腺樣囊性癌(adenoid cystic carcinoma)又稱圓柱瘤(cylindroma)或圓柱瘤型腺癌(adeno-carcinoma of cylindroma type)，是淚腺惡性上皮性腫瘤中最常見的，也是惡性度最高的，在淚腺上皮性腫瘤發(fā)生率中僅次于多形性腺瘤而居第2位。因其隱匿性高，侵襲性強(qiáng),發(fā)現(xiàn)時(shí)即已較晚，同時(shí)又因與口、鼻、眼及顱底毗鄰，可引起周圍多器官病損，易沿神經(jīng)侵襲,預(yù)后常常不好?，F(xiàn)代治療方法的不斷改進(jìn)，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)綜合治療有良好前景。

腺樣囊性癌是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

病因尚不明確。多數(shù)人認(rèn)為腫瘤來自涎腺導(dǎo)管，也可能來自口腔粘膜的基底細(xì)胞。

(二)發(fā)病機(jī)制

腫瘤的發(fā)生源于機(jī)體正常細(xì)胞的惡性轉(zhuǎn)化，生物學(xué)行為發(fā)生改變，形成自主生長的新生物。與致瘤因素導(dǎo)致的細(xì)胞內(nèi)遺傳物質(zhì)的改變有關(guān)。

腺樣囊性癌有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

臨床表現(xiàn)

腺樣囊性癌占涎腺腫瘤的5%～10%，在涎腺惡性腫瘤中占24%。好發(fā)于涎腺，以發(fā)生在腭腺者常見。大涎腺雖然較少，但為頜下腺和舌下腺好發(fā)的腫瘤。在腮腺腫瘤中僅占2%～3%。Eeroth報(bào)告2513例涎腺腫瘤，其中腺樣囊性癌119例，發(fā)生于腮腺者49例，占腮腺腫瘤的2%;頜下腺26例，占頜下腺腫瘤的16%;腭部小涎腺44例，占腭部涎腺腫瘤的24%。國內(nèi)程?報(bào)告225例中，162例發(fā)生于小涎腺，其中腭部87例，占38.7%，63例發(fā)生于大涎腺。男女發(fā)病率無大差異，或女性稍多。最多見的年齡是40～60歲。

腫瘤早期以無痛性腫塊為多，腫瘤一般不大，多在1～3cm，但有的體積也較大。腫塊的形狀和特點(diǎn)可類似混合瘤，圓形或結(jié)節(jié)狀，光滑。多數(shù)腫塊邊界不十分清楚，活動(dòng)度差，有的較固定且與周圍組織有粘連。腫瘤常沿神經(jīng)擴(kuò)散，發(fā)生在腮腺的腺樣囊性癌出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹的機(jī)會(huì)較多，并可沿面神經(jīng)擴(kuò)展而累及乳突和顳骨;頜下腺或舌下腺的腺樣囊性癌，可沿舌神經(jīng)或舌下神經(jīng)擴(kuò)展至距原發(fā)腫瘤較遠(yuǎn)的部位，并造成患側(cè)舌知覺和運(yùn)動(dòng)障礙;發(fā)生在腭部的腺樣囊性癌，可沿上頜神經(jīng)向顱內(nèi)擴(kuò)展，破壞顱底骨質(zhì)和引起劇烈疼痛。腫瘤也常侵犯鄰近骨組織，如發(fā)生于頜下腺和舌下腺者常累及下頜骨;發(fā)生在腭部都常累及腭骨等。發(fā)生于小涎腺樣囊性癌累及粘膜時(shí)，除觸及質(zhì)地硬、表面呈小結(jié)節(jié)狀的腫塊外，?？梢娒黠@的、呈網(wǎng)狀擴(kuò)張的毛細(xì)血管?；颊叱砥诔霈F(xiàn)并發(fā)癥使病情惡化外，一般無明顯全身癥狀。

臨床表現(xiàn)為發(fā)病較急，主要表現(xiàn)為顳上眶緣硬實(shí)固定腫塊，不規(guī)則生長，眼球向前下方突出及運(yùn)動(dòng)障礙。疾病早期即可有嚴(yán)重眶周及結(jié)膜水腫，由于腫瘤呈浸潤性生長，沿血管、神經(jīng)和其他組織蔓延，早期侵犯神經(jīng)及鄰近骨膜、骨壁，破壞骨質(zhì)，故常有眼和頭部疼痛、局限壓痛、疼痛常位于眉弓及額顳區(qū)。疼痛是腺樣囊性癌的主要癥狀，疼痛性質(zhì)為間斷或持續(xù)性。有的疼痛較輕微，有的可劇烈。與其他淚腺腫瘤不同的是疼痛的發(fā)生率很高可達(dá)79%，自發(fā)痛和觸痛均存在，腫塊長到一定程度時(shí)影響眼球運(yùn)動(dòng)及視功能。晚期病變侵及眶上部引起上瞼下垂。部分患者臨床表現(xiàn)類似良性腫瘤，僅在影像檢查中發(fā)現(xiàn)有惡性腫瘤的征象。但多數(shù)患者臨床表現(xiàn)、癥狀和體征很容易考慮惡性腫瘤的可能。還有少見腫瘤復(fù)發(fā)后蔓延至皮下和眶內(nèi)。有良性淚腺腫瘤手術(shù)史如復(fù)發(fā)，合并疼痛可考慮腫瘤惡性變。部分患者臨床表現(xiàn)并無特殊性，和一般淚腺良性腫瘤類似，即病史較長，無痛。

診斷

腺樣囊性癌和其他類型的涎腺惡性腫瘤一樣，術(shù)前診斷是一難題。涎腺腫塊早期出現(xiàn)疼痛及神經(jīng)麻痹者，應(yīng)首先考慮腺樣囊性癌的診斷。為進(jìn)一步確診，可做細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，鏡下可見瘤細(xì)胞呈圓形或卵圓形，似基底細(xì)胞，并呈球團(tuán)形聚集;粘液呈球團(tuán)形，在其周圍有一層或多層腫瘤細(xì)胞。這種獨(dú)特表現(xiàn)是其他涎腺上皮腫瘤所沒有的，具此特點(diǎn)可診斷為腺樣囊性癌。正確判斷腺樣囊性癌的累及范圍也較困難，現(xiàn)有的檢查方法，如涎腺造影X線片、B型超聲、CT及核素掃描等均不能解決這一問題。

(一)大體形態(tài) 此瘤呈圓形或結(jié)節(jié)狀，大小不等，但直徑多在2～4cm，與周圍組織界限不清。腫塊多呈實(shí)質(zhì)性，質(zhì)地稍硬，無包膜。切面灰白或淡黃色，濕潤，部分可見微小囊腔，少數(shù)以大囊為主。

(二)鏡檢 腫瘤細(xì)胞有兩種，即導(dǎo)管內(nèi)襯上皮細(xì)胞和肌上皮細(xì)胞。瘤細(xì)胞有多種排列方式，篩狀結(jié)構(gòu)是此瘤的典型圖象。瘤細(xì)胞排列成圓形、卵圓形或不規(guī)則形的上皮團(tuán)塊，其中含有許多大小不等的圓形或卵圓形囊性腔隙，呈篩孔狀，與藕的橫斷面相似。這些小的囊性腔隙多由腫瘤性肌上皮細(xì)胞圍繞，內(nèi)含粘液樣物質(zhì)。電鏡下觀察，腔內(nèi)含有基板、星狀顆粒性粘液樣物和膠原纖維，其中膠原原纖維可呈玻璃樣，甚至占據(jù)整個(gè)囊腔，形成透明蛋白圓柱體。

腺樣囊性癌中，除篩狀結(jié)構(gòu)外，還可見瘤細(xì)胞排列密集呈實(shí)性小條索、小團(tuán)塊和小導(dǎo)管樣結(jié)構(gòu)。小導(dǎo)管樣結(jié)構(gòu)由2～3層細(xì)胞圍繞而成，有時(shí)腔內(nèi)含有紅染粘液。實(shí)性型腺樣囊性癌較少見，往往是部分為較大的實(shí)性團(tuán)塊，部分仍為篩狀結(jié)構(gòu)或小條索，大團(tuán)塊的中央可發(fā)生細(xì)胞退變、壞死和囊性變。

(三)生物學(xué)特點(diǎn) 腺樣囊性癌生長雖慢，但無包膜，且侵襲性很強(qiáng)，浸潤范圍往往超出手術(shù)時(shí)肉眼看到的腫瘤范圍，因之術(shù)后易復(fù)發(fā)。腫瘤有沿著或圍繞著纖維生長的傾向，因此腫瘤可沿神經(jīng)周圍生長，侵犯神經(jīng)衣和神經(jīng)纖維束，引起神經(jīng)癥狀。也可沿著或圍繞著血管生長，使血管收縮機(jī)能障礙，引起手術(shù)時(shí)出血。腫瘤還可沿著血管、神經(jīng)、膠原纖維擴(kuò)散至腺組織和鄰近其他組織。晚期瘤細(xì)胞也易侵入血管，發(fā)生血行轉(zhuǎn)移。據(jù)Spiro報(bào)告遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為43%，常轉(zhuǎn)移到肺、肝和骨，而淋巴轉(zhuǎn)移很少見。

根據(jù)病史和影像學(xué)檢查多數(shù)腫瘤術(shù)前可做出較正確診斷。X線平片僅能顯示眶腔和眶壁骨質(zhì)改變，對(duì)本病診斷缺乏特異性，現(xiàn)已不常使用。B超對(duì)顯示腫瘤內(nèi)囊變區(qū)敏感，彩色多普勒可顯示腫瘤內(nèi)血供，但對(duì)腫瘤的生長方式和范圍判定不滿意，也難以顯示骨質(zhì)的改變，對(duì)本病可作為輔助檢查方法。CT是腺樣囊性癌診斷和鑒別診斷的最佳方法，可較準(zhǔn)確顯示腫瘤的生長方式和范圍，也可清楚顯示特征性的骨質(zhì)改變，但對(duì)腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)顯示欠敏感。MRI可作為本病的補(bǔ)充檢查方法，可清楚顯示腫瘤內(nèi)部、與鄰近結(jié)構(gòu)關(guān)系及延伸范圍，尤其向眶外延伸的顯示最佳，但難以顯示眶壁皮質(zhì)骨改變。組織病理學(xué)檢查可以確定診斷。

腺樣囊性癌應(yīng)該做哪些檢查？

組織病理學(xué)改變：巨檢為無完整包膜，切面灰白或伴出血、小囊性改變。光鏡下，柱狀基底樣細(xì)胞構(gòu)成5種組織學(xué)圖像：①篩狀(瑞士餅樣)，瘤細(xì)胞單層或雙層排列呈腺樣或篩網(wǎng)狀，腔內(nèi)含嗜堿性黏液，有纖維間隔形成小葉;②管狀，襯以多層上皮細(xì)胞的管樣結(jié)構(gòu);③實(shí)體型，又稱基底樣型，瘤細(xì)胞排列緊密，呈片狀或?qū)嶓w狀，其間有纖維組織間隔;④粉刺型，多層瘤細(xì)胞環(huán)繞，中央有壞死灶;⑤硬化型，在致密玻璃樣變的間質(zhì)中有被壓的細(xì)胞條索，同一腫瘤常存在不同圖像。本瘤常侵犯神經(jīng)及血管。由于組織學(xué)中大多數(shù)病變含基底樣細(xì)胞巢，周圍常有硬化的基底膜樣物質(zhì)環(huán)繞，形同圓柱狀，故往昔稱為圓柱瘤或圓柱瘤型腺癌。

1.X線檢查 涎腺造影X線片早期無特殊發(fā)現(xiàn)。晚期可見淚腺凹擴(kuò)大及溶骨性骨破壞。

2.超聲檢查 B超顯示淚腺區(qū)占位病變，形狀為扁平形或梭形(腫物形狀對(duì)診斷淚腺惡性腫瘤非常重要)，邊界清楚，內(nèi)回聲不均，聲衰減中等，腫瘤后界不規(guī)則。A超顯示病變內(nèi)反射高低不規(guī)則，衰減明顯。Doppler掃描可顯示腫瘤內(nèi)供血豐富。

3.CT掃描 腺樣囊性癌的CT所見有較特殊的征象。多表現(xiàn)為眶外上方高密度占位病變，形狀為扁平形、梭形或不規(guī)則形(有時(shí)類似外直肌增厚)。病變沿眶外壁向眶尖生長，具有明顯的增強(qiáng)現(xiàn)象。早期可無骨破壞。此種增長方式比較獨(dú)特，約占病例的80%以上。部分病變經(jīng)眶上裂蔓延至顱內(nèi)。晚期病變浸潤骨質(zhì)引起骨破壞。有學(xué)者認(rèn)為，早期骨破壞較少見是因?yàn)榇税┏０l(fā)生于年輕人，年輕患者的眶骨比起成年人來更易引起局部擴(kuò)張而非骨破壞。少部分病例腫瘤內(nèi)可有鈣化，這也是淚腺惡性腫瘤的特征。

有人曾分析了16例淚腺上皮性腫瘤的CT及X線，認(rèn)為：約有73%的淚腺惡性腫瘤可用CT+X線進(jìn)行正確診斷。其指征為：①鄰近骨破壞，骨侵蝕;②腫瘤內(nèi)鈣化;③CT示腫瘤面積較大，蔓延至淚腺外或達(dá)眶尖。而且病變愈廣泛愈可能是惡性，病變不規(guī)則并向眶尖蔓延也可能是惡性腫瘤。

4.MRI 腫瘤在T1WI上呈中低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)或中高信號(hào)，增強(qiáng)明顯。腫瘤在MRI上范圍較廣泛，侵及骨質(zhì)及周圍結(jié)構(gòu)如顳窩、顱內(nèi)等。腫瘤的出血壞死腔在TlWI上呈中高異質(zhì)信號(hào)。由于骨質(zhì)在MRI上無信號(hào)，尤其在T1WI上。如果腫瘤是中信號(hào)，骨質(zhì)低信號(hào)時(shí)顯示欠佳，而T2WI上一般腫瘤信號(hào)偏高，此時(shí)仍呈低信號(hào)的骨破壞MRI可較好顯示。

腺樣囊性癌容易與哪些疾病混淆？

1.淚腺炎性假瘤 有時(shí)和腺樣囊性癌的臨床表類似,如眼瞼腫、眶外上方腫塊，疼痛，甚至CT顯示病變的形狀偶可呈扁平形。但炎性假瘤的眼瞼常有紅腫，且反復(fù)發(fā)作，并對(duì)皮質(zhì)激素治療有效。另外淚腺的炎性假瘤B超多顯示病變內(nèi)回聲缺乏，因此病變內(nèi)回聲不均勻或呈塊狀。

2.其他淚腺上皮性腫瘤 因CT圖像上較特征的形狀易于區(qū)別。

3.淚腺淋巴瘤 老年人易患淚腺淋巴瘤，病史也較長，無明顯疼痛，有時(shí)CT和MRI與淚腺惡性腫瘤類似，但超聲常顯示病變?yōu)榈突芈暬虻头瓷洹?

4.與基底細(xì)胞癌相鑒別?；准?xì)胞腺瘤好發(fā)于大涎腺中的腮腺，小涎腺以上唇最多見。多見于男性患者，小于40歲者少見，以50～60歲發(fā)病最多。腫瘤生長緩慢，病程較長，無自覺癥狀，往往以無痛性腫塊就診。腫瘤界限清楚，與周圍組織無粘連，活動(dòng)。多呈圓形或橢圓形，質(zhì)地較軟。涎腺造影X線表現(xiàn)為良性腫瘤的占位性病變。

腺樣囊性癌可以并發(fā)哪些疾??？

腺樣囊性癌生長雖慢，但無包膜，且侵襲性很強(qiáng)，浸潤范圍往往超出手術(shù)時(shí)肉眼看到的腫瘤范圍，因之術(shù)后易復(fù)發(fā)。腫瘤的淋巴轉(zhuǎn)移少見，多為血行轉(zhuǎn)移至肺、骨等處。發(fā)生于腮腺的，有1/3出現(xiàn)面癱。眼眶骨質(zhì)破壞，向后侵犯可導(dǎo)致眶尖綜合征。

腺樣囊性癌應(yīng)該如何預(yù)防？

預(yù)防

生活方式的規(guī)律及時(shí)刻注意涎腺病變的早期癥狀很重要。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療可提高該病的治愈率及生存率。

復(fù)發(fā)和預(yù)后

ACC是一種侵襲性較強(qiáng)的腫瘤,通過粘膜下和纖維組織向腫瘤周圍逐漸而廣泛地播散,同時(shí)它又沿神經(jīng)逐漸擴(kuò)展,因此,局部復(fù)發(fā)率較高,尤其是外科切緣陽性者,但該腫瘤生長緩慢,患者可與瘤長時(shí)間共存。此類腫瘤術(shù)后1/2～1年內(nèi)定期隨訪，防止腫瘤復(fù)發(fā)后范圍較大或侵及顱內(nèi)，喪失進(jìn)一步治療的機(jī)會(huì)。

腺樣囊性癌治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

外科手術(shù)切除仍然是目前治療腺樣囊性癌的主要手段。局部大塊切除是根治腺樣囊性癌的主要原則。即在功能影響不大的情況，盡可能切除腫瘤周圍組織，甚至犧牲一些肉眼看來是正常的器官，對(duì)于鄰近腫瘤的神經(jīng)應(yīng)盡量做追蹤性切除。術(shù)中應(yīng)配合冰凍切片檢查周界是否正常。原則上腺樣囊性癌做腮腺全切，考慮到腺樣囊性癌具有較高的神經(jīng)侵犯性，對(duì)面神經(jīng)的保留不宜過分考慮;頜下腺者至少應(yīng)行頜下三角清掃術(shù);發(fā)生在腭部者應(yīng)考慮做上頜骨次全或全切除術(shù)，如已侵犯腭大孔，應(yīng)連同翼板在內(nèi)將翼腭管一并切除，必要時(shí)可行顱底切除。

腺樣囊性癌的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率在10%左右，但直接侵犯遠(yuǎn)較瘤栓轉(zhuǎn)移為多。Allen及Bosch通過對(duì)腺樣囊性癌的區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移的研究，認(rèn)為所謂淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移都是腫瘤直接長入淋巴結(jié)，其周圍軟組織都有瘤細(xì)胞浸潤，未見瘤栓轉(zhuǎn)移的病例。因此腺樣囊性癌患者不必做選擇性淋巴結(jié)清掃術(shù)。

復(fù)發(fā)性或晚期腫瘤除做廣泛切除外，術(shù)的可配合放射治療。有些解剖部位手術(shù)不能徹底時(shí)，也需術(shù)后配合放射治療。手術(shù)配合放射治療有可能減低復(fù)發(fā)率。對(duì)于一些失去手術(shù)機(jī)會(huì)的病例，也可以采用放射治療控制發(fā)展。以往認(rèn)為涎腺惡性腫瘤對(duì)放射線呈抗拒性，近來一些研究結(jié)果表明，腺樣囊性癌對(duì)放射是敏感的，但單純放療不能完全治愈。

晚期患者或術(shù)后復(fù)發(fā)患者也可配合化療，以減少復(fù)發(fā)?；熤饕糜谂浜鲜中g(shù)治療或姑息治療。據(jù)skibba及Bueld報(bào)告，用環(huán)磷酰胺、長春新堿、5-Fu、阿霉素、絲裂霉素聯(lián)合化療，有的可使轉(zhuǎn)移灶完全消失。單一用藥以順氯胺鉑最好，有效率37.05%。

病變部位、腫瘤大小以及外科手術(shù)是否切除徹底與預(yù)后直接相關(guān)。腺樣囊性癌局部易復(fù)發(fā)，多次復(fù)發(fā)常遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。死亡主要原因是局部破壞或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腫瘤發(fā)展慢，即使復(fù)發(fā)亦可帶瘤生存多年。不少學(xué)者認(rèn)為，判斷腺樣囊性癌預(yù)后應(yīng)以10年為限。據(jù)spiro報(bào)告242例大、小涎腺腺樣囊性癌患者5、10、15及20年生存率分別為63%、39%、26%及21%。國內(nèi)馬大權(quán)報(bào)告5、10、15年生存率分別為64.4%、36.7%、14.3%。發(fā)病部位不同其預(yù)后也不一樣。發(fā)生在腮腺者預(yù)后較好，小涎腺次之，頜下腺、鼻腔、副鼻竇者最差。spiro報(bào)告的242例患者的10年治愈率，腮腺為29%，口腔小涎腺23%，頜下腺10%，而鼻腔及副鼻竇僅為7%。

既往淚腺腺樣囊性癌的手術(shù)復(fù)發(fā)率接近100%，近年來由于放射治療儀器的發(fā)展和手術(shù)方法的改進(jìn)，此類腫瘤復(fù)發(fā)率明顯降低，5年治愈率明顯提高，但這仍是眼眶腫瘤中較難治療的疾病之一。手術(shù)入路采取前路開眶，如果腫瘤侵及眶尖部宜外側(cè)開眶全切腫瘤。腺樣囊性癌雖為惡性腫瘤，早期骨破壞較少，且腫瘤多有不完整的包膜，切除也不困難。但術(shù)后的放射治療非常重要，可能是術(shù)后防止腫瘤復(fù)發(fā)的主要手段。局部切除加上放射治療腫瘤仍復(fù)發(fā)者宜行眶內(nèi)容切除。

由于病變高度惡性，易向周圍骨質(zhì)、神經(jīng)及軟組織浸潤生長，傾向是局部容易復(fù)發(fā)，手術(shù)不易徹底，復(fù)發(fā)率高。故臨床檢查疑為腺樣囊性癌者，應(yīng)盡快先經(jīng)眼瞼切口切取腫物活檢，一經(jīng)病理確診，立即作眶內(nèi)容摘除術(shù)，包括眼瞼、眼球、眶內(nèi)軟組織、眶骨膜及被侵犯的骨質(zhì)一并切除。術(shù)中應(yīng)特別注意淚腺窩、眶尖部，眶上切跡等處沒有癌組織殘留。術(shù)后需要配合外放射治療，總劑量為50～60Gy。未分化癌對(duì)放療較敏感，對(duì)清除殘留腫瘤和預(yù)防復(fù)發(fā)有所幫助。

Sidry認(rèn)為配合應(yīng)用光子或中子照射治療直徑<3cm的腫瘤有效，可有助于控制腫瘤，對(duì)晚期或復(fù)發(fā)性腺樣囊性癌可用快速中子治療。國外也有學(xué)者對(duì)淚腺惡性腫瘤顱內(nèi)擴(kuò)散者用γ-刀定位放療，能使占位性病變縮小。

(二)預(yù)后

由于腫瘤惡性程度高，易向鼻旁竇、顱內(nèi)擴(kuò)展或遠(yuǎn)器官轉(zhuǎn)移，例如轉(zhuǎn)移至肺、肝等臟器，遠(yuǎn)期治療效果較差，預(yù)后不良。其復(fù)發(fā)率和病死率也較高。宋國祥等報(bào)道腫瘤復(fù)發(fā)率為77.4%，陳耀真等報(bào)告病死率為44.4%。