新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis of newborn，NEC)為一種獲得性疾病,主要在早產(chǎn)兒或患病的新生兒中發(fā)生,以腹脹、便血為主要癥狀，其特征為腸黏膜甚至為腸深層的壞死,最常發(fā)生在回腸遠端和結(jié)腸近端，小腸很少受累，腹部X線平片部分腸壁囊樣積氣為特點，本癥是新生兒消化系統(tǒng)極為嚴重的疾病。

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

引起壞死性小腸結(jié)腸炎的原因尚未完全闡明，但一般認為是由多種原因聯(lián)合所致，其中以早產(chǎn)和感染最為重要。

1.早產(chǎn) 早產(chǎn)是NEC的重要發(fā)病因素，因免疫功能差，腸蠕動差，加之出生時易發(fā)生窒息，造成腸壁缺氧損傷，使細菌侵入。

2.感染 感染是NEC的主要原因之一，大多為克雷白桿菌、大腸埃希桿菌、銅綠假單胞菌等腸道細菌。

3.缺氧與缺血 在新生兒窒息、呼吸疾病、休克等缺氧缺血情況時腸壁血管收縮，導(dǎo)致腸黏膜缺血缺氧、發(fā)生壞死，隨著恢復(fù)供氧，血管擴張充血，擴張時的再灌注會增加組織損傷。

4.喂養(yǎng) 進食和交換輸血都可增加腸壁的再灌注，成為誘發(fā)疾病的原因,導(dǎo)致腸道受細菌的侵襲。一旦開始喂養(yǎng),為腸道細菌繁殖提供了充足的底物。腸道喂養(yǎng)一直被認為是NEC的發(fā)病因素，感染、窒息的早產(chǎn)兒過早、過量喂牛乳，可誘發(fā)NEC。但喂養(yǎng)導(dǎo)致NEC的觀點仍然存在爭議，有報道延遲至2周開始喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒NEC發(fā)生率反而高于早喂養(yǎng)者。

5.其他 臍動脈或靜脈插管、換血療法、紅細胞增多癥、動脈導(dǎo)管開放、低體溫等情況時，NEC發(fā)生率較高。

(二)發(fā)病機制

在發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎的患兒中,小腸中通常有3個因素出現(xiàn)：持續(xù)的腸缺血損害、細菌定植、腸腔內(nèi)底物(如經(jīng)腸喂養(yǎng))。

1.腸壁缺氧和炎癥損傷 早產(chǎn)兒免疫功能差、腸蠕動差，食物停留時間長，易使細菌生長;牛乳滲透壓較高，感染、窒息的早產(chǎn)兒過早過量喂牛乳，可加重腸壁黏膜損傷，誘發(fā)NEC。出生時窒息造成腸壁缺氧損傷，使細菌得以侵入，過多細菌生長及其毒素可使缺氧的腸壁發(fā)生炎癥。炎癥時組織釋放的細胞因子，如血小板活化因子、α腫瘤壞死因子、前列腺素等，加重炎癥反應(yīng)，促使NEC的發(fā)生?？死装讞U菌對食物中的乳糖有較強的發(fā)酵作用，產(chǎn)生的氫氣使腸壁產(chǎn)生囊樣積氣。

2.缺氧與再灌注損傷 缺血性損害可由于缺氧性損害，如新生兒窒息、呼吸系統(tǒng)疾病，所觸發(fā)的原始潛水反射，引起的腸系膜動脈痙攣,導(dǎo)致腸道的血流明顯減少;在換血過程中,敗血癥時期或用高張力配方奶喂養(yǎng)時,腸道血流減少，導(dǎo)致腸缺血性損害。同樣,休克、先天性心臟病等缺血情況時，可減少體循環(huán)血流,或動脈血氧飽和度的降低,導(dǎo)致腸黏膜缺血缺氧、發(fā)生壞死;恢復(fù)供氧、進食和交換輸血時的再灌注，增加了組織損傷。

3.病理改變 NEC可累及整個小腸和結(jié)腸，但好發(fā)部位多在回腸遠端和升結(jié)腸近端，輕癥時壞死腸段只有數(shù)厘米，重癥時可伸延至空腸和結(jié)腸部位，但一般不影響十二指腸。細菌可滲透過腸壁,產(chǎn)生氫氣并積聚,產(chǎn)生X線上特征性的腸壁積氣,氣體并可進入門靜脈,通過腹部X線平片或肝臟B超可見到肝臟上面的門靜脈積氣，隨著病變的進展,可導(dǎo)致整層腸壁的壞死、穿孔,腹膜炎,敗血癥和死亡。早期病變主要為腸黏膜及黏膜下層充血、水腫、出血、壞死。進展期病變范圍擴大，累及肌層，嚴重者腸壁全層壞死，可并發(fā)腸穿孔和腹膜炎。

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

男嬰多于女嬰，以散發(fā)病例為主，無明顯季節(jié)性。出生后胎糞正常，常在生后2～3周內(nèi)發(fā)病，以2～10天為高峰。在新生兒腹瀉流行時NEC也可呈小流行，流行時無性別、年齡和季節(jié)的差別。

1.腹脹和腸鳴音減弱 患兒先有胃排空延遲、胃潴留，隨后出現(xiàn)腹脹。輕者僅有腹脹，嚴重病例癥狀迅速加重，腹脹如鼓，腸鳴音減弱，甚至消失，早產(chǎn)兒NEC腹脹不典型。腹脹和腸鳴音減弱是NEC較早出現(xiàn)的癥狀，對高危患兒要隨時觀察腹脹和腸鳴音次數(shù)的變化。

2.嘔吐 患兒常出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物可呈咖啡樣或帶膽汁。部分患兒無嘔吐，但胃內(nèi)可抽出含咖啡或膽汁樣胃內(nèi)容物。

3.腹瀉和血便 開始時為水樣便，每天5～6次至10余次不等，1～2天后為血樣便，可為鮮血、果醬樣或黑便。有些病例可無腹瀉和肉眼血便，僅有大便隱血陽性。

4.全身癥狀 NEC患兒常有反應(yīng)差、神萎、拒食，嚴重病例面色蒼白或青灰、四肢厥冷、休克、酸中毒、黃疸加重。早產(chǎn)兒易發(fā)生反復(fù)呼吸暫停、心律減慢。體溫正?；蛴械蜔?，或體溫不升。

存在引起本病危險因素的小兒，一旦出現(xiàn)相關(guān)的臨床表現(xiàn)及X線檢查改變，即可做出較肯定的診斷。

1.病史和臨床表現(xiàn) 對有高危因素的早產(chǎn)兒，要密切觀察腹脹和腸鳴音變化，出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腹瀉和血便等表現(xiàn)時，應(yīng)立即拍攝腹部X線片和大便潛血試驗。

2.糞便檢查 對早產(chǎn)兒(已開始喂養(yǎng))的大便作隱血篩查或還原物檢查，可幫助早期診斷壞死性小腸結(jié)腸炎。隱血陽性，有白細胞和紅細胞，大便細菌培養(yǎng)有和血培養(yǎng)一致的細菌。

3.血培養(yǎng) 新生兒壞死性腸炎，血培養(yǎng)有一定陽性率，應(yīng)重視此項檢查。

4.腹部X線檢查 是診斷NEC的主要手段，對懷疑NEC者要及時攝腹部X線正側(cè)位平片，隨訪和觀察動態(tài)變化。

對有些腹脹、嘔吐的小兒，X線檢查僅有胃腸道動力性腸梗阻改變，并無腸壁積氣者，并不能除去本癥的輕型早期，應(yīng)嚴密隨訪，重復(fù)X線檢查,位置固定的擴張腸段提示壞死性小腸結(jié)腸炎的存在,壞死性小腸結(jié)腸炎的X線診斷為腸壁積氣和門靜脈積氣,氣腹提示腸穿孔,需要急診外科手術(shù)治療。最重要的是需要不斷重新評估嬰兒(如至少6小時1次)和連續(xù)的腹部X線檢查,全血細胞計數(shù),血小板計數(shù)和血氣分析。

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎應(yīng)該做哪些檢查？

1.周圍血象 白細胞增高，分類核左移，血小板減少。

2.血氣分析和電解質(zhì)測定 可了解電解質(zhì)紊亂和酸中毒程度，指導(dǎo)液體和靜脈營養(yǎng)液的治療。

3.糞便檢查 外觀色深，隱血陽性，鏡檢下有數(shù)量不等的白細胞和紅細胞。大便細菌培養(yǎng)以大腸埃希桿菌、克雷白桿菌和銅綠假單胞菌多見。

4.血培養(yǎng) 如培養(yǎng)出的細菌與糞培養(yǎng)一致，對診斷NEC的病因有意義。

1.腹部X線平片檢查 對診斷NEC有非常大的價值，要多次隨訪檢查，觀察動態(tài)變化。

(1)早期表現(xiàn)：

①小腸輕、中度脹氣，結(jié)腸可少氣或脹氣。

②腸腔內(nèi)可有小液平。

③腸壁黏膜及腸間隙增厚。

④腸管排列紊亂，外形僵硬，管腔 不規(guī)則或狹窄變細。

(2)進展期變化：

①腸腔脹氣加重，液平增多，呈階梯狀，提示病變累及肌層。

②腸壁黏膜下層出現(xiàn)積氣，表現(xiàn)為密集的小泡沫樣透亮區(qū)，稱腸壁囊樣積氣(pneumatosis cystoides intestinalis)，漿膜下積氣呈細條狀、半弧形或環(huán)狀透亮影。

③腸壁積氣時間較長，氣體可從腸壁上升至門靜脈，導(dǎo)致門靜脈積氣，在肝的門脈處呈現(xiàn)樹枝樣向上的透亮影，可在4h內(nèi)被吸收消失。

④腸管固定。

⑤腹腔積液，急性腸穿孔時出現(xiàn)氣腹，如穿孔處被腸系膜覆蓋封閉，逸出的氣體被吸收后，X線片上可以不易顯示。

2.細菌培養(yǎng) 腹腔穿刺液涂片及培養(yǎng)大多為桿菌，手術(shù)時所取腹腔液作細菌培養(yǎng)，陽性率高。

3.腹部B超 可見肝實質(zhì)及門脈內(nèi)間歇出現(xiàn)微小氣泡。

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎容易與哪些疾病混淆？

1.中毒性腸麻痹 當(dāng)原發(fā)病為腹瀉或敗血癥時，甚易把NEC誤診為中毒性腸麻痹。但中毒性腸麻痹無便血，X線片上無腸壁間積氣等。

2.機械性小腸梗阻 X線腹片上，液面的跨度較大，腸壁較薄，無腸間隙增寬、模糊，無腸壁積氣，再結(jié)合臨床則易區(qū)別。

3.腸扭轉(zhuǎn) 腸扭轉(zhuǎn)時機械性腸梗阻癥狀重，嘔吐頻繁，腹部X線平片示十二指腸梗阻影像，腹部密度均勻增深，并存在不規(guī)則多形氣體影，無明顯充氣擴張的腸曲。

4.先天性巨結(jié)腸 早期NEC表現(xiàn)為小腸大腸普遍脹氣時應(yīng)與先天性巨結(jié)腸鑒別。后者以腹脹、排便困難為主，無血便。X線動態(tài)觀察腹部變化無腸壁積氣征，結(jié)合臨床較易鑒別。

5.新生兒出血癥 生后2～5天可以出現(xiàn)胃腸道出血為主表現(xiàn)，需鑒別。新生兒出血癥有生后未給予維生素K注射史，腹部不脹，腹部X線平片無腸腔充氣和腸壁積氣，維生素K治療有效。

6.胎糞性腹膜炎 個別病例的腹部X線平片偶可見散在小囊泡樣腸壁積氣影，但可有典型的異常鈣化影，再結(jié)合臨床不難鑒別。

7.自發(fā)性胃穿孔 多由于先天性胃壁肌層缺損引起，常發(fā)生于胃大彎近賁門處，大部病兒出生時有缺氧史。發(fā)病突然，生后3～5天突然進行性腹脹，伴嘔吐、呼吸困難和發(fā)紺，X線平片腹部僅見氣腹，無腸壁積氣或腸管脹氣。

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎可以并發(fā)哪些疾病？

如病情進展，腸壞死從黏膜層開始,逐漸累及腸壁全層,導(dǎo)致腸穿孔、腹膜炎和腹水。1/3的新生兒可發(fā)生敗血癥，并發(fā)多臟器功能不全、DIC等。

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎應(yīng)該如何預(yù)防？

NEC可發(fā)生暴發(fā)流行，具有傳染性,因此，如果短期內(nèi)發(fā)生數(shù)例壞死性小腸結(jié)腸炎,應(yīng)將患病兒隔離,并對其余接觸嬰兒進行評估，對直接或間接接觸過的新生兒和早產(chǎn)兒需每天檢查腹脹的出現(xiàn)和大便性質(zhì)的改變。一旦出現(xiàn)腹脹應(yīng)警惕NEC的發(fā)生。對極小的或患病早產(chǎn)兒通過使用全腸道外營養(yǎng)而延遲數(shù)天或數(shù)周喂養(yǎng),然后在數(shù)周的時間內(nèi)，緩慢增加腸道喂養(yǎng),可降低壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)的發(fā)生。

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療前的注意事項

(一)治療

1.禁食 對有可能發(fā)生NEC的患兒或懷疑發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎的患兒，應(yīng)立即禁食,具體時間應(yīng)視病情而定，可先禁食1～2天，觀察病情的發(fā)展，計劃下一步治療。

對確診的患兒，癥狀輕的禁食3～5天，重的禁食7～10天，大部分患兒同時需要胃腸減壓。禁食期間營養(yǎng)和液體主要從腸外營養(yǎng)液補充，可以從周圍靜脈滴入。待腹脹、嘔吐消失、腸鳴音恢復(fù)、食欲恢復(fù)、大便隱血試驗陰轉(zhuǎn)時，才可開始喂養(yǎng)。

開始進食時，先試喂5%糖水3～5ml，2～3次后如無嘔吐及腹脹，可開始喂奶。以新鮮母乳為最好，宜從少量開始;人工喂養(yǎng)開始宜少量稀釋奶，3～5ml/次，如能耐受逐漸緩慢加量，每次增加1～2ml，切忌用高滲乳汁。如胃中有積乳則不加量或降至前一次量。加奶后如癥狀復(fù)發(fā)，需再次開始禁食。原病變較重且范圍廣泛者，可引起乳糖酶暫時性缺乏，應(yīng)暫避免乳汁喂養(yǎng)，以免引起腹脹、腹瀉等癥狀。

2.胃腸減壓 為常規(guī)措施，用連接吸引器的雙腔鼻胃管來減輕腸道積氣。

3.抗感染 應(yīng)立即全身應(yīng)用抗生素, 根據(jù)細菌學(xué)檢查結(jié)果選用抗生素，在未報道前可先選用頭孢第三代抗生素，如頭孢氨塞肟或頭孢曲松，劑量50～80mg/(kg·d)，靜脈滴注;或β-內(nèi)酰胺酶抗生素(氨芐西林, 替卡西林)和氨基糖苷類藥物。另外也應(yīng)考慮抗厭氧菌藥物(如克林霉素,甲硝唑)的應(yīng)用，多黏菌素E有中和毒素作用(每天口服10～15mg/kg)。懷疑為胃腸道感染引起發(fā)病或血培養(yǎng)陽性者，抗生素的選用應(yīng)根據(jù)感染的細菌而定。治療須持續(xù)10天.

4.靜脈補充液體及維持營養(yǎng) NEC患兒因為廣泛的腸道炎癥和腹膜炎可導(dǎo)致第三間隙相當(dāng)多的液體喪失。常發(fā)生水、電解質(zhì)平衡紊亂，保持水、電解質(zhì)平衡非常重要。需及時補液、糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂。小兒禁食期較長，禁食期間必須靜脈補液，注意營養(yǎng)補充。適當(dāng)?shù)哪c外膠體和晶體液體輸注以維持循環(huán),在腸道修復(fù)的同時,需要全腸道外營養(yǎng)14～21天。

(1)液量：根據(jù)日齡每天總液量為100～150ml/kg。

(2)熱卡：病初保證每天209.2kJ/kg(50kcal/kg)，以后逐漸增加至418.4～502.1kJ/kg(100～120kcal/kg)。其中40%～50%由碳水化合物提供，45%～50%由脂肪提供，10%～15%由氨基酸提供。

(3)碳水化合物：一般用葡萄糖，每天5～18g/kg，血糖>7.28mmol/L，應(yīng)減少糖的輸入;如血糖多次測定>11.2～16.8mmol/L，應(yīng)加用胰島素0.25～0.5U/kg。

(4)蛋白質(zhì)：常用6%小兒氨基酸注射液，開始以每天0.5g/kg，按每天0.25～0.5g/kg遞增，最大量為每天2.5g/kg。輸注氨基酸的主要目的是在保證熱量的前提下，有利于蛋白質(zhì)的合成，故使用時要求非蛋白質(zhì)與蛋白質(zhì)熱量之比約10∶1，每克氨基酸氮輸入時要求熱量為628～837kJ。

(5)脂肪：常用10%脂肪乳劑(Intralipid)，開始每天0.5g/kg，按每天0.25～0.5g/kg遞增，最大量每天3g/kg，輸注速度為，胎齡33周者每小時不超過3.0ml/kg。

(6)電解質(zhì)：一般每天供給鈉3～4mmol/kg，鉀2～3mmol/kg，氯2～3mmol/kg，與上述營養(yǎng)物質(zhì)配成1/4～1/5張液體輸入。但應(yīng)監(jiān)測血電解質(zhì)濃度，隨時調(diào)整。鉀的濃度不應(yīng)大于3‰。如有額外丟失(嘔吐、腹瀉及胃腸減壓)則需提高氯化鈉的供給，一般配成1/3張液體輸入。如存在酸中毒，可每次給5%碳酸氫鈉3～5ml/kg，必要時根據(jù)血氣檢測調(diào)整。

(7)各種微量元素及維生素：常用微量元素注射液(安達美)每天1ml/kg，水樂維他(含各種水溶性維生素)每天1ml/kg，維他利匹特(含各種脂溶性維生素)5ml/d。

5.改善循環(huán)功能 NEC患兒常發(fā)生休克，休克原因多為感染性、低血容量或多臟器功能衰竭所致。需擴容，應(yīng)用多巴胺和多巴酚丁胺等。

6.對癥治療 病情嚴重伴休克者應(yīng)及時治療，擴容除用2∶1含鈉液外，還可用血漿、人血白蛋白、10%低分子右旋糖酐。血管活性藥物可選用多巴胺、酚妥拉明等，并可給氫化可的松每次10～20mg/kg，每6小時1次。缺氧時應(yīng)面罩吸氧。觀察病情發(fā)展，及時手術(shù)。

7.外科治療 約有1/3病例需要手術(shù)治療，手術(shù)指征為：

(1)病情惡化：對壞死性小腸結(jié)腸炎的嬰兒,在經(jīng)過非手術(shù)治療后，臨床和實驗室情況惡化時，也應(yīng)考慮手術(shù)治療。

(2)腸穿孔、腹膜炎：腸穿孔和嚴重腸壞死有氣腹或腹膜炎體征或通過腹腔穿刺抽出膿性物質(zhì)時，需要外科手術(shù)治療，切除壞死和穿孔的腸段，如果殘留腸段顯示無缺血,可作腸段重新吻合術(shù)。隨著敗血癥和腹膜炎的改善,腸道營養(yǎng)可經(jīng)數(shù)周或數(shù)月后重新建立。

(3)腸道狹窄：少數(shù)嬰兒經(jīng)非手術(shù)治療后數(shù)周或數(shù)月發(fā)生腸道狹窄,通常在脾曲處的結(jié)腸,需要切除狹窄腸段來重新恢復(fù)腸道的正常結(jié)構(gòu)。

(二)預(yù)后

本癥是新生兒消化系統(tǒng)極為嚴重的疾病，病死率高達20%～40%。約2/3發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎的新生兒存活，通過積極的支持治療和慎重及時的外科干預(yù)可改善預(yù)后。約70%病例需要非外科手術(shù)性治療,5%～30%患兒手術(shù)后可能發(fā)生回腸和結(jié)腸吻合部的狹窄或發(fā)生短腸綜合征，術(shù)后需隨訪。