慢性胰腺炎(chronic pancreatitis)是由于各種因素造成的胰腺組織和功能的持續(xù)性、永久性損害。胰腺出現(xiàn)不同程度的腺泡萎縮、胰管變形、纖維化及鈣化，并出現(xiàn)不同程度的胰腺外分泌和內(nèi)分泌功能障礙，臨床上主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉或脂肪瀉，消瘦及營養(yǎng)不良等胰腺功能不全的癥候。典型慢性胰腺炎在我國較為少見，確診較難。

胰源性腹痛是由什么原因引起的？

　　(一)發(fā)病原因

　　慢性胰腺炎的發(fā)病原因受多種因素影響，常見的原因是酒精過量和膽系疾病(主要是膽石)，綜合近10年的資料，歐美國家患酒精性胰腺炎比較多，占41%～78%，膽石性僅0%～8%，特發(fā)性占9%～45%。日本各家報道酒精性占71%，膽石性8%～11.3%，特發(fā)性27%，與歐美相似。國內(nèi)慢性胰腺炎大宗報道較少，多數(shù)報道認為膽石性約占30%～50%，酒精性較少，部分原因不明。

　　國人酒精性胰腺炎發(fā)病率低的原因可能是：

　?、俳y(tǒng)計資料不全，應有全國性的統(tǒng)一診斷標準的大宗病例統(tǒng)計結(jié)果，方可得出結(jié)論;

　?、趪松盍晳T與西方、日本不同，西方人及日本人以低度酒及啤酒作為飲料，長期大量飲用，而中國人則喜好高度酒，飲用量亦少。

　　導致慢性胰腺炎其他的原因尚有：創(chuàng)傷與手術(shù)，代謝障礙，營養(yǎng)障礙，遺傳因素，內(nèi)分泌異常等，擬分述為下。

　　1.膽系疾病 主要為膽管結(jié)石，可由結(jié)石嵌頓或游走時造成Oddi括約肌炎癥水腫致十二指腸乳頭部梗阻致胰液淤滯，胰管內(nèi)壓增高，造成小胰管與腺泡破裂，胰液深入胰腺間質(zhì)，胰蛋白酶激活后導致一系列胰酶的連鎖反應及自身消化。反復的梗阻及胰液分泌增加，導致胰腺反復的炎癥，最終纖維化造成慢性胰腺炎。臨床上行膽石癥手術(shù)時，術(shù)者?？蓲屑澳[大、變硬、質(zhì)地不均的胰頭慢性炎癥表現(xiàn)，乃典型的膽源性胰腺炎。

　　此外，膽管蛔蟲，Oddi括約肌水腫、痙攣，纖維狹窄，畸形，腫瘤等均可造成膽總管下端及胰管梗阻，從而導致慢性胰腺炎。

　　2.酗酒 酒精致慢性胰腺炎的原因尚不完全清楚，通常認為：

　　①酒精刺激胃酸分泌增多，激發(fā)十二指腸分泌胰泌素及促胰酶素，致胰液分泌增加。同時酒精刺激十二指腸黏膜，造成Oddi括約肌痙攣，導致胰管內(nèi)壓增高;

　　②酒精致胰液中蛋白質(zhì)和碳酸氫鹽濃度增加，胰液中蛋白質(zhì)與鈣結(jié)合形成一種穩(wěn)定的沉積物，附著于小胰管壁上，形成蛋白栓子，造成胰管的狹窄和梗阻，進而造成腺泡上皮的萎縮和壞死，間質(zhì)的炎癥及纖維化形成;

　?、劬凭苯釉斐上倥菁毎麧{的退行性變，線粒體腫脹，脂質(zhì)堆積，胰管上皮細胞損傷等。

　　3.外傷與手術(shù) 外傷與手術(shù)是急性胰腺炎的常見原因，只有在創(chuàng)傷嚴重或損傷主胰管后方可能引起慢性胰腺炎。腹部鈍性損傷或手術(shù)造成胰腺組織廣泛挫傷后可導致慢性胰腺炎。胰腺附近臟器的病變或胃后壁穿透性潰瘍，亦可導致胰腺組織破壞而形成慢性胰腺炎。

　　4.代謝障礙 高脂血癥病人中，慢性胰腺炎發(fā)生率相對較高，多認為與高脂血癥時胰毛細血管內(nèi)有較高濃度的乳糜微粒及游離脂肪酸，造成栓塞并損傷毛細血管內(nèi)膜所致。亦可能由于高脂血癥時，血液黏滯度增高，微靜脈及小靜脈中的血流阻力增大，血液淤滯，血栓形成導致胰腺組織缺血，形成慢性胰腺炎。酒精、妊娠、口服避孕藥、長期應用雌激素及維生素A等均可引起高脂血癥。

　　5.營養(yǎng)障礙 低蛋白飲食可導致慢性胰腺炎，多見于東南亞、非洲及拉丁美洲各國。近年發(fā)現(xiàn)高脂攝入與胰腺炎發(fā)病間存在相關(guān)性，動物實驗亦證明，高脂攝入使胰腺敏感而易發(fā)生慢性胰腺炎。歐美、日本的病人常與高脂攝入量有關(guān)。

　　6.遺傳因素 遺傳性胰腺炎(hereditary pancreatitis)較少見，屬染色體顯性遺傳。

　　膽道先天畸形如胰管分離癥、膽胰管匯合異常者常伴有慢性胰腺炎發(fā)生，多因胰液引流不暢所致。

　　7.內(nèi)分泌異常 甲狀旁腺功能亢進時可出現(xiàn)高鈣血癥，約7%～19%伴有慢性胰腺炎發(fā)生。高鈣血癥時，胰液內(nèi)含鈣量增高，易在酸性胰液中沉淀而形成胰結(jié)石;高鈣尚可激活胰酶，促使胰腺炎發(fā)生。

　　腎上腺皮質(zhì)功能亢進時，皮質(zhì)素可增加胰腺的分泌量及黏稠度，導致胰液排泄障礙，壓力增高引起胰腺炎。

　　(二)發(fā)病機制

　　因病情輕重不同病理有較大變化。胰腺表面光滑，但不平整，呈木或石樣硬度。體積縮小，切面呈白色。主胰管狹窄，遠端擴張。重者可波及第1、2級分支。其末端常形成囊狀。管內(nèi)有白色或無色液體，多數(shù)無細菌生長。?？梢姷鞍壮恋頌榻Y(jié)石的前身。頭頸部可見大小不等的囊腫，與主胰管相通。大者可以壓迫周圍臟器，有時可與周圍組織形成竇道。胰周圍硬化可影響鄰近組織，如膽總管狹窄，胃、十二指腸動脈狹窄，門脈受壓或血栓形成可引起門脈高壓。

　　顯微鏡檢查可見腺細胞變性壞死、葉間小管擴張、纖維組織增生、炎性細胞浸潤及組織硬化。血管變化不大，胰島受累最晚，約27%的病例腺細胞雖已嚴重受累甚至消失，但胰島尚清楚可見。

　　其病理生理改變表現(xiàn)為胰腺腺泡細胞大量分泌蛋白質(zhì)，而胰管細胞分泌的液體及碳酸氫鹽并不增加。推測由于胰腺腺泡細胞分泌的胰石蛋白(Lithostathine)與GP2(一種可形成管型的蛋白)的濃度下降，且易在胰管中沉淀，這與慢性胰腺炎的形成密切相關(guān)。

　　胰外組織變化，常有膽道系統(tǒng)病變、消化性潰瘍病。胰靜脈血栓形成、門脈高壓亦不少見。少數(shù)病人有腹水形成及心包積液。脂肪壞死型者可出現(xiàn)皮下組織壞死，形成皮下結(jié)節(jié)。

胰源性腹痛應該如何診斷？

　　臨床表現(xiàn)

　　輕重不等?？蔁o明顯臨床癥狀，亦可以有明顯的多種臨床表現(xiàn)。

　　1.腹痛 多至90%的患者存在程度不同的腹痛，間隔數(shù)月或數(shù)年發(fā)作一次，為持續(xù)性疼痛。多位于中上腹部，為鈍痛或隱痛。亦可偏左或偏右，常放射到背部。疼痛部位與炎癥部位一致。根據(jù)實驗，用電刺激胰頭部，疼痛發(fā)生在右上腹，刺激胰尾部，疼痛在左上腹。除向背部放射外，少數(shù)向下胸部、腎區(qū)及睪丸放散。橫膈受累，可有肩部放射性疼痛。疼痛為持續(xù)性，深在。輕者只有壓重感或灼熱感。少有痙攣樣感覺。飲酒，高脂、高蛋白飲食可誘發(fā)癥狀，疼痛嚴重時伴惡心、嘔吐。這類患者的腹痛常有體位的特點?；颊呦豺榍P位、坐位或前傾位，平臥位或直立時腹痛加重。

　　2.腹瀉 輕癥病人無腹瀉癥狀，但重癥病人腺泡破壞過多，分泌減少，即出現(xiàn)癥狀。表現(xiàn)為腹脹與腹瀉，每天大便3～4次，量多，色淡，表面有光澤和氣泡，惡臭，多呈酸性反應。由于脂肪的消化、吸收障礙，糞便中的脂肪量增加。此外，糞便中尚有不消化的肌肉纖維。由于大量脂肪和蛋白質(zhì)丟失，病人出現(xiàn)消瘦、無力和營養(yǎng)不良等表現(xiàn)。

　　3.其他 一些消化不良癥狀如腹脹、食欲下降、惡心、乏力、消瘦等癥狀常見于胰腺功能受損嚴重的患者。如胰島受累明顯可影響糖代謝，約10%有明顯的糖尿病癥狀。此外，合并膽系疾病或膽道受阻者可有黃疸。假性囊腫形成者可觸及腹部包塊。少數(shù)患者可出現(xiàn)胰性腹水。此外，慢性胰腺炎可出現(xiàn)上消化道出血。其原因為：胰腺纖維化或囊腫形成壓迫脾靜脈，可形成門靜脈血栓造成門脈高壓。且慢性胰腺炎患者合并消化性潰瘍的概率較高。持續(xù)酗酒者可出現(xiàn)酒精性胃黏膜損傷。慢性胰腺炎患者可發(fā)生多發(fā)性脂肪壞死。皮下脂肪壞死常在四肢出現(xiàn)，可在皮下形成硬性結(jié)節(jié)。

　　診斷

　　慢性胰腺炎臨床表現(xiàn)多變且無特異性，診斷常有困難，非典型者更難明確診斷。對反復發(fā)作的急性胰腺炎、膽道疾病或糖尿病患者，有反復發(fā)作性或持續(xù)性上腹痛、慢性腹瀉、體重減輕不能用其他疾病解釋，應懷疑本病。臨床診斷主要根據(jù)病史、體格檢查并輔以必要的X線、超聲或其他影像學檢查、上消化道內(nèi)鏡及有關(guān)實驗室檢查等。慢性胰腺炎最新的診斷標準(日本胰腺病學會，1995)如下：

　　1.慢性胰腺炎確診標準

　　(1)腹部B超胰腺組織內(nèi)有胰石存在。

　　(2)CT胰腺內(nèi)鈣化，證實有胰石。

　　(3)ERCP：胰腺組織內(nèi)胰管及其分支不規(guī)則擴張并且分布不均勻;主胰管部分或完全阻塞，含有胰石或蛋白栓子。

　　(4)分泌試驗：重碳酸鹽分泌減少，伴胰酶分泌或排出量降低。

　　(5)組織學檢查：組織切片可見胰腺外分泌組織破壞、減少，小葉間有片狀不規(guī)則的纖維化，但小葉間纖維化并非慢性胰腺炎所特有。

　　(6)導管上皮增生或不典型增生、囊腫形成。

　　2.高度疑診慢性胰腺炎標準

　　(1)腹部B超胰腺實質(zhì)回聲不均，胰管不規(guī)則擴張或胰腺輪廓不規(guī)整。

　　(2)CT胰腺輪廓不規(guī)整。

　　(3)ERC：僅有主胰管不規(guī)則擴張，胰管內(nèi)充盈缺損，提示有非鈣化性胰石或蛋白栓子。

　　(4)分泌試驗：僅有重碳酸鹽分泌減少，或胰酶分泌及排出減少。

　　(5)非插管試驗：苯甲酸-酰胺-對氨基苯甲酸(BT-PABA)試驗和糞糜蛋白酶試驗在不同時間檢查均異常。

　　(6)組織學檢查：組織切片可見小葉間纖維化，以及有以下1項異常：外分泌組織減少、郎漢斯細胞團分離或假性囊腫形成。

　　在診斷中不應考慮屬哪種臨床類型，并盡量應用可行的檢查方法明確其發(fā)病原因。很多情況下，只能暫時懷疑為慢性胰腺炎，再通過長期的治療和隨訪觀察來明確診斷。

胰源性腹痛容易與哪些癥狀混淆？

　　下列疾病應與慢性胰腺炎相鑒別：

　　1.其他原因?qū)е碌母雇?如消化性潰瘍、膽道疾病、腸系膜血管疾病及胃部惡性腫瘤。

　　2.確定脂肪瀉是否由胰腺疾病引起 由慢性胰腺炎導致的脂肪瀉，胰腺CT及ERCP檢查常有異常發(fā)現(xiàn)。若以胰管狹窄為主，則應排除胰腺腫瘤可能。

　　3.與胰腺惡性腫瘤的鑒別 兩者均可致胰腺包塊及腹痛或無痛性黃疸，采取包括ERCP、MRCP及內(nèi)鏡超聲在內(nèi)的檢查也難將兩者區(qū)別開。若CA19-9大于1000U/ml時或CEA明顯升高時，有助于胰腺癌的診斷，但常出現(xiàn)于晚期胰腺癌，也可通過ERCP刷檢、超聲內(nèi)鏡活檢及發(fā)現(xiàn)鄰近淋巴結(jié)腫大而確定診斷。若上述檢查陰性而無法區(qū)別開時，則通過手術(shù)取病理活檢。

胰源性腹痛應該如何預防？

　　1.積極防治相關(guān)疾病。膽系疾病是老年人的常見病、多發(fā)病，積極防治膽系疾病是預防老年人慢性胰腺炎的重要措施。此外，與本病發(fā)病有關(guān)的疾病，如甲狀旁腺功能亢進、高脂血癥等也必須積極防治。

　　2.積極、徹底地治療急性胰腺炎。老年人慢性胰腺炎患者中，有相當一部分有急性胰腺炎病史，推測本病的發(fā)病可能與急性胰腺炎未徹底治愈有關(guān)。故此，患有急性胰腺炎者必須積極治療，徹底治愈，以免留下后患。

　　3.不酗酒、少飲酒。長期酗酒之人易引起慢性酒精中毒，酒精中毒是慢性胰腺炎的重要發(fā)病原因之一，故從青年開始就應養(yǎng)成不酗酒或只是少量飲酒的良好習慣。如果患有慢性胰腺炎者，為防止病情發(fā)展，必須徹底戒酒。

　　4.飲食有度。慎飲食，防止暴飲暴食，對預防本病非常重要。同時，老年人飲食宜清淡，少食辛辣肥甘、醇酒厚味，以防腸胃積熱引起本病。

　　5.怡情節(jié)志、心情舒暢。老年人宜避免憂思郁怒等不良的精神刺激，心情愉快，則氣機調(diào)暢，氣血流通，可防本病。