假膜性腸炎PMC)又稱難辨梭狀厭氧芽胞桿菌性腸炎、手術(shù)后腸炎、抗生素腸炎、抗生素誘發(fā)的難辨梭狀厭氧芽胞桿菌性腸炎等。PMC常發(fā)生于大手術(shù)后及一引起危重和慢性消耗性疾病的患者，使用廣譜抗生素，特別是口服潔霉素后，促使腸道菌群失調(diào)，難辨梭狀厭氧芽胞桿菌異常繁殖，產(chǎn)生霉素而引起腸道粘膜急性休克性炎癥，在壞死的粘膜上形成假膜。

假膜性腸炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

假膜性腸炎是由兩種菌群產(chǎn)生毒素致病。

1.難辨梭狀芽孢桿菌(clostridium difficile) 是與抗生素相關(guān)的假膜性腸炎的重要發(fā)病原因，1935年由Hall等首先從嬰兒的糞便中分離出來的細(xì)長的嚴(yán)格厭氧的革蘭陽性桿菌。這種細(xì)菌是體內(nèi)常駐細(xì)菌存在于正常人的腸道中。在未接受抗生素治療的患者中，難辨性梭狀芽孢桿菌數(shù)量僅占厭氧菌的2%～3%，細(xì)菌產(chǎn)生的毒素少，甚至不產(chǎn)生對人體致病的毒素。人群中難辨梭狀芽孢桿菌的檢出率為5%～13%，正常情況下這些細(xì)菌互相制約，不能大量繁殖，也不會導(dǎo)致發(fā)病。長期使用大量抗生素，能抑制腸道內(nèi)各類細(xì)菌的生長，不受抗生素影響的耐藥性難辨梭狀芽孢桿菌則迅速繁殖，大便中的難辨梭狀芽孢桿菌可高達(dá)厭氧菌的10%～20%，產(chǎn)生大量的外毒素，引起黏膜壞死、滲出性炎癥伴假膜形成，在所有假膜性腸炎的大便中都幾乎可找到這種外毒素。

難辨梭狀芽孢桿菌至少產(chǎn)生四種物質(zhì)，即毒素A(腸毒素)、毒素B(細(xì)胞毒素)、運(yùn)動性影響因子和一種熱敏感毒素。其中毒素A和B已經(jīng)得到純化。

毒素A的分子量為50萬，毒素B的分子量為36萬。它們均由糖蛋白組成，對酸、堿敏感，耐醚不耐熱，在50℃下30min兩種毒素絕大部分被破壞。對胰酶、胰凝乳蛋白酶和細(xì)胞蛋白酶敏感，不被核糖核酸酶及脫氧核糖核酸酶分解。在pH 4或pH 10條件下，毒素B的毒性消失而毒素A的毒力不受影響。

毒素A可刺激黏膜上皮細(xì)胞增加水和電解質(zhì)的分泌，使水分和電解質(zhì)大量丟失。毒素B可造成局部變態(tài)反應(yīng)使腸黏膜變性壞死，纖維素、黏蛋白滲出形成假膜，如將這種毒素經(jīng)口注入動物體內(nèi)可引起腸炎、致死。毒素A在低濃度時(shí)可以刺激腸黏膜上皮細(xì)胞活化鳥苷環(huán)化酶，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)G-磷酸鳥嘌呤核苷增加。毒素A和毒素B的作用是協(xié)同的，先是毒素A引起腸道組織病變，其后毒素B再作用于這些受損的組織細(xì)胞。兩種毒素均有抗原性，能與相應(yīng)抗體作用，毒素A的抗血清不能中和毒素B，而毒素B的抗血清除可中和毒素B外還可以中和部分毒素A。另外，毒素B可被索氏梭菌抗毒素中和。

第三種毒素運(yùn)動性影響因子存在于難辨梭狀芽孢桿菌培養(yǎng)液的過濾除菌上清液中，它可改變兔回腸袢肌電活動。第四種毒素為低分子量的蛋白質(zhì)，對熱敏感，非常不穩(wěn)定，其作用和霍亂弧菌、大腸埃希菌的腸毒素相同，可引起兔回腸液分泌增加，但不引起組織損傷。

2.凝固酶陽性的溶血性耐藥金黃色葡萄球菌 當(dāng)使用大量廣譜抗生素后(如土霉素、氯霉素、四環(huán)素、氨芐青霉素、先鋒霉素等)抑制了腸道內(nèi)包括大腸桿菌在內(nèi)的各種菌群，耐藥的金黃色葡萄球菌則大量繁殖產(chǎn)生外毒素，導(dǎo)致假膜性腸炎的發(fā)生。把這類病人的糞便涂片做革蘭染色可找到成堆的球菌，如將這種細(xì)菌產(chǎn)生的毒素給動物注射也可以發(fā)生假膜性腸炎。有人報(bào)道，在一組入院患者的大便中檢出金黃色葡萄球菌的占17%，入院經(jīng)抗生素治療1周后大便中金黃色葡萄球菌的檢出率達(dá)38%～40%。

也有人認(rèn)為，在假膜性腸炎中，金黃色葡萄球菌只是一種伴隨菌并不是真正的致病因素。有的人對假膜性腸炎尸檢材料進(jìn)行組織培養(yǎng)或大便培養(yǎng)，均未發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌。也有人報(bào)道，抗生素相關(guān)假膜性腸炎患者的大便中有金黃色葡萄球菌及其毒素存在，而未見前述的難辨梭狀芽孢桿菌和毒素。由此可見，目前雖已證實(shí)難辨梭狀芽孢桿菌是抗生素相關(guān)假膜性腸炎重要發(fā)病原因，但并非所有的假膜性腸炎都是由難辨梭狀芽孢桿菌所致。

正常情況下胃腸道是一個(gè)平衡的生態(tài)系統(tǒng)，腸道內(nèi)存在著大量的細(xì)菌，這些細(xì)菌菌種和數(shù)量基本上是恒定的。這些細(xì)菌有助于細(xì)菌本身和它所引起人體產(chǎn)生的抗體來抵抗感染。一旦某些因素使這個(gè)系統(tǒng)失去生態(tài)平衡，就會致病?？股刈钜桩a(chǎn)生菌群的比例失調(diào)，因此是假膜性腸炎發(fā)病的重要原因之一。最常引起假膜性腸炎的抗生素依次是氨芐青霉素、氯林可霉素和頭孢菌素類。不常引起的是青霉素、紅霉素和復(fù)方新諾明。偶可引起的是氯霉素、四環(huán)素、甲硝唑和氨基糖苷類藥物。癌癥和手術(shù)是重要的易感因素。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.發(fā)病機(jī)制 腸道內(nèi)的細(xì)菌來自口腔，從外界進(jìn)入消化道的細(xì)菌經(jīng)過胃時(shí)大部分被胃酸殺死，僅有很少數(shù)未被殺滅的細(xì)菌進(jìn)入十二指腸以及回腸的上段，十二指腸和空腸幸存的細(xì)菌主要是革蘭陽性鏈球菌、乳酸桿菌、微粒球菌屬和酵母菌，總數(shù)少于105/ml。在回腸的中下段細(xì)菌數(shù)開始增加，含量估計(jì)為105～106/ml，在回腸末段以需氧性埃希桿菌屬為主。腸內(nèi)容物進(jìn)入到大腸以后，細(xì)菌在缺氧環(huán)境中呈中性或弱堿性、內(nèi)容物移動又緩慢的條件下大量繁殖，其中主要的是厭氧性機(jī)會菌叢。厭氧菌的數(shù)目在每毫升結(jié)腸內(nèi)容物中可多達(dá)1011個(gè)左右。正常人腸道中主要為專性厭氧菌，兼性需氧菌僅占1%。

消化道內(nèi)的正常菌群按細(xì)菌定植有規(guī)律地分布，邊繁殖邊排泄出體外，終生不變。我國對健康人糞便菌群研究的結(jié)果與國外報(bào)道的菌值和順序相近，提示腸菌群以厭氧菌為主。9種常見菌的均數(shù)順序?yàn)椋侯悧U菌、雙歧桿菌、真桿菌、腸桿菌、乳酸桿菌、腸球菌、梭菌、葡萄球菌、酵母菌。正常人體腸道內(nèi)細(xì)菌的分裂周期為6～48h。除胃酸在維持空腸內(nèi)菌數(shù)起重要作用外，胃和空腸黏膜也有內(nèi)在的與pH無關(guān)的抑制特性。在胃酸缺乏或作部分胃切除患者的胃和小腸中，可發(fā)現(xiàn)需氧和厭氧細(xì)菌數(shù)明顯增加，近段小腸出現(xiàn)大腸桿菌和厭氧性革蘭陰性桿菌，并且鏈球菌、乳酸桿菌和真菌數(shù)目也增加。

正常菌群促進(jìn)機(jī)體營養(yǎng)物質(zhì)的消化和吸收，參與機(jī)體內(nèi)膽固醇、類固醇、脂肪、蛋白質(zhì)、類脂、氨基酸以及某些藥物的吸收和代謝。

腸道菌群通過以下機(jī)制起到非特異性免疫作用：①H2O2作用;②細(xì)菌毒素作用;③占位性保護(hù)作用;④有機(jī)酸的作用;⑤爭奪營養(yǎng)作用。正常菌群還可產(chǎn)生多種抗原物質(zhì)刺激機(jī)體發(fā)生免疫應(yīng)答，使免疫系統(tǒng)保持活躍狀態(tài)防御多種感染。腸道的菌群紊亂，如細(xì)菌量減少將造成淋巴組織發(fā)育不良、淋巴細(xì)胞增殖能力下降、白細(xì)胞減少、丙種球蛋白含量降低等，淋巴因子的分泌能力減弱也將影響細(xì)胞免疫反應(yīng)、遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)的建立。大腸桿菌主要的生理作用之一是其免疫原性，大腸桿菌可和其他正常菌群一樣產(chǎn)生微量的毒素，作為一種免疫原引起對毒素的免疫作用。

腸道內(nèi)菌群組成受到宿主的腸蠕動、消化道pH、腸內(nèi)分泌的酶、黏液、抗體分泌和功能等生理因素的影響、隨腸內(nèi)細(xì)菌的相互作用、食物、藥物、氣候、年齡變化而改變。

正常腸蠕動是防止細(xì)菌在小腸過度生長的主要防御機(jī)制。小腸靠強(qiáng)有力的蠕動作用使腸腔內(nèi)細(xì)菌遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于結(jié)腸，當(dāng)腸蠕動減低時(shí)，小腸細(xì)菌將密集生長。胃酸殺滅上段小腸細(xì)菌使該部位的菌群稀少，胃酸一旦減低，進(jìn)入胃與小腸中的需氧和厭氧菌數(shù)量就會明顯增加，在近段小腸出現(xiàn)大腸桿菌和厭氧性革蘭陽性細(xì)菌，同時(shí)真菌和鏈球菌的數(shù)量也相應(yīng)增加。

在正常情況下，人體腸道內(nèi)的細(xì)菌相互依賴、相互制約形成一種細(xì)菌和人體之間自然的生態(tài)平衡。腸道內(nèi)存在的細(xì)菌在菌種和數(shù)量上基本上是平衡的，大腸中每克內(nèi)容物中含有細(xì)菌數(shù)為1010～1011，小腸內(nèi)也含有108。在正常的生態(tài)平衡狀態(tài)下，這些細(xì)菌藉助于細(xì)菌本身和細(xì)菌引起人體產(chǎn)生的抗體來抵抗致病菌的侵襲。細(xì)菌對人不構(gòu)成危害而且還可合成某些維生素。大量應(yīng)用抗生素，特別是經(jīng)口服用以致于改變了腸道細(xì)菌之間平衡關(guān)系，將出現(xiàn)腸道細(xì)菌的菌群失調(diào)。非致病的腸道內(nèi)細(xì)菌，如大腸桿菌等因?qū)股孛舾卸淮罅繗纾顾幮韵鄬^強(qiáng)的細(xì)菌，如金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、某些莢膜芽孢桿菌及真菌等迅速生長繁殖，分泌外毒素引起腸道病變。病人機(jī)體的免疫能力和抗病功能下降或某些疾病導(dǎo)致腸道缺血、淤血等均可導(dǎo)致腸道內(nèi)菌群失調(diào)發(fā)生假膜性腸炎。

發(fā)生假膜性腸炎必須具備腸道菌群紊亂、內(nèi)源性或外源性的頑固性難辨性梭狀芽孢桿菌或金黃色葡萄球菌存在及上述細(xì)菌產(chǎn)生毒素和易感的機(jī)體等。

在嬰幼兒難辨梭狀芽孢桿菌是腸道正常菌群之一，由于新生兒和嬰兒腸黏膜上的毒素受體可能尚未成熟，所以不至于造成疾病。未滿1個(gè)月嬰兒的腸道內(nèi)難辨梭狀芽孢桿菌可占細(xì)菌總量的50%以上，有30%～90%的1歲以內(nèi)的嬰幼兒腸道中攜帶此菌，以后隨著年齡的增長逐漸減少，至成年時(shí)期約占腸道細(xì)菌的3%。

病人使用抗生素后，腸道菌群受到殺傷或抑制，導(dǎo)致正常菌群發(fā)生紊亂，盡管難辨梭狀芽孢桿菌也被大量消滅，但在具有拮抗作用的細(xì)菌減少的情況下仍易大量繁殖。如果患者在接受抗生素治療前不是帶菌者，在接受抗生素后腸道內(nèi)的需氧菌和厭氧菌被清除，腸道定植阻力下降，致使原來由這些菌占據(jù)的腸黏膜細(xì)胞上的細(xì)菌受體最終被來自外界的難辨梭狀芽孢桿菌附著定居。

除了抗生素的應(yīng)用之外，未使用抗生素治療的其他疾病，如胃部分切除術(shù)或迷走神經(jīng)切除加幽門成形術(shù)、胃大部切除術(shù)胃空腸吻合術(shù)后、十二指腸或空腸憩室、手術(shù)性盲袢(端側(cè)吻合)、腸梗阻(狹窄、粘連、炎癥、癌)腸短路和曠置影響，低胃酸和伴有運(yùn)動功能紊亂。腸內(nèi)瘺、回盲部切除等以上原因均可造成胃腸運(yùn)動功能變化，加之腸道內(nèi)環(huán)境的改變，如回盲部切除失去回盲瓣在調(diào)節(jié)腸內(nèi)菌群正常分布中起到的重要作用，不能阻止結(jié)腸內(nèi)菌叢逆流入小腸，減弱了腸道對菌群過度增殖的抗菌防御能力等。其他如白血病、惡性腫瘤或接受放療、化療、激素治療以及感染、慢性消耗性疾病等也能改變腸道正常菌群生態(tài)平衡，糞便中也可能分離到難辨梭狀芽孢桿菌產(chǎn)毒菌株，發(fā)生假膜性腸炎。

2.病理 組織學(xué)研究表明，典型的假膜性腸炎有組織學(xué)上特殊的層狀病理改變，沒有血管炎的表現(xiàn)。病變早期，病灶與病灶之間存在正常黏膜。進(jìn)展期黏膜完全壞死而僅有少量腺體存活，上面覆蓋一層厚的炎性細(xì)胞碎片、黏蛋白和纖維素。水腫和炎癥繼續(xù)發(fā)展，擴(kuò)展到黏膜下層甚至超過黏膜下層則不易與其他腸道炎癥相區(qū)別。

約60%的病變發(fā)生在小腸，15%發(fā)生在大腸，25%大小腸都有。病理變化主要局限于黏膜和黏膜下層。受累腸段可呈階段性分布的黏膜壞死、偽膜形成。黏膜病變表現(xiàn)為充血水腫，局限性的壞死病灶可以相互融合。

(1)大體形態(tài)：肉眼可見假膜性腸炎的腸腔擴(kuò)張、積聚有大量稠厚黏液，黏膜被覆有從數(shù)毫米到數(shù)厘米散在的斑點(diǎn)狀或斑片狀的黃白色、黃色、棕色或黃綠色假膜，嚴(yán)重者融合成片使整個(gè)腸段完全被假膜所覆蓋。假膜由纖維素、中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、黏蛋白、細(xì)菌及壞死細(xì)胞凝固而成。假膜質(zhì)地松軟而脆，容易與黏膜分離，漂浮在腸液中并隨大便排出體外。假膜脫落后裸露出黏膜下層形成潰瘍，漿膜充血、水腫、增厚，甚至壞死、穿孔。

(2)組織形態(tài)：顯微鏡下，病變部位的黏膜充血，黏液腺管擴(kuò)張內(nèi)含多量稠厚的黏液，黏液排出后參與假膜的組成，病變重時(shí)絨毛和黏膜頂部有不同程度的壞死或消失。固有層中有中性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤，腺體斷裂壞死。黏膜下層毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血及血栓形成，血管壁壞死可導(dǎo)致黏膜缺血壞死。病變一般僅限于黏膜層，但也可以向黏膜下層擴(kuò)展累及全層，甚至導(dǎo)致大片壞死。一般可按病變程度分成輕度、重度、嚴(yán)重3型：

①輕度病變：最初的損害是在黏膜的固有層中出現(xiàn)急性炎性細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤和纖維素滲出，形成灶性壞死。在壞死的病灶中的纖維蛋白原和多形核細(xì)胞聚集形成特殊的頂極損害。

②重度病變：病變未侵犯到黏膜下層，黏膜腺體被破壞，假膜形成。含有黏蛋白的急性炎性細(xì)胞的破壞和腺體被典型的假膜所覆蓋，固有層中性多形核細(xì)胞浸潤，伴有典型火山口樣隆起壞死病變。

③嚴(yán)重病變：黏膜完全破壞，固有層深層受到侵犯，黏膜固有層被一層厚而相互融合的假膜覆蓋。

假膜性腸炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

本病一般發(fā)生于腫瘤、慢性消耗性疾病及大手術(shù)后應(yīng)用抗生素的過程中，大多數(shù)起病急驟，病情發(fā)展迅速。發(fā)病時(shí)間最早的可在開始用藥后幾小時(shí)，但也可在停藥后3周左右，約有20%的患者在停抗生素后2～10天內(nèi)起病。

1.發(fā)熱 10%～20%的病人發(fā)熱、白細(xì)胞升高，個(gè)別的可呈現(xiàn)類白血病反應(yīng)樣血象。輕型患者多呈中等發(fā)熱，重型病人可出現(xiàn)高熱。

2.腹瀉 是本病突出的癥狀。由于黏膜炎癥及外毒素刺激損害了病變腸管的吸收功能，影響腸道對腸內(nèi)容物的吸收使腸壁向腸腔內(nèi)分泌的水、鈉增加，液體滲入腸腔造成大量腸液積聚引起腹瀉。腹瀉的程度取決于細(xì)菌的數(shù)量、毒力的大小以及患者的抵抗力。輕者一天數(shù)次稀便或十?dāng)?shù)次水樣便，停用原使用的抗生素，投有針對性的藥物后可治愈;重者出現(xiàn)嚴(yán)重的腹瀉，排出有腥臭味膿性黏液血便，每天可多達(dá)20～30次，每天排便量可達(dá)4000ml，甚至多達(dá)10000ml。糞便中時(shí)有血或斑塊樣假膜出現(xiàn)，曾有報(bào)道一例重癥患者便出60cm長的假膜管型。感染金黃色葡萄球菌往往是草綠色水樣便，難辨梭狀芽孢桿菌可為黃色蛋花樣稀水便。如出現(xiàn)中毒性腸麻痹不能排除積聚在腸腔內(nèi)的大量液體，腹瀉次數(shù)反而減少，但病情變得更加嚴(yán)重。

3.腹痛、腹脹 在炎癥及腸液毒素的刺激下腸管呈痙攣性收縮從而引起不同程度的腹痛，重者可很劇烈伴有早期的腸鳴音亢進(jìn)。腸管蠕動功能紊亂后，不能有效地排空積聚腸內(nèi)的液體和氣體導(dǎo)致腹脹。假膜性腸炎是在頻繁腹瀉的同時(shí)出現(xiàn)腹脹而不同于一般的腹瀉。嚴(yán)重者可有典型的中毒性巨結(jié)腸癥癥狀，重者有腹痛、腹脹、腸型、全腹肌抵抗和壓痛、腸鳴減弱或消失。有腸壞死、穿孔者出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，全腹肌出現(xiàn)明顯的抵抗、壓痛反跳痛，腹脹更為明顯，全身的中毒癥狀更加重，以致陷入感染中毒性休克。有的患者出現(xiàn)腹水。

4.毒血癥和休克 是重癥患者晚期的表現(xiàn)。大量毒素吸收后出現(xiàn)食欲明顯減退、高熱、心動過速、精神萎靡、譫妄、定向力差、意識障礙、呼吸深促、手足發(fā)涼、血壓不穩(wěn)等，最后導(dǎo)致肝、腎功能不全而陷入不可逆性休克。個(gè)別患者起病急驟，主要表現(xiàn)為高熱、嚴(yán)重腹脹、嘔血、便血，數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)休克、死亡。

中醫(yī)學(xué)把本現(xiàn)分為四型：

1、霉熱熾盛型：因濕熱較重，調(diào)治失宜，濕熱蘊(yùn)毒，以致濕霉熱邪互結(jié)，壅滯中焦、清濁不分，泄瀉無度，霉熱入于血分。癥見高熱、煩渴、衄血、尿短赤、傾瀉暴注、下痢色清或蛋花樣稀便。甚則熱閉于內(nèi)，耗精灼液，四肢逆冷、神志昏糊，舌質(zhì)紅，脈弦數(shù)或細(xì)數(shù)。

2、熱盛陰耗型：因患者素體陰虧，或于產(chǎn)后、術(shù)后氣血兩傷，濕霉熱邪久羈，陰血耗傷。又因大瀉之后多亡陰，致使陰虛之體日衰，毒熱之象日著，正虛而邪實(shí)，病情危篤。癥見高熱不良日晡潮熱，口干欲飲或不欲飲，顴紅，五心煩熱，尿短赤，便稀泄瀉頻作，舌質(zhì)紅，脈數(shù)。

3、脾虛濕盛型：因素體脾虛，濕濁困脾，運(yùn)化失職，水趨大腸，不能分別水谷，而成瀉。再加濕浸淫，調(diào)治失宜，不但耗傷胃陰，而且損及脾陽，以致脾虛濕盛、清濁不分。癥見面色蒼白，神疲懶言，食少納呆，口渴不欲飲，或見畏寒怕冷，浮腫，腹瀉，稀便頻作，舌苔白，脈沉細(xì)。

4、脾腎虛衰、陽虛欲脫型：因傾瀉無度，必多亡陰，陰竭則陽無依附，致使陰絕陽脫。癥見形體消瘦、四肢逆冷、畏寒倦臥、腹脹腹痛，泄瀉直下，肛門外翻，甚者舌倦囊縮，脈微欲絕。

大手術(shù)、長期大量使用抗生素、嚴(yán)重慢性疾病或高危患者在疾病恢復(fù)過程中突然出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉、排出綠色海水樣或蛋花樣水便應(yīng)首先想到本病。惡性腫瘤的化療期間和胃腸道惡性腫瘤的大手術(shù)之后的發(fā)病率更高。如將大便涂片作革蘭染色發(fā)現(xiàn)陽性球菌大量增多，而陰性桿菌減少則診斷基本可以確定。非典型病例因缺乏大便的典型表現(xiàn)，常造成診斷上的困難。對手術(shù)或使用抗生素而發(fā)生腹瀉的病人應(yīng)重復(fù)進(jìn)行大便涂片檢查，觀察球菌和桿菌的比例變化，必要時(shí)作結(jié)腸內(nèi)鏡檢查。如有條件用雙酶梭狀芽孢桿菌抗毒素中和法測定大便有無難辨性梭狀芽孢桿菌毒素的存在，可以幫助診斷。

北京協(xié)和醫(yī)院對本病制訂了診斷標(biāo)準(zhǔn)：①腹瀉前有某些抗生素使用史;②有典型的臨床表現(xiàn)如腹瀉、腹脹、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，嚴(yán)重時(shí)有便血、中毒性腸麻痹、腸穿孔、中毒性休克;③糞便細(xì)菌學(xué)分離，鑒定有難辨梭狀芽孢桿菌;④糞便過濾液或分離菌株培養(yǎng)的過濾液有毒素，在組織培養(yǎng)中具有細(xì)胞病理效應(yīng)，且能被難辨梭狀芽孢桿菌抗毒素或污泥狀芽孢桿菌抗毒素所中和。

假膜性腸炎應(yīng)該做哪些檢查？

液生化檢查：可見電解質(zhì)紊亂，常有低鉀、低鈉及低蛋白血癥。血清白蛋白要低于3%，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可高達(dá)20×109/L以上，且以中性細(xì)胞為主。

肛門鏡、乙狀結(jié)腸鏡檢查：可見粘膜充血、水腫、糜爛、潰瘍、直腸乙狀結(jié)腸有多發(fā)性隆起的斑片或融合為大片的灰綠色褐色偽膜覆蓋粘膜面，是本病的主要征象。嚴(yán)重者互相混合。偽膜鄰近的粘膜可呈水腫、充血，觸及易出血。也可見散在潰瘍。偽膜性病變主要累及左側(cè)結(jié)腸或全結(jié)腸，少數(shù)累及回盲部。

線檢查：腹部X線平片無特殊發(fā)現(xiàn)，可顯示腸麻痹或腸曲擴(kuò)張，可見液平面，由于結(jié)腸水腫，可出現(xiàn)拇指樣印跡。偶而可出現(xiàn)自發(fā)性巨結(jié)腸。鋇劑X線，在早期或輕型患者無特殊改變，晚期和重病者，可見結(jié)腸蠕動增快，粘膜增厚，腸曲痙攣、扭曲、粘膜潰瘍等。鋇劑灌腸常可使病情加重，故一般不主張施行。

1.糞便常規(guī) 將糞便涂片鏡檢，若發(fā)現(xiàn)革蘭陽性桿菌及其芽孢將對臨床判斷很有幫助。隨后可進(jìn)行分階段細(xì)菌培養(yǎng)，檢查有無大量革蘭陽性菌。

2.細(xì)菌學(xué)檢查 90%的病例在發(fā)病時(shí)糞便中可培養(yǎng)到難辨梭狀芽孢桿菌。送檢時(shí)為了減少與空氣的接觸，必須采取至少多于容器容量的新鮮糞便，連同容器置于加蓋密封的廣口瓶內(nèi)，于20min內(nèi)速送檢驗(yàn)。取CCFA專用培養(yǎng)基(由環(huán)絲氨酸、噻吩甲氧頭孢霉素、果糖和蛋白質(zhì)瓊脂組成) 接種，在厭氧條件下有選擇性的分離難辨梭狀芽孢桿菌。若菌落呈扁平、邊緣不規(guī)則、粗糙狀，革蘭染色為陽性桿菌即可作出診斷。

3.細(xì)胞毒素的毒性實(shí)驗(yàn) 稀釋的大便或細(xì)菌培養(yǎng)濾液，對組織培養(yǎng)細(xì)胞(HELA)有特異性的細(xì)胞病理效應(yīng)，這種效應(yīng)可被污泥梭狀芽孢桿菌的抗毒素中和，從而證實(shí)難辨芽孢桿菌為產(chǎn)毒菌株。

4.毒素A的檢測 可以用對流免疫電泳、酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)、乳膠凝集實(shí)驗(yàn)、單克隆抗體方法等檢查毒素A。

1.結(jié)腸鏡檢 假膜性腸炎同時(shí)侵犯結(jié)腸，尤其是乙狀結(jié)腸可借助結(jié)腸鏡進(jìn)行檢查。國內(nèi)有報(bào)道應(yīng)用纖維結(jié)腸鏡檢查了16例假膜性腸炎的患者，其中有14例在直腸和乙狀結(jié)腸部位發(fā)現(xiàn)了病變。典型的表現(xiàn)為黏膜發(fā)紅水腫，上面有斑塊或融合的假膜，活檢可見黏膜有急性炎癥，假膜內(nèi)含有壞死上皮、纖維蛋白、炎性細(xì)菌等。應(yīng)用纖維結(jié)腸鏡檢查時(shí)要掌握病程進(jìn)展的階段，腸炎尚未形成假膜或局部的假膜已經(jīng)脫落時(shí)鏡下未必能發(fā)現(xiàn)假膜，所以不一定以假膜為唯一的診斷根據(jù)，未見假膜并不一定能排除本病。假膜性腸炎病變可以呈跳躍式分布，為了防止遺漏小的病變，要求鏡檢的范圍必須包括全結(jié)腸，在有代表性部位采取病變組織，采取活檢時(shí)要有一定的深度。

2.腹部X線平片 常有腸黏膜增厚、小腸脹氣，部分腸麻痹病人表現(xiàn)為腸梗阻。鋇灌腸可能發(fā)現(xiàn)腸管邊呈毛刷狀、指壓跡癥和散在的圓形、不規(guī)則形充盈缺損。氣鋇雙重造影可提供更多的診斷指標(biāo)，但必須小心操作防止腸穿孔的發(fā)生。

3.超聲診斷 超聲能發(fā)現(xiàn)局部腸壁假膜、黏膜及黏膜下水腫導(dǎo)致的重度增厚、腸腔變窄或消失，仔細(xì)探查可于右下腹發(fā)現(xiàn)似腸結(jié)核或腫瘤的假腎征。條件好的超聲診斷儀還能更準(zhǔn)確地分辨病變相關(guān)的層次。除此之外，超聲診斷能發(fā)現(xiàn)疾病伴發(fā)的腹水等。

4.CT診斷 CT的表現(xiàn)不具有特異性，偶可發(fā)現(xiàn)低衰減的增厚的腸壁。

假膜性腸炎容易與哪些疾病混淆？

臨床上診斷假膜性腸炎，應(yīng)注意與下列疾病相區(qū)別。

1.腸扭轉(zhuǎn)或腸套疊復(fù)位術(shù)后 腸扭轉(zhuǎn)或套疊造成腸管缺血、缺氧，在血循環(huán)改善后，由于毒素吸收出現(xiàn)高熱及腹瀉，有時(shí)需和假膜性腸炎鑒別。腸扭轉(zhuǎn)或腸套疊復(fù)位術(shù)后出現(xiàn)的腹瀉來自于腸道積存的內(nèi)容物，腹瀉的次數(shù)和量少于假膜性腸炎而且不會越來越多，內(nèi)容物中所含的有形成分也多于假膜性腸炎，盡管可以有短暫的全身中毒癥狀但總的趨勢呈逐漸緩解。大便不會出現(xiàn)典型的水樣，更不可能有假膜，細(xì)菌涂片或培養(yǎng)不以球菌為主，也無難辨性梭狀芽孢桿菌。

2.潰瘍性結(jié)腸炎 潰瘍性結(jié)腸炎往往有長期腹瀉史，嚴(yán)重者每天可有十多次水樣便，少數(shù)急性起病者發(fā)病急驟，可有全身嚴(yán)重的毒血癥狀，廣泛的結(jié)腸病變可有中毒性巨結(jié)腸表現(xiàn)，直至發(fā)生腸穿孔和彌漫性腹膜炎。潰瘍性結(jié)腸炎的病變以結(jié)腸、直腸為主，缺少假膜性腸炎的致病原因，有反復(fù)發(fā)作的趨勢，糞便檢查沒有假膜和相關(guān)病原體，黏膜所見為多發(fā)性潰瘍及息肉，X線檢查和結(jié)腸鏡檢有助于作出診斷。

3.克羅恩病(克隆病) 多見于20～40歲，男女發(fā)病率大致相等，急性發(fā)病者有回腸充血水腫、腸系膜增厚淋巴結(jié)腫大，可出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腫塊及穿孔?？肆_恩病的病程較長，癥狀時(shí)輕時(shí)重呈間歇樣發(fā)作，腹瀉不嚴(yán)重，大便常為不成形稀便無假膜形成，與使用抗生素藥物無關(guān)。最后確診需要鋇餐和鋇灌腸、結(jié)腸鏡檢查和組織活檢。

4.出血性壞死性腸炎 出血性壞死性腸炎與腸黏膜缺血損傷、細(xì)菌感染有關(guān)，多見于嬰幼兒及兒童，男性高于女性，病變以小腸為主，腸黏膜階段性充血、水腫、出血、壞死，可伴腸系膜及所屬淋巴結(jié)炎癥。可有急性腹絞痛、腹瀉、便血和毒血癥，糞便有特殊的腥臭味。發(fā)病1～2天內(nèi)出現(xiàn)全身衰竭、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、白細(xì)胞升高與核左移、出現(xiàn)中毒顆粒等毒血癥表現(xiàn)。輕型出血性壞死性腸炎只出現(xiàn)腹瀉和僅含有少量血性水樣便時(shí)不易和假膜性腸炎鑒別。

假膜性腸炎可以并發(fā)哪些疾??？

重癥可并發(fā)不可逆性休克，迅速脫水、酸中毒；或并發(fā)急腹癥伴中毒性巨結(jié)腸、結(jié)腸穿孔或腹膜炎，也可并發(fā)急性腸梗阻；可并發(fā)低蛋白血癥、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎等?？梢鹬卸拘孕菘恕⒅卸拘跃藿Y(jié)腸、腸麻痹、腸壁出血壞死甚至腸穿孔。

假膜性腸炎應(yīng)該如何預(yù)防？

㈠嚴(yán)格掌握抗生素的使用指征，防止濫用。對抗生素的預(yù)防性應(yīng)用，尤應(yīng)從嚴(yán)掌握。

㈡氯林可霉素為有抗金黃色葡萄球菌和厭氧脆弱類桿菌的藥物，但對上述細(xì)菌感染時(shí)，除非其他藥物無效或沒有條件應(yīng)用外，一般不宜使用氯林可霉素和林可霉素。氨芐青霉素也易衣發(fā)偽膜性腸炎。臨床使用時(shí)應(yīng)予以注意。

㈢臨床工作者，要嚴(yán)重觀察使用抗生素的并發(fā)癥，及早識別和確診，以免延誤治療?；颊叱霈F(xiàn)腹瀉，應(yīng)及時(shí)停藥進(jìn)行糞便檢查，必要時(shí)重復(fù)乙狀結(jié)腸鏡檢查，尤其對臨床疑為偽膜性結(jié)腸炎患者或腸道大手術(shù)后有不能解釋的發(fā)熱患者。

㈣Bartlet認(rèn)為，擬采用氯林可霉素或林可霉素治療的患者，可口服方古霉素，以防止偽膜性腸炎的發(fā)生。

大多數(shù)患者治療后可獲病痊愈。輕癥患者，有的可以自愈。極個(gè)別患者經(jīng)治療有好轉(zhuǎn)，但可再度發(fā)生腹瀉。重癥者尤其是高齡腸手術(shù)后患者，死亡率可達(dá)50%～70%。近年來由于及時(shí)診斷和治療，死亡率已降到30%以下。

本病預(yù)后往往相當(dāng)嚴(yán)重，臨床工作中應(yīng)盡可能防止本病的發(fā)生。首先應(yīng)注意抗生素的使用，避免濫用抗生素減少假膜性腸炎的發(fā)病率，尤其是廣譜抗生素的使用要有明確的目的，在取得預(yù)期的療效之后應(yīng)及時(shí)停藥。對老年體弱手術(shù)者，尤其是進(jìn)行腹腔和盆腔大手術(shù)后，以及免疫功能低下的癌癥病人應(yīng)盡量避免使用易于誘發(fā)難辨梭狀芽孢桿菌的抗生素。對必須使用抗生素的患者要加強(qiáng)警惕，早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療，減少發(fā)生嚴(yán)重的假膜性腸炎。

要經(jīng)常向醫(yī)務(wù)人員介紹有關(guān)假膜性腸炎的發(fā)病動態(tài)，防止耐藥菌株的滋長。外源性難辨梭狀芽孢桿菌可能是醫(yī)院內(nèi)的交叉感染，有人從醫(yī)院的地板、盥洗室的用具，以及護(hù)理假膜性腸炎病人的工作人員的手和糞便中檢出難辨梭狀芽孢桿菌或其芽孢。所以對假膜性腸炎病例要采取必要的隔離措施和環(huán)境消毒，防止通過房間、皮膚、醫(yī)療器械造成難辨性梭狀芽孢桿菌的交叉感染。

假膜性腸炎治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

中醫(yī)學(xué)對本病的治療：

1、霉熱熾盛型：治宜清熱解毒，分別清濁，常用金銀花、連翹、蒲公英、敗醬草、黃芩、黃連、梔子、紫花地丁、大青葉、紫雪丹、安宮牛黃丸等?；钛龊蜖I，常用赤芍、丹皮、茜草。清熱利濕、分利清濁，常用薏苡、車前子、滑石、生甘草。養(yǎng)陰清熱、生津護(hù)液，常用元參、天花粉、麥冬等。

2、熱盛陰耗型：治宜養(yǎng)陰益氣，清熱解毒，佐以分利清濁。養(yǎng)陰用元參、麥冬、鮮生地、石斛、天花粉鱉甲、白芍、熟地、白茅根、西洋參。清熱解毒作用金銀花、連翹、蒲公英、敗醬麥冬、五味子等。

3、脾虛濕盛型：治宜健脾早濕、升清降濁。常用健脾利濕藥如黨參、白術(shù)、茯苓、豬苓、扁豆、山藥、澤瀉。溫里升陽藥如葛根、吳茱萸、炮姜、官桂、肉豆蔻等。滋陰斂氣藥如熟地、麥冬、酒黃芩、梔子等。

4、脾腎虛衰、陰虛欲脫型：治宜回陽救逆、溫補(bǔ)脾腎。常用溫里回陽藥如附子、干姜、肉桂。溫中健脾藥如光參、白術(shù)、茯苓、肉豆蔻、吳茱萸、葛根等。

治療的目標(biāo)是消除細(xì)菌、消除或減弱細(xì)菌毒素的作用、扶植腸道正常菌群、改善全身和腹部消化道的癥狀。

1.病因治療 病因治療極為重要，臨床用藥應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，對大量使用廣譜抗生素的要嚴(yán)密觀察消化道的變化。一旦懷疑本病或已明確診斷應(yīng)立即停用正在使用的抗生素。停用抗生素以后有利于腸道其他細(xì)菌特別是需氧菌的生長，抑制厭氧菌生長，恢復(fù)正常的腸道內(nèi)環(huán)境。

2.抗生素的應(yīng)用 在大便培養(yǎng)及藥物敏感實(shí)驗(yàn)得出結(jié)果之前應(yīng)及時(shí)改用抗生素，可使用針對性強(qiáng)的窄譜抗生素。

(1)紅霉素：金黃色葡萄球菌為病原的可使用紅霉素，30mg/kg，分4次口服，或2～4mg/kg靜脈滴注，療程為7～10天。

(2)萬古霉素：萬古霉素對難辨梭狀芽孢桿菌有抗菌活性，在腸道內(nèi)很少被吸收，能維持較高的藥物濃度，很少有全身的毒副作用，對金黃色葡萄球菌也有作用，故被臨床確認(rèn)為治療本病的首選藥物。

口服萬古霉素500mg，4次/d，至少10天。一般臨床癥狀迅速好轉(zhuǎn)，腹瀉、發(fā)熱、腹痛常在48～96h內(nèi)緩解，大便毒素滴度在3～7h內(nèi)逐漸下降。但有少部分病人癥狀緩解停藥后有復(fù)發(fā)。其原因可能有：①應(yīng)用萬古霉素以后，難辨梭狀芽孢桿菌形成芽孢，停用藥物以后芽孢發(fā)育和繁殖再次產(chǎn)生毒素;②病人再次感染難辨梭狀芽孢桿菌(難辨梭狀芽孢桿菌出現(xiàn)緊急耐藥菌株的可能性不大，因?yàn)樵俅问褂萌f古霉素仍然有效，而且未能檢出耐藥菌株)。有人認(rèn)為使用萬古霉素的總劑量和療程的長短對停用抗生素后的復(fù)發(fā)無直接關(guān)系，采用逐漸減少劑量或間歇用藥的方法也不能防止疾病的復(fù)發(fā)。如果發(fā)生復(fù)發(fā)可以重復(fù)一個(gè)療程的用藥。萬古霉素治療的主要缺點(diǎn)是味苦難聞和有較高的復(fù)發(fā)率，且價(jià)格昂貴。

(3)甲硝唑：甲硝唑也常被用于本病的治療，得到較滿意的療效。體外實(shí)驗(yàn)中甲硝唑?qū)﹄y辨梭狀芽孢桿菌有很好的抑制作用，缺點(diǎn)是口服時(shí)藥物易被吸收，腸道的濃度相對較低，使用時(shí)需要加大劑量。甲硝唑0.4g口服，4次/d，5天后改用0.2g，1次/8h，再用5天。對不能口服的可經(jīng)靜脈給藥，成人和12歲以上兒童每次0.5g，1次/8h。個(gè)別情況下甲硝唑也可以成為假膜性腸炎的誘因，但仍然不失為很好的治療藥物。

(4)磺胺脒和酞磺胺噻唑：1g口服，4次/d，共7～10天。

(5)桿菌肽：也有用桿菌肽、潔霉素治療的報(bào)道。桿菌肽是對細(xì)胞壁有活性的多肽，體外實(shí)驗(yàn)?zāi)芤种齐y辨梭狀芽孢桿菌。與萬古霉素相同，口服給藥時(shí)從胃腸吸收少，糞便中可獲得較大的濃度，全身的毒副作用少。桿菌肽的口服劑量是25000單位，4次/d，療程1周。

應(yīng)用高壓氧治療可以抑制腸道內(nèi)的厭氧菌的生長繁殖。一般用3個(gè)大氣壓作間歇治療，5～7次為一個(gè)療程。

3.抗毒素 抑制毒素的致病作用。

(1)消膽胺：消膽胺在體外能結(jié)合難辨梭狀芽孢桿菌的細(xì)胞毒和腸毒素，此藥在腸道內(nèi)發(fā)揮離子交換樹脂作用與腸道內(nèi)梭狀芽孢桿菌結(jié)合排出腸外，阻斷或降低毒素的組織毒性和活力，促進(jìn)回腸末端對膽鹽的吸收，減輕癥狀。常用劑量為每次口服4g，1次/6h，共5天。消膽胺適合輕癥或經(jīng)初期治療成功而復(fù)發(fā)的，以及使用萬古霉素后減少劑量而復(fù)發(fā)的。

(2)氣性壞疽梭狀芽孢桿菌多價(jià)抗毒素：常用劑量為50000U，加于5%葡萄糖液50ml靜脈點(diǎn)滴，2次/d，直到效果滿意。

(3)考來烯胺：此藥能與毒素結(jié)合，減少吸收。一般用2～4克口服，3次/d。

4.扶持正常菌群 由于難辨梭狀芽孢桿菌腸道定植阻力的喪失是假膜性腸炎病理中一個(gè)重要因素，所以從理論上講，可以用重建正常菌群的方法治療。

(1)藥物治療：乳酶生0.9g，3次/d。維生素C 0.1g，3次/d。葉酸、復(fù)合維生素B、維生素B12、谷氨酸等能促進(jìn)腸內(nèi)球菌正常菌群的繁殖。乳糖、蜂蜜、麥芽糖等促進(jìn)大腸桿菌的繁殖。

(2)健康人糞便：用健康入腸道含正常菌群糞便為供體，用糞便灌腸方式治療假膜性腸炎能取得較好的效果。其方法是取大便5～20g加200ml生理鹽水混勻過濾后保留灌腸，1～2次/d，3～5天為一個(gè)療程。

5.對癥及全身支持治療

(1)抗休克和對毒血癥的治療：補(bǔ)充血容量并給予全血、血漿或白蛋白，增強(qiáng)抵抗力及抗休克的能力。對毒血癥的治療可以短期應(yīng)用。腎上腺皮質(zhì)激素以期達(dá)到減輕毒血癥的作用，有利于糾正休克。但沒有必要大劑量、長期使用。血壓偏低可用多巴胺、間羥胺等血管活性藥物。

(2)糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)：腹瀉可以導(dǎo)致脫水，一般為等滲性脫水，應(yīng)根據(jù)生化檢查和尿量補(bǔ)充丟失的水和鉀、鈉鹽。使用堿性藥物糾正酸中毒。單純以靜脈補(bǔ)充液體常難以補(bǔ)足血容量，腸道尚有正常黏膜可以吸收水分時(shí)，可以通過口服途徑補(bǔ)充葡萄糖鹽水(1000ml生理鹽水中加用20g葡萄糖或40g蔗糖)，葡萄糖在被吸收的同時(shí)作為載體將鈉離子吸收，有利于補(bǔ)充鈉的丟失和酸堿平衡的恢復(fù)。

(3)腸外營養(yǎng)(PN)治療：本病有嚴(yán)重的腹瀉，病程中影響進(jìn)食，病程長，常易導(dǎo)致氮的負(fù)平衡。因此，PN治療可以增強(qiáng)機(jī)體的抗御疾病的能力，加速組織的修復(fù)。

(4)治療基礎(chǔ)疾?。涸谥委熯^程中要注意對于基礎(chǔ)疾病的治療，糾正心力衰竭，改善肝功能等。

6.手術(shù)治療 在非手術(shù)的積極治療下，病程無改善，懷疑腸壞死、腸穿孔或發(fā)生中毒性巨結(jié)腸的可在糾正酸中毒、補(bǔ)足血容量的同時(shí)積極手術(shù)探查。

(1)小腸修補(bǔ)或腸切除術(shù)：適合于局部或一段腸管病變，腸壁充血水腫、壞死、穿孔者。可酌情行修補(bǔ)或一期切除吻合。

(2)回腸造口和橫結(jié)腸造口術(shù)：中毒性巨結(jié)腸或腸穿孔時(shí)由于病情危重，全身狀況差，不容易經(jīng)受較大手術(shù)，可行末段回腸造口或橫結(jié)腸雙腔造口術(shù)，同時(shí)可經(jīng)造口灌注萬古霉素或甲硝唑。

(二)預(yù)后

本病若能得到早期診斷和及時(shí)治療，大多數(shù)患者可以恢復(fù)，臨床癥狀和體征得到改善及消失，糞便中致病菌轉(zhuǎn)陰和毒素消失。若延誤診斷，未能較好的控制病因，治療的過程中出現(xiàn)合并癥則后果嚴(yán)重，死亡率可高達(dá)20%～30%。