淋病(gonorrhea)是指由淋病奈瑟菌(Neisseria gonorrhoeae，簡(jiǎn)稱淋球菌)引起的各種化膿性感染，是一種經(jīng)典的常見的性傳播疾病。淋球菌的原發(fā)性感染部位主要為男性尿道或女性宮頸管內(nèi)膜，引起泌尿生殖道的化膿性炎癥。感染可從男性尿道播散至附睪、睪丸及前列腺，或從女性宮頸播散至輸卵管、卵巢、腹膜、巴氏腺、尿道及直腸。咽部、直腸和眼結(jié)膜亦可作為原發(fā)性感染部位受累。淋球菌經(jīng)血液傳播可導(dǎo)致播散性淋球菌感染(disseminated gonococcal infection,DGI)?？股刂委熞郧嗝顾貫槭紫龋鼓ぱ讎?yán)重者，可用0.5%甲硝唑溶液腹腔注射。非手術(shù)治療無(wú)效者或難以排除其他外科急腹癥時(shí)，應(yīng)立即手術(shù)探查。

淋球菌性腹膜炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

淋球菌性腹膜炎多繼發(fā)于患者自身其他部位的淋球菌感染。如急性盆腔腹膜炎，大多數(shù)繼發(fā)急性淋球菌性輸卵管炎，輸卵管滲出物經(jīng)傘端流入腹腔，引起局限性盆腔的炎癥;急件原發(fā)性淋菌件腹膜炎，是由陰道淋菌播散引起;急性彌散性腹膜炎，則由于輸卵管淋球菌積膿、卵巢淋球菌膿腫或盆腔淋球菌膿腫破裂而引起。

淋球菌性腹膜炎的病原體為淋病雙球菌，系1879年奈瑟氏所發(fā)現(xiàn)，故又名奈瑟淋病雙球菌(Neisseria gonorrhoeae) 呈卵圓形或腎形，成對(duì)排列，其大小0.6～0.8µm，一股存于多形核白細(xì)胞的胞漿內(nèi)，革蘭染色陰性;普通培養(yǎng)基上不生長(zhǎng)，可在3%～10%CO2條件下用巧克力血液瓊脂培養(yǎng)基或含有萬(wàn)古霉素、黏菌素及制霉菌素的Thayer-Martln培養(yǎng)基方能生長(zhǎng)。

(二)發(fā)病機(jī)制

人類是淋球菌的惟一天然宿主，主要侵襲黏膜組織，并引起局部炎癥性反應(yīng)：廣泛充血、水腫、漿液性滲出，繼而化膿，結(jié)締組織增生。

淋球菌感染機(jī)體涉及不同的階段，包括黏附、侵入、細(xì)胞內(nèi)生存及誘導(dǎo)宿主反應(yīng)等。體外組織及器官培養(yǎng)研究表明，淋球菌通過(guò)多種黏附素黏附于非纖毛上皮細(xì)胞，通過(guò)一種涉及肌動(dòng)生蛋白微絲和微管的內(nèi)在化作用(internalization)進(jìn)入上皮細(xì)胞，經(jīng)穿胞(transcytosis)和胞吐(exocytosis)通過(guò)基底層進(jìn)入上皮下層。淋球菌通常定居上皮下層，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，偶爾細(xì)菌進(jìn)入血流引起播散性感染。在感染及傳播過(guò)程中淋球菌需適應(yīng)宿主環(huán)境，逃避宿主的防御機(jī)能。淋球菌適應(yīng)及免疫逃避的機(jī)制包括表面成分的抗原變異、利用宿主成分、以及抵抗不利環(huán)境及吞噬細(xì)胞的攻擊。

淋球菌的主要毒力因子包括：

1.菌毛 具有相和抗原變異的能力，菌毛參與淋球菌的黏附及侵入，并為宿主免疫防御的靶目標(biāo)。

2.孔蛋白(PorB) 在淋球菌侵入、細(xì)胞內(nèi)存活、血清抗性及抗生素敏感性中具重要作用。

3.不透明蛋白(Opa) 介導(dǎo)對(duì)幾種不同真核細(xì)胞的黏附與侵入。

4.Rmp蛋白 有很強(qiáng)的免疫原性、其抗體可阻斷正常及免疫血清對(duì)淋球菌的殺傷作用、在播散性淋球菌感染中具重要意義。Rmp還參與淋球菌侵入上皮細(xì)胞。

5.脂寡糖(Los) 除參與各種生理性膜功能外，影響細(xì)菌的黏附與侵入、誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)以及抵抗宿土的防御。

6.IgAl蛋白酶 淋球菌分泌的一種細(xì)菌外肽鏈內(nèi)切酶，以人血清型及分泌型IgAl為底物。最近研究表明，IgA2蛋白酶對(duì)淋球菌在細(xì)胞內(nèi)存活上十分重要。

淋球菌性腹膜炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.下腹痛 單側(cè)或兩側(cè)下腹部疼痛，少數(shù)為轉(zhuǎn)移性下腹部疼痛，但較其他腹膜炎輕。常尿頻、尿急、尿痛、尿道灼痛，既往在半年內(nèi)常有類似癥狀。有不潔性接觸病史。

2.腹膜刺激征 觸診腹部壓痛，以下腹部或右下腹為主，有反跳痛，腹肌緊張明顯。

3.后穹隆飽滿 急性盆腔腹膜炎時(shí)婦科檢查可有劇烈觸痛，后穹隆飽滿,子宮頸活動(dòng)性差，附件觸及炎性腫塊，以右側(cè)明顯。

急性淋病診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1.病史 身體其他部位有明確的淋球菌感染史，或有不潔性交史，或配偶有淋球菌感染史，或患兒父母有淋球菌感染史，或與家中淋病患者共用物品史等。

2.臨床表現(xiàn) 有泌尿或生殖器官的感染癥狀，如尿道口紅腫、膿性分泌物(或膿性白帶);有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征。有腹痛、腹部壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征;全身不適等。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查 分泌物鏡檢可見多形核白細(xì)胞內(nèi)有革蘭染色陰性的雙球菌;選擇性培養(yǎng)基上分離出革蘭陰性，氧化酶陽(yáng)性的雙球菌。

淋球菌性腹膜炎應(yīng)該做哪些檢查？

1.外周血象 白細(xì)胞計(jì)數(shù)>15×109/L，中性粒細(xì)胞增多。

2.細(xì)菌學(xué)檢查

(1)分泌物鏡檢：

①尿道(男性)或陰道分泌物鏡檢：可有大量紅色多形核白細(xì)胞。在有些細(xì)胞中吞噬有淋球菌。淋球菌為革蘭陰性，呈卵圓形或圓形，常成雙排列，兩菌接觸面扁平或稍凹。菌體長(zhǎng)約0.7µm，寬約0.5µm。但兩菌大小可有差異。多數(shù)多形核白細(xì)胞中并不含淋球菌，但不少白細(xì)胞中常含有1對(duì)至數(shù)對(duì)，甚至數(shù)十對(duì)淋球菌。淋球菌常位于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)(圖1)。

病期較長(zhǎng)或經(jīng)過(guò)治療的淋病患者，其分泌物涂片中淋球菌數(shù)目較少，有時(shí)呈單個(gè)、四聯(lián)和八疊狀，且常位于細(xì)胞外(圖2)。

尿道分泌物標(biāo)本制作法：用浸有滅菌等滲鹽水的拭子揩洗尿道口，然后用手指由后向前擠出膿液，用棉拭子蘸取膿液后輕輕涂布于載玻片上。待自然干燥后加熱固定，染色(常用革蘭染色，也可用亞甲藍(lán)染色)，鏡檢。

②腹腔分泌物檢查：腹腔穿刺抽液，膿液呈黃白色、稀薄、量少，無(wú)臭味。涂片可找到淋病雙球菌或PCR球菌，DNA檢查陽(yáng)性。

③注意事項(xiàng)：

A.淋病的診斷標(biāo)準(zhǔn)是可見“細(xì)胞內(nèi)革蘭陰性雙球菌”，故涂片宜動(dòng)作輕柔，且棉拭子不得在玻片上滾動(dòng)，以防止細(xì)胞破裂或變形，細(xì)菌從細(xì)胞內(nèi)逸出，造成診斷上的混淆。

B.涂片薄厚適當(dāng)。涂片過(guò)厚易造成脫色時(shí)間不足，使革蘭陰性菌也呈現(xiàn)紫色。大量染片時(shí)，最好用已知的革蘭陽(yáng)性菌(如葡萄球菌)和陰性菌(如大腸埃希菌)作對(duì)比觀察。

C.固定涂片時(shí)，只需迅速通過(guò)火焰2～3次即可，避免加熱過(guò)度致細(xì)胞變形。一般涂片至手背之上以不感到太燙為宜。

(2)淋球菌培養(yǎng)：淋球菌培養(yǎng)是WHO推薦的淋病篩查的惟一方法，也是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

常用血液瓊脂或巧克力瓊脂培養(yǎng)基培養(yǎng)。為抑制雜菌，可加入適量抗菌物質(zhì)，如多黏菌素B(25µg/ml)和萬(wàn)古霉素(3.3µg/ml)等。

淋球菌在血平皿上經(jīng)24～48h的培養(yǎng)后，可形成圓形、凸起、濕潤(rùn)、光滑、半透明或灰白色菌落，邊緣呈花瓣?duì)?，直徑?.5～1.0mm，用接種環(huán)觸之有黏性(圖3)。如繼續(xù)培養(yǎng)，菌落面積增大，表面變得粗糙，邊緣出現(xiàn)皺縮。若從菌落上取材作涂片，可見到菌的大小及染色的深度有差異，排列也不一致，約有25%的菌為典型的雙球菌，其他75%為單球菌、四聯(lián)形或八疊形。

使用液體培養(yǎng)基時(shí)，淋球菌生長(zhǎng)于液體表面，稍有輕度混濁和顆粒沉淀。

培養(yǎng)標(biāo)本采集和送檢中應(yīng)注意：

①深部取材：從男性尿道取材時(shí)，應(yīng)將細(xì)小棉拭子伸入到尿道內(nèi)2～4cm處，取出帶有黏膜細(xì)胞的分泌物。從女性宮頸取材時(shí)，應(yīng)先用溫水濕潤(rùn)擴(kuò)陰器(不要用液體石蠟等潤(rùn)滑油)，然后將棉拭子插入宮頸管1.0～1.5cm，轉(zhuǎn)動(dòng)并停留10～30s。有時(shí)為了提高陽(yáng)性率，可同時(shí)取2份標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，但工作量也相應(yīng)增加。

②及時(shí)送檢、接種：淋球菌對(duì)環(huán)境變化敏感，耐寒、耐干的能力弱。因此，標(biāo)本離體后要立即送檢。若實(shí)驗(yàn)室較遠(yuǎn)，可將標(biāo)本接種于Stuart或Amies運(yùn)送培養(yǎng)基或浸入1%葡萄糖肉液浸中，途中保溫。

(3)氧化酶試驗(yàn)：是淋球菌重要的初步診斷試驗(yàn)之一。淋球菌在生長(zhǎng)過(guò)程中能產(chǎn)生氧化酶。在經(jīng)24～48h培養(yǎng)的菌落上滴加氧化酶試劑(0.5%～1%鹽酸二甲基對(duì)苯二胺或鹽酸四甲基對(duì)苯二胺水溶液)，其菌落變成紫紅乃至黑色者為陽(yáng)性反應(yīng)。但氧化酶試驗(yàn)陽(yáng)性者并不完全是淋球菌。

為保證氧化酶試驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，操作中應(yīng)注意3個(gè)問(wèn)題：

①氧化酶試劑要新鮮：正常的氧化酶試劑(鹽酸二甲基對(duì)苯二胺或鹽酸四甲基對(duì)苯二胺)為淡紅色。若試劑變成灰色或黑色，說(shuō)明已經(jīng)失效。配制的試劑溶液需放在棕色玻璃瓶中避光保存，有效使用時(shí)間約1周。

②避免使用鐵質(zhì)接種環(huán)：氧化酶試劑與鐵離子接觸會(huì)產(chǎn)生紅色的化學(xué)變化，造成“陽(yáng)性”假象，故淋球菌接種應(yīng)避免使用舊鐵絲或電爐絲等制成的接種環(huán)。試驗(yàn)前亦應(yīng)檢查接種環(huán)與試劑接觸是否有紅色出現(xiàn)。

③需要保留菌種時(shí)，應(yīng)在菌落尚未完全變黑時(shí)挑出少許轉(zhuǎn)種。菌落一旦變黑，多數(shù)細(xì)菌即告死亡。

(4)過(guò)氧化氫酶試驗(yàn)：淋球菌可產(chǎn)生過(guò)氧化氫酶。該酶能使過(guò)氧化氫迅速分解成水和氧氣，出現(xiàn)氣泡。用作淋球菌的初步鑒定。

①方法：用接種環(huán)挑取一菌落置于干凈載玻片上，取30%(V/V)過(guò)氧化氫溶液1滴加于可疑菌落表面，在1s內(nèi)有大量氣泡產(chǎn)生，為陽(yáng)性反應(yīng)。如反應(yīng)遲緩或產(chǎn)生氣泡弱為陰性反應(yīng)。

②注意：某些非致病的奈瑟菌亦可為陽(yáng)性反應(yīng)。陰性反應(yīng)可除外淋球菌。

(5)直接免疫熒光試驗(yàn)：將熒光素標(biāo)記的淋球菌抗血清(單克隆抗體)滴于可疑菌上，遇到淋球菌(抗原)時(shí)，抗體與抗原結(jié)合，在熒光顯微鏡下可見到發(fā)蘋果綠色熒光的菌體。本法檢測(cè)快速、死菌亦可有陽(yáng)性反應(yīng)。

(6)酶反應(yīng)：淋球菌具有特殊的酶類，能使某些酶的產(chǎn)色底物顯色，據(jù)此與其他奈瑟菌區(qū)別開來(lái)。臨床用于淋球菌鑒定。

選擇做腹部B超及腹平片檢查。

淋球菌性腹膜炎容易與哪些疾病混淆？

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淋球菌性腹膜炎可以并發(fā)哪些疾??？

淋球菌可隨血流到達(dá)全身，引起播散性淋球菌感染，如淋球菌性關(guān)節(jié)炎、

淋球菌性皮炎、淋球菌性腱鞘炎、淋球菌性心內(nèi)膜炎、淋球菌性腦膜炎和淋菌性肝周圍炎等。

淋球菌性腹膜炎應(yīng)該如何預(yù)防？

淋病主要是通過(guò)性交直接傳播的疾病。淋球菌性腹膜炎多繼發(fā)于其他部位的淋球菌感染。因此預(yù)防工作必須從基本環(huán)節(jié)做起。

1.提倡健康的性生活習(xí)慣，改變不良的性行為, 避免非婚性接觸。

2.建議性生活中應(yīng)使用安全套，以預(yù)防淋病的交叉感染。

3.生活用品要專用，如洗浴毛巾、內(nèi)褲、清洗盆等，以避免淋球菌感染時(shí)引起家庭內(nèi)傳播。

4.家庭中患有急性淋病者應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的隔離治療。如避免性生活，對(duì)清洗盆、內(nèi)褲、洗浴毛巾等進(jìn)行消毒處理，并對(duì)1個(gè)月內(nèi)的性伴應(yīng)進(jìn)行追蹤、檢查和治療。

淋球菌性腹膜炎治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.非手術(shù)治療

(1)全身抗生素治療：首選青霉素，480萬(wàn)～1000萬(wàn)U/d靜滴，加諾氟沙星(氟哌酸)0.6g/d，用3～5天?；蚯嗝顾丶蛹紫踹蜢o滴;頭孢曲松(頭孢三嗪、菌必治)2g，加入40ml葡萄糖液內(nèi)靜注，共7天;紅霉素加慶大霉素等。

(2)局部抗生素治療：腹膜炎嚴(yán)重者，可用0.5%甲硝唑溶液100ml及頭孢曲松1.0g，1次/d腹腔內(nèi)注射，交替應(yīng)用。

(3)配偶或性伴侶應(yīng)同時(shí)治療。

2.手術(shù)治療

(1)適應(yīng)證：彌漫性腹膜炎伴全身中毒癥狀者;非手術(shù)治療無(wú)效者;腹內(nèi)炎性腫塊者;病情危重，難以排除其他外科急腹癥者。

(2)手術(shù)方法：剖腹探查術(shù)或腹腔鏡探查術(shù)。術(shù)中吸凈腹內(nèi)膿液，行徹底沖洗，并置雙套管引流。

(二)預(yù)后

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