脊柱推薦轉(zhuǎn)移瘤在寶貝臨床上最常見其疼痛劇烈常對于一般這次藥物小時治療有限反應(yīng)不佳一堆而且局部的神經(jīng)毀損危險治療又不好容易損傷脊髓或脊神經(jīng)脊柱我們轉(zhuǎn)移瘤的并發(fā)癥不同于其它部位的骨打針轉(zhuǎn)移瘤它可引起脊柱不穩(wěn)脊髓受壓導(dǎo)致完全截癱患者嚴(yán)重地威脅患者信賴的生命胎兒和生存質(zhì)量。

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　　脊柱轉(zhuǎn)移癌可引起一組癥候群，包括疼痛、活動性或自主性功能障礙、感覺障礙，這些主要取決于腫瘤生長速度、骨質(zhì)受累和破壞程度、神經(jīng)受壓程度和系統(tǒng)性疾病的程度。腫瘤生長迅速可導(dǎo)致癥狀快速進(jìn)展。溶解性腫瘤由于骨質(zhì)破壞，可導(dǎo)致病理性骨折或畸形。轉(zhuǎn)移瘤也可導(dǎo)致神經(jīng)根受累和脊髓受壓，相應(yīng)引起神經(jīng)根病和脊髓病。另外，還會表現(xiàn)出系統(tǒng)性疾病的體征，包括消瘦、食欲減退或器官衰竭。對于體積大的骶骨轉(zhuǎn)移瘤病例，體格檢查中可發(fā)現(xiàn)明顯的椎旁甚至直腸團(tuán)塊。

　　1.疼痛：疼痛是有癥狀的脊柱轉(zhuǎn)移癌患者中最常見的主訴，83-95%的患者均可發(fā)生，較其它神經(jīng)癥狀早發(fā)數(shù)周或數(shù)月。它最早出現(xiàn)的癥狀是病變平面的胸背或腰背痛，一般較輕微，呈間歇性，常不引起注意，給予對癥治療，逐漸變?yōu)槌掷m(xù)性劇痛。10%的癌癥患者首發(fā)癥狀即為脊柱轉(zhuǎn)移癌相關(guān)性疼痛。脊柱轉(zhuǎn)移癌患者有三種典型的疼痛類型，包括局部疼痛、機械性疼痛和神經(jīng)根性疼痛?；颊呓?jīng)受的疼痛可能是其中一種類型，也可能是多種類型的聯(lián)合影響。區(qū)分個別患者疼痛的類型是診斷評估過程的關(guān)鍵部分。局部疼痛是由于腫瘤生長引起骨膜拉伸和炎癥而引起，被描述為深部“咬噬性”或“酸痛性”疼痛，常發(fā)生在夜間，活動后緩解，應(yīng)用抗炎藥或皮質(zhì)激素類藥物可迅速緩解。對此型疼痛患者進(jìn)行棘突叩診或觸診可引起叩、壓痛。不同于局部疼痛，機械性背痛應(yīng)用抗炎藥和止痛藥通常無效，隨姿勢和活動而變化。此種類型的疼痛歸咎于將要形成或已經(jīng)形成的不穩(wěn)。腫瘤引起的畸形或受累椎體壓縮常導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)，增加了脊柱支撐和穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的張力，這些結(jié)構(gòu)包括肌肉、肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)囊。這種張力引起脊柱運動或軸向負(fù)荷的特征性疼痛，這種疼痛可在俯臥位或仰臥位誘發(fā)，但是側(cè)臥位時通?？删徑?。佩戴支具或行手術(shù)固定可以穩(wěn)定脊柱，較好的緩解機械性疼痛。當(dāng)腫瘤壓迫脊柱神經(jīng)根出口處的神經(jīng)根時，或者由于壓縮性骨折閉塞了神經(jīng)根管，侵犯神經(jīng)根時，可發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移癌神經(jīng)根性疼痛，類似于椎間盤突出相關(guān)的根性疼痛，常被描述為劇烈、穿透樣刺痛。位于頸椎者，如壓迫上部頸神經(jīng)根，可引起枕區(qū)疼痛。壓迫頸4神經(jīng)根可引起頸系帶樣疼痛。壓迫下部頸神經(jīng)可引起臂痛和指痛，咳嗽及用力時疼痛加重。髓外-硬膜內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤可引起刺激或侵犯神經(jīng)根，引起鈍性或神經(jīng)根性痛。與典型的神經(jīng)根痛不同，此種疼痛被描述為劇烈的燒灼感。

　　2.神經(jīng)功能障礙：脊柱轉(zhuǎn)移癌患者另一個最常見癥狀是運動功能障礙。60-85%的轉(zhuǎn)移性脊髓硬膜外壓迫癥(MESCC)患者存在一組或多組肌群肌無力。這種肌無力可能和脊髓病、神經(jīng)根病有關(guān)，可以由腫瘤直接壓迫神經(jīng)結(jié)構(gòu)，或病理性骨折導(dǎo)致骨折塊突入椎管或神經(jīng)根管所致。MESCC患者可能有不同程度的自主性功能障礙表現(xiàn)，例如腸、膀胱或性功能異常，除非醫(yī)生直接問診，否則這些表現(xiàn)常不被發(fā)現(xiàn)。這類患者最常見的癥狀為膀胱功能障礙(通常為尿潴留)，這與運動功能障礙程度明顯相關(guān)。運動功能障礙患者如不治療，可發(fā)展為完全癱瘓。感覺障礙包括麻痹、感覺過敏，感覺異常通常與運動功能障礙和與皮區(qū)相應(yīng)的疼痛同步發(fā)生，脊髓病患者可能存在胸腹部帶狀分布的感覺異常。胸髓MESCC患者可能描述一種胸部不適感，類似于襯衫或胸衣過緊的感覺，本質(zhì)上與胸髓橫慣性脊髓炎患者描述的感覺不適類似。當(dāng)脊髓壓迫診斷明確時，患者神經(jīng)功能與其預(yù)后密切相關(guān)。大多數(shù)患者在神經(jīng)功能障礙發(fā)生前即可有疼痛的癥狀，但由于背痛在普通人群中非常普遍，診斷延誤常發(fā)生在最初主訴為新發(fā)背痛或頸痛的脊柱轉(zhuǎn)移癌患者中。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)對背痛，且有腫瘤傾向的患者保持高度警覺。另外，胸椎與頸椎、腰椎相比，非腫瘤引起的疼痛不常見，因此這個區(qū)域出現(xiàn)疼痛應(yīng)考慮到腫瘤。[

　　懷疑脊柱轉(zhuǎn)移癌的患者應(yīng)該做徹底的診斷性檢查，包括病史與體格檢查。警示信號包括脊椎損害癥狀(夜間痛、神經(jīng)功能障礙、步態(tài)不穩(wěn))和系統(tǒng)性癥狀(體重減輕和器官功能衰竭)。調(diào)查患者吸煙史、環(huán)境或職業(yè)性暴露史和旅游史。問診應(yīng)涉及可增加癌癥可能性的條件(HIV、炎癥性條件和原位癌)以及最近的癌癥篩查情況和家族史。檢測血細(xì)胞計數(shù)、生化和前列腺特異性抗原，當(dāng)考慮到多發(fā)性骨髓瘤時，加做血漿和尿蛋白電泳分析。

　　影像學(xué)檢查

　　1.X線平片：長期以來作為出現(xiàn)與脊柱相關(guān)的新發(fā)癥狀患者的初級評估手段，這主要由于其技術(shù)簡易、價格低廉和廣泛應(yīng)用。因此，X線平片成為確認(rèn)溶解性和硬化性損害、病理性骨折、脊柱畸形和大體積團(tuán)塊的有效篩查檢測工具。乳腺癌和前列腺癌可產(chǎn)生硬化性損害，但大多數(shù)脊柱轉(zhuǎn)移癌屬于溶解性的，在超過半個椎體受累前，X線平片不能顯示相關(guān)變化。由于這種相對不敏感性，明確診斷常需要結(jié)合其它影像學(xué)技術(shù)。核素掃描(骨掃描)是鑒別骨骼系統(tǒng)代謝活動增加區(qū)域的敏感方法。在椎體30-50%部分受累前，與腫瘤相關(guān)的變化不能被X線平片所顯示，而骨掃描能夠較早的發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移瘤，其分辨率可達(dá)到2mm。有報道稱，核素骨掃描檢測脊柱轉(zhuǎn)移癌的敏感度為62-89%。然而，由于核素掃描檢測的是增強的代謝活動，而炎癥或感染也可增強代謝活動，因此對轉(zhuǎn)移病灶不具特異性。圖像低分辨率妨礙了閃爍成像的效果，應(yīng)該結(jié)合CT或MRI影像排除良性表現(xiàn)，必要時行手術(shù)探查。

　　2.SPECT(單光子發(fā)射型CT):是核素骨掃描更先進(jìn)的方式，提供可疑性脊柱轉(zhuǎn)移癌的3D影像。這種技術(shù)在檢測病灶方面比平面掃描具有更加詳細(xì)的影像且增加了敏感性和特異性。并且，不同于其它檢查技術(shù)，SPECT影像可區(qū)分轉(zhuǎn)移性病變和良性病變。在檢測脊柱轉(zhuǎn)移癌方面，當(dāng)平面掃描無法確診時，SPECT是有效和相對廉價的檢測工具。應(yīng)用氟脫氧葡萄糖(FDG)作為示蹤劑的正電子發(fā)射斷層攝影術(shù)(PET)也是常規(guī)應(yīng)用于檢測轉(zhuǎn)移性病變和腫瘤分期的整體監(jiān)測工具。PET設(shè)備已被證實在發(fā)現(xiàn)脊柱轉(zhuǎn)移癌方面優(yōu)于平面閃爍掃描術(shù)，由于直接測定腫瘤的代謝活動，而不是骨轉(zhuǎn)化這一轉(zhuǎn)移瘤的間接標(biāo)志，故能夠?qū)崿F(xiàn)腫瘤的早期檢測。PET掃描也被用于辨別腫瘤的囊變區(qū)和壞死區(qū)，這些信息可增加活檢采樣的診斷率并有助于制定外科干預(yù)計劃。然而，PET的分辨率是有限的，必需結(jié)合CT或MRI影像。另外，PET掃描費時且價格昂貴。最新一代多排CT掃描設(shè)備提供了脊柱骨解剖結(jié)構(gòu)和腫瘤侵犯程度的高度詳細(xì)圖像。增加的矢狀位和冠狀位數(shù)字重建進(jìn)一步提高了CT影像的詳細(xì)程度。當(dāng)脊髓造影術(shù)與CT影像結(jié)合時，能夠獲得神經(jīng)元所占據(jù)間隙的高精度表現(xiàn)以識別受壓結(jié)構(gòu)，有助于明確脊髓受壓的原因，了解是腫瘤侵入椎管還是病理性骨折的骨折塊向后突入椎管。由于對區(qū)域性解剖結(jié)構(gòu)識別徹底，可協(xié)助指導(dǎo)手術(shù)入路、手術(shù)方式和確定內(nèi)固定范圍，CT檢查在制定外科干預(yù)計劃時具有高度價值。除了對脊柱受累部分行CT掃描外，對于懷疑脊柱轉(zhuǎn)移癌而無法確定原發(fā)灶的患者，應(yīng)對其主要體腔進(jìn)行CT掃描以確定腫瘤原發(fā)灶。此外，CT血管造影術(shù)可對脊柱轉(zhuǎn)移癌的血供和回流進(jìn)行評估。

　　3.核磁共振成像:被認(rèn)為是評估脊柱轉(zhuǎn)移癌的金標(biāo)準(zhǔn)影像設(shè)備。在檢測脊柱病變方面，MR影像較之標(biāo)志標(biāo)準(zhǔn)X線平片、CT、核素掃描敏感性更高。這種敏感性很大程度上是由于MR圖像對脊柱軟組織結(jié)構(gòu)優(yōu)良的分辨率，包括椎間盤、脊髓、神經(jīng)根、脊膜以及脊柱肌群和韌帶。MR圖像能夠顯示骨與軟組織界限，提供腫瘤侵襲或骨、神經(jīng)、椎旁結(jié)構(gòu)受壓的解剖學(xué)詳情。一組MR影像包括應(yīng)用造影劑之后3個標(biāo)準(zhǔn)軸線(軸位、矢狀位和冠狀位)T1、T2加權(quán)圖像。另外，由于T1加權(quán)圖像中骨髓內(nèi)脂肪為高強度信號，脂肪抑制研究可進(jìn)一步解釋脊柱骨組織中病灶信號增強的原理。彌散加權(quán)成像，盡管非常規(guī)應(yīng)用，但可區(qū)分病理性和非病理性壓縮骨折。

　　4.常規(guī)數(shù)字減影血管造影術(shù):是評估脊柱轉(zhuǎn)移癌的重要工具。對于原發(fā)腫瘤血供豐富(腎細(xì)胞腫瘤、甲狀腺腫瘤、血管肉瘤、平滑肌肉瘤、肝細(xì)胞腫瘤和神經(jīng)內(nèi)分泌瘤)的轉(zhuǎn)移瘤患者，如考慮手術(shù)，了解轉(zhuǎn)移瘤的血供意義重大。通過血管造影術(shù)還可進(jìn)行轉(zhuǎn)移瘤術(shù)前栓塞，對于無法手術(shù)的患者，這是一種有效的治療手段。栓塞后可減少術(shù)中失血量，有助于病灶的完整切除。另外，控制術(shù)中出血，減少轉(zhuǎn)移瘤血供能夠潛在縮短手術(shù)時間，防止術(shù)后血腫致切口裂開和神經(jīng)組織變性。

　　經(jīng)皮活組織檢查

　　影像技術(shù)的進(jìn)步使得對癌變病灶的檢測得到了改善，但是確診通常還需要自脊柱病灶取材活檢。超過10-20%的脊柱轉(zhuǎn)移癌組織來源不明確，如果手術(shù)切除活檢不能立即獲得結(jié)果，即需要經(jīng)皮活檢，因為大多數(shù)治療決策是以腫瘤組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)所決定的?；顧z技術(shù)的進(jìn)步使確診準(zhǔn)確率接近90%，現(xiàn)在許多活檢在門診即可進(jìn)行。當(dāng)考慮可能為原發(fā)性腫瘤時，外科醫(yī)師應(yīng)該對計劃進(jìn)行的活檢程序進(jìn)行相關(guān)咨詢，因為一些原發(fā)腫瘤能夠通過活檢針播散和局部復(fù)發(fā)，例如脊索瘤。

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　　脊柱轉(zhuǎn)移癌的治療往往包括多重療法和眾多的專科醫(yī)師，如外科醫(yī)師(神經(jīng)外科、骨科、腫瘤外科)、腫瘤內(nèi)科醫(yī)師、疼痛科醫(yī)師、介入放射科醫(yī)師和康復(fù)科醫(yī)師。根治療法通常是不可能的，因此，治療的目的在于保留神經(jīng)功能、緩解疼痛和穩(wěn)定脊柱。外科治療能夠成功完成這些目標(biāo)，但是患者在年齡、腫瘤負(fù)荷、預(yù)期壽命和機體功能狀態(tài)方面各不相同，極大地影響了治療方法的選擇。

　　治療原則

　　1.積極治療原發(fā)癌：若原發(fā)癌存在，或未經(jīng)治療，或治療后又復(fù)發(fā)，均需積極治療原發(fā)癌，否則轉(zhuǎn)移瘤的療效將受到影響，且可出現(xiàn)新的轉(zhuǎn)移灶。原發(fā)癌未被發(fā)現(xiàn)者，應(yīng)積極尋找并處理原發(fā)癌。

　　2.綜合治療轉(zhuǎn)移瘤：

　　(1)化療：各種不同類型腫瘤有各自敏感的化療藥物。最常見的乳腺癌轉(zhuǎn)移大部分對激素治療效果良好，某些單一藥物如5-氟尿嘧啶、阿霉素、環(huán)磷酰胺均有一定療效，但以聯(lián)合化療為佳。脊柱轉(zhuǎn)移癌化療能緩解或解除疼痛，但效果不能持久。

　　(2)放療：不論單發(fā)或多發(fā)轉(zhuǎn)移灶均可進(jìn)行局部放療，抑制腫瘤生長，緩解癥狀。

　　(3)激素治療：有些癌與內(nèi)分泌有關(guān)，如乳腺癌與前列腺癌和女性與男性激素有關(guān)，可用性激素來治療。

　　(4)免疫治療：干擾素對一些癌癥有效。若與化療和放療聯(lián)合使用，效果更佳。甚至有的空腔部位可局部注射。

　　(5)手術(shù)治療：目的是提高有效生存期的生活質(zhì)量，如緩解癥狀、穩(wěn)定脊柱，改善癱瘓，延長生命。

　　3.對癥支持治療：不論綜合治療有無效果，在一段時間內(nèi)存在一些癥狀，需要對癥治療，如給鎮(zhèn)靜劑和開胃藥，輸液輸血、補充營養(yǎng)和維生素，維持水電解質(zhì)平衡，改善器官的功能等。

　　4.外科治療和患者的選擇

　　藥物研發(fā)的進(jìn)步使許多腫瘤的治療得以改善，并延長了眾多患者的生存期。此類患者的治療決策需要參考最有價值的文獻(xiàn)資料、醫(yī)師的臨床專業(yè)知識和經(jīng)驗，并考慮患者意愿，其中后兩項內(nèi)容是關(guān)鍵性的，由于是姑息性治療，患者意愿尤為重要。實際上，在做治療決定時，臨床醫(yī)師應(yīng)主要考慮三個方面：患者因素、脊柱穩(wěn)定性和神經(jīng)功能。

　　在過去20年，外科技術(shù)不斷發(fā)展，在并發(fā)癥發(fā)生率可接受的條件下，前路和后路進(jìn)行的脊柱穩(wěn)定術(shù)使得減壓和腫瘤切除范圍得到改善。一些病例可獲得長期無病生存，特別是單發(fā)腎細(xì)胞惡性腫瘤患者，但對大多數(shù)患者來說，外科治療的目的是保留神經(jīng)功能、緩解疼痛和確保脊柱的機械穩(wěn)定性。大多數(shù)臨床醫(yī)師在考慮脊柱轉(zhuǎn)移癌行手術(shù)治療前，通常預(yù)期患者的生存期應(yīng)超過3個月。

　　手術(shù)治療

　　一、手術(shù)適應(yīng)癥：1.原發(fā)灶不明的單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤在冰凍活檢的同時施術(shù);2.化療或放療后復(fù)發(fā)或繼續(xù)加重者;3.已知是抗放射線者;4.有截癱或脊柱不穩(wěn)定者。

　　選擇有手術(shù)適應(yīng)癥的患者是一項具有挑戰(zhàn)性的任務(wù)。Tokuhashi等基于原發(fā)腫瘤類型、脊柱轉(zhuǎn)移灶數(shù)量、脊柱外和內(nèi)臟轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)、患者一般狀況和神經(jīng)狀況制定了一套評分系統(tǒng)。預(yù)后指標(biāo)(低侵襲性腫瘤、脊柱單發(fā)病灶、無其它部位轉(zhuǎn)移灶、整體狀況良好、無神經(jīng)功能障礙)越好，外科治療價值越高?；颊咴u分大于9分時，建議手術(shù)切除病灶?；颊咴u分低于5分、預(yù)后指標(biāo)較差時，建議行姑息療法，即限制性減壓和固定。外科技術(shù)的進(jìn)步和治療方式選擇的擴展促使Tomita等基于原發(fā)癌的分級、內(nèi)臟轉(zhuǎn)移灶的表現(xiàn)和骨轉(zhuǎn)移灶的數(shù)量制定了一套相似的評分系統(tǒng)。在此系統(tǒng)中，預(yù)后指標(biāo)愈好，評分愈低。2-3分的患者，以長期局部控制為目標(biāo)大范圍或邊緣切除。4-5分的患者，表明應(yīng)中期控制，邊緣或病灶內(nèi)切除。6-7分的患者建議姑息性手術(shù)治療，支持療法僅適用于評分超過8分者。制定此評分系統(tǒng)的原則是協(xié)助外科醫(yī)師選擇那些可受益于手術(shù)治療的患者，并確定手術(shù)切除的合理范圍。實際上來說，計算Tomit和Tokuhashi系統(tǒng)評分并不會限制治療方法的選擇，特別是像新近發(fā)展的SRS這類其它治療方式。然而，這些預(yù)后評分系統(tǒng)的基本原則還是適用的。此外，一旦患者被認(rèn)為適合于手術(shù)治療，在決定手術(shù)入路和固定方式時，要求對轉(zhuǎn)移瘤及其毗鄰結(jié)構(gòu)的解剖和組織病理學(xué)特征、脊柱生物力學(xué)和轉(zhuǎn)移瘤誘發(fā)的變化有著全面的了解。

　　二、手術(shù)方式

　　外科解剖和組織病理學(xué)腫瘤分型：脊柱轉(zhuǎn)移癌患者行手術(shù)切除和減壓的方式主要由受累脊柱節(jié)段、腫瘤在脊柱的位置、腫瘤的組織學(xué)特性、所需脊柱重建的類型所決定。椎體是脊柱轉(zhuǎn)移癌最常見的受累部分，因此，前路手術(shù)能夠最有效的切除病灶和進(jìn)行椎管減壓。然而，這種術(shù)式增加了手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。因此，經(jīng)常應(yīng)用的經(jīng)椎弓根后方或后外側(cè)入路成為首選入路。經(jīng)此入路可完成三柱減壓內(nèi)固定，這一術(shù)式在胸腰椎應(yīng)用越來越多，特別是椎體環(huán)狀切除和/或多節(jié)段切除時。

　　1.脊柱轉(zhuǎn)移癌繼發(fā)脊柱不穩(wěn)的治療

　　脊柱轉(zhuǎn)移癌繼發(fā)脊柱不穩(wěn)以往無明確定義。有綜述顯示，對即將發(fā)生的或已發(fā)生的頸椎或胸腰椎不穩(wěn)無明確治療指南。目前其診斷取決于一組臨床和影像學(xué)參數(shù)，而這些均未經(jīng)過驗證。脊柱生物力學(xué)研究顯示，椎體的支撐超過80%來自脊柱軸向負(fù)荷。因此，最常發(fā)生轉(zhuǎn)移瘤的部位椎體發(fā)生溶解性病變時，對脊柱的負(fù)載能力有明顯影響。影響的程度取決于病灶的體積、完整椎體的橫斷面積和總骨礦物密度。隨著溶解性病灶體積的不斷增大，椎體完整性被破壞，導(dǎo)致壓縮性或爆裂性骨折。這些骨折產(chǎn)生的骨折塊或腫瘤碎塊進(jìn)入椎管或椎間孔，引起神經(jīng)結(jié)構(gòu)受壓，導(dǎo)致疼痛或運動/自主功能障礙。有研究顯示，50-60%胸椎和35-45%下胸椎/胸腰椎椎體溶解性病變預(yù)示著發(fā)生椎體塌陷。高活動度或高壓力節(jié)段，例如頸胸段和胸腰段，在較小的腫瘤負(fù)荷下即可發(fā)生骨折。脊柱背側(cè)結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)移瘤，特別是關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，被認(rèn)為是造成患者病理性脫位、滑脫、水平性不穩(wěn)的原因。由于脊柱后方轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生率遠(yuǎn)少于椎體，此類病變并不常見。

　　了解不穩(wěn)的表現(xiàn)程度和特征能夠協(xié)助選擇手術(shù)方式和確定重建范圍。由于損傷機制的不同，對在腫瘤形成過程中導(dǎo)致的脊柱不穩(wěn)行內(nèi)固定和減壓的指征尚不清楚。Cybulski對評估腫瘤導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)建議如下：1.前中柱破壞(椎體高度塌陷>50%);2.2個或以上相鄰椎體塌陷;3.腫瘤累及中后柱(后方形成剪切畸形的可能);4.既往行椎板切除術(shù)，未發(fā)現(xiàn)前中柱病變。這些研究建議，當(dāng)這些不穩(wěn)標(biāo)準(zhǔn)中一項存在時，或預(yù)期壽命>5-6個月的患者出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀、免疫或營養(yǎng)狀態(tài)良好、不完全性神經(jīng)功能障礙、腫瘤對化療不敏感、腫瘤既往治療失敗時，可行手術(shù)建議內(nèi)固定。

　　2.脊髓壓迫癥的治療

　　當(dāng)腫瘤組織或骨折塊突入椎管時，則發(fā)生轉(zhuǎn)移性硬膜外脊髓壓迫癥(MESCC)。當(dāng)這種病變引起神經(jīng)損害時，通常為外科急癥。這種情況在5-10%的癌癥患者和超過40%其它部位骨轉(zhuǎn)移患者中均會發(fā)生。皮質(zhì)類固醇和X線放療是主要治療方法。以往，外科方法的選擇局限于椎板減壓術(shù)，但這種技術(shù)不能對椎體前方進(jìn)行減壓，并且使后方結(jié)構(gòu)發(fā)生不穩(wěn)，由此導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)、神經(jīng)功能惡化和疼痛。因此，對脊髓進(jìn)行環(huán)狀減壓這一積極的外科技術(shù)更為常用。

　　有綜述顯示，隨著時間的發(fā)展，臨床結(jié)果的改善與越來越積極的外科治療策略的進(jìn)步有關(guān)。盡管有著相對更高的術(shù)后死亡率(平均10%)，運動功能改善最好的報道仍來自對前路減壓內(nèi)固定患者(平均75%)的研究。還有研究顯示， MESCC的治療方法選擇上，手術(shù)輔以XRT優(yōu)于單純XRT。盡管此項研究的結(jié)果令人印象深刻，但考慮研究的選擇標(biāo)準(zhǔn)是很重要的。值得注意的是，對放療高度敏感的腫瘤患者，例如淋巴瘤、骨髓瘤和小細(xì)胞肺癌均被排除在兩組之外。在這些患者中，單純XR T適用于MESCC不合并脊柱不穩(wěn)的患者。另外，單純XTR還適用于神經(jīng)功能障礙進(jìn)展迅速、椎管無明顯骨塊突入的患者，或預(yù)期生存時間<3個月者。手術(shù)減壓內(nèi)固定適用于脊柱不穩(wěn)、骨性椎管受壓、神經(jīng)功能迅速衰退、XRT后復(fù)發(fā)的腫瘤、放療抵抗性腫瘤引起的MESCC以及有必要做病理診斷的患者。此外，全椎體切除術(shù)適用于單發(fā)且相對進(jìn)展緩慢、能夠治愈性切除的轉(zhuǎn)移瘤患者，例如無全身性轉(zhuǎn)移的腎細(xì)胞癌患者。

　　輔助療法

　　1.藥物治療

　　藥物療法應(yīng)用于脊柱轉(zhuǎn)移癌的治療可分為兩類：直接作用于腫瘤的藥劑和最小化腫瘤繼發(fā)癥狀的藥劑。除了一些化學(xué)敏感性腫瘤，例如尤文氏肉瘤、骨肉瘤和神經(jīng)母細(xì)胞瘤，許多脊柱轉(zhuǎn)移癌對細(xì)胞毒素劑不十分敏感，治療這些病變的抗癌藥受到限制。相反的，防止和改善脊柱腫瘤癥狀包括疼痛、炎癥和骨破壞的藥物應(yīng)用廣泛。

　　2.化療

　　盡管在過去幾十年化療方案的進(jìn)步改善了癌癥的治療效果，但通常這些療法在治療脊柱轉(zhuǎn)移癌方面作用有限，因為脊柱轉(zhuǎn)移癌是癌癥的晚期并發(fā)癥。然而，術(shù)后新輔助療法的應(yīng)用使得某些轉(zhuǎn)移瘤的治療效果得到改善，包括生殖細(xì)胞瘤、高危神經(jīng)母細(xì)胞瘤、尤文氏肉瘤、骨肉瘤。另外，曾經(jīng)被認(rèn)為是無法切除的腫瘤在接受新輔助療法治療后得以手術(shù)切除。例如，由于手術(shù)并發(fā)癥發(fā)病率高且術(shù)后改善效果有限，以往認(rèn)為肺上溝非小細(xì)胞癌脊柱轉(zhuǎn)移是無法手術(shù)切除的，但是，接受新輔助療法(依托鉑甙和順鉑)和XRT后，2/3此種腫瘤患者在手術(shù)時發(fā)現(xiàn)腫瘤體積縮小，切除邊緣陰性的可能性亦增加。其它一些藥物療法脊柱轉(zhuǎn)移癌的治療也是有效的。

　　3.激素療法

　　一些脊柱轉(zhuǎn)移癌，特別是源自乳腺癌和前列腺癌者，可能具有激素受體，直接針對這些受體的治療是有效的。選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑，例如他莫昔芬，芳香酶抑制劑，如來曲唑、阿那曲唑和依西美坦顯示了在治療乳腺癌方面的有效性。對于前列腺癌，采用雌激素抑制劑聯(lián)合促性腺素釋放激素激動劑和/或氟他胺是有效的療法。即使原發(fā)腫瘤對激素療法敏感，轉(zhuǎn)移瘤可能不具備同樣的激素受體，因此，可能對激素療法不敏感。

　　4.雙磷酸鹽療法

　　此類藥物抑制與脊柱轉(zhuǎn)移癌相關(guān)的骨破壞和骨吸收，可降低病理性骨折的風(fēng)險、緩解溶解性病變引起的局部疼痛、減低惡性腫瘤相關(guān)性高鈣血癥。對于轉(zhuǎn)移性乳腺癌、多發(fā)性骨髓瘤和其它一些溶骨性轉(zhuǎn)移瘤的治療被證實是有效的。

　　5.皮質(zhì)類固醇療法

　　皮質(zhì)類固醇類是藥物療法治療脊柱轉(zhuǎn)移癌相關(guān)性疼痛、處置轉(zhuǎn)移瘤病灶壓迫脊髓引起急性神經(jīng)功能障礙的基礎(chǔ)藥物。皮質(zhì)類固醇可緩解炎癥，減輕腫瘤相關(guān)性疼痛。它還可以減輕脊髓水腫，改善短期神經(jīng)功能。最后，還可直接溶解腫瘤，例如淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤和乳腺癌。但就皮質(zhì)類固醇類藥物的給藥劑量方案，即高劑量和與其相對的低劑量方面尚未達(dá)成一致。有研究顯示，初始靜脈推注劑量為10mg與100mg對比時，在疼痛、離床活動、膀胱功能方面無差異。

　　6.止痛劑

　　脊柱轉(zhuǎn)移癌可引起劇烈的機械性或神經(jīng)性疼痛，因此，止痛成為許多治療方案的主要目標(biāo)之一。癌癥引起的疼痛若處理不當(dāng)可引起抑郁、焦慮和疲勞，盡管不斷的努力改善止痛劑的給藥途徑，處理不當(dāng)?shù)陌┩慈匀淮嬖?。癌痛的治療通常為階梯式的，包括從NSAIDs，到弱阿片類藥物，到嗎啡類強效鎮(zhèn)痛劑逐級增加。一線藥物應(yīng)該為非阿片類鎮(zhèn)痛劑，例如醋氨酚、阿司匹林以及其它的NSAIDs。美國疼痛協(xié)會建議聯(lián)合應(yīng)用長效和短效的阿片類并應(yīng)用通便劑，避免應(yīng)用哌替啶。當(dāng)開始應(yīng)用嗎啡時，首先應(yīng)嘗試口服給藥，然后靜脈給藥，包括軸索鎮(zhèn)痛劑。這種階梯式療法聯(lián)合輔助療法以防止鎮(zhèn)痛劑的副作用和神經(jīng)性并發(fā)癥。另外，許多脊柱轉(zhuǎn)移癌患者由于椎旁神經(jīng)叢受累而出現(xiàn)神經(jīng)性疼痛。此種類型的疼痛阿片類藥物很難治療，因此需要另外的對策，包括通過留置導(dǎo)管給予麻醉藥進(jìn)行連續(xù)神經(jīng)根阻滯，或進(jìn)行冷凍消融術(shù)。其它藥劑對治療神經(jīng)性疼痛可能也有效果，包括抗驚厥藥、神經(jīng)安定藥和利多卡因貼片。這些鎮(zhèn)痛劑能夠引起棘手的副作用，因此在服藥期間需進(jìn)行監(jiān)測，并給予相應(yīng)處理。阿片類鎮(zhèn)痛劑通常引起胃腸道癥狀，包括便秘和惡心，應(yīng)用此類藥物時應(yīng)適當(dāng)給予通便藥和止吐藥。阿片類藥物可加重老年患者的步態(tài)障礙和認(rèn)知損害，安全預(yù)防措施是必備的。長期應(yīng)用阿片類藥物患者可產(chǎn)生機體依賴性，應(yīng)避免突然停用?？贵@厥藥可引起嗜睡和眩暈，精神安定藥可引起鎮(zhèn)靜、抗膽堿能效應(yīng)、體位性低血壓和體重增加。必須對經(jīng)歷癌痛治療的患者進(jìn)行藥物副作用、疼痛緩解效果、功能狀態(tài)和生活質(zhì)量參數(shù)的監(jiān)測。

　　7.放療

　　放療是治療脊柱轉(zhuǎn)移癌的主要手段，并在緩解疼痛、防止病理性骨折、穩(wěn)定神經(jīng)功能方面發(fā)揮重要作用。XRT通常分次分時段在10-14天內(nèi)給予25-40Gy的總劑量。照射水平定位在轉(zhuǎn)移灶邊緣5cm、上下兩個椎體水平。能否達(dá)到局部控制取決于靶病灶的投射劑量和腫瘤的組織學(xué)分型。然而，傳統(tǒng)的XRT是不精確的，因為對射線敏感的神經(jīng)結(jié)構(gòu)與病灶毗鄰，所以不能對脊柱單獨靶病灶進(jìn)行大劑量照射。結(jié)果導(dǎo)致對病灶照射劑量往往不足，因此，腫瘤組織學(xué)類型表現(xiàn)為對射線抵抗者不推薦進(jìn)行放療。

　　與傳統(tǒng)大面積照射的XRT不同，脊柱SRS可精確將大劑量交叉射線束聚焦于指定目標(biāo)，這可限制射線照射到脊髓、皮膚和其它對射線敏感的結(jié)構(gòu)。射線劑量分級化允許對目標(biāo)組織單次高劑量照射，SRS得以分為1-2次在門診進(jìn)行。精密外部框架和圖像引導(dǎo)無邊框系統(tǒng)最近都在應(yīng)用。圖像引導(dǎo)系統(tǒng)使用內(nèi)部或外部基準(zhǔn)標(biāo)志物提供對患者體位接近即時的更新以聚焦射線，避免了外部固定。由于外部固定的繁瑣且引起不適，該技術(shù)特別適用于脊柱。對這些系統(tǒng)的研究已顯示出良好的結(jié)果，包括腫瘤進(jìn)展終止、疼痛緩解和較少的不良事件。聚焦射線治療后長期結(jié)果對準(zhǔn)確評估此項技術(shù)的優(yōu)缺點至關(guān)重要。例如，SRS治療后發(fā)生病理性骨折的早期記錄已經(jīng)完備，這可能由于聚焦射線引起快速和顯著的組織破壞。但是，能夠應(yīng)用高適形XRT以高劑量照射病灶，同時使周圍組織暴露范圍最小，使得在類型上被考慮為“射線不敏感”的腫瘤的治療得以繼續(xù)，并選擇病灶進(jìn)行再次照射。結(jié)果，SRS的出現(xiàn)使得脊柱轉(zhuǎn)移癌的治療模式發(fā)生本質(zhì)的改變。

　　質(zhì)子束療法最初在1940年用于癌癥的治療，但應(yīng)用并不廣泛。在過去20年，許多治療中心裝備了質(zhì)子束設(shè)備，因此，使其在腫瘤治療領(lǐng)域得以普及。不像以傳統(tǒng)方式和立體定位方式進(jìn)行照射的X射線束和伽馬射線束，質(zhì)子束療法能夠發(fā)射射線至中樞神經(jīng)系統(tǒng)臨界結(jié)構(gòu)而不良反應(yīng)極微小。這主要由于質(zhì)子獨特的物理特性，即以最小的散射獲得最大的能量峰值。由于質(zhì)子束療法的有限利用率和高昂的費用，使其在大多數(shù)患者中的應(yīng)用受到限制。隨著越來越多的治療中心開展此項技術(shù)，對其應(yīng)用將越來越普遍。

　　盡管傳統(tǒng)XRT、SRS和質(zhì)子束療法能夠使局部病灶得到控制、保留了神經(jīng)功能、緩解疼痛，但這些療法不能糾正有轉(zhuǎn)移瘤引起的脊柱不穩(wěn)和畸形以及由此產(chǎn)生的疼痛和功能障礙，也不能緩解病理性骨折和骨折塊突入椎管或神經(jīng)根管引起的脊髓壓迫。當(dāng)XRT作為手術(shù)的輔助療法或新輔助療法時，其應(yīng)用時機必須慎重考慮。XRT引起的不良后果包括手術(shù)重建后傷口和植骨塊愈合不良。因此，建議術(shù)后3-4周后開始進(jìn)行放療。

　　8.經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)

　　廣泛、多發(fā)的脊柱轉(zhuǎn)移癌傳統(tǒng)上進(jìn)行保守治療，包括傳統(tǒng)XRT、皮質(zhì)類固醇、鎮(zhèn)痛劑、佩戴矯形支架和臥床休息。然而，XRT治療后明顯的疼痛緩解不超過2周，骨質(zhì)增強不超過4周。盡管曾用于治療椎體彌漫性血管瘤，椎體后凸成形術(shù)已成為對脊柱轉(zhuǎn)移癌引起的病理性骨折的有效治療手段。

　　椎體成形術(shù)通過直接將骨水泥注入椎體來完成，而后凸成形術(shù)首先將一個可擴張性球囊置入椎體并使其膨脹以形成一個腔隙，然后注入骨水泥。后凸成形術(shù)中應(yīng)用球囊擴張能夠改善由于椎體塌陷引起的后凸畸形，并顯示出其防止后凸進(jìn)一步加重的作用。將骨水泥注入塌陷的椎體已被證明可有效緩解疼痛。可以假定機械性疼痛的緩解是由于后凸畸形的矯正，但是也可能是骨水泥本是具有鎮(zhèn)痛的作用。脊柱轉(zhuǎn)移癌椎體后凸成形術(shù)的指征最近正逐步形成。此項技術(shù)已被證明是治療轉(zhuǎn)移瘤引起的椎體骨折造成的疼痛的安全有效的措施，當(dāng)聯(lián)合XRT時，能夠緩解被認(rèn)為不具備手術(shù)適應(yīng)癥患者的疼痛。然而，病理性骨折引起的脊髓壓迫為椎體后凸成形術(shù)的相對禁忌癥，因為該技術(shù)不能解除對神經(jīng)的壓迫，反而迫使骨折塊突入椎管而加重脊髓壓迫。該術(shù)式并發(fā)癥罕見，通常包括PMMA滲漏和誤置，引起神經(jīng)結(jié)構(gòu)受壓或肺栓塞。盡管椎體后凸成形術(shù)是治療脊柱轉(zhuǎn)移性疾病疼痛的有效手段，但是在穩(wěn)定脊柱、矯正畸形和解除脊髓壓迫方面的效果是有限的，而這些可以通過手術(shù)減壓和內(nèi)固定來妥善處置。

　　9.脊髓髓內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤

　　脊髓髓內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤(ISCM)是一種罕見病例，大約2%的腫瘤患者在尸體解剖時發(fā)現(xiàn)該病。在這些病例中，大約5%在患者生前繼全身性疾病被確診。ISCM最常見的來源為肺癌，特別是小細(xì)胞肺癌。像包括乳腺癌和前列腺癌、淋巴瘤、黑色素瘤和腎細(xì)胞癌這些通常轉(zhuǎn)移至脊柱的腫瘤中很少出現(xiàn)髓內(nèi)轉(zhuǎn)移。由于癥狀和臨床所見難以區(qū)分，髓內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤與其它病變像硬膜外轉(zhuǎn)移瘤、類腫瘤壞死性脊髓病的鑒別診斷較為困難。對于既往有惡性腫瘤病史的患者，新發(fā)一側(cè)肢體運動或感覺缺失時應(yīng)考慮ISCM，因為非對稱性脊髓功能常提示為髓內(nèi)腫瘤。另外，據(jù)估計30-45%的ISCM患者發(fā)生Brown-Sequard或偽Brown-Sequard綜合癥。髓內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的標(biāo)志是快速進(jìn)展的神經(jīng)癥狀，而典型的原發(fā)性髓內(nèi)腫瘤進(jìn)展緩慢，表現(xiàn)為漸進(jìn)性癥狀。大約75%被報道的髓內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤患者在出現(xiàn)神經(jīng)癥狀后1月內(nèi)進(jìn)展為完全性神經(jīng)功能喪失。另外，肌肉萎縮是原發(fā)性髓內(nèi)腫瘤的常見體征，而在髓內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤患者中并不常見。

　　髓內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤通常發(fā)現(xiàn)較晚，患者常合并其它系統(tǒng)的轉(zhuǎn)移瘤。因此，髓內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)展常與較差的預(yù)后相關(guān)，如不治療，平均生存期少于1月。因此，許多作者主張XRT而不支持手術(shù)切除。放療對于某些射線敏感性腫瘤如小細(xì)胞肺癌或乳腺癌、淋巴瘤是有效的治療手段，但對射線抵抗性轉(zhuǎn)移瘤無效。對于此類患者，微創(chuàng)手術(shù)切除結(jié)合原發(fā)腫瘤和其它繼發(fā)轉(zhuǎn)移瘤的治療可能有助于穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)神經(jīng)功能障礙，延長生存期，改善患者的生活質(zhì)量。手術(shù)切除可通過CO2激光器將腫瘤汽化來完成，該方法操作容易，可減少對脊髓的牽拉。此外，髓內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤通常是孤立且邊界清晰的團(tuán)塊，標(biāo)準(zhǔn)微創(chuàng)術(shù)式易于切除。[