中毒性巨結(jié)腸亦稱中毒性結(jié)腸擴(kuò)張，是由多種原因所引起的嚴(yán)重或致命性并發(fā)癥，大多由炎癥性腸病和感染性結(jié)腸炎引起，常具有全身中毒癥狀及全結(jié)腸或節(jié)段性結(jié)腸擴(kuò)張的臨床表現(xiàn)。本病起病急，發(fā)展快，如不及時(shí)診斷及處理，預(yù)后兇險(xiǎn)，病死率高。

中毒性巨結(jié)腸是由什么原因引起的？

　　中毒性巨結(jié)腸多自發(fā)于暴發(fā)性結(jié)腸炎初期或發(fā)生在首次發(fā)病的3個(gè)月內(nèi)，也可因低鉀及用藥不當(dāng)或特殊檢查而誘發(fā)。發(fā)病率尚不確切，有報(bào)道潰瘍性結(jié)腸炎并發(fā)中毒性巨結(jié)腸的發(fā)生率為1.6%～18%，克羅恩病則為1.0%～7.8%，小于20歲潰瘍性結(jié)腸炎或克羅恩病發(fā)生中毒性巨結(jié)腸的危險(xiǎn)性約1%～5%。

　　常見(jiàn)的病因有：

　　①炎癥性腸病，如潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病;

　?、诟腥拘阅c炎，有細(xì)菌性(偽膜性腸炎、沙門(mén)菌感染、志賀菌性腸炎、彎曲菌性腸炎、耶爾森菌性腸炎)、病毒性(巨細(xì)胞病毒性腸炎、艾滋病病毒感染性腸炎)和寄生蟲(chóng)性(溶組織內(nèi)阿米巴性腸炎、隱孢子蟲(chóng)性腸炎);

　?、燮渌锌úㄎ魇先饬?多病灶?lèi)盒孕律茉鲋嘲Y)、氨甲蝶呤治療引起的偽膜性腸炎、腸扭轉(zhuǎn)、缺血性腸炎、憩室炎、結(jié)腸癌性腸梗阻等。

　　重癥活動(dòng)性結(jié)腸炎患者發(fā)生中毒性巨結(jié)腸，主要是病情進(jìn)展迅速與治療不當(dāng)，也可能由于鋇劑灌腸或纖維腸鏡檢查過(guò)程中的注氣和導(dǎo)管操作失誤。缺鉀及抗膽堿能，抗腹瀉藥物或 鴉片類(lèi)麻醉性鎮(zhèn)痛劑可降低腸肌張力抑制腸運(yùn)動(dòng)，可誘發(fā)本病，由于嚴(yán)重的炎癥破壞了控制正常腸道的神經(jīng)與肌肉調(diào)節(jié)機(jī)制，腸腔內(nèi)壓力使腸腔壁擴(kuò)張超過(guò)其正?；顒?dòng)度。 此外，細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)及其產(chǎn)生的毒素進(jìn)一步使腸腔擴(kuò)張加重，并可導(dǎo)致腹膜炎。細(xì)菌的毒性進(jìn)一步向全身循環(huán)系統(tǒng)擴(kuò)散，導(dǎo)致全身中毒癥狀的產(chǎn)生?；颊哐械陌准?xì)胞明顯升高，并產(chǎn)生低血鉀、低血鎂、貧血、低蛋白血癥。

　　中毒性巨結(jié)腸累及全結(jié)腸，可呈節(jié)段性的病變以橫結(jié)腸及脾曲顯著。病理變化除具有潰結(jié)，克隆病各自的特點(diǎn)外，主要表現(xiàn)為重度炎癥，深潰瘍。隱窩膿腫及假性息肉等，由于結(jié)腸快速擴(kuò)張，腸壁變薄，血液循環(huán)障礙或腸壁膿腫穿透，易發(fā)生腸穿孔。

中毒性巨結(jié)腸應(yīng)該如何診斷？

　　炎癥性腸病患者出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛、便次驟增至數(shù)十次血水樣便，即要警惕急癥出現(xiàn)，若腹部X線平片示橫結(jié)腸腔徑大于6cm則可診斷。有人認(rèn)為小腸異常積氣是中毒性巨結(jié)腸的早期現(xiàn)象，但Caprilli認(rèn)為，持續(xù)性小腸積氣與嚴(yán)重的代謝性堿中毒使重型炎癥性腸病患者容易并發(fā)中毒性巨型結(jié)腸。體溫>38.6。C，心率>120次/分鐘，血白細(xì)胞明顯增高。貧血。同時(shí)伴有意識(shí)障礙，血壓降低，脫水和電解質(zhì)紊亂。因此，本癥的早期診斷有賴于臨床上的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和腹部X線平片，以及對(duì)本`癥的認(rèn)識(shí)。當(dāng)病史不清或以中毒性巨結(jié)腸為首發(fā)癥狀時(shí)，應(yīng)注意與細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、傷寒、霍亂、偽膜性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、憩室炎等導(dǎo)致的中毒性巨結(jié)腸相鑒別?；佳装Y性腸病至發(fā)生中毒性巨結(jié)腸的病程一般較短，F(xiàn)azio報(bào)道小于3個(gè)月者約占24%。中毒性巨結(jié)腸亦可為炎癥性腸病的首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為高熱、心動(dòng)過(guò)速、血壓降低、嗜睡、全身衰竭;腹部迅速膨脹，有壓痛，叩診呈鼓音，腸鳴音微弱或消失，并偶發(fā)下消化道大出血。當(dāng)腹部出現(xiàn)壓痛、反跳痛及肌緊張時(shí)，常提示急性穿孔。實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)顯著增高，核左移并出現(xiàn)中毒顆粒。常有貧血，低蛋白，低血鉀及低鈣低鎂血癥，脫水等。

　　腹部X線平片顯示節(jié)段性或全結(jié)腸擴(kuò)張， 以橫結(jié)腸及脾曲最明顯。Fazio報(bào)道擴(kuò)張結(jié)腸的直徑為5.0-16.0cm，平均9.2cm。中毒性巨結(jié)腸早期幾小時(shí)內(nèi)可示橫結(jié)腸下緣結(jié)腸帶變厚，然后消失，同時(shí)可觀察到胃、小腸大量積氣，可能為細(xì)胞內(nèi)缺鉀、低鈣、低磷、低鎂血癥以及代謝性堿中毒導(dǎo)致胃腸無(wú)力所致。如果腹腔出現(xiàn)游離氣體，證實(shí)有腸穿孔。

中毒性巨結(jié)腸容易與哪些癥狀混淆？

　　中毒性巨結(jié)腸的鑒別診斷：

　　1、巨大的結(jié)腸：先天性巨結(jié)腸為一錯(cuò)誤的命名，因?yàn)榫藿Y(jié)腸改變不是先天性的。由于巨結(jié)腸的遠(yuǎn)端腸壁內(nèi)沒(méi)有神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，處于痙攣狹窄狀態(tài)，喪失蠕動(dòng)和排便功能，致使近端結(jié)腸蓄便、積氣，而續(xù)發(fā)擴(kuò)張、肥厚，逐漸形成了巨結(jié)腸改變。有遺傳傾向。

　　2、結(jié)腸膨脹：潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)，簡(jiǎn)稱潰結(jié)，原因不明的直腸或結(jié)腸炎性疾病。主要累及直腸、乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸，病理特征為粘膜充血、水腫、多發(fā)性淺表潰瘍，晚期腸壁增厚、腸腔狹窄并伴有息肉形成。臨床上以頑固性腹瀉、粘液便、血便或膿血便、腹痛和里急后重為特點(diǎn)，并可伴有發(fā)熱、貧血、關(guān)節(jié)炎、皮膚病變和肝病等腸外表現(xiàn)。極少急性發(fā)病，多數(shù)起病緩慢，病程較長(zhǎng)，常反復(fù)發(fā)作，間以長(zhǎng)短不定的緩解期，亦稱為慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎。早期可出現(xiàn)腹痛、腹瀉和血便。由于結(jié)腸肌肉痙攣、結(jié)腸膨脹和炎癥刺激局部感覺(jué)神經(jīng)，引起不同程度的腹痛。腹脹多局限于左下腹或下腹部，呈陣發(fā)性的輕度疼痛。當(dāng)病變嚴(yán)重時(shí)可呈現(xiàn)絞痛。

中毒性巨結(jié)腸應(yīng)該如何預(yù)防？

　　1、內(nèi)科處理 立即禁食，大劑量激素加抗生素，持續(xù)胃腸減壓，或肛管排氣。Prseton報(bào)道，變換病人體位，使結(jié)腸內(nèi)的氣體重新分布并集中，然后用一長(zhǎng)肛管將氣體吸出，能起到較好的減壓作用。避免使用任何誘發(fā)或加重中毒性巨結(jié)腸的藥物，如阿片類(lèi)制劑、抗膽堿能藥、止瀉藥等。

　　2、點(diǎn)滴灌腸 本院采用點(diǎn)滴灌腸法治療中毒性巨結(jié)腸取得明顯效果，先后成功搶救數(shù)例重癥潰結(jié)?；颊呷⊙雠P，墊高臀部，輸液管末端接導(dǎo)尿管，插入肛門(mén)，點(diǎn)滴速度以病人沒(méi)有便意感為宜，很好地解決患者嚴(yán)重的里急后重，便后即滴，連續(xù)給藥。此法對(duì)控制癥狀遠(yuǎn)較其它方法為快。灌腸劑的配伍以5-氨基水楊鈉、激素、甲硝唑、利多卡因、654-2等為主。癥狀控制后再調(diào)整方劑。靜脈輸液，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，尤其適量補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣、補(bǔ)鎂至為重要。給予白蛋白制劑糾正低蛋白血癥，亦可輸新鮮全血。中毒性巨結(jié)腸常有細(xì)菌感染及腸穿孔的危險(xiǎn)，因此，抗生素治療甚屬必要?？伸o脈搏滴注頭孢第三代第四代(8小時(shí)20mg/kg)有腎衰者可選用竣芐青霉素(20g/d)分次靜脈滴注。Bolton報(bào)道2例伴有梭狀芽胞桿菌感染者，合用滅滴靈、喹諾酮后改善了結(jié)腸擴(kuò)張癥狀，腎上腺皮質(zhì)激素能改善中毒癥狀，應(yīng)早期、大量地應(yīng)用，強(qiáng)的松龍100-20mg地塞米松40-80mg/d。分次靜脈滴注，也可靜脈給予ACTH25-50u/d，有作者認(rèn)為經(jīng)纖鏡抽氣減壓及腸道插管給藥效果較好，激素劑量可加大，同時(shí)能使腸道休息，促使正氮平衡。直腸給予地塞米松40mg，每日2次;或氫化可的松琥珀酸鈉200mg，每日2次。有條件單位可選用高價(jià)靜脈管營(yíng)養(yǎng)療法，可改善病人基礎(chǔ)狀況，為外科手術(shù)創(chuàng)造條件。

　　3、上述積極的內(nèi)科處理2-3日病情無(wú)改善，或發(fā)生腸穿孔，大出血、結(jié)腸進(jìn)行性擴(kuò)張，應(yīng)立即手術(shù)治療。掌握時(shí)機(jī)手術(shù)和及時(shí)手術(shù)，能顯著地降低死亡率。綜合國(guó)外四家報(bào)道94例手術(shù)患者從作出診斷至手術(shù)時(shí)間平均為1.9日，死亡率4例，術(shù)后死亡率為4.8%，顯著低于B inder的報(bào)道。手術(shù)方式多采用全結(jié)腸切除回腸造瘺術(shù)。目前多保留直腸末端，利于以后吻合之用。

　　由于本病原因不明，并發(fā)癥多，癌變機(jī)會(huì)多，死亡率高。目前沒(méi)有殊效的藥物，所以在治療上存在的難點(diǎn)較多。常不輕易徹底根治，而處于時(shí)好時(shí)壞，時(shí)輕時(shí)重反復(fù)發(fā)作狀態(tài)。但經(jīng)過(guò)及時(shí)積極的治療，90%以上的病人，病情是能夠得到控制的。在治療上注重保持穩(wěn)定的情緒、充分的休息和公道的飲食，往往比吃藥注射更為重要。