??? 腰椎滑脫 是由于先天性發(fā)育不良、創(chuàng)傷、勞損等原因造成相鄰椎體骨性連接異常而發(fā)生的上位椎體與下位椎體部分或全部滑移，表現(xiàn)為腰骶部疼痛、坐骨神經(jīng)受累、間歇性跛行等癥狀的疾病。
???腰椎滑脫的發(fā)病率在不同的地區(qū)有所差別，可能與種族、基因遺傳有關，據(jù)報道，在歐洲為 4~6%，在我國約為4.7~5%；在所有的腰椎滑脫中，由峽部崩裂引起的滑脫約占15%，退行性腰椎滑脫約占35%。在我國腰椎滑脫的發(fā)病年齡多在20~50歲，占85%；男性明顯多于女性，男女之比為 29：1。腰椎滑脫最常見的部位是 L4~L5 及 L5~S1，其中腰5椎體發(fā)生率為82~90% 。

一、先天性發(fā)育不全
腰椎在發(fā)育時有椎體及椎弓骨化中心，每側(cè)椎弓有兩個骨化中心，其中一個發(fā)育為上關節(jié)突和椎弓根，另外一個發(fā)育為下關節(jié)突、椎板和棘突的一半，如果兩者之間沒有愈合，則會導致先天性峽部崩裂不連，引起腰椎滑脫。另外也可因骶骨上部或L5椎弓發(fā)育異常而產(chǎn)生滑脫，但這種情況下其峽部并無崩裂。
二、創(chuàng)傷
急性外傷、后伸性外傷產(chǎn)生急性骨折可導致腰椎滑脫，這種情況多見于競技運動類活動中或勞動搬運工。
三、疲勞骨折或慢性勞損
人體處于站立時，下腰椎負重較大，導致前移的分力作用于骨質(zhì)相對薄弱的峽部，長期反復作用可導致疲勞性骨折及慢性勞損損傷。
四、退變性因素
由于長時間持續(xù)的下腰不穩(wěn)或應力增加，使相應的小關節(jié)磨損，發(fā)生退行性改變，關節(jié)突變得水平，加之椎間盤退變、椎間不穩(wěn)、前韌帶松弛，從而逐漸發(fā)生滑脫，但峽部仍然保持完整，又稱為假性滑脫，多見于老年人。
五、病理性骨折
多由于全身或局部腫瘤或炎癥病變，累及椎弓、峽部、關節(jié)突，使椎體后結構穩(wěn)定性喪失，發(fā)生病理性滑脫。

腰椎滑脫所引起的臨床癥狀有很大的變異性，并非所有的滑脫都有臨床癥狀，且不同的患者可能臨床癥狀的表現(xiàn)及輕重均可不一。這除了與脊柱周圍結構的代償能力有關外，還取決于繼發(fā)損害的程度，如關節(jié)突增生、椎管狹窄、馬尾及神經(jīng)根的受壓等。
主要癥狀包括以下幾方面：
1.腰骶部疼痛：多表現(xiàn)為鈍痛，極少數(shù)病人可發(fā)生嚴重的尾骨疼痛。疼痛可在勞累后出現(xiàn)，或于一次扭傷之后持續(xù)存在。站立、彎腰時加重，臥床休息后減輕或消失。
2.坐骨神經(jīng)受累：表現(xiàn)為下肢放射痛和麻木，這是由于峽部斷裂處的纖維結締組織或增生骨痂可壓迫神經(jīng)根，滑脫時神經(jīng)根受牽拉；直腿抬高試驗多為陽性。
3. 間歇性跛行：若神經(jīng)受壓或合并腰椎管狹窄則常出現(xiàn)間歇性跛行癥狀。
4.馬尾神經(jīng)受牽拉或受壓迫癥狀：滑脫嚴重時，馬尾神經(jīng)受累可出現(xiàn)下肢乏力、鞍區(qū)麻木及大小便功能障礙等癥狀。
5.腰椎前凸增加，臀部后凸?；撦^重的患者可能會出現(xiàn)腰部凹陷、腹部前凸，甚至軀干縮短、走路時出現(xiàn)搖擺。
6.觸診 滑脫上一個棘突前移，腰后部有臺階感，棘突壓痛。

一、前后位X片
"不易顯示峽部病變。通過仔細觀察，可能發(fā)現(xiàn)在椎弓根陰影下有一密度減低的斜行或水平裂隙，多為雙側(cè)。明顯滑脫的患者，滑脫的椎體傾斜，下緣模糊不清。
二、側(cè)位X片
能清楚顯示椎弓崩裂形態(tài)。裂隙于椎弓根后下方，在上關節(jié)突與下關節(jié)突之間，邊緣常有硬化征象。側(cè)位片可顯示腰椎滑脫征象，并能測量滑脫分度。國內(nèi)常用的是 Meyerding 分級，即將下位椎體上緣分為 4 等份，根據(jù)椎體相對下位椎 體向前滑移的程度分為 I－IV 度。
Ⅰ：指椎體向前滑動不超過椎體中部矢狀徑的 1/4 者。
Ⅱ ：超過 1/4，但不超過 2/4 者。
Ⅲ ：超過 2/4，但不超過 3/4 者。
Ⅳ ：超過椎體矢狀徑的 3/4 者。
三、斜位X片
可清晰顯示峽部病變。在椎弓崩裂時，峽部可出現(xiàn)一帶狀裂隙，稱為蘇格蘭(Scotty)狗頸斷裂征。
四、動力位X片
可判斷滑移的活動性，對判斷有無腰椎不穩(wěn)價值較高。腰椎不穩(wěn)的X線診斷標準有過伸、過屈位片上向前或向后位移>3mm或終板角度變化>15°。
五、腰椎CT
腰椎滑脫的 CT 表現(xiàn)主要有：①雙邊征 ②雙管征 ③椎間盤變形 即出 現(xiàn)滑脫水平的纖維環(huán)變形，表現(xiàn)為前一椎體后下緣出現(xiàn)對稱的軟組織影，而下一 椎體后下緣無椎間盤組織。 ④峽部裂隙出現(xiàn)在椎弓根下緣平面，走行方向不定，邊緣呈鋸齒狀。三維 CT 或矢狀面多幅重建可以明確椎間孔變化及滑脫程度。
六、腰椎磁共振
核磁共振檢查（MRI）可觀察腰椎神經(jīng)根受壓情況及各椎間盤退變程度，有助于 確定減壓和融合范圍。

1.腰椎間盤突出癥 2.腰椎椎管狹窄 3.腰椎退變性側(cè)彎

手術相關并發(fā)癥有術中出血、血管損傷、硬脊膜損傷、馬尾神經(jīng)損傷、神經(jīng)根損傷等。手術后圍手術期有可能出現(xiàn)休克、深靜脈栓塞，呼吸困難、肺部感染及肺不張，尿路感染，腹脹嘔吐等全身并發(fā)癥。需要密切觀察病情及時發(fā)現(xiàn)異常，迅速給予正確處理。
盡管存在以上風險，只要診斷明確，術前準備充分，術中操作仔細，術后密切觀察，嚴格遵守診療常規(guī)，對于經(jīng)驗豐富的醫(yī)生來說，發(fā)生上述并發(fā)癥的可能性極低，至于手術相關并發(fā)癥就更罕見了。至于民間相傳的手術導致癱瘓的情況更是極為罕見。
如果保守治療無效，手術不失為一種安全有效的方法。
一、腰痛未消失
尤其老年患者，大多合并有骨質(zhì)疏松和腰肌勞損，治療好腰椎滑脫毛病后，僅僅解決了導致腰痛的一個毛病，其它疾病仍然存在。所以手術后腰痛還會存在。骨質(zhì)疏松需要長期藥物治療，腰肌勞損需要堅持不懈的鍛煉才會見效。
二、術后感染
主要表現(xiàn)為發(fā)熱，切口紅腫、滲液，血常規(guī)化驗白細胞增高等。預防措施包括保持傷口敷料、床單的清潔、干燥，發(fā)現(xiàn)污染時及時更換。同時還要注意保持傷口負壓引流通暢，密切觀察傷口有無滲血、滲液，引流液的顏色、量及體溫、血象、患者體征等變化。換藥時嚴格無菌操作。
三、腦髓液漏
由于腦脊膜與增生壓迫神經(jīng)的組織粘連嚴重，術中難以分離；或操作不慎損傷硬脊膜而引起。術后嚴密觀察引流液，如發(fā)現(xiàn)引流液量多而顏色較淡應考慮腦髓液漏的可能，可去枕平臥，或者俯臥位更好，并把傷口負壓引流改普通引流。觀察患者有無頭暈、頭痛癥狀，如癥狀嚴重予頭低腳高位，靜脈輸入平衡鹽溶液，應用抗生素預防感染等。必要時行二次嚴密縫合，給予局部加壓包扎，經(jīng)這些措施處理后，一般都能愈合。
四、神經(jīng)根牽拉刺激癥狀
因術中復位牽拉神經(jīng)引起，常見表現(xiàn)有下肢酸、脹、麻、痛等。一般術后經(jīng)地塞米松和甘露醇靜滴；給予神經(jīng)營養(yǎng)藥及消炎鎮(zhèn)痛藥等治療后，癥狀都能逐漸減輕或完全消失。但須警惕術后延遲出現(xiàn)的神經(jīng)癥狀及下肢活動障礙，這可能由手術部位術后出血造成血腫壓迫神經(jīng)血管所致，這種情況需要再次手術處理。
五、其他
如下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎、褥瘡、泌尿系感染等并發(fā)癥 指導患者及家屬勤翻身，注意皮膚護理，防止褥瘡；加強肌肉收縮鍛煉以防廢用性萎縮；注意咳痰及深呼吸訓練預防墜積性肺炎；此外應盡早拔除導尿管，以防尿路感染。同時加強四肢關節(jié)活動、主動收縮四肢肌肉組織和穿彈力襪等預防下肢靜脈血栓，這點極為重要。因為下肢靜脈血栓會導致肺栓塞，這是脊柱和其它大手術術后發(fā)生罕見但極為嚴重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生就可能危及生命，難以搶救過來

預防腰椎滑脫從日常生活做起
一、加強腰背肌肉的功能鍛煉
腰背肌肉的強勁可增加腰椎的穩(wěn)定性，拮抗腰椎滑脫的趨勢。腰背肌肉的鍛煉可用下列兩種方法。其一是俯臥位，兩上肢呈外展狀、抬頭、抬胸、上肢離開床面，同時雙下肢亦伸直向后抬起呈飛燕狀。其二是仰臥位，兩膝屈曲，雙足踩于床面，吸氣時挺胸挺腰，使臀部離開床面，呼氣復原。
二、限制活動
減少腰部過度旋轉(zhuǎn)，蹲起等活動，減少腰部過度負重。這樣可減少腰椎小關節(jié)的過度勞損、退變，在一定程度上避免退行性腰椎滑脫的發(fā)生。
三、減輕體重
尤其是減少腹部脂肪堆積。體重過重增加了腰椎的負擔及勞損，特別是腹部脂肪堆積，增加了腰椎在骶骨上向前滑脫的趨勢。

保守治療
I度以下的腰椎滑脫，可以采取保守治療，包括臥床休息、腰背肌鍛煉、戴腰圍或支具；可進行適當有氧運動以減輕體重；禁止進行增加腰部負重的活動，如提重物、彎腰等；此外還可結合物理治療如紅外、熱療；如有疼痛等癥狀可口服消炎止痛藥如西樂葆、芬必得等對癥治療。
手術治療
一、手術適應證包括：
1.Ⅱ度以下的腰椎滑脫，出現(xiàn)頑固性腰背部疼痛，或原有的下腰痛癥狀加重，通過正規(guī)的保守治療無效，嚴重影響患者生活和工作；
2.伴發(fā)腰椎間盤突出或腰椎管狹窄，出現(xiàn)下肢根性放射痛及間歇性跛行，或出現(xiàn)馬尾神經(jīng)受壓的癥狀；
3.病程長，有逐漸加重趨勢；
4.Ⅲ度以上的嚴重腰椎滑脫。
二、手術方式：
1.神經(jīng)減壓術 主要目的是充分讓神經(jīng)根減壓，可通過單側(cè)或雙側(cè)椎板開窗減壓，如果椎板切除不可避免，則必須附加脊柱融合術。而如果腰椎滑脫的癥狀是由腰椎不穩(wěn)引起，而不存在椎管狹窄的情況，則只需腰椎融合固定而不必椎管減壓。
2.脊柱融合術 長期的穩(wěn)定性有賴于堅強的生物性融合。脊柱融合的方法很多，按照植骨的部位可分為:椎間融合、后外側(cè)融合、椎體環(huán)周 360°融合等；按手術入路椎間融合又可分為前路椎間融合與后路椎間融合、經(jīng)椎間孔椎間融合。目前以后路TLIF手術為主流手術，即經(jīng)單側(cè)椎間孔椎間融合手術。
3. 腰椎滑脫復位術 目前主流觀點如果能夠復位盡量復位，因為可以重建正常的腰椎及神經(jīng)根的解剖位置。但不主張擴大手術強行完全解剖復位，因為長期形成的腰椎滑脫，其周圍結構發(fā)生了相應改變，具有對抗牽拉、維持滑脫的固有應力，強行復位不僅難以完全復位，而且會破壞已適應的解剖關系,易導致術后神經(jīng)根緊張、神經(jīng)牽拉損傷等并發(fā)癥。
4.脊柱內(nèi)固定術 主要包括堅強融合內(nèi)固定。
5. 峽部關節(jié)直接修復術 即進行峽部重建或者峽部直接修補。方法有螺釘固定、椎板鉤等。適用于年輕患者。
腰椎融合手術雖然經(jīng)過幾十年、幾百萬病例的成功考驗，但仍然是一個復雜的大型手術，對外科醫(yī)生的手術技巧要求很高。常常在門診遇見被實施了不恰當?shù)氖中g而導致癥狀反而比手術之前加重的患者。"
三、術后指導
行融合內(nèi)固定手術治療后的患者術后三天就可佩戴支具起床活動，但應避免過早劇烈體力勞動， 一般術后六周即可開車，三個月后可以騎車、 洗衣等輕體力活動，但避免挑擔、扛物等重體力活動?；颊咝枥^續(xù)堅持腰背肌功能鍛煉，根據(jù)自己的體力在原有鍛煉的基礎上，增加鍛煉的強度，做到持之以恒。門診隨訪，以檢查植骨融合復位及內(nèi)固定物情況。 戒煙極為重要，可以飲一些紅酒。