女性生殖道多部位原發(fā)癌中，組合方式多種多樣。以卵巢癌合并子宮內(nèi)膜癌最為常見(jiàn)，卵巢及其他女性生殖器官癌并發(fā)乳腺癌也是較常見(jiàn)的組合。女性生殖道多部位原發(fā)癌越來(lái)越引起學(xué)者們的關(guān)注。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步，多器官癌變的理論已被人們所接受，多部位原發(fā)癌(multiple primary carcinoma，MPC)的發(fā)現(xiàn)和報(bào)道不斷增多。早在1932年Warren和Gafe就發(fā)現(xiàn)了這一現(xiàn)象，并提出了診斷標(biāo)準(zhǔn)：①每一腫瘤必須具有明確的惡性特征;②每個(gè)腫瘤之間必須彼此分離;③必須排除來(lái)自其他腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的可能性。1975年Deligdisch建議，女性生殖道MPC先后在1年內(nèi)發(fā)生者，稱(chēng)“同期性”;長(zhǎng)于1年后發(fā)生者，稱(chēng)為“異期性”。近年來(lái)，“同時(shí)發(fā)生(synchronous)”的MPC也不乏報(bào)道。

女性生殖道多部位原發(fā)癌是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

子宮內(nèi)膜和卵巢為什么會(huì)同時(shí)發(fā)生癌變，對(duì)于這個(gè)問(wèn)題至今未有滿(mǎn)意的解釋。Scully、Eifel和Matlock等人提出下列一些學(xué)說(shuō)，試圖解釋這種雙癌變的病因。

1.延伸的米勒管系統(tǒng)(extender Molltrian system) 在胚胎發(fā)生過(guò)程中，卵巢的生發(fā)上皮與米勒管密切相關(guān)。在成人中，米勒管的衍生物和卵巢表面均可作為一種形態(tài)單位，對(duì)其周?chē)沫h(huán)境起反應(yīng)。例如在妊娠期間，宮頸、輸卵管和卵巢的間質(zhì)都會(huì)出現(xiàn)與子宮內(nèi)膜相似的蛻膜反應(yīng)。同樣，這些結(jié)構(gòu)的上皮也會(huì)出現(xiàn)化生變化(meta-plasic changes)。

2.子宮內(nèi)膜異位癥惡變學(xué)說(shuō) 早在1952年Sampson就指出子宮內(nèi)膜異位癥可發(fā)生惡變，并報(bào)道了7例起源于子宮內(nèi)膜異位癥的卵巢癌。他的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：①子宮內(nèi)膜異位癥和卵巢癌共同存在于同一個(gè)卵巢，而且具有相同的組織學(xué)關(guān)系，像宮體癌和良性子宮內(nèi)膜腫瘤的關(guān)系一樣。②卵巢癌起源于卵巢的子宮內(nèi)膜組織，而不是來(lái)源于其他部位的浸潤(rùn)。1961年Campbell報(bào)道了5例子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性腺棘癌，這5例患者全伴有子宮內(nèi)膜異位癥，作者認(rèn)為卵巢腺棘癌均起源于卵巢子宮內(nèi)膜異位癥，因?yàn)?例的病理改變完全符合Sampson的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1966年Scully較系統(tǒng)地報(bào)道了子宮內(nèi)膜異位癥的惡變情況，他認(rèn)為惡病率很難估計(jì)，但惡變的情況是肯定存在的。除了子宮內(nèi)膜樣癌可起源于子宮內(nèi)膜異位癥，透明細(xì)胞癌、鱗癌、癌肉瘤和間質(zhì)肉瘤也可起源于子宮內(nèi)膜異位癥。他還認(rèn)為起源于子宮內(nèi)膜異位癥的卵巢癌常伴有宮體癌，有時(shí)宮體癌很小，臨床上常被忽視。

3.癌基因突變學(xué)說(shuō) 隨著癌基因研究的不斷深入，現(xiàn)在認(rèn)為癌的發(fā)生與癌基因突變有關(guān)，臨床上多個(gè)部位的原發(fā)癌不乏報(bào)道“泄殖腔基因性”(cloacogenic)的多部位癌變可能擁有一個(gè)共同的易感區(qū)域，而這個(gè)區(qū)域?qū)ο嗤陌┗蛴钟卸帱c(diǎn)反應(yīng)，胚胎發(fā)生相關(guān)的組織對(duì)相同的癌基因表現(xiàn)出很高的接受性。各個(gè)組織對(duì)癌基因的反應(yīng)不一定是同步的，在某些區(qū)域可能會(huì)推遲，這可能是某些部位已發(fā)生明顯癌變而某些部位僅表現(xiàn)為原位癌的原因。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.延伸的米勒管系統(tǒng) Gricouroff和Lauchlan等人提出了“延伸的米勒系統(tǒng)”的概念，來(lái)描述卵巢的表面、輸卵管、子宮內(nèi)膜和宮頸。這個(gè)系統(tǒng)中的諸結(jié)構(gòu)都有一個(gè)重要的相似之處，即他們均能形成組織類(lèi)型相似的上皮性腫瘤，也可形成具有婦科特點(diǎn)的生殖道混合性間質(zhì)瘤。通常宮體癌大都是分化好的腺癌，但漿液性乳頭狀癌、黏液性癌和透明細(xì)胞癌也可起源于子宮內(nèi)膜。延長(zhǎng)的米勒系統(tǒng)的另一個(gè)重要特征是，多個(gè)解剖部位可同時(shí)發(fā)生相同的或獨(dú)立的腫瘤性或瘤樣增殖現(xiàn)象。最常見(jiàn)的例子是雙側(cè)卵巢腫瘤，一側(cè)是良性，另一側(cè)是惡性。最典型的現(xiàn)象是卵巢漿液性癌伴有輸卵管腺瘤樣不典型增生或“原位癌”。此外，人們還發(fā)現(xiàn)，當(dāng)子宮內(nèi)膜發(fā)展為腺癌時(shí)，卵巢可同時(shí)伴有子宮內(nèi)膜和(或)子宮內(nèi)膜異位癥，卵巢的上皮性惡性腫瘤也常伴有子宮內(nèi)膜不典型增生。根據(jù)上述理論和臨床病理的發(fā)現(xiàn)，不少學(xué)者認(rèn)為子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌擁有一個(gè)共同的胚胎起源――“延伸的米勒系統(tǒng)”。

2.子宮內(nèi)膜異位癥惡變學(xué)說(shuō) 正常的子宮內(nèi)膜在雌激素過(guò)度刺激下可發(fā)生癌變，這是眾所周知的。子宮內(nèi)膜異位癥惡變是否也與雌激素過(guò)度刺激有關(guān)?已有研究表明，異位的子宮內(nèi)膜可以在卵巢激素的作用下發(fā)生周期性變化，但不如正常的子宮內(nèi)膜明顯，多數(shù)停留在早期或中期增殖期而不再繼續(xù)發(fā)展，卵巢異位內(nèi)膜與子宮內(nèi)膜分泌期改變同步者為55%。Tamaya、Janne等的研究結(jié)果還證實(shí)異位子宮內(nèi)膜存在雌、孕激素受體，說(shuō)明子宮內(nèi)膜異位病灶有激素依賴(lài)性。臨床上子宮內(nèi)膜異位癥癥狀和體征的周期性及激素治療本癥在許多病例所獲良好效果均支持此點(diǎn)，既然異位的子宮內(nèi)膜和正常的子宮內(nèi)膜都具有激素依賴(lài)性，從理論上說(shuō)，過(guò)度的雌激素刺激是有可能對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的惡變起一定作用的，但至今未見(jiàn)有人證實(shí)這種觀點(diǎn)。盡管惡變的原因不清，但惡變現(xiàn)象是肯定存在的，已有文獻(xiàn)證實(shí)子宮腺肌瘤和盆腔子宮內(nèi)膜異位癥都會(huì)發(fā)生惡變。Scully分析了950例卵巢子宮內(nèi)膜異位癥的標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)其惡變率小于1%，然而Kuman和Craic報(bào)道11%的卵巢子宮內(nèi)膜樣癌合并子宮內(nèi)膜異位癥。Cummins等人揭示25%的卵巢子宮內(nèi)膜樣癌起源于子宮內(nèi)膜異位癥。子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌伴發(fā)子宮內(nèi)膜異位癥的情況各家報(bào)道亦不統(tǒng)一，Ulbright和Rotl報(bào)道其發(fā)生率僅為5%，Deligoliach認(rèn)為55.5%的子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌伴有子宮內(nèi)膜異位癥。而campbell報(bào)道的5例全部伴有子宮內(nèi)膜異位癥。近年來(lái)子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率不斷提高，已經(jīng)成為婦科范疇的多發(fā)病，子宮內(nèi)膜異位癥與子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌的關(guān)系值得進(jìn)一步研究。

3.癌基因突變學(xué)說(shuō) Matlock和Deligolisch認(rèn)為子宮內(nèi)膜和卵巢在胚胎發(fā)生中密切相關(guān)，而且具有相同的癌基因“易感區(qū)域”，當(dāng)這一癌基因發(fā)生突變時(shí)，便會(huì)發(fā)生子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，腫瘤抑制基因p53與婦科腫瘤密切相關(guān)。已有不少研究表明，宮頸癌、宮體癌和卵巢均伴有明顯的p53表達(dá)異常。

女性生殖道多部位原發(fā)癌有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

異常出血是子宮和卵巢原發(fā)雙癌的主要癥狀。A組患者較年輕，50%有不育史。子宮肌層浸潤(rùn)和盆腔內(nèi)擴(kuò)散的情況也少見(jiàn)，分別為6%和12%。而B(niǎo)組患者年齡較大，90%為絕經(jīng)婦女，子宮肌層浸潤(rùn)和盆腔內(nèi)擴(kuò)散的情況也較常見(jiàn)，分別占63%和45%。子宮肌層浸潤(rùn)和盆腔內(nèi)擴(kuò)散在A組分別為30%和38%，B組均為50%。結(jié)果表明，異常出血是子宮和卵巢原發(fā)雙癌的主要癥狀，占75.1%。在絕經(jīng)后婦女中，絕經(jīng)后出血占81.8%，其次的癥狀為腹痛或腹脹，占58.6%，原發(fā)不育占31%。除B組患者年齡較大、絕經(jīng)后出血較常見(jiàn)外，兩組患者的臨床癥狀無(wú)顯著差異(P>0.05)。腹部包塊是子宮和卵巢原發(fā)雙癌最主要的體征，占89.3%，子宮增大占44.48%。

子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)雙癌的診斷長(zhǎng)期以來(lái)未能明確。異常陰道出血和腹部包塊是主要的臨床表現(xiàn)，因此大部分患者被診斷為卵巢癌或內(nèi)膜癌，很少有人想到子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌的診斷。在病理上，也常常與Ⅱ期卵巢癌和Ⅲ期內(nèi)膜癌相混淆。1961年Campbell首次較為明確地提出子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌的診斷(表1)。建立子宮和卵巢原發(fā)性雙癌的概念和掌握其診斷標(biāo)準(zhǔn)，是診斷子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌的關(guān)鍵。因此，若盆腔包塊患者伴有不規(guī)則陰道流血，或術(shù)前、術(shù)中發(fā)現(xiàn)卵巢和子宮均已受癌累及，臨床醫(yī)生應(yīng)該提醒病理醫(yī)生注意子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌的可能性，如果子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的組織病理學(xué)表現(xiàn)完全符合Young和Scully提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，則子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌的診斷便成立。

女性生殖道多部位原發(fā)癌應(yīng)該做哪些檢查？

1.腫瘤標(biāo)志物檢查、分泌物檢查。

2.超聲檢查 對(duì)盆腔包塊有較高的診斷率，為94%，對(duì)腹水的診斷率為77%。而對(duì)子宮增大的診斷率較低，僅為39%。

1.組織病理學(xué)檢查 診斷性刮宮對(duì)子宮和卵巢原發(fā)性雙癌的診斷很有幫助，術(shù)前患者行診刮術(shù)，均獲得子宮內(nèi)膜癌的組織學(xué)證據(jù)。因此，凡是盆腔包塊患者伴有不規(guī)則陰道流血，均應(yīng)行診刮術(shù)，除外子宮內(nèi)膜癌。宮頸刮片對(duì)雙癌和術(shù)前診斷的意義不大，陽(yáng)性率僅為17.4%。

2.腹腔鏡檢查等。

女性生殖道多部位原發(fā)癌容易與哪些疾病混淆？

1985年，Ulbright和Roth提出的5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，以區(qū)別子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌和子宮內(nèi)膜癌伴卵巢轉(zhuǎn)移：①小卵巢(

女性生殖道多部位原發(fā)癌可以并發(fā)哪些疾??？

腹水、感染。

女性生殖道多部位原發(fā)癌應(yīng)該如何預(yù)防？

女性生殖道多部位原發(fā)癌不太多見(jiàn)大宗的病例分析統(tǒng)計(jì)較少，各家報(bào)道的發(fā)病情況也不盡相同。Deligdish等于1235例癌癥中發(fā)現(xiàn)67例MPC，占5.4%劉復(fù)生等報(bào)道172例(357個(gè))MPC占中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤研究所39583例惡性腫瘤中的0.4%。Eisner報(bào)道了26例同時(shí)發(fā)生的婦女生殖道MPC，占同時(shí)收治婦科惡性腫瘤患者的0.7%。

關(guān)于子宮內(nèi)膜和卵巢同時(shí)癌變的發(fā)生率，各家報(bào)道不一，這主要是因?yàn)閷?duì)這種癌變有不同的解釋和使用不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)Kottmcier報(bào)道，8.4%的子宮內(nèi)膜癌和18.6%的卵巢癌患者存在卵巢和子宮內(nèi)膜同時(shí)癌變的現(xiàn)象。Mumnell和Taylar報(bào)道，14.7%的卵巢惡性腫瘤伴有子宮內(nèi)膜癌變。卵巢子宮內(nèi)膜樣癌是最常見(jiàn)的合并子宮內(nèi)膜癌變的卵巢惡性腫瘤Doekerty報(bào)道卵巢子宮內(nèi)膜樣癌伴發(fā)子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率高達(dá)67%，而Schueller等報(bào)道的發(fā)生率僅為5.3%。綜合其他文獻(xiàn)報(bào)道，有34%～40%的子宮內(nèi)膜癌患者在尸檢中發(fā)現(xiàn)卵巢癌變，反之，約1/3的卵巢子宮內(nèi)膜樣癌伴有子宮內(nèi)膜癌。這些病例并不都是子宮和卵巢原發(fā)雙癌，其中也包括Ⅱ期卵巢癌和Ⅲ期子宮內(nèi)膜癌。沈鏗等報(bào)道子宮內(nèi)膜和卵巢同時(shí)癌變占原發(fā)卵巢癌的16%(116/723)，占原發(fā)子宮內(nèi)膜癌的38.6%(116/300)。在116例子宮和卵巢同時(shí)癌變的病例中，采用Young和Scully的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有29例診斷為子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)雙癌，占25%子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)雙癌占原發(fā)卵巢癌的4%，占原發(fā)子宮內(nèi)膜癌的9.7%。杜心谷等分析了858例女性米勒管系統(tǒng)腫瘤，同時(shí)發(fā)生的MPC 67例，占7.8%。其中雙發(fā)癌61例，占91%;三發(fā)癌5例，占7.5%;四發(fā)癌1例，占1.5%。雙發(fā)癌中以子宮內(nèi)膜癌合并卵巢癌最多見(jiàn)占全部MPC的37.3%，占雙發(fā)癌的41%。

子宮及卵巢原發(fā)性雙癌的認(rèn)識(shí)過(guò)程：早在1949年，Munnell和Taylor就注意到子宮內(nèi)膜和卵巢同時(shí)癌變的問(wèn)題，他們報(bào)道了190例卵巢上皮性腫瘤其中28例(14.7%)伴有子宮內(nèi)膜癌。1953年Kottmeier總結(jié)了30年的經(jīng)驗(yàn)，報(bào)道8.4%(106/890)的子宮內(nèi)膜癌患者同時(shí)伴有卵巢癌18.6%的卵巢伴有子宮內(nèi)膜癌變，最常合并子宮內(nèi)膜癌變的卵巢癌是卵巢子宮內(nèi)膜樣癌。臨床其他文獻(xiàn)報(bào)道，34%～40%的子宮內(nèi)膜癌患者在尸檢中發(fā)現(xiàn)卵巢癌變，反之，約1/3的卵巢子宮內(nèi)膜樣癌伴子宮內(nèi)膜癌。在早期文獻(xiàn)中，大多數(shù)研究的注意力集中在卵巢和子宮的腺棘癌(adenoacan thomras)。1954年，Dockerty報(bào)道了40例卵巢腺棘癌，其中27例(67.0%)伴有子宮內(nèi)膜腺棘癌。由于當(dāng)時(shí)尚未建立雙癌的診斷，因此Dockerty等人將這27例患者的卵巢癌變統(tǒng)稱(chēng)為繼發(fā)病變(secendary)。當(dāng)時(shí)他們用繼發(fā)病變這個(gè)詞的原意是指卵巢腫瘤可能是同時(shí)發(fā)生的原發(fā)瘤也可能是轉(zhuǎn)移瘤，但他們的意思卻被人們誤解為繼發(fā)病變就是轉(zhuǎn)移的同義詞。

1961年，Campbell等人首次較為明確地提出子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌的診斷。他們的理由是：①卵巢的病變位于卵巢中心，子宮內(nèi)膜的癌變也很表淺，不能用原發(fā)和轉(zhuǎn)移來(lái)解釋這兩個(gè)癌變;②兩個(gè)癌變具有明顯不同的分化程度;③卵巢腫瘤都相鄰著子宮內(nèi)膜異位癥，而在子宮內(nèi)膜異位癥中可以見(jiàn)到不典型增生等惡性轉(zhuǎn)變。1966年，Scully提出子宮內(nèi)膜和卵巢的癌變都是子宮內(nèi)膜樣癌，而且病灶很小，不伴或僅有微小浸潤(rùn)，這兩個(gè)腫瘤應(yīng)該被認(rèn)為是獨(dú)立存在的。1982年，Eifel發(fā)現(xiàn)如果子宮內(nèi)膜和卵巢的癌變都是子宮內(nèi)膜樣癌、預(yù)后好，則這兩個(gè)腫瘤很可能是各自獨(dú)立的。如果伴有漿液性或透明細(xì)胞癌的成分、預(yù)后差，那么這兩個(gè)腫瘤很可能一個(gè)是原發(fā)一個(gè)是轉(zhuǎn)移。體積較大期別較晚的腫瘤，很可能就是原發(fā)腫瘤。

預(yù)后：

1.預(yù)后狀況 已有很多研究證實(shí)，雙癌的預(yù)后較好。Eifel報(bào)道子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌的5年存活率為69.3%，A組為100%，B組為45%。Zaino報(bào)道雙癌總的5年存活率為66%，其中A組69%，B組38%。沈鏗的資料顯示，總生存率為72.4%，其中A組為80%，B組為55.5%，根據(jù)卵巢癌生存曲線，Ⅰ期卵巢癌的3年存活率為68%～80%。Ⅱ期卵巢癌為50%～60%，Ⅲ期子宮內(nèi)膜癌的生存率低于Ⅱ期卵巢癌。研究顯示的子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌的生存率與Eifel和Zaino的研究結(jié)果相似，均與Ⅰ期卵巢癌相同。原發(fā)性雙癌的治療效果較好，這與早期發(fā)現(xiàn)、早期治療有關(guān)。由于子宮內(nèi)膜病變，絕大部分患者伴有不規(guī)則陰道流血，76%的患者是以不規(guī)則陰道流血為主訴就醫(yī)的，則有可能早期發(fā)現(xiàn)。在患者中55.6%的雙癌局限于子宮內(nèi)膜和卵巢癌，盡管癌癥已累及子宮和卵巢兩個(gè)器官，但病變?nèi)栽谠缙?，沒(méi)有血管和淋巴管浸潤(rùn)，所以治療效果較好。

2.影響預(yù)后的有關(guān)因素

(1)腫瘤浸潤(rùn)程度：眾所周知，腫瘤分期是影響卵巢癌和子宮內(nèi)膜癌預(yù)后的重要因素。然而，腫瘤分期用于子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌似乎不太合適，因?yàn)檫@兩個(gè)癌是相對(duì)獨(dú)立的，盡管大部分腫瘤局限在子宮內(nèi)膜和卵巢，但有時(shí)卵巢腫瘤也可伴有盆腔內(nèi)浸潤(rùn)，甚至腹腔和大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移。這種情況在B組較為常見(jiàn)。若診為Ⅱ期或Ⅲ期卵巢癌，那就意味著子宮內(nèi)膜癌可能是繼發(fā)病變，但實(shí)際上在病理表現(xiàn)和組織學(xué)類(lèi)型上，子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌都是原發(fā)腫瘤。因此，直接用腫瘤浸潤(rùn)程度作指標(biāo)來(lái)判斷其對(duì)雙癌預(yù)后的影響。研究結(jié)果顯示，局限在子宮內(nèi)膜和卵巢的雙癌預(yù)后很好，生存率高達(dá)100%，但若伴有盆腔內(nèi)浸潤(rùn)，則生存率降至66.6%，若伴有腹腔和大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移，則生存率為0。腫瘤的浸潤(rùn)程度是影響雙癌預(yù)后的重要因素。

(2)腫瘤分級(jí)：腫瘤的分化程度是影響雙癌預(yù)后的因素之一。Zaino的研究表明，雙癌均為高分化腫瘤，其生存率為85.7%;而其中有一個(gè)腫瘤為中分化時(shí)，生存率為64.3%;有一個(gè)腫瘤為低分化時(shí)，生存率為33.3%。也有結(jié)果顯示，高分化的雙癌生存率為100%;中分化雙癌的生存率為78.9%;而低分化雙癌4例，無(wú)一例存活。腫瘤的組織學(xué)分級(jí)是具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的預(yù)后因素。

(3)組織學(xué)類(lèi)型：Eifel和Zaino的研究表明，患者典型的子宮內(nèi)膜腺癌和卵巢子宮內(nèi)膜樣癌(A組)預(yù)后較好，生存率可達(dá)70%～100%;但若腫瘤是兩個(gè)不同的組織學(xué)類(lèi)型(B組)，則預(yù)后較差，生存率為38%～45%。

(4)子宮肌層浸潤(rùn)：子宮肌層浸潤(rùn)也是影響子宮內(nèi)膜癌預(yù)后的重要因素，這是眾所周知的。Zaino等人的研究也表明，子宮肌層浸潤(rùn)也是影響雙癌預(yù)后的重要因素，他的結(jié)果為：雙癌伴有子宮深肌層浸潤(rùn)者，其生存率為22.2%;而僅伴淺肌層浸潤(rùn)或無(wú)肌層浸潤(rùn)者，其生存率為91.6%，無(wú)肌層浸潤(rùn)或僅有淺表肌層浸潤(rùn)者24例，其中20例存活，占83.3%。而子宮深肌層浸潤(rùn)者5例，僅1例存活，占20%。因此，子宮深肌層浸潤(rùn)對(duì)雙癌生存率的影響有顯著意義(P癰捶⒙剩?檔蛻?媛省Ｌurain和Kennedy等人則認(rèn)為，在早期子宮內(nèi)膜癌，腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性并不增加復(fù)發(fā)率，也不影響生存。有關(guān)子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌的腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查的意義，從未見(jiàn)過(guò)文獻(xiàn)報(bào)道。沈鏗的結(jié)果則顯示，腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查陰性的雙癌患者，生存率為93.3%;而腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性者，生存率降至40%，腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性是雙癌預(yù)后不良的指標(biāo)之一，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P

　　(一)治療

　　有關(guān)子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌的治療，目前還沒(méi)有一個(gè)較為標(biāo)準(zhǔn)的模式，治療方法的選擇應(yīng)根據(jù)腫瘤的期別，級(jí)別及具體情況，區(qū)別對(duì)待。

　　香港大學(xué)瑪麗醫(yī)院的治療原則是：

　?、僭l(fā)性雙癌均局限在子宮內(nèi)膜和卵巢且又是高分化腫瘤者，全子宮加雙附件加大網(wǎng)膜切除已足夠，不必再給其他輔助治療;

　?、谧訉m內(nèi)膜癌侵及深肌層或?qū)m頸，或Ⅱ～Ⅲ級(jí)子宮內(nèi)膜癌術(shù)后應(yīng)給予放射治療(包括外放射和穹隆上鐳療);

　?、垭m然腫瘤局限在卵巢但分化不好(Ⅱ～Ⅲ級(jí))或已破潰的卵巢癌術(shù)后給予氧芬胂(馬法蘭)單一藥物化療;

　?、苣[瘤盆，腹腔浸潤(rùn)者或腹腔細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性者，術(shù)后給予以順鉑和環(huán)磷酰胺為主的聯(lián)合化療。

　　北京協(xié)和醫(yī)院的治療方案：

　?、偈中g(shù)方式為全子宮雙附件加大網(wǎng)膜切除和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，因?yàn)楦鼓ず罅馨徒Y(jié)是卵巢癌的主要轉(zhuǎn)移途徑之一，即使在Ⅰ期卵巢癌，盆腔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率也達(dá)10.3%，

　　②子宮內(nèi)膜癌浸及宮頸和子宮深肌層，術(shù)后給予外放射治療，或大劑量孕激素治療或PAC方案化療，

　　③雖然腫瘤局限在卵巢，但為腫瘤分化不好(Ⅱ～Ⅲ級(jí))或已破潰的卵巢癌，術(shù)后給予塞替派單一藥物化療，

　?、苣[瘤盆，腹腔浸潤(rùn)或腹腔液細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性，術(shù)后給予Chexup方案聯(lián)合化療或以順鉑為主的腹腔聯(lián)合化療。

　　比較兩醫(yī)院在選擇方案上的主要區(qū)別：

　　①在手術(shù)方式上，北京協(xié)和醫(yī)院加上了盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，并發(fā)現(xiàn)雙癌也有20%的盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，

　?、谙愀郜旣愥t(yī)院較多地使用放療(包括外放射和穹隆上鐳療)。

　　合理的治療方案應(yīng)為兩醫(yī)院治療方案的綜合：

　　1.手術(shù)方式 全子宮并附件切除，大網(wǎng)膜切除和盆腔淋巴結(jié)切除。

　　2.術(shù)后放療的指征 腫瘤侵犯子宮肌層大于50%;盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性;2～3級(jí)子宮內(nèi)膜癌;子宮內(nèi)膜癌浸潤(rùn)宮頸;放療應(yīng)包括外放射和穹隆放鐳。

　　3.單一烷化劑治療 主要用于腫瘤局限在卵巢但為2級(jí)以上的卵巢癌或卵巢腫瘤已破潰。

　　4.順鉑聯(lián)合藥物化療 主要用于卵巢癌盆，腹腔浸潤(rùn)或腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性者。

　　術(shù)中注意事項(xiàng)：70%的卵巢癌在手術(shù)時(shí)已屬晚期，大都伴有盆腔內(nèi)擴(kuò)散和大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移，腹水也較常見(jiàn)，有研究顯示子宮和卵巢原發(fā)雙癌的手術(shù)發(fā)現(xiàn)與一般的卵巢癌有很大不同：

　?、俳^大部分(86.2%)腫瘤局限在卵巢或僅伴有盆腔內(nèi)浸潤(rùn)，腹腔擴(kuò)散和大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移者僅占13.8%;

　　②子宮增大者占44.8%;

　?、?4.8%的患者伴有腹水，若術(shù)前未能考慮子宮和卵巢原發(fā)性雙癌的診斷，在術(shù)中發(fā)現(xiàn)以上這些情況時(shí)就應(yīng)該考慮子宮和卵巢原發(fā)雙癌的可能性，術(shù)中應(yīng)留取腹水或腹腔沖洗液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，術(shù)后應(yīng)切開(kāi)子宮仔細(xì)觀察子宮內(nèi)膜是否有癌變，同時(shí)也應(yīng)該提醒病理科醫(yī)生注意子宮和卵巢原發(fā)雙癌的可能性。

　　(二)預(yù)后

　　1.預(yù)后狀況 已有很多研究證實(shí)，雙癌的預(yù)后較好，Eifel報(bào)道子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌的5年存活率為69.3%，A組為100%，B組為45%，Zaino報(bào)道雙癌總的5年存活率為66%，其中A組69%，B組38%，沈鏗的資料顯示，總生存率為72.4%，其中A組為80%，B組為55.5%，根據(jù)卵巢癌生存曲線，Ⅰ期卵巢癌的3年存活率為68%～80%，Ⅱ期卵巢癌為50%～60%，Ⅲ期子宮內(nèi)膜癌的生存率低于Ⅱ期卵巢癌，研究顯示的子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌的生存率與Eifel和Zaino的研究結(jié)果相似，均與Ⅰ期卵巢癌相同，原發(fā)性雙癌的治療效果較好，這與早期發(fā)現(xiàn)，早期治療有關(guān)，由于子宮內(nèi)膜病變，絕大部分患者伴有不規(guī)則陰道流血，76%的患者是以不規(guī)則陰道流血為主訴就醫(yī)的，則有可能早期發(fā)現(xiàn)，在患者中55.6%的雙癌局限于子宮內(nèi)膜和卵巢癌，盡管癌癥已累及子宮和卵巢兩個(gè)器官，但病變?nèi)栽谠缙?，沒(méi)有血管和淋巴管浸潤(rùn)，所以治療效果較好。

　　2.影響預(yù)后的有關(guān)因素

　　(1)腫瘤浸潤(rùn)程度：眾所周知，腫瘤分期是影響卵巢癌和子宮內(nèi)膜癌預(yù)后的重要因素，然而，腫瘤分期用于子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌似乎不太合適，因?yàn)檫@兩個(gè)癌是相對(duì)獨(dú)立的，盡管大部分腫瘤局限在子宮內(nèi)膜和卵巢，但有時(shí)卵巢腫瘤也可伴有盆腔內(nèi)浸潤(rùn)，甚至腹腔和大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移，這種情況在B組較為常見(jiàn)，若診為Ⅱ期或Ⅲ期卵巢癌，那就意味著子宮內(nèi)膜癌可能是繼發(fā)病變，但實(shí)際上在病理表現(xiàn)和組織學(xué)類(lèi)型上，子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌都是原發(fā)腫瘤，因此，直接用腫瘤浸潤(rùn)程度作指標(biāo)來(lái)判斷其對(duì)雙癌預(yù)后的影響，研究結(jié)果顯示，局限在子宮內(nèi)膜和卵巢的雙癌預(yù)后很好，生存率高達(dá)100%，但若伴有盆腔內(nèi)浸潤(rùn)，則生存率降至66.6%，若伴有腹腔和大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移，則生存率為0，腫瘤的浸潤(rùn)程度是影響雙癌預(yù)后的重要因素。

　　(2)腫瘤分級(jí)：腫瘤的分化程度是影響雙癌預(yù)后的因素之一，Zaino的研究表明，雙癌均為高分化腫瘤，其生存率為85.7%;而其中有一個(gè)腫瘤為中分化時(shí)，生存率為64.3%;有一個(gè)腫瘤為低分化時(shí)，生存率為33.3%，也有結(jié)果顯示，高分化的雙癌生存率為100%;中分化雙癌的生存率為78.9%;而低分化雙癌4例，無(wú)一例存活，腫瘤的組織學(xué)分級(jí)是具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的預(yù)后因素。

　　(3)組織學(xué)類(lèi)型：Eifel和Zaino的研究表明，患者典型的子宮內(nèi)膜腺癌和卵巢子宮內(nèi)膜樣癌(A組)預(yù)后較好，生存率可達(dá)70%～100%;但若腫瘤是兩個(gè)不同的組織學(xué)類(lèi)型(B組)，則預(yù)后較差，生存率為38%～45%。

　　(4)子宮肌層浸潤(rùn)：子宮肌層浸潤(rùn)也是影響子宮內(nèi)膜癌預(yù)后的重要因素，這是眾所周知的，Zaino等人的研究也表明，子宮肌層浸潤(rùn)也是影響雙癌預(yù)后的重要因素，他的結(jié)果為：雙癌伴有子宮深肌層浸潤(rùn)者，其生存率為22.2%;而僅伴淺肌層浸潤(rùn)或無(wú)肌層浸潤(rùn)者，其生存率為91.6%，無(wú)肌層浸潤(rùn)或僅有淺表肌層浸潤(rùn)者24例，其中20例存活，占83.3%，而子宮深肌層浸潤(rùn)者5例，僅1例存活，占20%，因此，子宮深肌層浸潤(rùn)對(duì)雙癌生存率的影響有顯著意義(P<0.05)。

　　(5)腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查：腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)卵巢癌和內(nèi)膜癌預(yù)后的影響已有不少研究，一般認(rèn)為，腹腔細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性是卵巢癌預(yù)后不良的指標(biāo)之一，但對(duì)子宮內(nèi)膜癌腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查的意義還存在很多爭(zhēng)議，Creasoman和Turner等人認(rèn)為，子宮內(nèi)膜癌患者伴有腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性，urain和Kennedy等人則認(rèn)為，在早期子宮內(nèi)膜癌，腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性并不增加復(fù)發(fā)率，也不影響生存，有關(guān)子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌的腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查的意義，從未見(jiàn)過(guò)文獻(xiàn)報(bào)道，沈鏗的結(jié)果則顯示，腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查陰性的雙癌患者，生存率為93.3%;而腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性者，生存率降至40%，腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性是雙癌預(yù)后不良的指標(biāo)之一，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，故認(rèn)為應(yīng)針對(duì)腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性進(jìn)行治療。

　　(6)放療與生存：放射治療可改善子宮內(nèi)膜的預(yù)后，已有不少研究，目前，放射治療已被視為治療子宮內(nèi)膜癌較為有效的手段之一，有研究分析了放射治療對(duì)子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌預(yù)后的影響，結(jié)果為：在12例術(shù)后接受放療的患者，存活率為91.7%;而17例術(shù)后未行放射治療的患者，生存率僅為58.8%，結(jié)果提示，放射治療對(duì)改善雙癌的預(yù)后還是有幫助的。

　　總之，子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌是相對(duì)獨(dú)立存在的婦科腫瘤，其臨床和病理特征既有別于有轉(zhuǎn)移的卵巢癌，也不同于有轉(zhuǎn)移的子宮內(nèi)膜癌，而且具有相當(dāng)好的預(yù)后，將子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌與Ⅲ期子宮內(nèi)膜癌，Ⅱ期卵巢癌分開(kāi)來(lái)是十分必要的，診斷可參照Young和Scully提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，治療應(yīng)根據(jù)病人的具體病情，具體對(duì)待，子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌的病因和發(fā)病機(jī)制目前仍不清楚，與性激素之間的關(guān)系及影響其預(yù)后的因素，均值得更進(jìn)一步研究。