視網(wǎng)膜后膜(subretinal membranes，SRM)，或稱視網(wǎng)膜下膜，是視網(wǎng)膜外表面的細(xì)胞增生性膜，是視網(wǎng)膜周圍膜的一種成分。

視網(wǎng)膜后膜是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

SRM常見于孔源性視網(wǎng)膜脫離和視網(wǎng)膜脫離術(shù)后，但在以下情況也可見到：視網(wǎng)膜血管病，如Coats病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜血管瘤、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、視網(wǎng)膜后纖維增生性葡萄膜炎綜合征、眼內(nèi)腫瘤，如虹膜和脈絡(luò)膜黑色素瘤以及早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變等。但SRM的處理主要與孔源性視網(wǎng)膜脫離手術(shù)復(fù)位的關(guān)系密切。

(二)發(fā)病機(jī)制

人們曾認(rèn)為SRM是視網(wǎng)膜下纖維蛋白凝固所構(gòu)成。1980年Machemer手術(shù)成功地切除了SRM，使組織學(xué)研究成為可能。已證實(shí)RPE細(xì)胞是其主要的細(xì)胞成分。其他還可見膠質(zhì)細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、纖維細(xì)胞、肌成纖維細(xì)胞等，與視網(wǎng)膜前膜的細(xì)胞成分類似。RPE在不同的生化環(huán)境中可轉(zhuǎn)變?yōu)榫奘杉?xì)胞樣、成纖維細(xì)胞樣及肌成纖維細(xì)胞，并具有合成膠原的能力。巨噬細(xì)胞與神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的增生和肌成纖維細(xì)胞的轉(zhuǎn)化有關(guān)。除了細(xì)胞成分外，膠原是SRM的主要基質(zhì)成分，使后膜形成以膠原為中心的條帶或片狀結(jié)構(gòu)，與后膜的張力、強(qiáng)度有關(guān)?？蓪筊PE層的復(fù)位力量。術(shù)中可觀察到當(dāng)SRM被切斷后，退縮回周邊部。

視網(wǎng)膜后膜有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

SRM主要靠檢眼鏡檢查和手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，特別是后者的檢出率更高。在檢眼鏡和三面鏡裂隙燈下，SRM最早表現(xiàn)為視網(wǎng)膜下多數(shù)的黃白色點(diǎn)。研究證實(shí)這些點(diǎn)是由RPE細(xì)胞轉(zhuǎn)化的巨噬細(xì)胞樣細(xì)胞串構(gòu)成的。以后又變?yōu)槌衫w維細(xì)胞樣細(xì)胞，形成膜并在視網(wǎng)膜下生長。膜的厚度不一。當(dāng)細(xì)胞收縮時(shí)，膜的薄弱處破裂形成裂口。細(xì)胞進(jìn)一步收縮，而膜致密的部分仍然保持，結(jié)果在視網(wǎng)膜下形成了灰色、灰黃或灰白色粗糙的沙礫樣、地圖樣、不規(guī)則分支狀的條帶，與視網(wǎng)膜外層和RPE層1點(diǎn)或多點(diǎn)黏著。由于條帶經(jīng)常是由RPE細(xì)胞分化來的細(xì)胞構(gòu)成，所以通常呈深棕色。而神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞往往是多點(diǎn)起源，呈彌漫性的增生，容易保持完整的片狀結(jié)構(gòu)，通常無色素，且不引起視網(wǎng)膜皺縮，因而不易辨認(rèn)。

SRM的收縮可使視網(wǎng)膜產(chǎn)生皺褶，形成固定皺襞，這是它的又一特征。與視網(wǎng)膜前膜形成的星形皺襞相反，它是垂直于視網(wǎng)膜皺襞的長軸，像床單搭在松弛的晾衣線上一樣，即“晾衣桿”樣皺襞;另一典型改變?yōu)椤安徒憝h(huán)”樣，即視盤前的環(huán)形皺襞，視網(wǎng)膜呈現(xiàn)放射形皺褶，但視網(wǎng)膜不是向后牽拉，前部的視網(wǎng)膜仍保持泡狀，此點(diǎn)與視網(wǎng)膜前膜引起的彌漫性收縮不同。作為PVR的一部分，SRM多與前膜同時(shí)存在。大多數(shù)報(bào)告100%的SRM伴有視網(wǎng)膜前膜。在1991年的PVR分類法中，將SRM分類為收縮的第3型，即視網(wǎng)膜下增生。

在視網(wǎng)膜脫離手術(shù)前，因視網(wǎng)膜水腫、不透明，常難以辨認(rèn)出SRM，可根據(jù)其形態(tài)及色素來判斷。術(shù)中可見這些后膜有或無色素，為多點(diǎn)狀、單一或多個(gè)分支的環(huán)狀、片狀條帶。在一些視網(wǎng)膜附著的病例也可見到以上改變，這是以前有視網(wǎng)膜脫離的體征。當(dāng)手術(shù)去除前膜、視網(wǎng)膜復(fù)位后，可以突然看到視網(wǎng)膜后有或無色素的條帶，與自然復(fù)位所見者相似。還有些復(fù)位的病例，SRM似乎消失了，仔細(xì)檢查可以發(fā)現(xiàn)在眼底周邊仍有它的痕跡。

根據(jù)眼底表現(xiàn)，診斷具有一定的難度。在視網(wǎng)膜脫離復(fù)位手術(shù)中容易發(fā)現(xiàn)并確定診斷。

視網(wǎng)膜后膜應(yīng)該做哪些檢查？

無特殊實(shí)驗(yàn)室檢查。

檢眼鏡檢查可見視網(wǎng)膜下黃白色斑點(diǎn)或因牽拉形成不同形狀的視網(wǎng)膜條帶。

視網(wǎng)膜后膜容易與哪些疾病混淆？

臨床上，SRM需要與視網(wǎng)膜脫離的分界線(demarcation line)鑒別。分界線是脫離的和附著的視網(wǎng)膜相鄰處形成的，凸向鋸齒緣，多見于下方視網(wǎng)膜脫離。如果視網(wǎng)膜脫離發(fā)展，可有2、3條平行的分界線，它與不規(guī)則的SRM明顯不同。有時(shí)這兩種改變同時(shí)存在。

視網(wǎng)膜后膜可以并發(fā)哪些疾?。?

視網(wǎng)膜后膜收縮可使視網(wǎng)膜產(chǎn)生固定皺襞，甚至產(chǎn)生視網(wǎng)膜脫離。

視網(wǎng)膜后膜應(yīng)該如何預(yù)防？

目前沒有相關(guān)內(nèi)容描述。

視網(wǎng)膜后膜治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

SRM一般不產(chǎn)生明顯的影響，無需手術(shù)處理。但約1/4的SRM需要手術(shù)切斷或取出，以便使視網(wǎng)膜復(fù)位。

1.手術(shù)適應(yīng)證 阻止視網(wǎng)膜復(fù)位的SRM需要切除，這往往要在術(shù)中才能決定：①出現(xiàn)“餐巾環(huán)”樣改變;②術(shù)中當(dāng)切除玻璃體、剝除視網(wǎng)膜前膜后，如果視網(wǎng)膜仍不復(fù)位，且有扭曲和收縮時(shí);③有些病例在氣液交換后，仍有持續(xù)牽拉的證據(jù)時(shí)。手術(shù)目的是松解牽拉，而不是完全切除掉SRM。SRM與RPE層和視網(wǎng)膜外層只在1點(diǎn)或多個(gè)黏著，而其他部位可在條帶上移動，這是一些病例只需切斷而不需去除條帶即可使視網(wǎng)膜復(fù)位的原因。

2.方法 切除SRM可從內(nèi)、外兩路進(jìn)行。外路法已不再應(yīng)用，方法與視網(wǎng)膜下液引流技術(shù)相似。而主要應(yīng)用內(nèi)路法。為了直接處理增生膜，在完成玻璃體切除后，先剝除前膜，當(dāng)判斷SRM可能阻礙視網(wǎng)膜復(fù)位時(shí)，才需要切斷或切除后膜。

為松解SRM產(chǎn)生的牽拉，要從SRM前或附近作視網(wǎng)膜切開，切口與視網(wǎng)膜的神經(jīng)纖維平行，以減少視野損害。切口應(yīng)在上方視網(wǎng)膜或黃斑區(qū)之外。具體方法：

(1)如SRM離切口很近，用鑷子從原裂孔或視網(wǎng)膜切口伸入，把SRM拉到視網(wǎng)膜切口處切除。去除條帶時(shí)，應(yīng)使它垂直于視網(wǎng)膜，避免視網(wǎng)膜切口擴(kuò)大。可旋轉(zhuǎn)眼內(nèi)鑷，使SRM與視網(wǎng)膜外層和色素上皮層分離再取出。對分支狀條帶，要抓住分支前較厚的一點(diǎn)。有些條帶緊密粘連于視網(wǎng)膜外層，或切除時(shí)可能因牽拉而撕裂視網(wǎng)膜時(shí)，只需多處切斷后膜，而不勉強(qiáng)去除。

(2)對環(huán)繞視盤的環(huán)形或半月形條帶，先在視盤鼻上方作視網(wǎng)膜切開，再剪斷之。如一端不退縮，則切除。已剪斷的條帶如不能切除，就留在眼內(nèi)。如牽拉仍存在、并阻止視網(wǎng)膜復(fù)位，需要增加視網(wǎng)膜切口，完全切除或剪成數(shù)段，直到牽拉完全松解。

(3)對后極部半月形的SRM，要作至少90°、通常為90°～180°大的視網(wǎng)膜切開，翻轉(zhuǎn)視網(wǎng)膜，再切除之。如果致密的片狀后膜阻止視網(wǎng)膜復(fù)位，要作更大范圍的視網(wǎng)膜環(huán)形切開，或從原巨大裂孔部位翻轉(zhuǎn)視網(wǎng)膜，從視網(wǎng)膜外層分離膜。對視網(wǎng)膜切開處最后要用激光凝固。

3.手術(shù)并發(fā)癥 發(fā)生率約為25%，主要包括脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜出血，未計(jì)劃的視網(wǎng)膜切口擴(kuò)大等。出血和切口擴(kuò)大常發(fā)生在牽拉后極部致密的半月形條帶時(shí)。在切斷環(huán)形后膜之后，沿視網(wǎng)膜切線方向抽出后膜，將很少發(fā)生視網(wǎng)膜切口擴(kuò)大的情況。對后極部的半月形后膜，只作局部視網(wǎng)膜切開會嚴(yán)重?fù)p害視野并波及黃斑，因此在前部做大的視網(wǎng)膜環(huán)形切開，翻轉(zhuǎn)視網(wǎng)膜后再切除SRM可能會安全些。術(shù)后SRM復(fù)發(fā)率約為10%。慎重選擇手術(shù)病例，才能減少并發(fā)癥。

(二)預(yù)后

多數(shù)病例可使視網(wǎng)膜在術(shù)中復(fù)位。術(shù)后約一半病例視力提高。少數(shù)獲得相當(dāng)?shù)囊暳?，但視力預(yù)后明顯較差，這與光感受器不可逆的損害、視網(wǎng)膜脫離程度、時(shí)間、手術(shù)操作接近黃斑及手術(shù)次數(shù)等因素有關(guān)。