有脫氫作用的細菌時，在37℃溫箱中4h即可將TTC試劑還原成紅色沉淀物(formazon)。大腸埃希桿菌、副大腸桿菌感染常陽性，葡萄球菌、鏈球菌、銅綠假單胞菌所致者陰性。

(3)其他尿化學檢查：1989年landin測定尿路感染病人尿ATP含量，認為ATP>50mmol/L可診斷尿路感染。Nurimnen認為鱟珠試驗(chromogenic limulus assay)對革蘭陰性菌引起尿路感染是快速可靠的方法。

1989年Colombrila提出，測定尿中細菌濃度對診斷有意義菌尿是快速而敏感的篩選試驗(Bae-Tec-Screen)，其敏感性97.6%，但特異性較差。1998年松井隆等用Filtracheek-UTIS檢查尿液通過濾器捕捉細菌再進行3種試劑染色檢查，能對≥10萬/ml菌尿進行準確判斷其陽性結果。其陽性符合率為73.1%，陰性符合率81.1%。

5.尿白細胞排泄率 尿白細胞排泄率是較準確地測定白細胞尿的方法。過去用Addis計數(shù)法，需留12h尿。近年采用1h尿細胞計數(shù)法。方法：準確收集病人2或3h的全部尿液，立即作白細胞計數(shù)，所得白細胞按1h折算。正常人白細胞<20萬/h，>30萬/h為陽性，介于20萬～30萬/h為可疑，其陽性率88.1%。

6.血常規(guī)檢查 急性期白細胞計數(shù)和中性粒細胞可增高，慢性期紅細胞計數(shù)和血紅蛋白可輕度降低。

7.血清學檢查 較有臨床意義的有下列幾種方法：

(1)免疫熒光技術檢查抗體包裹細菌(ACB)：在熒光顯微鏡下觀察用熒光素標記的抗人體蛋白處理的尿細菌，若表面有抗體包裹則大多屬腎盂腎炎，有助于尿路感染的定位診斷。ACB的陽性標準各家不一，Jones認為200個高倍視野中，至少見到2個熒光均勻的細菌為陽性。Thomas等認為至少有>25%的細菌帶有熒光才為陽性。Brumffit認為，每100個細菌中有1個ACB即為陽性。

(2)鑒定尿細菌的血清型：通過對尿中細菌的血清型的鑒定有助于區(qū)別再發(fā)與重新感染。若再發(fā)時與前一次腎盂腎炎培養(yǎng)到的細菌血清型相同，則屬于復發(fā)，而兩次為不同血清型者為再感染。近年來，應用脈沖場凝膠電脈(pulsed field gel electrophoresis，PFGE)技術對細菌染色體基因分析，能更精確地判斷是復發(fā)還是再感染。PFGE法先將被鑒定細菌與瓊脂混合做成瓊脂塊，用蛋白酶-K和十二烷基肌氨酸鈉除掉菌體蛋白后，再經限制酶Not I消化瓊脂塊內染色體DNA，消化后的瓊脂塊放入1%瓊脂糖凝膠內使用CHEF-DRII系統(tǒng)進行電泳，可得到該細菌的染色體基因圖形，從而確定其基因型。將PFGE法對細菌進行基因分型的結果與用血清學方法分型的結果相比，可以看到PFGE法比血清法分型更細、更精確。在某一個血清型又可分為若干個基因型，這些不同基因型的菌株雖然血清型相同，其對抗生素的敏感性各異。這就可以解釋同種血清型的細菌為什么對抗生素的敏感性不一致。據(jù)此，可以更確切地選用抗生素。

(3)Tatom-Horsefall(T-H)蛋白及抗體測定：有報道，急性腎盂腎炎時血清抗THP抗體滴度上升，慢性腎盂腎炎時尿THP含量減少，尿THP包裹游離細胞在腎盂腎炎時陽性。

(4)尿β2微球蛋白(β2-MG)測定：多數(shù)學者認為在腎盂腎炎時，尿β2-MG含量升高，其符合率可達82%。

8.腎功能檢查 急性腎盂腎炎偶有尿濃縮功能障礙，于治療后多可恢復。慢性腎盂腎炎可出現(xiàn)持續(xù)性腎功能損害：

(1)腎濃縮功能減退，如夜尿量增多，晨尿滲透濃度降低。

(2)腎酸化功能減退如晨尿pH增高，尿HCO-3增多，尿NH4 減少等。

(3)腎小球濾過功能減退，如內生肌酐清除率降低、血尿素氮、肌酐增高等。

影像學檢查

1.X線檢查 腹部平片可因腎周圍膿腫而腎外形不清。靜脈尿路造影可發(fā)現(xiàn)腎盞顯影延緩和腎盂顯影減弱?？娠@示尿路梗阻、腎或輸尿管畸形、結石、異物、腫瘤等原發(fā)病變。

2.CT檢查 患側腎外形腫大，并可見楔形強化降低區(qū)。從集合系統(tǒng)向腎包膜放射，病灶可單發(fā)或多發(fā)。

3.B超檢查 顯示腎皮質髓質境界不清，并有比正?；芈暺偷膮^(qū)域，還可確定有無梗阻、結石等。

急性腎盂腎炎容易與哪些疾病混淆？

不典型急性腎盂腎炎應當與下列疾病鑒別：

1.發(fā)熱性疾病 當急性腎盂腎炎的全身感染癥狀突出而尿路局部癥狀不明顯時，易與發(fā)熱性疾患如瘧疾、傷寒、敗血癥等相混淆，誤診病例約占40%。但是，若能詳細詢問病史，尤其注意顯著的寒戰(zhàn)與脊肋角的叩擊痛往往提示本病的可能性。通過尿沉渣與細菌學檢查，鑒別不難。

2.腹部器官炎癥 有些急性腎盂腎炎可無尿路局部癥狀，而表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、白細胞增高等，易誤診為急性胃腸炎、闌尾炎及女性附件炎等。

3.與FHCS鑒別 少數(shù)病例要注意與Fits-Hhagh-Curts綜合征(FHCS)鑒別。1930年Curts、1934年Fits-Hugh首先報道的，該病患者的特征是淋菌性輸卵管炎合并肝周圍炎。后來發(fā)現(xiàn)沙眼衣原體感染也會出現(xiàn)同樣癥狀，目前把盆腔炎性疾患伴發(fā)的肝周圍炎稱為FHCS。生育年齡婦女，先有婦科癥狀、然后出現(xiàn)右上腹疼、在肝、膽、胰檢查無異常時，應將本綜合征與右側腎盂腎炎相鑒別，尿細菌學檢查有助于二者的鑒別。

急性腎盂腎炎可以并發(fā)哪些疾??？

如果急性腎盂腎炎診斷、治療及時，則很少出現(xiàn)并發(fā)癥。并發(fā)于有潛在腎臟病或尿路畸形的急性腎盂腎炎的預后相對較差，而且致病菌常有耐藥性，如不去除腎結石，尤其是合并感染的結石，否則腎盂腎炎難以控制。并發(fā)于尿路梗阻的感染也很難治愈，常演變?yōu)槁赃^程，并可導致菌血癥。

急性腎盂腎炎最嚴重的并發(fā)癥是中毒性休克。產氣型腎盂腎炎是一種很少見但可致命的腎盂腎炎，通常見于糖尿病患者，由致病菌(常是大腸桿菌的某一菌株)釋放氣體進入感染組織所致。

在得到充分治療后，又無其他腎臟疾病或尿路畸形，急性腎盂腎炎通?？扇⒉灰鹉I臟瘢痕或持續(xù)性腎臟損害，相反在腎臟未完全發(fā)育成熟的嬰幼兒，尤其是并發(fā)于腎臟疾病或尿路畸形的急性腎盂腎炎，常引起持續(xù)腎臟損害和瘢痕。

急性腎盂腎炎應該如何預防？

腎盂腎炎主要是致病菌入侵上行性感染所致，主要措施是預防致病菌感染尿路，具體方法如下：

1.堅持每天多飲水，勤排尿，以沖洗膀胱和尿道。避免細菌在尿路繁殖，這是最簡便又有效的措施。

2.注意陰部清潔，以減少尿道口的細菌群，必要時可用新霉素或呋喃旦啶油膏涂于尿道口旁黏膜或會陰部皮膚，以減少上行性再發(fā)感染。

3.盡量避免使用尿路器械，必要時應嚴格無菌操作。

4.反復發(fā)作的腎盂腎炎婦女，應每晚服一個劑量的抗菌藥預防，可任選復方新諾明、呋喃旦啶、阿莫西林或頭孢拉啶等藥物中一種，如無不良反應，可用至1年以上。如發(fā)病與房事有關，于性生活后宜立即排尿，并服一個劑量的抗生素，也可減少腎盂腎炎的再發(fā)。

急性腎盂腎炎治療前的注意事項

(一)治療

對于急性腎盂腎炎的治療經歷了從長療程到短療程、再到長療程這樣一個學術發(fā)展過程。前些年較熱門的3天療法或大劑量單次治療方法，已被證明有易復發(fā)和轉為慢性感染的缺點，既往國內外所規(guī)定的“尿路感染必須有足夠療程”的治療原則重新被廣泛應用。

1.一般治療 急性腎盂腎炎伴有發(fā)熱、顯著的尿路刺激癥狀或有血尿的急性腎盂腎炎患者應臥床休息，體溫恢復正常，癥狀明顯減輕后即可起床活動。一般休息7～10天，癥狀完全消失后可恢復工作。發(fā)熱、全身癥狀明顯者，根據(jù)病人全身情況給以流質或半流質飲食，無明顯癥狀后改為普通日常飲食。高熱、消化道癥狀明顯者可靜脈補液。每天飲水量應充分，多飲水，多排尿。使尿路沖洗，促使細菌及炎性分泌物的排出，并降低腎髓質及乳頭部的高滲性，不利于細菌的生長繁殖。

診斷明確的腎盂腎炎，針對高熱、頭痛、腰痛給予退熱劑、鎮(zhèn)痛藥口服，尿路刺激癥狀明顯時可用溴丙胺太林(普魯本辛)、山莨菪堿等抗膽堿能藥物，排尿痛時可使用碳酸氫鈉、枸櫞酸鈉等堿性藥物口服。

2.抗菌藥物治療 急性腎盂腎炎大多起病急且病情重。應根據(jù)病人癥狀體征的嚴重程度決定治療方案。在采尿標本作細菌定量培養(yǎng)及藥敏報告獲得之前，要憑醫(yī)生的經驗決定治療方案。鑒于腎盂腎炎多由革蘭陰性菌引起，故一般首選革蘭陰性桿菌有效的抗生素，但應兼顧治療革蘭陽性菌感染。

(1)輕度和中等度嚴重的腎盂腎炎：因引起急性腎盂腎炎主要細菌是革蘭陰性菌，以大腸埃希桿菌為主，因此初發(fā)的急性腎盂腎炎可選用口服有效抗菌藥2周。常用抗菌藥為磺胺甲?唑/甲氧芐啶(復方磺胺甲基異惡唑)、新喹諾酮類、阿莫西林(羥氨芐西林)等。中山醫(yī)科大學采用口服磺胺甲?唑(SMZ) 1.0g、甲氧芐啶(TMP) 0.2g、碳酸氫鈉1.0g，2次/d，14天為1個療程，即所謂STS療法，效果良好。如果磺胺過敏可采用阿莫西林0.5g，4次/d，或諾氟沙星0.4g，2次/d，口服，療程均為14天。近年來，新喹諾酮類效果良好，一般2～3天即顯效，不需按藥敏結果更換藥物。如無好轉應參考藥敏試驗更換抗生素。在14天療程后，通常尿菌的陰轉率可達90%左右。如尿菌仍陽性，應選強有力的抗生素聯(lián)合使用治療4～6周。

(2)臨床癥狀嚴重的腎盂腎炎：宜采用肌內或靜脈給予抗菌藥物。宜用氨芐西林6～8g/d，或頭孢噻肟(cefataxime)6g/d，靜脈滴注。必要時二藥聯(lián)合應用。氨基甙類抗生素腎毒性大，應慎用，對原有慢性腎臟病或老年人應盡量避免使用。經過上述治療后，如病情好轉可于退熱后繼續(xù)用藥3天再改口服抗生素，以完成2周療程。如未能顯效，應按藥敏結果更換抗生素。有復雜因素的腎盂腎炎病人，其致病菌多有耐藥性，有時在治療上會很困難。按藥敏可試用下述抗生素：

①奈替米星(netilmicin)2mg/kg，每12小時1次靜脈注射。

②頭孢曲松(ceftriaxone)2.0g，每24小時靜注1次。

③氨曲南(aztreonam)2.0g，每8小時靜注1次。

復雜型腎盂腎炎易于發(fā)生革蘭陰性桿菌敗血癥，應聯(lián)合應用兩種或兩種以上抗生素治療。一般療程2～3周，先給予靜脈用藥，3～5天后如癥狀好轉，可改為口服治療。頭孢哌酮、阿米卡星霉素對葡萄球菌、克雷白桿菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希桿菌的敏感率均在90%以上。前者1～2g，每8～12小時1次;后者0.4g，每8～12小時1次。氟喹諾酮類藥物對變形桿菌、枸櫞酸桿菌及克雷白桿菌敏感率在80%以上。哌拉西林、氨芐西林、呋喃妥因對D群腸球菌100%敏感。用法：前二者1～2g，每6小時1次;后者0.1g，3次/d。在用藥期間每1～2周應作尿培養(yǎng)，以觀察尿菌是否轉陰。經過治療仍持續(xù)發(fā)熱者，則應注意腎盂腎炎并發(fā)癥可能，如腎盂積膿，腎周圍膿腫等，應及時進行腎臟B超等檢查。

(3)治療后追蹤：在療程結束及停藥后第2，6周應分別作尿細菌定量培養(yǎng)，以后最好能每月復查1次，共1年。如有復發(fā)，應再行治療。

療效評定：

①治愈：療程完畢后癥狀消失，尿菌陰性，并于第2，6周復查尿菌仍陰性，可判斷為治愈。

②治療失?。函煶探Y束后尿菌定量檢查仍陽性，或者治療后尿菌陰轉，但于第2，6周復查時尿菌又陽性，且為同一菌種。

3.抗菌藥物治療選擇原則 在使用抗菌藥物之前，最好作清潔中段尿細菌定量培養(yǎng)及尿常規(guī)檢查并在做尿常規(guī)檢查的同時作尿沉渣找細菌，盡早確定是桿菌感染還是球菌感染，有助于選擇抗菌藥物。還應該判斷其感染途徑，如系上行感染多由腸桿菌所致，如為血源性感染則多由球菌引起。在選擇抗菌藥物治療腎盂腎炎時應考慮到：①抗菌效果好，對致病菌敏感，不易產生抗藥性;②藥物在腎組織，尿液和血液中都有較高的濃度;③不良反應小，對腎臟無毒性;④重癥患者宜聯(lián)合用藥;⑤要有足夠的療程，一般不短于14天。治療腎盂腎炎常用的抗菌藥物有如下制劑：

(1)青霉素G(penicillihe G)是細菌繁殖期的殺菌劑，通過抑制敏感細菌細胞壁上肽聚糖合成過程中所需的轉肽酶，從而抑制了四肽側鏈上D-丙氨酸與五肽橋之間的聯(lián)結，使細菌不能合成完整的肽聚糖，干擾細菌細胞壁的合成。大劑量青霉素G對大腸埃希桿菌、變形桿菌、產堿桿菌有效。主要由腎臟排泄，24h內60%～80%自尿中排出，尿中濃度可較血中濃度高100倍。

(2)氨基青霉素類為廣譜抗生素，有4種：

①氨芐西林(ampicilline)對溶血性鏈球菌、肺炎球菌、葡萄球菌有效。對腸球菌及革蘭陰性桿菌也敏感。一般劑量2～4g/d，兒童50～100mg/kg。

②匹氨西林(pirampicilline)：為氨芐西林的雙酯，口服吸收良好，能迅速水解為氨芐西林而發(fā)揮抗菌作用。正常人口服250mg，其血、尿濃度較相當劑量的氨芐西林分別高2～3倍。

③阿莫西林(amoxycilline)為對羥基氨芐西林，抗菌譜與抗菌活性與氨芐西林相似，但對變形桿菌的殺菌作用比氨芐西林強。氨基青霉素類尿中濃度很高，故對尿路感染效果好。

(3)抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素，屬于這一類的抗生素有：

①羧芐西林(carbenicillin)：其抗菌譜與氨芐西林相似。其特點是對銅綠假單胞菌及變形桿菌作用強。口服吸收差，需注射治療，腎功能損害時作用延長。單用易產生耐藥性，常與慶大霉素合用，但不能混合靜脈注射。毒性低，偶可引起粒細胞缺乏及出血。

②磺芐西林(sulbenicillin)：抗菌譜與羧芐西林相似，抗菌活性強，尿中濃度高。不良反應主要為胃腸道反應，偶有皮疹、發(fā)熱等。

③替卡西林(ticarcillin)抗菌譜與羧芐西林相似，抗銅綠假單胞菌活性較其強2～4倍，膽汁中藥物濃度高，主要經腎臟排泄。主要用于治療銅綠假單胞菌所致各種感染。

④呋布西林(furbenicillin)：抗銅綠假單胞菌較羧芐西林強6～10倍，對金葡菌、鏈球菌、痢疾桿菌等也有強大的殺菌作用，不良反應同羧芐西林。

⑤阿洛西林(azlocillin)：對多數(shù)腸科桿菌、腸球菌及銅綠假單胞菌均有較強作用。對耐羧芐西林和慶大霉素的銅綠假單胞菌效果較好。

⑥哌拉西林(piperacillin)抗菌譜廣與羧芐西林相似，抗菌作用較強，對各種厭氧菌有一定作用。與氨基苷類合用對銅綠假單胞菌和其他脆弱擬桿菌以及腸科桿菌有協(xié)同作用。

(4)耐酶青霉素：主要用于耐青霉素的金葡萄感染，其中異惡唑類青霉素的側鏈上為苯基異惡唑，通過空間位置障礙作用保護了β內酰胺環(huán)，使其不易被細菌的青霉素酶水解。屬于這類的青霉素有：苯唑西林(oxacillin)、氯唑西林(cloxacillin)、雙氯西林(dicloxacillin)和氟氯西林(flucloxacillin)等，其中以雙氯西林及氟氯西林作用最強。

(5)第一代頭孢菌素：特點是對革蘭陽性球菌抗菌作用較第二、三代強，對青霉素酶穩(wěn)定，但仍可被革蘭陰性菌的β-內酰胺酶所破壞，對腎臟有一定毒性。常用藥物包括：頭孢噻吩(ephalothin，先鋒霉素Ⅰ)、頭孢唑啉(cefazolin，先鋒霉素Ⅳ)、頭孢氨芐(cephalexin，先鋒霉素Ⅴ)、頭孢拉啶(cefradine，先鋒霉素Ⅵ)。其中，頭孢唑啉對大腸埃希桿菌、奇異變形桿菌作用很強，主要由腎排泄，在腎組織中濃度很高，一般對腎無損害，但個別病人可有尿素氮增高及蛋白尿。治療尿路感染，腎盂腎炎1～2g/d，分次肌注，也可靜脈注射，兒童每天劑量為20～40mg/kg。另外常用的頭孢拉啶，口服吸收良好，用藥后腎組織中濃度較血清高8倍。本品幾乎全部由腎臟排泄，很適用于尿中感染。2～4g/d，分4次服，兒童按50～100mg/kg計算，可肌內或靜脈注射。

(6)第二代頭孢菌素：其特點是對革蘭陽性菌作用與第2代頭孢菌素相仿或略差，對多數(shù)革蘭陰性菌作用明顯增強，部分對厭氧菌有高效，但對銅綠假單胞菌無效;對多種β-內酰胺酶比較穩(wěn)定;對腎毒性較第一代有所降低。臨床上用以治療大腸埃希桿菌、克雷白桿菌、腸桿菌、吲哚陽性變形桿菌等所致尿路感染和其他組織感染。應用較多有頭孢呋辛(cefuroxime)和頭孢孟多(cefamandole)等。

(7)第三代頭孢菌素：其特點為對革蘭陰性菌包括腸桿菌屬和銅綠假單胞菌及厭氧菌如脆弱類桿菌有較強的作用;血漿半衰期長、體內分布廣、組織穿透力強;對β內酰胺酶有較高的穩(wěn)定性;對腎臟基本無毒性。臨床上主要用來治療腎盂腎炎、敗血癥等嚴重感染。頭孢他啶(ceftazi-dine)是目前抗銅綠假單胞菌最強的抗生素。此外，頭孢哌酮(cefoperazone，先鋒必)也有效。對腸道科細菌以頭孢曲松(cefriaxone，菌必治)與頭孢噻肟(cefotaxime)相仿，頭孢哌酮稍差。

(8)第四代頭孢菌素：近年研制的頭孢匹羅(頭孢哌洛姆)、頭孢吡肟(頭孢哌姆)以及頭孢唑蘭(cefozopran，CZOP)對銅綠假單胞菌及革蘭陽性球菌也有效。

(9)非典型β-內酰胺類：包括頭霉素C(cephamycin)、拉氧頭孢(latamoxef，噻嗎靈)、亞胺培南(imipenem)、克拉維酸(clavulanic acid，棒酸)、舒巴坦(sulbactam，青霉烷砜)、氨曲南(aztreonam)等。其中亞胺培南與肽酶抑制藥西司他丁(cilastatin)的合劑亞胺培南/西司他丁鈉(泰能)具有高效、耐酶等優(yōu)點均可用于重癥腎盂腎炎及尿路敗血癥的治療。

(10)氨基糖苷類抗生素：氨基糖苷類抗生素對革蘭陰性桿菌有良好的效果。

①慶大霉素(gentamycin)：對葡萄球菌及革蘭陰性菌感染效果好，對銅綠假單胞菌亦有效，主要由腎臟排泄，尿中濃度較血清高數(shù)十倍，故對尿路感染有較好效果。

②阿米卡星(amikacin，丁胺卡那霉素)：本品對革蘭陰性桿菌和銅綠假單胞菌作用較強，對慶大霉素和卡那霉素耐藥的菌株仍然有效，200～400mg/d，分次肌注。

③妥布霉素(tobramycin)：對銅綠假單胞菌作用強大，對第Ⅷ對腦神經及腎臟有毒性作用。適用于尿路感染，劑量1～5mg/(kg·d)，分2次肌注。

④奈替米星(netilmicin)：抗菌譜與慶大霉素近似，對氨基甙乙酰轉移AAC(3)穩(wěn)定，對產生該酶而使卡那霉素、慶大霉素、妥布霉素、西索米星等耐藥的菌株，對本品可敏感。成人3～6.5mg/(kg·d)，分2或3次肌注。

⑤西索米星(sisomicin)：本品抗菌譜與慶大霉素相似，對慶大霉素耐藥菌株也有效。對金葡萄有良好作用，用于嚴重的革蘭陰性菌感染。成人劑量，3mg/(kg·d)，分3次。

⑥地貝卡星(dibekacin，雙去氧卡那霉素B)：抗菌譜與慶大霉素相似，作用較慶大霉素弱，對銅綠假單胞菌作用略強。主要由腎臟排泄，有腎毒性，較卡那霉素輕。100～150mg/d，兒童1～4mg/(kg·d)，分2次肌注，兒童慎用。

(11)四環(huán)素類(tetracyctines)：四環(huán)素、土霉素、金霉素沿用已久。因耐藥菌株日益增多，現(xiàn)已少用于腎盂腎炎的治療。

①米諾環(huán)素(minocycline)：對四環(huán)素耐藥的葡萄球菌和大腸埃希桿菌有效，尿中濃度較血清高10～30倍，適用于腎盂腎炎。成人首劑200mg，以后100mg/次，2次/d。

②美他環(huán)素(甲烯土霉素)：尿中濃度較血清高50倍，每天劑量0.6g，兒童10mg/kg。

(12)氯霉素類抗生素常用者有：

①氯霉素(chloramphenicol)：對多數(shù)革蘭陽性球菌和陰性桿菌有效，其主要不良反應為骨髓抑制、神經、精神癥狀，新生兒不宜使用(易致灰嬰綜合征)、尿路感染時可短期應用，每天劑量1.0g，兒童50mg/kg，分4次口服。

②甲砜霉素(thiamphenicol)：又稱硫霉素，抗菌作用較氯霉素強，主要由腎臟排泄，尿中濃度較血中高50～100倍，故對尿路感染較氯霉素為好。有輕度胃腸道不良反應，骨髓抑制較氯霉素為輕。1.5～2.0g/d，兒童20～50mg/kg，分3次服用，也可靜脈滴注。

(13)喹諾酮類抗菌藥：目前已發(fā)展到第四代。第一代常用于腎盂腎炎的是萘啶酸，第二代是吡哌酸;第三代為含氟衍生物，如諾氟沙星(氟哌酸)、氧氟沙星(氟嗪酸)、培氟沙星(甲氟哌酸)、環(huán)丙沙星(丙氟哌酸)等。近年來已發(fā)展到第4代以氟羅沙星為代表，臨床應用治療腎盂腎炎效果很好。

①諾氟沙星(norfloxacin)：對革蘭陽性及陰性菌包括銅綠假單胞菌有效，主要用于尿路及腸道感染。

②氧氟沙星(ofloxacin)：對革蘭陽性(包括對甲氧西林耐藥的金葡菌，MRSA)革蘭陰性菌包括銅綠假單胞菌均有較強的作用，口服吸收快而完全，血藥濃度高而持久，血漿半衰期5～7h，70%～90%藥物經腎排泄。

③依諾沙星(enoxacin)：又名氟啶酸，抗菌譜與抗菌活性與諾氟沙星相似，對厭氧菌作用較差。50%～65%經腎臟排泄。

④環(huán)丙沙星(ciprofloxacin)：又名環(huán)丙氟哌酸，對耐藥的銅綠假單胞菌，一些對氨基甙類、第三代頭孢菌素耐藥的革蘭陰性和陽性菌仍敏感。

⑤洛美沙星(lomefloxacin)：體外抗菌作用與諾氟沙星、氧氟沙星相似，體內則比前二者強但不如氟羅沙星。

⑥氟羅沙星(fleroxacin)：又名多氟沙星，抗菌譜廣，現(xiàn)有各喹諾酮類藥體內抗菌活性皆不及本品，50%～60%經腎臟排泄。

⑦蘆氟沙星(rufloxacin)：本品對金葡萄、大腸埃希桿菌、傷寒沙門菌及不動桿菌有很強的抗菌活性，適用于急慢性腎盂腎炎、急性膀胱炎及前列腺炎等。

⑧司氟沙星(sparfloxacin)：本品對革蘭陽性球菌抗菌力比環(huán)丙沙星、氧氟沙星、依諾沙星強2～32倍，對革蘭陰性桿菌與上述制劑作用強度相似;對厭氧菌比環(huán)丙沙星、氧氟沙星、依諾沙星高2～32倍;對沙眼衣原體比紅霉素、氧氟沙星高，與米諾環(huán)素(二甲胺四環(huán)素)相當。

(14)大環(huán)內酯類抗生素：此類抗生素包括紅霉素(erythromycin)、乙酰螺旋霉素(acetylspitamycin)、羅紅霉素(roxithromycin)、克拉霉素(clarithromycin)、阿奇霉素(azithromycin)、交沙霉素(josamycin)、麥迪霉素(medecamycin)、羅培霉素(rokitamycin)及奧林霉素(oleandomycin)等。主要用于革蘭陽性細菌感染，尿路感染很少使用。紅霉素對尿路感染的“L”型細菌有效。

(15)磺胺類抗菌藥：磺胺類藥物為廣譜抗菌藥物，用于腎盂腎炎治療的有下列幾種：

①磺胺異惡唑(sulfisoxazole，SIZ)：抗菌作用很強，血中乙?；潭群艿?，尿中濃度較血中高10倍，不易析出結晶，為較理想的磺胺藥，很適用于尿路感染。每天劑量4g，兒童25～50mg/kg，分4次服。

②磺胺甲惡唑(sulfamethoxazole，SMZ);抗菌作用與磺胺異惡唑(SIZ)相似。在血中乙?；瘦^高，長期服用時加用碳酸氫鈉，以避免發(fā)生血尿和晶體尿。適用于治療尿路感染。本品與甲氧芐啶(TMP)組成磺胺甲?唑/甲氧芐啶(復方新諾明)，其療效可增強數(shù)倍。劑量：成人，2g/次，2次/d，口服，兒童25mg/kg。

(16)呋喃類：用于治療尿路感染有呋喃妥因(呋喃坦啶)，口服吸收迅速，很快從腎臟排泄。本品對大腸埃希桿菌、葡萄球菌及腸球菌均有良好的療效，對變形桿菌和產氣桿菌也有效。本品在尿中達150～300μg/ml，經腎臟對在酸性尿中可使腎小管重吸收增強，而轉運于腎組織，提高腎組織內藥物濃度，有利于腎盂腎炎的治療。每天劑量0.2～0.3g，兒童5mg/kg，分次口服。

(17)磷霉素(phosphomycin)：本品是廣譜抗生素，對葡萄球菌、大腸埃希桿菌、變形桿菌、傷寒桿菌、銅綠假單胞菌有較弱的抗菌作用?？诜笤谀蛑袧舛葹檠屑s高10倍，故對尿路感染效果較其他部位為好。此外，本品尚能保護近曲小管的磷酯酶活性，可減輕慶大霉素和順鉑引起的近曲小管的中毒性損害，劑量2～3g/d，兒童為50mg/kg，4次分服。靜滴6～16g/d，分2或3次給予。偶可發(fā)生過敏性休克。

(二)預后

腎盂腎炎的預后在很大程度上取決于患者是否有導致發(fā)病的易感因素和是否給予及時、有效地治療有關。若無明顯的易感因素，急性期易被治愈，如有明顯的易感因素，急性期則難以治愈，且常常反復發(fā)作影響腎功能而預后不良。適當?shù)闹委熀兔芮械碾S訪觀察也可改善預后。