由葡萄球菌屬革蘭氏陽性球菌引起人和動(dòng)物的化膿性感染。分為致病性金黃色葡萄球菌和條件致病性的表皮葡萄球菌，此外有腐生葡萄球菌。金葡球菌能產(chǎn)生多種外毒素和酶，故致病性強(qiáng)。是常見的細(xì)菌感染性疾病，多表現(xiàn)為皮膚、軟組織感染，也可導(dǎo)致病情嚴(yán)重、危及生命的敗血癥、心內(nèi)膜炎、肺炎、腦膜炎等;此外尚可引起異物相關(guān)感染、尿路感染、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎、腸炎等。

葡萄球菌感染是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

葡萄球菌為革蘭陽性球菌，屬于細(xì)球菌科、葡萄球菌屬，此屬現(xiàn)有細(xì)菌30余種，其中凝固酶陽性的有八種，主要致病菌為金葡菌;凝固酶陰性的有28種，較常見的致病菌有表葡菌和腐生葡萄球菌(腐葡菌)。此外頭葡萄球菌、孔氏葡萄球菌、人葡萄球菌、呂克杜納西葡萄球菌、解糖葡萄球菌、施氏葡萄球菌、模仿葡萄球菌、華納葡萄球菌和木糖葡萄球菌等均可致病，但皆屬少見。本屬細(xì)菌直徑為0.5～1.5μm，無動(dòng)力、無芽孢、一般不形成莢膜，在普通培養(yǎng)基生長(zhǎng)良好，多數(shù)為需氧或兼性厭氧菌，生長(zhǎng)最適宜的溫度為30～37℃和最適pH7.4～7.5，但在6.5～40℃和pH4.2～9.3均可生長(zhǎng)。耐鹽性較強(qiáng)，在含10%～15%氯化鈉培養(yǎng)基仍能生長(zhǎng)。葡萄球菌的基因組包括一條約2800kb的環(huán)狀染色體、前噬菌體、質(zhì)粒和轉(zhuǎn)座子。染色體和染色體外的遺傳因子均有編碼細(xì)菌毒力和對(duì)抗生素耐藥的基因，這些基因可通過染色體外的遺傳因子在葡萄球菌不同菌株之間傳播，也可向其他革蘭陽性球菌傳播。葡萄球菌可根據(jù)其表型特征如噬菌體溶解、血清反應(yīng)、生化反應(yīng)和耐藥譜等分型;也可按DNA的特征用DNA指紋圖譜、質(zhì)粒指紋圖譜、凝固酶基因型等方法分型。根據(jù)表型特征的分型方法與根據(jù)DNA特征的分型方法相結(jié)合對(duì)調(diào)查耐藥菌流行特征、追蹤感染源、傳播途徑、考察感染控制效果等方面有重要作用。致病葡萄球菌中以金葡菌致病性最強(qiáng)，主要與其產(chǎn)生各種毒素和酶以及某些細(xì)菌抗原有關(guān)。表葡菌和腐葡菌基本上不產(chǎn)生對(duì)人體具毒性的毒素和酶。

1.毒素

(1)溶血素：金葡菌可產(chǎn)生四種不同抗原型的溶血素，α，β，γ和δ，皆可產(chǎn)生完全性溶血。α溶血素尚可損傷血小板、巨噬細(xì)胞和白細(xì)胞，使血管平滑肌收縮導(dǎo)致局部組織缺血壞死。

(2)殺白細(xì)胞素：殺死白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞或破壞其功能，使細(xì)菌被吞噬后仍可在細(xì)胞內(nèi)生長(zhǎng)繁殖。

(3)腸毒素：為產(chǎn)生食物中毒的外毒素，至少有A，B，C1，C2，D和E六種，口服少量即可引起嘔吐和腹瀉。

(4)表皮溶解毒素(epidermolytic toxin)：此毒素可使皮膚表皮淺層分裂脫落產(chǎn)生大皰型天皰瘡等癥狀。

(5)產(chǎn)生中毒性休克綜合征的毒素(toxic shock syndrome toxin，TSST)。

(6)產(chǎn)紅疹毒素：為噬菌體Ⅱ組71型金黃色葡萄球菌所產(chǎn)生，臨床上有猩紅熱樣皮疹。

2.酶 葡萄球菌可產(chǎn)生蛋白酶、脂酶和透明質(zhì)酸酶等多種酶類，這些酶的致病作用尚不明確，但具破壞組織的作用，可能促進(jìn)感染向周圍組織擴(kuò)散。此外還有幾種酶與致病和耐藥有關(guān)。

(1)血漿凝固酶：使血漿中的纖維蛋白原變成纖維蛋白，沉積于菌體表面，阻礙吞噬細(xì)胞的吞噬作用，并有利于感染性血栓的形成。

(2)β內(nèi)酰胺酶：滅活β內(nèi)酰胺類抗生素。

(3)透明質(zhì)酸酶：此酶可水解人體結(jié)締組織細(xì)胞間的基質(zhì)-透明質(zhì)酸，使感染擴(kuò)散。

(4)溶脂酶：金葡菌可產(chǎn)生數(shù)種溶脂酶，作用于血漿及皮膚表面的脂肪及油質(zhì)，有利于細(xì)菌侵入人的皮膚及皮下組織。

(5)其他：尚有葡萄球菌激酶、過氧化氫酶、溶纖維蛋白酶等。

3.細(xì)胞抗原

(1)莢膜抗原：金葡菌的某些菌株有明顯莢膜，使毒力增加，機(jī)體可產(chǎn)生相應(yīng)抗體。蛋白A(protein A，凝集原agglutinogen A)是金葡菌細(xì)胞壁的組成部分，存在于90%的金葡菌。蛋白A可與IgG的Fc片段結(jié)合，具有抗調(diào)理素(antiopsonin)作用和抗吞噬作用的功能。

(2)細(xì)胞壁壁酸：為一種特異性抗原，金葡菌、表葡菌和腐葡菌的壁酸組成成分不同。

4.毒力基因的調(diào)控 金葡菌的毒力基因調(diào)控極為復(fù)雜，受多種環(huán)境因素和細(xì)菌產(chǎn)物的影響。目前研究較多的是agr基因和sar基因，這兩個(gè)基因可以上調(diào)細(xì)菌分泌蛋白的表達(dá)，減少細(xì)胞壁相關(guān)蛋白的合成。葡萄球菌的耐藥性：葡萄球菌是耐藥性最強(qiáng)的病原菌之一，該屬細(xì)菌具備幾乎所有目前所知的耐藥機(jī)制，可對(duì)除萬古霉素和去甲萬古霉素以外的所有抗菌藥物發(fā)生耐藥。

(1)耐藥變遷：20世紀(jì)60年代以前青霉素曾是治療葡萄球菌最有效的抗生素，目前上海和北京地區(qū)臨床分離的葡萄球菌中約90%由于產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶(青霉素酶)而對(duì)青霉素耐藥，這些菌株一般對(duì)苯唑西林、甲氧西林、多數(shù)頭孢菌素以及β-內(nèi)酰胺類和β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方制劑敏感。60年代初發(fā)現(xiàn)的耐甲氧西林金葡菌(MRSA)對(duì)所有β-內(nèi)酰胺類均耐藥，80年代慶大霉素還是治療MRSA感染的有效藥物，目前MRSA對(duì)慶大霉素的耐藥率已經(jīng)超過50%。80年代末葡萄球菌對(duì)氟喹諾酮類高度敏感，曾作為治療MRSA感染的保留用藥，但現(xiàn)在80%以上的MRSA和MRSE對(duì)氟喹諾酮類耐藥。1996年，首株萬古霉素中介的金葡菌被分離到，其MIC為8～16μg/ml，雖然目前國內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素耐藥的葡萄球菌，但國外已報(bào)告2株對(duì)萬古霉素耐藥的葡萄球菌。表葡菌的耐藥現(xiàn)象亦甚嚴(yán)重，醫(yī)院外分離的表葡菌產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶者>80%，此耐藥機(jī)制也為質(zhì)粒所控制。腐葡菌產(chǎn)酶菌株較少，產(chǎn)酶量亦少。各種凝固酶陰性葡萄球菌，皆可對(duì)甲氧西林耐藥。醫(yī)院內(nèi)分離的表葡菌中有30%～50%的菌株對(duì)甲氧西林耐藥，同時(shí)也對(duì)青霉素、慶大霉素或其他氨基糖苷類、紅霉素、克林霉素耐藥，其耐藥譜與金葡菌相似。

(2)耐藥機(jī)制：

①產(chǎn)生滅活酶和修飾酶：葡萄球菌產(chǎn)生的青霉素酶可破壞多種青霉素類抗生素，產(chǎn)酶量高的某些菌株可表現(xiàn)為對(duì)苯唑西林耐藥。產(chǎn)生氨基糖苷類修飾酶可滅活氨基糖苷類，使菌株表現(xiàn)為對(duì)氨基糖苷類耐藥。葡萄球菌還可產(chǎn)生乙酰轉(zhuǎn)移酶滅活氯霉素而對(duì)其耐藥。

②靶位改變：青霉素結(jié)合蛋白(penicillin binding protein，PBP)是參與葡萄球菌細(xì)胞壁合成的轉(zhuǎn)肽酶，β-內(nèi)酰胺類抗生素與其結(jié)合可破壞細(xì)胞壁合成。葡萄球菌有四種PBP都與β-內(nèi)酰胺類抗生素有良好的親和力;但甲氧西林耐藥葡萄球菌的染色體上的mecA基因，可編碼產(chǎn)生一種新的青霉素結(jié)合蛋白PBP2a(PBP2a)，PBP2a與β-內(nèi)酰胺類抗生素的親和力很低，能在高濃度β-內(nèi)酰胺類環(huán)境中維持細(xì)菌的胞壁合成，使細(xì)菌表現(xiàn)為耐藥。耐甲氧西林金葡菌和耐甲氧西林表葡菌分別簡(jiǎn)稱為MRSA和MRSE，其耐藥機(jī)制相同，這些耐藥菌除對(duì)甲氧西林耐藥外，對(duì)所有青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類抗生素均耐藥，同時(shí)對(duì)喹諾酮類、四環(huán)素類、某些氨基糖苷類抗生素、氯霉素、紅霉素、林可霉素耐藥率也很高(>50%);對(duì)利福平、庫馬霉素(coumamycin，又稱香豆霉素)、磷霉素、某些氨基糖苷類抗生素(阿米卡星、奈替米星等)敏感率相對(duì)較高。近年來耐甲氧西林葡萄球菌在臨床分離葡萄球菌中的比例有增多趨勢(shì)。MRSA對(duì)萬古霉素敏感性下降機(jī)制比較復(fù)雜，它并不具備萬古霉素耐藥基因van A、van B和van C，推測(cè)其耐藥機(jī)制可能與細(xì)菌細(xì)胞壁合成亢進(jìn)有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)：該菌株的細(xì)胞壁比同類菌株厚1倍，PBPS較正常高3倍，胞間質(zhì)前體產(chǎn)量也增加3倍，這三個(gè)特點(diǎn)造成細(xì)菌對(duì)萬古霉素的耐受力增加。DNA旋轉(zhuǎn)酶靶位改變和拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ變異是葡萄球菌對(duì)喹諾酮類耐藥的主要機(jī)制。此外，葡萄球菌還可改變磺胺藥等葉酸抑制劑、利福平、莫匹羅星、大環(huán)內(nèi)酯類和林可霉素類等的作用靶位而對(duì)這些抗菌藥耐藥。

③外排作用：葡萄球菌可排出胞內(nèi)的四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類和克林霉素而對(duì)這些藥物耐藥。

(二)發(fā)病機(jī)制

金葡菌雖可產(chǎn)生很多毒素和酶，并引起各種感染。但嚴(yán)格地講，該菌與表葡菌、腐葡菌一樣，仍是一個(gè)在寄生部位營共生的條件菌，在人體防御免疫功能健全的情況下不足為害。即使細(xì)菌越出寄生范圍侵入深部組織，也可被白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、血清中特異和非特異因子等所吞噬殺滅，或被局限于分散的區(qū)域中形成典型膿腫。但若存在免疫功能低下(如顆粒細(xì)胞缺乏、嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病)或皮膚黏膜屏障破壞(如皮膚損傷、介入性醫(yī)療措施)的情況，則可能導(dǎo)致嚴(yán)重的金葡菌感染。此時(shí)，細(xì)菌從寄殖部位接種到受損的皮膚黏膜引起皮膚軟組織局部感染如癤腫等，感染局部擴(kuò)散造成癰、蜂窩織炎、膿皰瘡或傷口感染，細(xì)菌還可進(jìn)入血液，向遠(yuǎn)端器官播散，發(fā)生敗血癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、骨髓炎、腎癰、膿毒性關(guān)節(jié)炎、硬膜外膿腫等。即使細(xì)菌不侵入血流，細(xì)菌毒素也可以引起局部和全身的疾病表現(xiàn)或綜合征，如中毒性休克綜合征、燙傷樣皮膚綜合征和腸毒素性胃腸炎。金葡菌的許多毒素如TSST1、Ses是為不需呈遞抗原細(xì)胞處理的超抗原，這些超抗原可以刺激如IL-1、IL-6、IL-8和腫瘤壞死因子α(TNFα)等細(xì)胞因子的大量釋放，從而導(dǎo)致系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，最終引起感染性休克的發(fā)生。凝固酶陰性葡萄球菌主要是條件致病菌，其致病與免疫力低下和異物植入相關(guān)。異物的存在嚴(yán)重?fù)p害吞噬細(xì)胞的功能，靜脈內(nèi)導(dǎo)管等異物迅速被纖維蛋白原、纖連蛋白等血清成分包裹，這些血清成分通過細(xì)菌表面成分識(shí)別黏附分子使葡萄球菌黏附，并產(chǎn)生糖萼(多糖蛋白質(zhì)復(fù)合物，glycocalyx)進(jìn)一步鞏固細(xì)菌黏附、寄殖。醫(yī)院獲得的心內(nèi)膜炎常常與靜脈內(nèi)導(dǎo)管有關(guān)，長(zhǎng)期留置導(dǎo)管導(dǎo)致心內(nèi)膜炎的情況類似心內(nèi)膜炎的動(dòng)物模型，心導(dǎo)管損傷心臟瓣膜表面，在瓣膜上形成非細(xì)菌性血栓，導(dǎo)致細(xì)菌黏附感染。

葡萄球菌感染有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

【臨床表現(xiàn)】

金葡菌可引起皮膚和軟組織感染、敗血癥、肺炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、骨髓炎、食物中毒等，此外尚可導(dǎo)致心包炎、乳突炎、鼻竇炎、中耳炎、中毒性休克綜合征等。表葡菌除可引起敗血癥、心內(nèi)膜炎等外，也可導(dǎo)致尿路和皮膚感染。腐葡菌則主要引起尿路感染。聯(lián)系其發(fā)病原理，可將其臨床表現(xiàn)分為兩大類型。

1.由毒素引起的疾病

(1)葡萄球菌胃腸炎：金葡球菌污染淀粉類食物(如剩飯、粥、米面等)、牛奶及奶制品、魚、肉、蛋等食品后，可在室溫下(22℃左右)大量繁殖而產(chǎn)生耐熱的腸毒素(外毒素)，100℃，30min只能殺滅金葡菌而不能破壞毒素，后者可引起惡心、嘔吐、中上腹痛、腹瀉等癥狀。通常嘔吐劇烈，嘔吐物可呈膽汁性;腹瀉呈水樣便或稀便。體溫大多正?；蚵杂猩?。大多數(shù)患者于數(shù)小時(shí)至1～2天內(nèi)迅速恢復(fù)，病程自限。以往認(rèn)為抗菌藥物應(yīng)用后所致的菌群交替性腸炎為金葡菌引起的假膜性腸炎，現(xiàn)已為多數(shù)學(xué)者所否定。這種腸炎乃艱難梭菌的外毒素所致，金葡菌僅為伴隨菌。

(2)中毒性休克綜合征(toxic shock syndrome，TSS)：1978年首次報(bào)告，其主要的臨床表現(xiàn)為高熱、休克、紅斑皮疹、嘔吐、腹瀉，并可有肌肉痛，黏膜充血，肝、腎功能損害，定向障礙或意識(shí)改變等。該綜合征的發(fā)病系由金葡菌(噬菌體Ⅰ群)產(chǎn)生的致熱外毒素C引起，而與細(xì)菌本身無關(guān)。TSS多見于青年婦女，尤其是應(yīng)用月經(jīng)閉塞者，但也發(fā)生于絕經(jīng)期婦女、男性及兒童。依靠臨床表現(xiàn)雖可成立診斷，但血、陰道、鼻腔、尿等培養(yǎng)仍需進(jìn)行，以觀察有無金葡菌，并排除其他病原菌感染的可能。

(3)燙傷樣皮膚綜合征(staphylococcal scalded-skin syndrome，SSSS)：通常認(rèn)為由Ⅱ群噬菌體型金葡菌所引起，此菌能產(chǎn)生表皮溶解毒素，引起新生兒和幼嬰兒皮膚呈彌漫性紅斑和水皰形成，繼以表皮上層大片脫落。受累部位的炎癥反應(yīng)輕微，僅能找到少量病原菌。該綜合征偶可見于成人，惟皮疹很快發(fā)生脫皮，如進(jìn)行合適處理，痊愈亦快，病死率低。

2.由葡萄球菌直接入侵或全身播散所致的疾病

(1)皮膚、軟組織感染：皮膚及軟組織感染大多數(shù)為金葡菌所引起，少數(shù)的致病菌可為表葡菌，主要有癤、癰、毛囊炎、膿皰、膿皰瘡、天皰瘡、外耳炎、傷口感染、海綿竇血栓形成、瞼腺炎、褥瘡感染、肛周膿腫等。當(dāng)皮下組織和毛囊被金葡菌感染時(shí)，則可有癤的形成，常見于頸、腋下、臀部及大腿等處，復(fù)發(fā)多見。癰多發(fā)生于頸后及背部，系一紅腫、疼痛并多竇道排膿的巨大硬結(jié)。毛囊炎系葡萄球菌的表淺感染。須瘡為繼發(fā)于毛發(fā)異物反應(yīng)的一種感染，多數(shù)為表葡菌所致。新生兒可患皮膚膿瘡，偶可患很嚴(yán)重、遍及全身、主要呈大皰的天皰瘡。皮損為水皰，破裂后有膿液滲出及痂蓋形成稱為膿皰瘡。外耳炎及傷口(手術(shù)或創(chuàng)傷)感染絕大多數(shù)為金葡菌引起。后者可表現(xiàn)為輕度紅斑、漿液滲出，以至蜂窩織炎和傷口裂開排膿。海綿竇血栓形成系金葡菌面部感染的少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥。甲溝炎和瞼腺炎均主要為金葡菌所致，而肛周膿腫特別伴有肛門瘺者和褥瘡感染則多數(shù)為腸道細(xì)菌所致，病原菌為金葡菌者僅占少數(shù)。

(2)敗血癥：葡萄球菌是敗血癥的常見致病菌，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院630例敗血癥中葡萄球菌占258例(40.9%)，其中金葡菌和表葡菌所致者分別占164例(26.0%)和94例(14.9%)。表葡菌敗血癥多發(fā)生于有嚴(yán)重原發(fā)疾病患者或有人工器官裝置患者和嬰幼兒。近10～15年來表葡菌及其他凝固酶陰性葡萄球菌敗血癥發(fā)病率在歐美國家急劇上升。其臨床表現(xiàn)則與金葡菌所致者無明顯差異。葡萄球菌敗血癥可以是原發(fā)的，也可以是繼發(fā)的。前者僅見有全身性癥狀，但找不到肯定的入侵途徑。然而多數(shù)葡萄球菌敗血癥是可以找到入侵途徑的，40%～50%患者在敗血癥發(fā)生前有各種皮膚病灶，部分患者的原發(fā)病灶為肺炎、骨髓炎、尿路感染等，也可從靜脈輸液管直接進(jìn)入血循環(huán)。敗血癥癥狀大多在原發(fā)病灶出現(xiàn)后1周內(nèi)發(fā)生。起病急驟，有寒戰(zhàn)，高熱，胃腸道癥狀，關(guān)節(jié)痛，肝、脾大等，可伴嚴(yán)重的毒血癥癥狀、感染性休克等。感染性休克在病程早期即可出現(xiàn)，但其發(fā)病率(5%～20%)顯然較革蘭陰性菌敗血癥患者的發(fā)病率為低。皮疹見于30%的病例，以瘀點(diǎn)和蕁麻疹為多，有時(shí)可引起猩紅熱樣皮疹，膿皰疹樣皮疹的出現(xiàn)率較低，但其存在有利于敗血癥的診斷。關(guān)節(jié)癥狀見于1/5～1/6的病例，多數(shù)表現(xiàn)為大關(guān)節(jié)的局部疼痛和活動(dòng)受限，但也有呈化膿性關(guān)節(jié)炎者。約2/3病例病程中發(fā)生遷徙性損害和(或)膿腫，按發(fā)生率多寡依次為皮下軟組織膿腫、肺炎和胸膜炎、化膿性腦膜炎、腎局限性炎癥或膿腫、關(guān)節(jié)膿腫、肝膿腫、海綿竇血栓形成、心內(nèi)膜炎、骨髓炎(累及脊柱、股骨、脛骨、橈骨或尺骨等)、心包炎、腹膜炎等。

(3)心內(nèi)膜炎：可發(fā)生于下列情況：①在葡萄球菌敗血癥過程中，正?；蚴軗p瓣膜均可被累及;②人工心臟瓣膜裝置術(shù)后2個(gè)月以上，胸骨創(chuàng)口感染，導(dǎo)尿、拔牙等所致的暫時(shí)性菌血癥;③起搏器裝置后(罕見);④經(jīng)靜脈補(bǔ)液或靜脈注射毒品等途徑所致。金葡菌所致的心內(nèi)膜炎大多呈急性病程，起病急驟，有寒戰(zhàn)、高熱及毒血癥征象。因常發(fā)生于心臟正常的患者，故病程早期可無心雜音，繼而在病程中出現(xiàn)病理性雜音，原有雜音者則雜音可有明顯改變。一般波及主動(dòng)脈瓣，而注射毒品者則可累及右心和三尖瓣。皮膚和黏膜瘀點(diǎn)的出現(xiàn)率遠(yuǎn)較草綠色鏈球菌所致者為少，腎、腦、眼底等栓塞也不常見。早期即可出現(xiàn)心功能不全(約30%)。遷徙性感染較多見，50%的患者有腎臟化膿性感染，40%有腦膜炎或腦膿腫，30%有肺炎、肺膿腫或肺梗死。表葡菌心內(nèi)膜炎可發(fā)生于人工瓣膜裝置術(shù)后，偶也發(fā)生于有病變的心臟，如風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、動(dòng)脈硬化性心臟病等，其臨床經(jīng)過大多呈亞急性。

(4)肺炎：葡萄球菌肺炎的病原菌絕大多數(shù)為金葡菌，原發(fā)性者較少見，大多繼發(fā)于病毒性肺部感染(麻疹、流感等)后，或由血行播散所致。患者以嬰幼兒為多見，成人患者少見。嬰兒患麻疹后易并發(fā)金葡菌肺炎，其特點(diǎn)為病情迅速發(fā)展?；純撼跞朐簳r(shí)呼吸和循環(huán)功能尚好，但短時(shí)期內(nèi)即可惡化，體征與病情不相平行。病原菌對(duì)大多抗菌藥物耐藥。成人患者的發(fā)熱一般不太高，但遷延多日?？捎辛坎欢?、黏稠不易咯出的膿血性痰。早期肺部病變雖較少，但患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸窘迫，并有過度換氣。肺部X線所見有多發(fā)性炎癥與膿腫、空洞形成肺大泡形成等。雖血、痰培養(yǎng)呈陰性結(jié)果，仍可結(jié)合臨床診斷為金葡菌肺炎。呼吸道病毒如麻疹、流感等病毒與金葡菌合并引起感染時(shí)，可相互影響而使患者的病情加重。金葡菌單獨(dú)不易侵入完整的呼吸道黏膜，但當(dāng)其他病原體如流感病毒損傷了上呼吸道黏膜，或肺和支氣管由囊性纖維化瘤(幼兒多見)已遭損害時(shí)，則為金葡菌侵入創(chuàng)造了良好的條件。

(5)腦膜炎：葡萄球菌腦膜炎也主要為金葡菌所引起，在各種化膿性腦膜炎中僅占1%～2%。該病多見于2歲以下的幼兒，但成人也占一定的比例。各季節(jié)均有發(fā)病，但以7、8、9月比較多見，此與夏、秋季皮膚感染較多有關(guān)。葡萄球菌腦膜炎的臨床表現(xiàn)與其他化膿性腦膜炎大致相同，但其起病一般不如流行性腦脊髓膜炎急驟;病程發(fā)展較為潛進(jìn)，加以腦脊液清濁不一，初起時(shí)腦脊液內(nèi)白細(xì)胞總數(shù)可小于100×106/L，因此部分病例入院時(shí)可誤診為乙型腦炎、結(jié)核性腦膜炎等。葡萄球菌腦膜炎常繼發(fā)于葡萄球菌敗血癥的過程中，但也可自遠(yuǎn)處病灶通過血行播散而侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，或由原發(fā)病灶或中耳炎直接蔓延，以及因顱骨骨折性外傷、神經(jīng)外科手術(shù)或診斷性穿刺而直接引進(jìn)。葡萄球菌腦膜炎除腦膜刺激征外，?？梢姷金鳇c(diǎn)、蕁麻疹等皮疹，猩紅熱樣皮疹和全身性膿皰疹也偶有所見，其中尤以小膿皰皮疹最具特征性。膿皰性瘀點(diǎn)或紫癜，或有皮下膿腫出現(xiàn)，則在診斷中強(qiáng)烈支持該病的可能性。

(6)尿路感染：葡萄球菌尿路感染多數(shù)由表葡菌和腐葡菌所引起，表葡菌尿路感染常見于留置導(dǎo)尿管的患者，尤多見于切除前列腺的患者。一般無癥狀，移去導(dǎo)尿管后病原菌即自行消失，但在少數(shù)情況下也可出現(xiàn)癥狀而需抗菌藥物治療。腐葡菌尿路感染在國外相當(dāng)常見，通常易致膀胱炎，但也可累及上尿路，并曾從患者的腎結(jié)石中被分離出，大多菌株能分解尿素和對(duì)新生霉素耐藥。

(7)骨及關(guān)節(jié)感染：金葡菌可致急性化膿性骨髓炎，以兒童及男性多見，常累及股骨下端及脛骨上端，其次為脊柱、肱骨、踝、腕、骨盆、橈骨等?？蔀檠葱愿腥?，亦可繼發(fā)于外傷或化膿性關(guān)節(jié)炎：先從骨骺端發(fā)病，局部形成膿腫后，向近骺端擴(kuò)散至骨膜下或骨髓腔內(nèi)，引起骨膜下膿腫，或穿破于皮下形成皮下膿腫。約10%患者穿入關(guān)節(jié)囊引起化膿性關(guān)節(jié)炎。有慢性骨髓炎形成竇道者，經(jīng)年不愈。病灶周圍骨膜增生形成修補(bǔ)骨層，稱為包殼，為化膿性骨髓炎特征之一。臨床表現(xiàn)可見急起畏寒、高熱、局部肌肉緊張，患者拒絕移動(dòng)患肢，局部骨骼有壓痛，皮膚發(fā)熱、水腫。骨髓穿刺培養(yǎng)80%～90%可檢出金葡菌。X線檢查，第2～3周常出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，以后出現(xiàn)骨膜增生，死骨形成及新骨增生;用放射性核素鍶與氟進(jìn)行掃描，發(fā)現(xiàn)病灶較X線為早。急性病灶經(jīng)及時(shí)抗菌治療大多預(yù)后良好，少數(shù)病例可在同一部位反復(fù)發(fā)作形成慢性感染。金葡菌引起化膿性脊柱炎侵犯腰椎者占半數(shù)，其次為胸椎及頸椎。常有低熱、背痛，且向兩腿放射，局部肌肉疼痛性痙攣，運(yùn)動(dòng)受限，可并發(fā)椎旁膿腫。X線檢查從2～3周開始可見椎間隙狹窄，以后有骨質(zhì)破壞及增生，椎間盤有骨橋形成，為該病X線的特征。急性金葡菌關(guān)節(jié)炎的全身癥狀與急性化膿性骨髓炎相似，但關(guān)節(jié)局部紅、腫、熱、痛顯著，關(guān)節(jié)腔穿刺液進(jìn)行涂片及培養(yǎng)可以確定診斷。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素時(shí)，其有病關(guān)節(jié)易受到金葡菌的侵犯，所致感染與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎重新發(fā)作不易區(qū)別;關(guān)節(jié)穿刺液的涂片和培養(yǎng)有助于澄清診斷。

(8)異物植入相關(guān)感染：凝固酶陰性葡萄球菌約占異物相關(guān)感染病原菌的50%，其中以表葡菌為主。血管內(nèi)導(dǎo)管、連續(xù)腹透管、體液分流系統(tǒng)、人工瓣膜、人工關(guān)節(jié)、心臟起搏電極、人工成型的乳房及植入的人工晶體等均可為凝固酶陰性葡萄球菌感染的誘因。臨床可表現(xiàn)為局部或全身感染癥狀，多數(shù)為不明原因的發(fā)熱，去除異物即可痊愈，也可導(dǎo)致嚴(yán)重的敗血癥而死亡。

(9)其他：葡萄球菌尚可引起肝、脾、腎膿腫，腎周圍膿腫，心包炎，膿胸等。膿腫等。

【診斷】

葡萄球菌感染的診斷主要依靠各種不同部位感染的臨床表現(xiàn)和有關(guān)標(biāo)本(血、膿液、痰、腦脊液、糞便、分泌物等)的涂片或培養(yǎng)找到病原菌。癤、癰、膿皰瘡、瞼腺炎、毛囊炎、甲溝炎等皮膚軟組織感染易于辨認(rèn)，一般不會(huì)造成誤診。面部瘡癤伴海綿竇血栓形成時(shí)常有同側(cè)眼球突出，說明病原菌已侵入血循環(huán)及眼球后組織，需積極救治。敗血癥和心內(nèi)膜炎的確診在于相應(yīng)臨床表現(xiàn)和陽性血培養(yǎng)。疑為兩者時(shí)宜在抗菌藥物應(yīng)用前取血3～4次送培養(yǎng)，每次相隔1～2h已用抗菌藥物者仍須在每天高熱時(shí)取血培養(yǎng)2～3次，血量可在6～10ml，最好血清留血塊作培養(yǎng)。3～4次培養(yǎng)的陽性率則可達(dá)95%～98%以上。此系指抗菌藥物應(yīng)用前而言，如已應(yīng)用抗菌藥物，則培養(yǎng)陽性率將自90%以上降至40%左右。血培養(yǎng)陰性而從各種膿性分泌物(如遷徙性膿腫、手術(shù)創(chuàng)口膿液等)，胸腔積液、腹水等標(biāo)本檢出病原菌也有輔助診斷價(jià)值。表葡菌血培養(yǎng)陽性判斷時(shí)宜謹(jǐn)慎，如2次以上獲得同一表葡菌，雖對(duì)診斷有一定的幫助，但有條件的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)作質(zhì)粒和限制酶切譜的分析，以判斷有否污染的可能。分離出的病原菌必須在實(shí)驗(yàn)室中保留一定時(shí)間，以供藥物敏感試驗(yàn)、血清殺菌試驗(yàn)以及前后對(duì)照之用。異物相關(guān)感染的診斷根據(jù)異物表面的培養(yǎng)，首先要去除異物，可用超聲震蕩法使植入物表面的細(xì)菌脫落，再行培養(yǎng);或者剪取導(dǎo)管末端5～7cm，進(jìn)行培養(yǎng)，菌落數(shù)≥15有診斷意義。對(duì)于凝固酶陰性葡萄球菌的尿路感染，因?yàn)榧?xì)菌生長(zhǎng)緩慢，菌落計(jì)數(shù)≥102CFU/ml，即可視為菌尿，應(yīng)結(jié)合臨床作出感染、帶菌或污染的判斷。自腦膜炎患者的腦脊液，肺炎患者的痰液，TSS患者的月經(jīng)塞上和局部膿腫、陰道等處，骨髓炎患者的局部分泌物，食物中毒患者的糞便和嘔吐物(以及相應(yīng)食物)等中均有分離出致病菌的機(jī)會(huì)。當(dāng)臨床上高度懷疑為金葡菌敗血癥或心內(nèi)膜炎，而血培養(yǎng)多次呈陰性時(shí)則可作血清磷壁酸抗體檢測(cè)(固相放射免疫或酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn))。磷壁酸抗體檢測(cè)具相當(dāng)特異性，一般于感染后7～12天出現(xiàn)，治療(包括抗菌藥物治療、膿液引流、病灶清除等)后效價(jià)于2～4周開始下降，而于2～5個(gè)月內(nèi)消失。血培養(yǎng)陽性者中90%可測(cè)出磷壁酸抗體，假陰性率為5%～10%，假陽性率為2%～3%。但淺表金葡菌感染中，90%未能測(cè)出磷壁酸抗體。還有兩種血清學(xué)試驗(yàn)，抗α-溶血素抗體和抗殺白細(xì)胞素抗體的檢測(cè)也有助于隱匿金葡菌感染如骨和關(guān)節(jié)感染、骨髓炎等的診斷，但臨床上現(xiàn)已少用，而被磷壁酸抗體檢測(cè)所取代。

葡萄球菌感染應(yīng)該做哪些檢查？

(血、膿液、痰、腦脊液、糞便、分泌物等)的涂片或培養(yǎng)找到病原菌，敗血癥和心內(nèi)膜炎的確診在于相應(yīng)臨床表現(xiàn)和陽性血培養(yǎng)。疑為兩者時(shí)宜在抗菌藥物應(yīng)用前取血3～4次送培養(yǎng)，每次相隔1～2h已用抗菌藥物者仍須在每天高熱時(shí)取血培養(yǎng)2～3次，血量可在6～10ml，最好血清留血塊作培養(yǎng)。3～4次培養(yǎng)的陽性率則可達(dá)95%～98%以上。此系指抗菌藥物應(yīng)用前而言，如已應(yīng)用抗菌藥物，則培養(yǎng)陽性率將自90%以上降至40%左右。血培養(yǎng)陰性而從各種膿性分泌物(如遷徙性膿腫、手術(shù)創(chuàng)口膿液等)，胸腔積液、腹水等標(biāo)本檢出病原菌也有輔助診斷價(jià)值。表葡菌血培養(yǎng)陽性判斷時(shí)宜謹(jǐn)慎，如2次以上獲得同一表葡菌，雖對(duì)診斷有一定的幫助，但有條件的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)作質(zhì)粒和限制酶切譜的分析。腦膜炎患者的腦脊液，肺炎患者的痰液，TSS患者的月經(jīng)塞上和局部膿腫、陰道等處，骨髓炎患者的局部分泌物，食物中毒患者的糞便和嘔吐物(以及相應(yīng)食物)等中均有分離出致病菌的機(jī)會(huì)。當(dāng)臨床上高度懷疑為金葡菌敗血癥或心內(nèi)膜炎，而血培養(yǎng)多次呈陰性時(shí)則可作血清磷壁酸抗體檢測(cè)(固相放射免疫或酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn))。

椎旁膿腫。X線檢查從2～3周開始可見椎間隙狹窄，以后有骨質(zhì)破壞及增生，椎間盤有骨橋形成，為該病X線的特征。

葡萄球菌感染容易與哪些疾病混淆？

金葡萄感染應(yīng)與猩紅熱鑒別：猩紅熱的發(fā)病與以往比較，病人數(shù)減少了，典型病例減少了，但不典型的病例增多了。其原因是鏈球菌本身的毒力并不很強(qiáng)，而且對(duì)青霉素至今仍然敏感，尚無耐藥性，所以用青霉素治療效果明顯。有些孩子得了鏈球菌感染，竟然家長(zhǎng)、甚至醫(yī)生也沒有診斷清楚，而用了抗生素治療。雖然用的不一定是青霉素，其他抗生素對(duì)鏈球菌也有效果。這就是沒有出現(xiàn)猩紅熱典型表現(xiàn)的病例。

葡萄球菌肺炎應(yīng)與干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌肺炎、肺膿腫、肺癌鑒別。進(jìn)一步檢查：X線胸片。痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)。

葡萄球菌感染可以并發(fā)哪些疾病？

葡萄球菌能感染身體的任何部位，而癥狀也視感染的部位而定。感染的表現(xiàn)可以從很輕直到威脅生命。普通情況下葡萄球菌感染產(chǎn)生包裹性積膿，如像膿腫和膿皰(癤和癰);葡萄球菌能通過血液播散并引起內(nèi)部器官的膿腫(如肺)以及骨的感染(骨髓炎)和心內(nèi)膜、心瓣膜的感染(心內(nèi)膜炎)。

葡萄球菌感染應(yīng)該如何預(yù)防？

為了防止葡萄球菌感染的發(fā)生和流行，應(yīng)注意下列各點(diǎn)：①加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù)，保持皮膚的清潔和完整，避免發(fā)生創(chuàng)傷;②及時(shí)有效治療葡萄球菌感染患者，合理治療帶菌者，以去除和減少感染源;③嚴(yán)格執(zhí)行新生兒室、燒傷病房、外科病房等的消毒隔離措施，切斷傳播途徑;④積極治療或控制慢性疾病如糖尿病、血液病、肝硬化等，特別是伴有粒細(xì)胞減少者，并糾正各種免疫缺陷，保護(hù)易感人群。抗葡萄球菌菌苗能改善細(xì)胞吞噬作用和葡萄球菌感染模型的生存率，可能有利于預(yù)防葡萄球菌感染。

葡萄球菌感染治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.一般治療 及時(shí)診斷，及早應(yīng)用適宜的抗菌藥物，為治療嚴(yán)重葡萄球菌感染獲得成功的主要關(guān)鍵。除抗菌藥物外，還應(yīng)重視提高人體免疫功能，糾正水、電解質(zhì)紊亂，搶救感染性休克和保護(hù)心、肺、腎、肝等重要臟器功能等綜合措施。腎上腺皮質(zhì)激素是否采用，必須充分權(quán)衡其利弊后而決定，除非有嚴(yán)重毒血癥，并與有效抗菌藥物合用，一般以不用為妥。人血丙種球蛋白(丙種球蛋白)適用于低球蛋白血癥等抗體缺陷性疾病患者。

2.外科處理 膿液的充分引流，常是處理某些伴有膿腫的葡萄球菌感染的先決條件。癤、甲溝炎、瞼腺炎等表淺感染，在自行穿破或切開排膿后即迅速痊愈，一般無需抗菌藥物。皮下深部膿腫或骨髓炎有膿腫形成時(shí)則須切開引流，肺膿腫可采取體位引流，這些感染均須加用抗菌藥物治療。多房性肝膿腫主要依靠藥物治療，單房較大膿腫則在內(nèi)科藥物治療效果不滿意時(shí)，考慮外科引流。人工心臟瓣膜或靜脈插管伴有葡萄球菌感染時(shí)，必須更換瓣膜或拔除插管，單用抗菌藥物常不能控制感染。急性金葡菌心內(nèi)膜炎的內(nèi)科治療療效不佳，反復(fù)出現(xiàn)栓塞或發(fā)生急性心力衰竭者均為手術(shù)指征。

3.抗菌治療 葡萄球菌感染患者有全身癥狀或局部病灶呈迅速發(fā)展的趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)立即采用積極的抗菌治療。

(1)應(yīng)用于葡萄球菌感染的抗菌藥物通常有下列幾種：①β-內(nèi)酰類：包括青霉素類、頭孢菌素類、亞胺培南;②糖肽類萬古霉素、桿菌肽、替考拉寧等;③紅霉素等大環(huán)內(nèi)類抗生素;④林可霉素和克林霉素;⑤氨基糖苷類生素如慶大霉素、阿米卡星、奈替米星;⑥利福霉素類如利福平;⑦喹諾酮類如環(huán)丙沙星等;⑧半合成四環(huán)素類如多西環(huán)素、米諾環(huán)素等;⑨磺胺甲?唑/甲氧芐啶(復(fù)方磺胺甲?唑);⑩其他如氯霉素、磷霉素等。國內(nèi)選用較多的有苯唑西林、氯唑西林、萬古霉素、紅霉素、慶大霉素、利福平、磷霉素等。利福平雖對(duì)金葡菌具高度殺菌活性，但單獨(dú)應(yīng)用時(shí)致病菌易產(chǎn)生耐藥性，且僅可口服給藥，故一般作為輔助藥物?？肆置顾貙?duì)金葡菌具較強(qiáng)的抗菌活性，但對(duì)表葡菌的作用則較差。以往認(rèn)為該藥易引起假膜性腸炎而應(yīng)用者較少，這一錯(cuò)誤看法現(xiàn)已基本糾正，因任何導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)的藥物均可引起假膜性腸炎。氨基糖苷類藥物的毒性一般較大，有效量與中毒量比較接近，應(yīng)用時(shí)宜嚴(yán)密注意患者的聽力和腎臟情況，并多次測(cè)定血藥峰濃度和谷濃度。萬古霉素(去甲萬古霉素)對(duì)金葡菌及凝固酶陰性菌株均有強(qiáng)大的殺菌活性，且臨床效果卓著，特別在細(xì)菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類耐藥或患者對(duì)青霉素類過敏時(shí)尤有應(yīng)用指征。該藥能穿入大多數(shù)組織，故也可應(yīng)用于葡萄球菌腦膜炎。該藥最大的缺點(diǎn)為對(duì)腎和耳有一定毒性，故在患者腎功能減退時(shí)慎用，并需有血藥濃度的檢測(cè)和監(jiān)護(hù)。磷霉素的毒性小，可于靜脈內(nèi)大量用藥，對(duì)各種葡萄球菌均具抗菌活性，且可進(jìn)入各種組織和腦脊液中，國內(nèi)外均有以該藥治療金葡菌腦膜炎獲得成功的報(bào)告。但細(xì)菌易對(duì)磷霉素產(chǎn)生耐藥，故用該藥治療嚴(yán)重金葡菌感染時(shí)宜與氨基糖苷類如慶大霉素或耐酶青霉素如苯唑西林、氯唑西林等合用。

(2)自1996年在日本首次發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素中介的金葡菌，其后包括我國香港地區(qū)在內(nèi)的世界各地均有發(fā)現(xiàn)金葡菌對(duì)萬古霉素敏感度降低的情況。但國外已出現(xiàn)2株耐萬古霉素的MRSA。近年來針對(duì)革蘭陽性菌的新型抗生素不斷問世，業(yè)已在對(duì)葡萄球菌治療上取得了良好的效果，因國內(nèi)尚未上市，這里僅做簡(jiǎn)單介紹：

①?唑烷酮類(oxazolidine)：代表藥物為利奈唑烷(linezolid，zyvox)，該藥比其他藥物在蛋白質(zhì)合成的較早階段起作用，具有較少的交叉抵抗力，用于對(duì)付難以治療的革蘭陽性菌感染，對(duì)革蘭陰性菌無抗菌作用，其對(duì)葡萄球菌的療效較萬古霉素好。

②鏈陽菌素類：本品含有兩個(gè)普那霉素(pristimamycin)的半合成衍生物，可與細(xì)菌70S核糖體的50S亞基不可逆地結(jié)合，從而抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成。本藥適用于革蘭陽性菌引起的且使用其他藥物治療無效的皮膚和軟組織感染，以及醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎及糞腸球菌引起的感染。對(duì)葡萄球菌的清除率達(dá)70%以上。

③其他：如脂肽類抗生素、大環(huán)內(nèi)酯類(ketone)抗生素均為有前途的治療難治性金葡菌感染的藥物，目前正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)。凝固酶陰性葡萄球菌和金葡菌的治療原則相同，經(jīng)驗(yàn)性治療和針對(duì)已知病原菌的治療，兩者選用的抗菌藥物也相似。

A.經(jīng)驗(yàn)性治療：應(yīng)根據(jù)不同地區(qū)各感染部位分離菌中葡萄球菌所占的比例，結(jié)合臨床表現(xiàn)判斷葡萄球菌感染的可能性，根據(jù)近期分離葡萄球菌的藥敏譜選用抗菌藥物。目前各地報(bào)道對(duì)青霉素敏感的葡萄球菌