血行播散型肺結(jié)核，為結(jié)核桿菌血行播散的結(jié)果。多見于兒童，成人亦可發(fā)生。在臨床上分兩個(gè)類型：①急性血行播散型肺結(jié)核或急性粟粒性肺結(jié)核;②亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核。在小兒最多見者為急性粟粒性肺結(jié)核;年齡較大的兒童常表現(xiàn)亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核。

結(jié)核桿菌血行播散是由什么原因引起的？

　　急性血行播散型肺結(jié)核或急性粟粒性肺結(jié)核，是由于結(jié)核菌從病灶經(jīng)由血行播散的結(jié)果。大量結(jié)核菌同時(shí)或在極短時(shí)間內(nèi)相繼進(jìn)入血流所引起。

　　亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核，年齡較大的兒童常表現(xiàn)為此類型。因結(jié)核菌少量多次地進(jìn)入血循環(huán)，同時(shí)患者有相當(dāng)?shù)拿庖吡Γ?，發(fā)病較緩慢，病程遷延。

結(jié)核桿菌血行播散應(yīng)該如何診斷？

　　1、結(jié)核菌檢查是確診肺結(jié)核最特異性的方法，痰中找到結(jié)核菌是確診肺結(jié)核的主要依據(jù)。涂片抗酸染色鏡檢快速簡(jiǎn)便在中國(guó)非典型分枝桿菌尚屬少見，故抗酸桿菌樣應(yīng)，肺結(jié)核診斷基本即可成立。直接厚涂片陽(yáng)性率優(yōu)于薄涂片，為普通采用。熒光顯微鏡檢查適合于大量標(biāo)本快速檢查。無(wú)痰或兒童不會(huì)咳嗽，可采用清晨的胃洗液找結(jié)核菌，承認(rèn)亦可通過纖支鏡進(jìn)差，或從其涮洗液汁中查找結(jié)核菌。痰菌陽(yáng)性表明其病灶是開放性的，輿論傳染性。若排菌量多(每毫升10萬(wàn)個(gè)以上)，直接涂片易呈陽(yáng)性，為社會(huì)傳染源于痰菌量較少(每毫升1萬(wàn)個(gè)以下)，可用集菌法。培養(yǎng)法更為精確，除能了解結(jié)核菌有無(wú)生長(zhǎng)繁殖能力外，且可作藥物敏感試驗(yàn)與菌型鑒定。結(jié)核菌生長(zhǎng)緩慢，使用改良羅氏培養(yǎng)基，通常需4-8周才能報(bào)告。培養(yǎng)雖較費(fèi)時(shí)，但精確可靠，特異性高，若涂片陰性或診斷有疑問時(shí)，培養(yǎng)尤其重要，培養(yǎng)菌株進(jìn)一步作藥物敏感性測(cè)定，可為治療特別是復(fù)治時(shí)提供參考。將標(biāo)本在體外用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)法，使所含微量結(jié)核菌DNA得到擴(kuò)增，用電泳法檢出，1個(gè)結(jié)核菌約含1fgDNA，40個(gè)結(jié)核菌即可有陽(yáng)性結(jié)果。該法不必體外預(yù)培養(yǎng)，特異性強(qiáng)，2天即可出報(bào)告，快速、簡(jiǎn)便，并可鑒定菌型，不足之處是可能出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性。

　　2、影像學(xué)檢查胸部X線檢查可以發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病變的部位、范圍，有無(wú)空洞或空洞大小，洞壁厚薄等。X線對(duì)各類結(jié)核病變的透過度不同，通過X線檢查大致能估計(jì)結(jié)核病灶的病理性質(zhì)，并能早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核，以及判斷病情發(fā)展及治療效果，有助于決定治療方案。必須指出，不同病因引起的肺內(nèi)病變，可能呈現(xiàn)相似的X線影像，故亦不能僅憑X線檢查輕易確定肺結(jié)核的診斷。X線攝片結(jié)合透視有助于提高診斷的準(zhǔn)確性，可發(fā)現(xiàn)肋骨、縱隔、膈肌或被心臟遮蓋的細(xì)胞病灶，并能觀察心、肺、膈肌的動(dòng)態(tài)。肺結(jié)核的X線表現(xiàn)包括：纖維鈣化的硬結(jié)病灶，表現(xiàn)為密度較高、邊緣清晰的斑點(diǎn)、條索取或者結(jié)節(jié);浸潤(rùn)性病灶，表現(xiàn)為密度較單，邊緣模糊的云霧狀陰影;干酪樣病灶，表現(xiàn)為密度較高，濃淡不一，有環(huán)形邊界透光區(qū)的空洞等。肺結(jié)核病灶通常在肺上部、單側(cè)或雙側(cè)，促成時(shí)間較長(zhǎng)，且有多種不同性質(zhì)的病灶混合存在及肺內(nèi)播散跡象。凡X線胸片上顯示滲出性或滲出增殖性病灶、干酪樣肺炎、干酪樣病灶、空洞(除凈化空洞外)，均提示為活動(dòng)性病變;增殖性病變、纖維包裹緊密的干酪硬結(jié)灶火及纖維鈣化灶等，均屬非活動(dòng)性病變。活動(dòng)性病灶的痰中仍可找到結(jié)核菌。由于肺結(jié)核病變多為混合性，在未達(dá)到完全增殖或纖維鈣化時(shí)，均仍應(yīng)考慮為活動(dòng)性。肺部CT檢查對(duì)于發(fā)現(xiàn)微小或隱蔽性病變，了解病變范圍及肺病變鑒別等方面均有幫助。

　　3、結(jié)核菌素(簡(jiǎn)稱結(jié)素)試驗(yàn)是診斷結(jié)核感染的參考指標(biāo)。

　　舊結(jié)素(OT)是結(jié)核菌的代謝產(chǎn)物，由液體培養(yǎng)長(zhǎng)出的結(jié)核菌提煉而成，主要含有結(jié)核蛋白。OT抗原不純，可能引起非特異性反應(yīng)。在人群中作普查時(shí)，可用1：2000的OT稀釋液0.1ml(51U)，在左前臂屈側(cè)作皮內(nèi)注射，經(jīng)48-72小時(shí)測(cè)量皮膚硬結(jié)直徑，如小于5mm為陰性，5-9mm為弱陽(yáng)性(提示結(jié)核菌或結(jié)核分枝桿菌感染)，10-19mm為陽(yáng)性反應(yīng)，20mm以上或局部出現(xiàn)水泡與壞死者為強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)。

　　結(jié)素的純蛋白衍化物(PPD)由舊結(jié)素濾液中提取結(jié)核蛋白精制而成，為純結(jié)素，不產(chǎn)生非特異性反應(yīng)。國(guó)際上常用的PPD-RT23，已經(jīng)取代OT。中國(guó)從人型結(jié)核菌制成PPD(PPD-C)及從卡介苗制成BCG-PPD，純度均較好，已廣泛用于臨床診斷，皮內(nèi)注射0.1ml(5IU)硬結(jié)平均直徑≥5bm為陽(yáng)性反應(yīng)。結(jié)素試驗(yàn)除引起局部皮膚反應(yīng)外，偶可引起全身反應(yīng)。臨床診斷通常使用51U，如無(wú)反應(yīng)，可在一周后再用5IU(產(chǎn)生結(jié)素增強(qiáng)效應(yīng))，如仍為陰性，大致可除外結(jié)核感染。

　　結(jié)素試驗(yàn)仍是結(jié)核病綜合診斷中常用手段之一，有助于判斷有無(wú)結(jié)核菌感染。若呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)，常表示為活動(dòng)性結(jié)核病。結(jié)素試驗(yàn)對(duì)嬰幼兒的診斷價(jià)值較成人為大，因年齡越小，自己感染率越低;3歲以下強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)者，應(yīng)視為有新近感染的活動(dòng)性結(jié)核病，有必要進(jìn)行治療。如果2年內(nèi)結(jié)素反應(yīng)從<10mm增加至100mm以上，并增加6mm以上時(shí)，可認(rèn)為有新感染。結(jié)素試驗(yàn)陰性反應(yīng)除表示沒有結(jié)核菌感染外，尚應(yīng)考慮以下情況。結(jié)核菌感染后需4-8周才建立充分變態(tài)反應(yīng)，在該變態(tài)反應(yīng)產(chǎn)生之前，結(jié)素試驗(yàn)可呈陰性。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制藥物，或營(yíng)養(yǎng)不良，麻疹、百日咳等患者，結(jié)素反應(yīng)亦可暫時(shí)消失。嚴(yán)重結(jié)核病及各種重?；颊邔?duì)結(jié)素?zé)o反應(yīng)，或僅出現(xiàn)弱陽(yáng)性，與人體免疫力及變態(tài)反應(yīng)暫時(shí)受抑制有關(guān)，待病情好轉(zhuǎn)，可轉(zhuǎn)為陽(yáng)性反應(yīng)。其他如淋巴細(xì)胞免疫系統(tǒng)缺陷(如敗血病、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、艾滋病等)前者或年老體衰者的結(jié)素反應(yīng)亦常為陰性。

　　4、其他檢查結(jié)核病患者血像通常無(wú)改變，嚴(yán)重病理常有繼發(fā)性貧血，急性粟粒型肺結(jié)核對(duì)白細(xì)胞總數(shù)減低或出現(xiàn)類白血病反應(yīng)。血陳增快常見于活動(dòng)性肺結(jié)核，但并無(wú)特異性診斷價(jià)值，血沉正常亦不能排除活動(dòng)性肺結(jié)核?；颊邿o(wú)痰或痰菌陰性而需與其他疾病鑒別時(shí)，用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA法)檢出患者血清中特異性抗體，可能對(duì)肺外結(jié)核的診斷提供參考。纖支鏡檢查對(duì)于發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)膜結(jié)核、了解有無(wú)腫瘤、吸取分泌物、解除阻塞或作病原菌及脫落細(xì)胞檢查，以及取活組織病理檢查等，均有重要診斷價(jià)值。淺表淋巴結(jié)活檢，有助于結(jié)核的鑒別診斷。

　　隨著應(yīng)用分子生物學(xué)及基因工程技術(shù)，以非培養(yǎng)方法來(lái)檢出與鑒定臨床標(biāo)本中的結(jié)核菌，展示其敏感、快速及特異性高等優(yōu)點(diǎn)，如核算探針、染色體核算指紋等。

　　診斷：痰結(jié)核菌檢查不僅是診斷肺結(jié)核的主要依據(jù)，亦是考核療效、隨訪病情的重要指標(biāo)。肺結(jié)核病患者痰液可呈間歇排菌，故應(yīng)連續(xù)多次查產(chǎn)。X線檢查是診斷肺結(jié)核的必要手段，對(duì)早期診斷、確定病變部位、范圍、性質(zhì)、了解其演變及選擇治療等均具有重要價(jià)值。

結(jié)核桿菌血行播散容易與哪些癥狀混淆？

　　(1)急性血行播散型肺結(jié)核或急性粟粒性肺結(jié)核，是由于結(jié)核菌從病灶經(jīng)由血行播散的結(jié)果。大量結(jié)核菌同時(shí)或在極短時(shí)間內(nèi)相繼進(jìn)入血流所引起。因此，急性粟粒性肺結(jié)核，不過是全身粟粒性結(jié)核病在肺部的表現(xiàn)。急性粟粒性結(jié)核，不僅只侵犯肺臟，它可以引起全身粟粒性改變。最常見的并發(fā)癥是結(jié)核性腦膜炎，還可引起肝、脾、腎、骨等的粟粒樣結(jié)節(jié)病變。臨床癥狀可見：急起高熱、盜汗、軟弱無(wú)力，干咳、呼吸困難、發(fā)紺，腹痛、腹瀉或便秘;少數(shù)可有頭痛、惡心、嘔吐、嗜睡、意識(shí)障礙等。體征不明顯或有肺部干、濕細(xì)小羅音，輕度肝脾腫大，少數(shù)可有腦膜刺激征及腦脊液改變。主要特點(diǎn)是：呼吸道癥狀不明顯而肺部X線拍片可見密度均勻一致，分布一致，大小一致的粟粒結(jié)節(jié)，但嬰幼兒由于病灶容易融合成點(diǎn)狀陰影、邊緣模糊，且大小不一，而呈雪花狀。此時(shí)白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞增多及核左移，呈類白血病反應(yīng)。血沉加快，胃洗出液中容易找到結(jié)核菌。雖然發(fā)病急、中毒癥狀重，如能及時(shí)治療，預(yù)后還是好的，治愈率可達(dá)85%以上。

　　(2)亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核，年齡較大的兒童常表現(xiàn)為此類型。因結(jié)核菌少量多次地進(jìn)入血循環(huán)，同時(shí)患者有相當(dāng)?shù)拿庖吡Γ?，發(fā)病較緩慢，病程遷延。臨床癥狀可見：一般發(fā)熱、盜汗、乏力，中毒癥狀較急性粟粒性肺結(jié)核為輕，呼吸系癥狀可能較明顯，但亦可能僅有胸片改變而無(wú)明顯癥狀。體征雙肺上中部或有輕度濁音與濕羅音;血沉增快;痰結(jié)核菌陽(yáng)性或陰性;X線顯示：雙肺上中野有大小不一，密度不等，分布不均的結(jié)節(jié)陰影。病灶有呈增殖性;有呈浸潤(rùn)性;也可融合溶解出現(xiàn)空洞。此外，尚有纖維條索狀陰影和代償性肺氣腫。如能及時(shí)治療，預(yù)后較好。如有廣泛纖維化，則可影響心肺功能。

結(jié)核桿菌血行播散應(yīng)該如何預(yù)防？

　　控制傳染源、切斷傳染途徑及增強(qiáng)免疫力降低易感性等，是控制結(jié)核病流行的基本原則?？ń槊缈杀Ｗo(hù)未受感染者，使受感染后不易發(fā)病，即使發(fā)病也易愈合。有效化學(xué)藥物治療(化療)對(duì)已患病者，能使痰菌較快陰轉(zhuǎn)之前，尚須嚴(yán)格消毒隔離，避免傳染。為此，抓好發(fā)現(xiàn)患者、正確治療與接種卡介苗等均至關(guān)重要，各級(jí)防治網(wǎng)可為落實(shí)上述各項(xiàng)措施提供保證。

　　1、防治系統(tǒng)建立與健全各級(jí)防癆組織是防治工作的關(guān)鍵。

　　2、發(fā)現(xiàn)患者結(jié)核病的傳染源是非排菌患者。一個(gè)涂片陽(yáng)性排菌者，每年可傳染5-10人。

　　3、管理患者對(duì)肺結(jié)核患者進(jìn)行登記，加強(qiáng)管理。

　　4、治療場(chǎng)所合理的抗結(jié)核藥物治療不僅可治愈結(jié)核病，且使痰菌陰轉(zhuǎn)，消除傳染源。

　　5、卡介苗接種卡介苗(BCG)是活的無(wú)毒力牛型結(jié)核菌疫苗，接種后可使人體產(chǎn)生對(duì)結(jié)核菌的獲得性免疫力。其接種對(duì)象是未受感染的新生兒、兒童及青少年。已受結(jié)合軍感染者(結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性)已無(wú)必要接種。

　　接種方法：液體菌苗的有效期為4-6周，凍干菌苗有效期1年。菌苗應(yīng)在低溫(2-10℃)及避光條件下運(yùn)輸、保存(“冷鏈”);不可用過期失效菌苗。接種部位一律取左上臂三角肌外緣下端。常用皮內(nèi)注射法，接種后結(jié)素反應(yīng)陽(yáng)轉(zhuǎn)率高達(dá)90%以上。接種卡介苗后2-3周，一般局部出現(xiàn)紅腫、破潰，數(shù)周內(nèi)自行結(jié)痂痊愈。